Vuosikerta • Kannattaako vielä yrittää vai onko perheemme kirottu. Trauman ylisukupolvisesta siirtymisestä – ymmärtämisen kautta eheytymiseen lapsikeskeisen perheterapian keinoin • Olisiko sijaishuollossa tilaa perheterapialle. • Mummo äitinä – lapsenlapsen sijaisvanhempana toimimisen haasteita • ”Mutsini on ihan paska mummo” – nykyvanhemmuuden kulmakiviä ja karikoita 1. Perheterapia 3/13 29
24 %) Ilmoitukset Hannele Hannukainen puh. Trauman ylisukupolvisesta siirtymisestä – ymmärtämisen kautta eheytymiseen lapsikeskeisen perheterapian keinoin ................................. (09) 4150 3663 sähköposti perheterapialehti@mielenterveysseura.fi Julkaisija Suomen Mielenterveysseura Kustantaja SMS-Tuotanto Oy 29. 47 Esseitä perheterapiasta Tekstin inho, nautinto ja hurma...................... 17 Eija Kontunen: Mummo äitinä – lapsenlapsen sijaisvanhempana toimimisen haasteita............... 37 Haastattelu Jussi Sierla, maailma perheterapeutin silmin.... 56 Suomen Mielenterveysseura Koulutuksia ja ilmoituksia.......................... 10 %) irtonumero 9 euroa (sis. alv. 3/13 29. Eira Tikkanen Kristian Wahlbeck www.mielenterveysseura.fi/perheterapia TOIMITUS JA ARKISTO Ratamestarinkatu 9 00520 Helsinki TILAUKSET, OSOITTEENMUUTOKSET JA LASKUTUS Mervi Venäläinen puh. 040 653 2895 sähköposti mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi Ilmestyy neljänä numerona vuonna 2013 Vuosikerta 36 euroa (sis. 28 Jaana Pajunen: ”Mutsini on ihan paska mummo” – nykyvanhemmuuden kulmakiviä ja karikoita..................................................... 4 Anu-Liisa Moisio: Olisiko sijaishuollossa tilaa perheterapialle?........................................... Artikkelit Heidi Somersalo: Kannattaako vielä yrittää vai onko perheemme kirottu. 59 62 2 VASTAAVA PÄÄTOIMITTAJA PÄÄTOIMITTAJA TOIMITUSSIHTEERI/TAITTO Kristian Wahlbeck Aarno Laitila Heljä Meuronen TOIMITUSNEUVOSTO Jukka Aaltonen Tapio Ikonen Ritva Karila-Hietala Aarno Laitila Tuula Multasuo Tero Pulkkinen Florence Schmitt, puh. alv.10 %) Suomen Perheterapiayhdistyksen jäsenille 28 euroa) (sis. alv. vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino AO-PAINO, Mikkeli Ulkoasu Mainostoimisto Visuviestintä Oy Taina Ståhl. Vuosikerta Syyskuu 2013 Sisältö 3 Päätoimittajalta................................................ alv. 10 %) Kestotilaus 34 euroa (sis. 38 Suomen Pariterapiayhdistys ry:n kannanotto... Kirjoittajaohjeet......................................... joht
Mursin kohdalla ajatukset ovat liittyneet vapailla demokraattisilla vaaleilla valitun presidentin syrjäyttämiseen, eristämiseen ja vastaprotestien äskettäin (14.8.) alkaneeseen tukahduttamiseen väkivaltaisesti. Aarno Laitila aarno.laitila@uef.fi 3. Mietteillä ei ole yhtä ainoaa yhteistä nimittäjää, mutta Snowdenin paljastukset yksittäisten kansalaisten sähköpostiliikenteen vakoilusta johtavat vääjäämättä miettimään yksityisyyttä ja yksityisyyden oikeutta sekä oikeutta salaisuuksiin. Näistä ilmiöistä huolimatta voi toivoa avoimuuden säilymistä jotenkin osana yhteiskuntaamme. Onhan kyse juuri yksityisyyden kunnioittamisesta, mutta kyse voi olla myös psyykkisiä voimavaroja kuluttavasta yrityksestä ylläpitää jotakin totuutta, jonka suhteen avoimuus tuntuu liian pelottavalta tai epävarmuutta herättävältä. Tuurin toteava tyyli pakottaa lukijan tällaisen pohdintaan. Snowdenin turvapaikanhakuprosessin tuloksena julkisuutta on hallinnut valtapolitiikka, eikä vuoropuhelua ole syntynyt. Ja vuoropuhelutaitoja voi opetella, vaikkei se helppoa olisikaan. Kaikki ilmiöt eivät suoraan liity perheterapiaan tai psykoterapioihin yleisemminkään, vaan enemmänkin ympäröivään maailmaan. Suhteessa yhteiskunnallisen keskustelun tavoitteeseen, dialogiin eri näkemysten välillä pyrkimisessä, emme kansakuntana pärjänneet sen paremmin kuin Yhdysvallat tai Egypti. Avoimeen yhteiskuntaan painottuneet mietteeni ovat aktivoituneet Edward Snowdeniin, Mohammed Mursiin ja omaan sisäministeriimme Päivi Räsäseen liittyen. Pääkirjoitus Avoin yhteiskunta ja kyky vuoropuheluun K uluneena kesänä kohdallani kaunokirjallisuuden maailma ja ympäröivän maailman todellisuus ovat kohdanneet yhteiskuntien ja perheiden psykologiaan liittyen. Ja vaikka perheterapia ei planeettaamme pelastaisikaan, niin onhan se kuitenkin yksi vuorovaikutustodellisuuden jäsentämistapa. Oman sisäministerimme pitämä puhe, jossa hän pohti henkilökohtaisen vakaumuksen merkitystä vaativia ratkaisuja tehtäessä, kääntyi nopeasti, median avustuksella, lähinnä henkilöön kohdistuvaksi hyökkäykseksi. Uskonnon ja politiikan sekoittuminen lainsäädäntötyössä ei jättänyt tilaa kansalliselle vuoropuhelulle. Media eivätkä median lainaamat vastaukset painottuneet juurikaan sananvapauteen, kansalaistottelemattomuuden eri puoliin, valinnanvapauteen ja vapauden mukanaan tuomaan vastuuseen, vaikka Snowdenin esimerkki oli yhteisessä käytössä. Ja millaisen osan omassa elämässä ja elämäntarinassa liki kymmenen vuoden katko ulkomaille kaapattuna lopulta saa ja miten sen kanssa elää. Olimmepa sitten Räsäsen mielipiteistä mitä mieltä tahansa. Perheterapiassa salaisuuksien rooli on kahtalai- nen. Tuuri ei yritäkään vastata kysymyksiin, joita kirja jätti omaan perheterapeutti-mieleeni. Romaanissaan Ikitie kirjailija Antti Tuuri kuvaa kotimaista oikeistoterroria muilutusten ja kyyditysten aikaan 1930-luvulla kaikkine seurauksineen. Neuvostoyhteiskunnan 30-luvun kuluessa keskushenkilön toimeen tarttuva ote ei myöskään lopulta kelpaa uudelle kotimaalle, vaan diktatuuri vie hänet valvonnanalaiseksi. Kysymys, joka miehen Neuvostoliitosta onnistuneen paon jälkeen mieleeni jäi, oli se miten isojen asioiden, menetysten ja nöyryyttämisen jälkeen ihminen voi vielä selvitä. Nyt keskusteluyhteys on lähinnä utopistinen haave yhden harvainvallan vaihduttua toiseen harvainvaltaan. Sen sijaan hän kertoo tarinana kyydityksen uhriksi joutuneesta pohjalaismiehestä, joka ei kelpaa yhteisöönsä enemmän tai vähemmän pasifistisen ajattelunsa vuoksi, ja niinpä hänet täytyy lähettää itärajan taakse
Selvitettäessä näiden vaikeita tunne-elämän tai käyttäytymisen häiriöitä omaavien lasten taustahistoriaa ilmenee usein, että heillä on jo varhain esiintynyt epäsensitiiviseen hoivaan liittyviä säätelyhäiriöitä tai kiintymyssuhteen kehityksen häiriöitä. 3/13 29. Perheen tarinaa laajennettaessa saattaa paljastua, että myös vanhemmat ovat kohdanneet lapsuudessaan vaillejäämistä tai kaltoinkohtelua. Tämän pitäisi toteutua sellaisessa kannattelevassa ilmapiirissä, johon mahtuu leikillisyyttä, hyväksyntää, uteliaisuutta ja empatiaa. Turvallisessa ja kehitystä tukevassa ympäristössä, joka tosin vaatii ryhmässä toimimi- 4. Hoitoprosessin aikana perheterapeutin tehtävänä on lisätä ymmärrystä, mutta myös toivoa. L sen taitoja, lapsi saattaa olla levoton, impulsiivinen, ailahteleva, aggressiivinenkin. Artikkelissa kuvaan traumatisoitumisen ylisukupolvisen siirtymisen mekanismeja neurobiologisesta, psykologisesta ja systeemisestä näkökulmasta käsin. Perhenäkökulma tulisi ottaa huomioon myös hoidossa. Ymmärryksen ja sitä kautta mentalisaatiokyvyn kasvaessa vanhempi voi hoitavan tahon tuella auttaa lastaan tunteiden säätelyssä. Lapsensa kanssa vastaanotolle saapuessaan vanhemmat tai sijaisvanhemmat ovat usein turhautuneita, pettyneitä ja uupuneita lapsestaan saamastaan toistuvasta kielteisestä astenpsykiatrian poliklinikoille lähetetään usein lapsia, joiden käyttäytymistä päiväkodissa tai koulussa on olosuhteisiin nähden vaikea ymmärtää. Vuosikerta Kannattaako vielä yrittää vai onko perheemme kirottu. Hoitosuunnitelman perustana on vanhempien tukeminen ymmärtämään lapsensa oireilun taustoja. Lapsen yksilöarvioinnin ohella lastenpsykiatrian poliklinikalla on tärkeää arvioida perheen dynamiikkaa ja perheenjäsenten välisten vuorovaikutussuhteiden laatua. Trauman ylisukupolvisesta siirtymisestä – ymmärtämisen kautta eheytymiseen lapsikeskeisen perheterapian keinoin Yhteistä monille lastenpsykiatrian poliklinikalle lähetteen saaneille lapsille on, että he reagoivat voimakkaasti näennäisesti pieniin sisäisiin tai ulkoisiin ärsykkeisiin. Nämä näkökulmat täydentävät toisiaan, ja ne tulisi ottaa huomioon lastenpsykiatrisessa arvioinnissa ja perheterapeuttisessa hoidossa
Jo vauvan kohdalla tämä saattaa ilmetä niin, että hän huolenpitoa ja suojaa tarvitessaan aluksi itkee paniikinomaisesti jähmettyäkseen lopulta hitaasti ympäristön ärsykkeisiin reagoivaksi, jos apu jää toistuvasti tulematta. Esimerkkejä tällaisista tilanteista ovat yksilöä kohdanneet väkivalta ja onnettomuudet tai suurempaa ihmisjoukkoa kohdanneet katastrofit, kuten sotatila, mutta myös vauvaiässä tapahtunut vaillejääminen ja hylkäämiskokemukset tai epäsensitiivinen hoiva. Vanhempien välilläkin saattaa esiintyä ristiriitaa ja erimielisyyttä perheen ja lapsen asioista. Näkökulmassani korostan, että lapsikeskeisen perheterapian menetelmiä ja elementtejä voidaan suunnitelmallisesti soveltaa lastenpsykiatrisessa erikoissairaanhoidossa. Tiedetään, että raskausaikana toisaalta äidin fyysiset sairaudet ja riskikäyttäytyminen, esimerkiksi päihteidenkäytön muodossa, ja toisaalta myös stressi ja mielenterveyshäiriöt kuormittavat lapsen varhaista kehitystä lisäämällä pienipainoisuuden ja keskosuuden mahdollisuutta samoin kuin myöhempiä syntymän jälkeisiä kehitysongelmia (Punamäki 2011). Traumatisoitumisen määritelmä Traumatisoitumisella tarkoitetaan tässä artikkelissa sellaisia mielen ja kehon reaktioita, jotka ovat syntyneet yksilön perusturvallisuutta järkyttävien tapahtumien ja tapahtumaketjujen seurauksena, vaikka henkilö ei olisi loukkaantunut fyysisesti (Rotschild 2000). Tällaiset kokemukset haittaavat kiintymyssuhdekehitystä tai jopa tekevät sen mahdottomaksi. Poliklinikalla lapsen kehitystä ja perheen historiaa käsiteltäessä käy usein ilmi, että lapsen vaikeudet ovat alkaneet jo varhaislapsuudessa erilaisina säätelyhäiriöinä ja että myös vanhemman taustasta löytyy vaillejäämistä ja kaltoinkohtelua lapsuudessa. Mo n i muotoisesta traumatisoitumisesta puhutaan, kun yksilön historiaan liittyy monenlaisia kehitystä estäviä kokemuksia. Reaktiot saattavat syntyä yksilön jouduttua hengenvaaraan tai psyykkistä eheyttä uhkaavaan tilanteeseen. Lastenpsykiatrian poliklinikalla voidaan jo arviointivaiheessa ja myöhemmin hoitoa suunniteltaessa ja toteutettaessa huomioida perheterapeuttinen näkemys yhdistettynä kehityspsykologiseen tietämykseen ja traumateoriaan. Äidin terveys ja sikiön suotuisat kohdunsisäiset kasvuolot luovat hyvän pohjan lapsen biologiselle ja psykologiselle kehitykselle. Lapsen kehitys on erittäin haavoittuvaista, jos äidin raskaudenaikainen ahdistus ja masennus jatkuvat synnytyksen jälkeen; myös isän mielenterveysongelmat lisäävät lapsen emotionaalisia ongelmia ja käytöshäiriöitä sekä suoraan että äidin mielenterveysongelmien kautta (Hall 2004; Cox & Barton 2010; O´Hara & Fisher 2010; Punamäki 2011). Artikkelit vuoksi, mutta myös biologisHeidi Somersalo ten perhesiteiLT, lastenpsykiatrian erikoislääkäri den katketessa apulaisylilääkäri osittain tai koperheterapeutti VET konaan huosHUS, Porvoon sairaalan taanoton tai lastenpsykiatrian poliklinikka adoptioprosesPorvoo sin yhteydessä. Artikkelissa tuon esiin näkökohtia siitä, miten lapsikeskeisen perheterapian keinoin voidaan auttaa vanhempia ymmärtämään oman taustansa merkitystä perheen nykytilanteessa sekä perheenjäseniä löytämään toimivat, turvalliset roolit perheen arjessa. Traumateorian mukaan yksilö, lapsi tai aikuinen, reagoi vaaratilanteessa neurobiologisesti hormonaalisin ja hermostollisin reaktioin, jotka käyttäytymisen tasolla johtavat joko puolustautumiseen, eli äärimmäiseen kiihtymistilaan, tai pakoon eli jähmettymiseen (Rotschild 2000; Suokas-Cunliffe 2006 a). palautteesta sekä kotona syntyvistä ristiriitatilanteista. Työntekijän on tärkeä ymmärtää, että varhaisen, monimuotoisen traumatisoitumisen syitä ja seurauksia voidaan tarkastella neurobiologisesta, psykologisesta tai systeemisestä viitekehyksestä käsin ja että nämä näkökulmat täydentävät toisiaan. Tällaista vaillejäämistä voi syntyä esimerkiksi vanhemman kyvyttömyyden tai sairauden 5
Hajanaisessa, epäjohdonmukaisessa ja kaltoinkohtelevassa ympäristössä lapsen kiintymyssuhteen kehitys saattaa häiriintyä niin, ettei hän kykene kehittämään vakiintunutta kiintymyssuhdemallia, vaan syntyy disorganisoitu kiintymyssuhde. Seuraavassa valotan eri kiintymysmallien kehitystä. Jos vanhempi on itse varhain traumatisoitunut, hänen lapsensa saattaa vaaratilanteessa jäädä yksin, ilman tarvitsemaansa suojelua. Turvallinen kiintymyssuhde on biologisestakin näkökulmasta kehitystä ylläpitävä voima, sillä kiintymyskäyttäytyminen – eli turvan hakeminen kiintymyksen kohteelta – aktivoituu uhkaavissa tilanteissa, jolloin lapsi tar6. Kun vanhemmat toimivat turvallisena perustana, lapsi voi riittävästi kehityttyään lähteä tutkimaan maailmaa palatakseen vanhempiensa luo turvasatamaan. Tietämys kansakunnan jakamista traumoista auttaa ymmärtämään vanhemmuuden haasteita kansallisella tasolla. 3/13 Heidi Somersalo 29. Vuosikerta vitsee suojelijaa. Suomessa esimerkiksi kieli- tai luokkaristiriidat, kansalaissodan jättämä katkeruus ja häpeä tai perheiden maailmansotien aikana kokemat menetykset vaikuttanevat edelleen suomalaisten tavassa tuntea ja reagoida. sodan ja pulakokemus- Kiintymyssuhdekehitys ja ylisukupolvinen trauma Kiintymyssuhde kuvaa lapsen suhdetta primaariin hoivaajaansa (Bowlby 1988; Broberg, Granqvist, Ivarsson & Risholm Mothander 2006; Broberg, Risholm Mothander, Granqvist & Ivarsson 2008; Schore 2010). Kiintymyssuhdemallit voidaan jakaa turvallisiin ja turvattomiin, ja turvattomat edelleen vältteleviin ja ristiriitaisiin. Vanhemman sensitiivisyys ja johdonmukaisuus sekä kyky kuulla lapsensa viestejä ja vastata niihin tai toisaalta tällaisten kykyjen puuttuminen vaikuttavat kiintymyssuhteen laatuun (Sinkkonen 2001). Näin ollen lapsen näkökulmasta katsottuna kiintymyskäyttäytyminen on loogista ja sen arviointi voi antaa observoijalle osviittaa perheen vuorovaikutuskuvioista. Lapsen tunne-elämän kehitys joko turvallisen kiintymyssuhdemallin muodostamassa turvaverkossa tai toisaalta riittämättömän huolenpidon armoilla on universaali ilmiö, jota voidaan tarkastella eri maanosien väestössä. Tämä edistää yksilön eloonjäämistä ja lajin säilymistä. Lapsen reagointia ohjaa silloin pelko. Optimaalinen kiintymyskehitys vaikuttaa suoraan keskushermostossa sosioemotionaalisia ärsykkeitä käsittelevän ja säätelevän limbisen järjestelmän sekä tunnepitoisiin ärsykkeisiin somaattisia vasteita tuottavan autonomisen hermoston kypsymiseen, mikä tukee kiihtymystä ja muita affekteja sekä kognitiota ja käyttäytymistä säätelevän järjestelmän kehittymistä lapsella (Schore 2010). Aina vanhemmat eivät kuitenkaan omista lähtökohdistaan johtuen kykene tarjoamaan lapselleen riittävää suojaa, turvallista perustaa, mikä voi johtaa turvattoman kiintymyssuhteen muodostumiseen. Lapset pyrkivät sopeuttamaan kiintymyskäyttäytymistään vanhemman suhtautumiseen voidakseen ylläpitää suhdetta vanhempaan ja välttääkseen kokemuksen siitä, että vaikeassa tilanteessa tulisivat hylätyiksi (Brisch 2002). Jo raskauden aikana äiti luo suhteen sikiövauvaansa ja isälle syntyy representaatio syntyvästä lapsesta. Välttelevästi kiinnittyneet lapset oppivat välttämään intensiivisiä tunteenpurkauksia, koska nämä todennäköisesti johtaisivat vanhemman taholta hyljeksintään, kun taas ristiriitaisesti kiinnittyneet saattavat purkaa tunteitaan intensiivisestikin huomion herättämiseksi. Masentuneilla, vetäytyvillä äideillä on usein äänekkäitä ja vaativia lapsia, kun taas agitoituneiden, tunkeilevien äitien lapset ovat useammin jännittyneitä ja vetäytyviä (Hall 2004). Disorganisoitu kiintymyskäyttäytyminen tarkoittaa vakiintuneen kiintymysstrategian puuttumista, ja tämä liittyy usein lapsen vakavaan traumatisoitumiseen ja psyykkiseen häiriintymiseen. Turvallisen, tunneperäistä vuorovaikutusta ja yhteistoiminnassa tapahtuvaa säätelyä tukevan kiintymyssuhteen muodostuminen on ensimmäisen elinvuoden keskeisin kehitystehtävä (Schore 2010). Jokinen ja Saaristo (2006) ovat kuvanneet suomalaisiin perheisiin vaikuttaneita yhteiskunnallisia muutoksia ja mainitsevat mm
Useimmiten heidän kiintymyssuhteensa on vaurioitunut ennen sijoitusta tai adoptiota. Schoren (2010) mukaan varhainen kaltoinkohtelu aiheuttaa jo vauvassa neurobiologisia muutoksia, jotka liittyvät tunteiden epästabiiliuteen, heikkoon stressinsietoon, muistihäiriöihin ja dissosiaatiohäiriöihin. Trauman ylisukupolvisesta siirtymisestä – ymmärtämisen kautta eheytymiseen lapsikeskeisen perheterapian keinoin ten merkityksen suomalaisten nykyhistoriassa. Sijoitetut ja adoptoidut lapset muodostavat erityisryhmän trauman ylisukupolvista siirtymistä pohdittaessa, koska he elävät pääosin erillään biologisista vanhemmistaan (Brodzinsky, Smith & Brodzinsky 1998; Kalland 2011; Pasanen & Pärssinen-Hentula 2011). (Suokas-Cunliffe 2006 a; Suokas-Cunliffe & van der Hart 2006). Voidaan ajatella, että esimerkiksi suomalaisten lasten pärjäämisen ja reippauden vaatimukseen ovat vaikuttaneet myös perheiden sotakokemukset (Kivimäki 2010) ja että välttelevän kiintymysmallin kautta on vältytty sotakokemusten kohtaamiselta tunnetasolla. Tutkimuksessa havaittiin tällaisessa tilanteessa viiden kuukauden ikäisen vauvan EEG:ssä muutoksia. On observoitu, että äidin vaipuminen dissosiatiiviseen tilaan aktivoi vauvassa pelkoreaktion. Uhkaavaa vauvalle on katkos yhteydessä aikuiseen. Suokas-Cunliffen (2006 b) mukaan traumatisoivassa vuorovaikutuksessa lapsi joutuu turvautumaan häntä vahingoittavaan vanhempaan. Kannattaako vielä yrittää vai onko perheemme kirottu. Kiintymyssuhteissaan vaurioitunut lapsi ei automaattisesti kykene hyödyntämään hyvää kasvuympäristöä, mikä voi johtaa pettymyksen tai epäonnistumisen tunteeseen sijais- tai adoptiovanhemmilla. Tällaiset vanhemman reaktiot ovat nykyhetkessä tarkoituksettomia, mutta ovat vasteita aiemmin elettyjen traumojen herättämiin tunnetiloihin. Vanhemman ja vauvan yhteissointuvuuden puuttuminen altistaa säätelyongelmille. Sekä sijais- että adoptiovanhemmilla voi myös olla kohtuuttomia odotuksia lapsen kehityksestä ja sopeutumisesta. Sota ei ole vaikuttanut vain sen kokeneisiin, vaan myös myöhempiin sukupolviin (Näre & Kirves 2010). Traumatisoitunut voi näennäisen normaalissa persoonallisuuden osassa olla jopa tietämätön traumoistaan, kun taas emotionaalisten osien aktivoituessa hän elää niitä uudestaan. Posttraumaattinen stressihäiriö, jossa koettuun traumaan liittyvät kokemukset saattavat takaumina nousta mieleen, edustaa nykykäsityksen mukaan dissosiaatiohäiriöiden lievempää muotoa (van der Hart, Nijenhuis & Steele 2006). Rakenteellisen dissosiaation teorian mukaan traumatisoitumisen jälkeen persoona jakautuu näennäisesti normaaliin osaan ja emotionaalisiin osiin, 7. Traumatisoituneen aikuisen äkkinäiset ja voimakkaat tunnetilojen muutokset tai hyökkäävä puolustautuminen saattavat Rakenteellinen dissosiaatio Varhainen traumatisoituminen saattaa lapsilla tai aikuisilla johtaa säätelyhäiriöihin sekä persoonallisuushäiriöön (Allen, Fonagy & Bateman 2008), mutta äärimmäisessä tapauksessa myös dissosiaatiohäiriöön, joka tarkoittaa integraation eli yhteyden puuttumista muistin, identiteetin ja tietoisuuden toimintojen välillä (Rotschild 2000; Suokas-Cunliffe & van der Hart 2006). Heitä tulisi tukea ymmärtämään lapsen käyttäytymisen taustoja. joista jälkimmäiset kantavat muistot esimerkiksi lapsuuden traumoista tai turvattomuudesta sekä mielen että kehon tasolla. Lapsella on samanaikaisesti tarve kiinnittyä ja suojautua. Psykobiologista reagointia vuorovaikutukselliseen stressiin on kuvattu jo vauvoilla joko sympaattisen mekanismin välittämänä nopeana reaktiona, ylivirittyneisyytenä, tai parasympaattisen mekanismin välittämänä myöhemmin toteutuvana reagointina, dissosiaationa (Schore 2010). Tämä johtaa lapsessa kehitystä edistävien toimintarakenteiden, kuten kiintymyksen, leikin ja ympäristön tutkimisen, aktivoitumiseen nopeasti vuorotellen puolustautumiseen liittyvien rakenteiden kanssa. Traumatisoituneella vanhemmalla arjen sinänsä tavanomaisista ärsykkeistä, kuten lapsen itkusta tai illan pimenemisestä, heränneet epäadekvaatit tai epäsensitiiviset vasteet saattavat olla lapselle pelottavia, hämmentäviä ja ristiriitaisia
Hänen mukaansa perheen vuorovaikutussuhteet liittyvät valtaan ja velvollisuuksiin ja niitä säätelevät sekä henkilöt että kulttuuri. Myös päiväkodissa tai kouluympäristössä dissosioiva lapsi saatetaan opettajien ja muiden lasten taholta kokea pelottavana ja uhkaavana. Onkin tärkeää, että arvioinnin ja hoidon edetessä vanhemmat saavat informaatiota traumaan liittyvistä reaktioista. Kielteisten toimintamallien ylisukupolvista siirtymistä on välttämätöntä tarkastella myös systeemisesti. Mitä vähemmän traumatisoitunut on voinut muuttaa menneisyyden tapahtumia tietoisesti hallittaviksi, sitä suurempi on riski, että hän vahingoittaa lapsiaan samalla tavalla kuin häntä itseään on mahdollisesti lapsuudessaan vahingoitettu. Schuetzenberger mainitsee myös perhesalaisuuden, joka on aiemmassa sukupolvessa eläneen henkilön häpeällinen, esimerkiksi menetykseen tai epäoikeudenmukaisuuteen liittyvä salaisuus, eli vaiettu, käsittelemätön tapahtuma. Perheiden toimintamalleja käsitellessään Schuetzenberger (1998) mainitsee BoszormenyiNagyn (1973) esitteleminä käsitteinä lojaalisuuden, oikeudenmukaisuuden sekä velkojen ja etujen kirjanpidon. Lapsen toimintakyky saattaa vaihdella käyttäytymisen, kognitiivisen suoriutumisen ja sosiaalisen pärjäävyyden osalta. Kliinisesti dissosiatiivisia piirteitä omaava, traumatisoitunut lapsi voi olla ärtynyt ja masentunut, tai mielialoiltaan ailahteleva (Paasioksa, Erkolahti, Ilonen & Saarijärvi 2003). Lapsen huuto saattaa aktivoida vanhemman traumamuistot sillä seurauksella, että hän mentaalisesti tai fyysisesti poistuu tilanteesta jättäen lapsen yksin. Perhesysteemissä saattaa syntyä ”uhri”, ”syntipukki” tai ”potilas”, joka ottaa harteillensa perheongelmien ratkaisun. vanhemmuuden tehtävistä sosiaalisen tuen avulla, mutta joiden toimintakyky heikkenee nykyhetkeen sitovien toimien puuttuessa. Tätä salaisuutta kätkevä suru voi siirtyä vanhempien sanattomien viestien, kuten vaikenemisen tai vetäytymisen, tai odottamattomien tunnereaktioiden kautta sukupolvesta toiseen. Outo käytös, sairaus tai harhaisuus saattavat olla perhesalaisuuden ilmentymiä. Nichols toteaa, että varhaisten perheterapeuttien mukaan systeemin itsesäätely vastustaa muutosta ja pyrkii homeostaasiin. Sittemmin Nicholsin (2008) mukaan Bertalanffy on kuvannut avoimia systeemejä, jotka ovat jatkuvasti ympäristön kanssa vuorovaikutuksessa. Vanhemmat saattavat joskus, ikään kuin ohimennen, mainita jonkin perhehistorian merkittävän tapahtuman, kuten lähisukulaisen itsemurhan tai vakavan psykiatrisen sairastumisen, aikaansaada vakavia ongelmia ajankohtaisissa ihmissuhteissa, myös vanhempi-lapsisuhteessa. Systeeminen näkökulma Potilaan oireilun tai toiminnan ymmärtämiseksi perheiden kanssa työskentelevän työntekijän tulisi pyrkiä ymmärtämään perheessä vallitsevia vuorovai8. Suokas-Cunliffe (2006 b) nostaa esiin, että tämä on erityisen huolestuttavaa pienten lasten traumatisoituneilla vanhemmilla, jotka päivällä selviävät mm. Joidenkin traumatisoituneiden toimintakyky vaihtelee huomattavasti päivän ja illan välillä. Tällainen systeemi pystyy muuntumaan vasteena muutoksiin ympäristössä, mikä voi luoda hoitosuunnitelman kulmakiven. Illalla ja yöllä, kun arkipäivän toiminnot eivät yhtä voimakkaasti sido nykyhetkeen, emotionaalisten traumamuistojen tunkeutuminen mieleen lisääntyy. Kliinisessä työssä oire saattaa saada ymmärrettävän merkityksen, kun perhehistorian vaiettu tapahtuma paljastuu. 3/13 Heidi Somersalo 29. Systeemiteorian mukaan kahden perheenjäsenen välille saattaa syntyä vakiintuneita asetelmia tai roolimalleja, kuten takaa-ajaja-etääntyvä, toimelias-flegmaattinen, kontrolloivakapinoiva, mutta vielä monimutkaisemman kuvion luo useamman kuin kahden perheenjäsenen keskinäinen vuorovaikutustyyli (Nichols 2008). Hänellä voi olla pelkoja, ylivirittyneisyyttä tai mielikuvien takautumia. Vuosikerta kutusmalleja, jotka usein vaikuttavat yksittäisen perheenjäsenen toimintaan. Tällainen ailahteleva käytös on vanhemmille tai sijaisvanhemmille haastavaa, varsinkin, ellei heillä ole kosketusta lapsen käyttäytymisen taustoihin
Lapsen suotuisan kehityksen toteutumiseksi tarvitaan riittävän hyvää vanhemmuutta, jonka puitteissa vanhempi on kyennyt peilaamaan lapsensa tunteita ja palauttamaan ne sekundaarisesti representoituina, eli työstettynä lapsen sietokyvylle sopivaan muotoon (Fonagy ym. Toisaalta mentalisaatiosta luopuminen jättää lapsen alttiiksi väkivallalle, koska hän ei kykene ennakoimaan vanhemman käytöstä (Larmo 2010). Asiaan tarttuminen on tärkeää, sillä se, että vanhempi sen mainitsee, voi merkitä, että siihen liittyy hänen mielessään syyllisyyttä ja ristiriitaa, johon hän toivoo selvennystä. ja ulkoinen maailma ovat yhtä. Kehityksen varhaisvaiheessa, ollessaan psyykkisen vastavuoroisuuden tilassa, lapsi olettaa, että sisäinen Lapsikeskeinen perheterapia osana lastenpsykiatrista hoitoa Lastenpsykiatrina lähtökohtanani perhettä ensi kertaa tavatessani on, että vanhemmat toivovat lapsensa parasta. Traumatisoituneella vanhemmalla kyky mentalisoida on usein puutteellinen. Kannattaako vielä yrittää vai onko perheemme kirottu. Vanhempi saattaa peilata lapsen tunteita liian tarkasti, jolloin hän esimerkiksi vastaa lapsen pelon ilmaukseen omalla pelollaan (Pajulo & Pyykkönen 2011; Fonagy ym. Epäselvästi ilmaistu salattu tapahtuma herättää helposti lapsen mielessä pelottavia mielikuvia, joiden kanssa hän jää yksin, kun taas ikätasoisesti kerrottua ahdistavaakin tapahtumaa voidaan yhdessä käsitellä. Tämä on tärkeää, jotta hän voisi hahmottaa itsensä erillisenä yksilönä. Puutteellisesti mentalisoiva vanhempi ei yleensä kykene ymmärtämään omien menneiden kokemustensa merkitystä nykyisyydessä eikä näin ollen estämään lastaan altistumasta lapsuudessaan kokemiensa traumojen seurauksille. Seuraavassa, transitionaalivaiheessa, esine, kuten unirätti, voi edustaa äidin hoivaa, ja tätä seuraavassa vaiheessa lapsi voi harjoitella kuvitteluleikin avulla erittelemään ulkoista ja sisäistä maailmaa toisistaan. Mentalisaatiokyvyn kehittymiseen liittyy lapsen kyky symbolisaatioon ja kuvitteelliseen leikkiin (Pajulo & Pyykkönen 2011). Normaalikehityksen aikana noin 4–5-vuotias lapsi voi yhdistää edellä kuvatut vaiheet toisiinsa ja ymmärtää, että sisäisen ja ulkoisen maailman välillä on yhteys, mutta että sisäinen ja ulkoinen eivät kuitenkaan ole yhtä. Haasteena hoidolle on, että vuorovaikutuksessa traumatisoituneelle lapselle tai aikuiselle toisen ihmisen mielentilan pohtiminen on liian pelottavaa. Paradoksaalisesti vanhempi saattaa joskus tehdä tällaisen paljastuksen lapsen läsnä ollessa käyttäen sanamuotoja, joista arvelee, ettei lapsi niitä ymmärrä. Jo tosiseikka, että he ammattilaisten 9. 2002). Mentalisaatiosta Mentalisaatio tarkoittaa kykyä kuvitella, mitä toiset ajattelevat, tuntevat tai uskovat, ja kykyä antaa arvoa näille ponnisteluille (Fonagy, Gergely, Jurist & Target 2002; Pajulo & Pyykkönen 2011). Puutteellisesti mentalisoiva vanhempi ei kykene pitämään lapsensa tunteita mielessään, mikä vuorostaan estää lapsen mentalisaatiokyvyn syntymistä. Mikäli lapsi ei saa muualta tukea reflektiivisen funktion syntymiseen, saattaa laiminlyöntien, kaltoinkohtelun ja väärinymmärrysten ketju jatkua seuraavaan sukupolveen (Allen, Fonagy & Bateman 2008). Lapsella mentalisaatiokyky kehittyy normaalisti 4–6 ikävuoteen mennessä. Vanhemman mentalisaatiokyvyn puuttuminen muodostaa yleensä esteen lapsen normaalille psykososiaaliselle kehitykselle. 2002). Koska traumatisoituneen vanhemman kyky mentalisoida, ja kyky luoda turvallinen kiintymyssuhde lapseensa ovat usein alentuneet, lapsi jää helposti emotionaalisesti yksin. Trauman ylisukupolvisesta siirtymisestä – ymmärtämisen kautta eheytymiseen lapsikeskeisen perheterapian keinoin todeten, etteivät tästä tapahtumasta ole kertoneet lapselle, koska ovat arvelleet tiedon voivan vahingoittaa häntä. Tämä saattaa johtaa traumatisoitumisen ylisukupolviseen jatkumiseen. Joskus käytän metaforana sananpartta ”Pienilläkin ruukuilla on korvat”. Mentalisoidessaan yksilö kykenee ymmärtämään, että ihmistä ohjaavat hänen omat ajatuksensa ja tunteensa, ja hän kykenee erottamaan omat ajatuksensa ja tunteensa toisen ihmisen ajatuksista ja tunteista (Larmo 2010)
Tavoitteena on ilman ennakkoluuloja tai salailua selvittää oireilun merkityksiä ja taustoja, hakea uusia näkökulmia. Koska vanhemmat kokevat usein syyllisyyttä ja oman taustansa takia herkästi puolustautuvat uhkaaviksi kokemissaan tilanteissa, tulisi heille haastatteluvaiheessa selittää, miksi nykyhetkestä katsottuna melko kaukaistenkin tapahtumien käsitteleminen on perusteltua. Tämä saattaa johtaa lapsen syyllistämiseen ja ei-tarkoituksenmukaiseen rankaisemiseen. Optimaalisessa tapauksessa vanhemmat kokevat tilanteensa selvittelyn helpottavana, ja oman häpeän väistyessä heillä vapautuu energiaa nykyperheen roolien jäsentämiseen ja selkiyttämi10. Yhteistyön pitää toteutua vanhempien ja lapsen hyväksynnän puitteissa yhteisen asian edistämiseksi. Vaikka joskus vanhemmat mielenterveysongelmien, päihteidenkäytön tai muun syyn takia eivät kykene tuettunakaan näkemään lapsensa etua, jolloin tarvitaankin lastensuojelun interventiota, he kykenevät useimmiten työskentelemään perheensä tilanteen kohentamiseksi. Korjaavan kokemuksen edellytyksenä on ymmärrys, johon liittyy myös kyky reflektoida mennyttä ja sen merkitystä nykyisyyteen sekä tulevaan. Perheterapeutilla tulisi aina olla valmius työskennellä myös lapsen verkoston kanssa, josta päiväkoti tai koulu, mutta ajoittain myös sosiaaliviranomaiset, muodostavat olennaisen osan. Ohjaavina kysymyksinä ovat ”miksi” ja ”miten”, joista jälkimmäisessä piilee jo muutoksen mahdollisuuskin. Vakavasti traumatisoituneiden, yleensä kiintymyskehityksessään häiriintyneiden potilaiden terapeuttisen hoidon tulisi kohdistua niihin varhaisiin puolustusmekanismeihin, jotka estävät vastavuoroisessa suhteessa tapahtuvaa säätelyä. Yhteisen ymmärryksen rakentamiseksi on välttämätöntä selvittää riittävän tarkkaan lapsen ja vanhempien taustahistoriaa. Myös lapsen on oltava tietoinen tehdystä suunnitelmasta – onhan hän lastenpsykiatrian poliklinikalla nimetty potilas. Hän on siis keskiössä, mutta ei syytettynä tai häpeäpilkkuna, vaan tärkeänä henkilönä, joka on tuonut perheensä avun piiriin. Lastenpsykiatrian poliklinikan työntekijöiden ja perheenjäsenten nykyistä ja tulevaa yhteistoimintaa ja tehtävää lapselle selittäessäni käytän usein ”salapoliisin” tai mieluummin ”etsivän” metaforaa. Tämän tulisi tapahtua rauhallisessa, riittävän tukevassa ja hyväksyvässä ympäristössä vanhempia haastattelemalla. Olen kliinisessä työssäni havainnut, että opettajat saattavat nähdä monimuotoisesti traumatisoituneen lapsen ongelman käytöshäiriönä, jota lapsi pystyy tietoisesti säätelemään. Jos trauman syntymisen mekanismi on ylisukupolvinen, saattaa lapsen joutuminen syntipukiksi herättää vanhemmissa sellaisia omasta taustasta kumpuavia defenssejä, jotka estävät heitä toimimasta lapsensa puolestapuhujana ja etujen valvojana. 3/13 Heidi Somersalo 29. Päiväkodin ja koulun henkilöstöä tai lastensuojelun sosiaalityöntekijöitä tai perhetyöntekijöitä tulisi edukaation ja konkreettisten neuvojen kautta tukea ymmärtämään ja auttamaan lasta sekä oivaltamaan perheen kanssa tehtävän yhteistyön merkitystä. Perheterapeutin on tärkeä ottaa kantaa ainakin seuraaviin kysymyksiin: kanssa pohtivat keinoja pulmien ratkaisemiseen, on mahdollisuus muutokseen. Mikäli kyseessä on lapsiperhe, jossa sekä vanhempi että lapsi tai lapset ovat traumatisoituneita, perheterapeutin tulisi perheen kanssa toteutuvassa vuorovaikutustilanteessa auttaa vanhempaa huomaamaan lapsen vaikea tilanne ja tukea häntä sekä ymmärtämään että kannattelemaan sitä. Työskentelytapa on kiintymyssuhteeseen fokusoivan perheterapian periaatteita noudattava (Hughes 2007). Ovathan he usein kokeneet toivottomuutta roolissaan vanhempina ja suurta huolta lapsensa tulevaisuudesta. Koska lapsen oireet voivat olla varsin monimuotoisia, on kaikkien lastenpsykiatristen potilaiden kohdalla riittävän syvällisen perhe anamneesin ottaminen tärkeää. Vuosikerta seen. Avoimuus, rehellisyys ja molemminpuolinen arvostus ovat tärkeä edellytys toimivan työliiton luomiseksi, ja edellytys sille, että kipeidenkin kokemusten merkitystä päästään tarkastelemaan. Vanhempien kanssa työskentelyn tavoitteena on perheterapeuttisin keinoin tukea vanhempaa ymmärtämään kielteisten toimintamallien ylisukupolvisen siirtymisen mekanismeja sekä motivoida ja auttaa häntä katkaisemaan tämä kierre
Fonagy ym. Oman kliinisen työni kautta näen tärkeänä, että isän merkitys vauvaperheessä tunnistetaan alusta asti sekä puolisona että lapseensa suhdetta rakentavana isänä. Perheterapiassa muutosta vauvaperheen vuorovaikutussuhteisiin aletaan työstää sanoitettaessa ja muokattaessa tunteiden säätelyä. Tavoitteena on yhteisen ymmärryksen löytäminen ja sitä kautta tien avautuminen muutokseen. Vakavan dissosiaatiohäiriön omaavan vanhemman riittävän tiivis terapeuttinen tuki on tärkeää, sillä siitä huolimatta, että vanhemmalla on normaalisti toimivia puolia, hänen reaktioidensa ennakoimattomuus vaarantaa lapsen kiintymyssuhteen ja mentalisaatiokyvyn kehityksen. Traumaattisten tapahtumien yhteydessä lapset, joiden vanhemmat pysyivät melko rauhallisina, traumatisoituivat vähemmän (Pretorius 2010). Hän kuvaa työskentelyn keskeisenä piirteenä reflektiivisyyden; perhe reflektoi vastaanottamaansa hoitoa, hoitotiimit toistensa toimintaa ja hoitohenkilökunta perheen tilannetta. Työskentely vanhemman mentalisaatiokyvyn arvioimiseksi ja tukemiseksi on keskeistä lasten psykoterapiassa (Verheugt-Pleiter, Zevalkink & Schmeets 2008). Traumafokusoidussakaan perheterapiassa ei tulisi unohtaa isän roolia (Andolfi, Claudio & Nichilo 1989; Sinkkonen 2011). Traumatisoituneiden vauvaperheiden perheterapian tulisi fokusoida nykyhetkeen. Vaikka vanhemmat yleensä kasvattavat lapsiaan samaan tapaan kuin heidät kasvatettiin, olennaista ei ole vanhempien lapsuudenkokemusten laatu, vaan vanhempien tapa ajatella ja puhua ajankohtaisiin kokemuksiin liittyen. Sekä tyttöjen että poikien normatiivisessä kehityksessä isän aktiivinen läsnäolo on tärkeää (Sinkkonen 2011). Kliininen kokemus on osoittanut, että äiti on usein tässä vaiheessa herkistynyt ja valmis ottamaan vastaan tukea. Tällaista asennetta hoitava henkilö lastenpsykiatrian poliklinikalla voi ylläpitää jo arviointivaiheessa. Tämä on sopusoinnussa dissosiaatioteorian kanssa siinä, että nimenomaan tiedostamattomat traumat, joiden vaikutuksia nykyhetkessä vanhempi ei kykene hallitsemaan, aiheuttavat vanhemman ja lapsen suhteelle riskin. Esiintyykö perheessä kaltoinkohtelua, johon on tarpeen puuttua lastensuojelullisin keinoin, vai liittyykö vanhempien omaan kehitykseen vaillejäämistä ja traumatisoitumista, joka on heikentänyt heidän kykyään toimia vanhempina ja jota voidaan hoitaa perheterapeuttisesti. Perheterapeuttisessa koulutusseminaarissa Andolfi (2011) toi esiin perheterapiassa erityisesti fokusoivansa poissaoleviin perheenjäseniin, 11. (2002) esittävät, että vakavissa psyykkisissä häiriöissä mentalisaatiokyky on osittain tai lähes kokonaan puutteellinen, mikä tuo perheterapiaan haasteita, koska puutteellisesti mentalisoiva vanhempi ei mahdollisesti kykene erottamaan sisäistä todellisuutta ulkoisesta. Woodheadin (2010) mukaan äitiä ja vauvaa tulisi tarkastella systeeminä, ja hoidon kohteena on heidän välisensä suhde. Perheterapeutin tulisi pitää mielessä vanhemman tunteet ja kokemukset, kannatella niitä ja tätä kautta pyrkiä tarjoamaan vanhemmalle korjaava kokemus. Lastenpsykiatrisesta näkökulmasta on toivottavaa, että hoidolliset interventiot voitaisiin aloittaa mahdollisimman varhain, jo äidin raskauden aikana tai lapsen vauvavaiheessa. Trauman ylisukupolvisesta siirtymisestä – ymmärtämisen kautta eheytymiseen lapsikeskeisen perheterapian keinoin Mikä on syynä epäonnistuneelle kiintymyskehitykselle. Myös ei-sanallista viestintää hyödynnetään eleiden, rytmin, äänensävyjen ja kehontuntemusten kautta tavoitteena tukea lapsen ja vanhemman turvallisuuden kokemusta. Myönteisessä tilanteessa vanhemmat voivat suojata lapsiaan traumojen kielteisiltä seuraamuksilta. Tämä koskee myös traumatisoituneiden perheiden kanssa tehtävää perheterapiaa. Lisäksi pyritään jäsentämään hyviä ja rankkoja vuorovaikutussuhteeseen liittyviä muistoja tunnistamalla vuorovaikutussuhteen osa-alueita. Andolfi nostaa esiin perhesiteisiin liittyvät kolmiosuhteet, jotka voivat ulottua nykyperheestä myös vanhempien lähtöperheisiin. Tammisen (2001) mukaan Tampereen yliopistollisen sairaalan lastenpsykiatrian klinikan perheosastolla perheen vuorovaikutusta tutkitaan, tuetaan ja hoidetaan vuorovaikutuksen kautta sekä käyttäytymisen että mielikuvien tasolla. Kannattaako vielä yrittää vai onko perheemme kirottu
Andolfi totesi, että perheterapeutin tehtävänä on uusien kolmiosuhteiden luominen ja yhteensitominen. Brischin (2002) mukaan systeemisessä perheterapiassa työskentelyn kohteena ovat ensisijaisesti perheenjäsenten väliset näkymättömät siteet ja lojaalisuudet. Oiretta hän ei kuitenkaan näe perheen pääasiallisena ongelmana, vaan porttina, jonka kautta perhe tuli terapiaan (Andolfi 2011). Elementteinä terapiassa Andolfi käyttää mm. Vuosikerta esimerkiksi isään. Terapeutin tehtävänä on luoda olosuhteet sellaisiksi, että ne tukevat eheytymistä. Lapsen näkökulmasta vanhemman odottamaton reaktio voi lisätä lapsen pelkoa ja estää turvallisen kiintymyssuhteen rakentumista. Terapeutti tukee vanhempaa luomaan omaa toimintaansa varten PLACE-asenteen. Kriisissä jokaisen perheenjäsenen kiintymyskäyttäytyminen aktivoituu paljastaen kyseisten perheenjäsenten kiintymyskäyttäytymisten yhteiskuvion. Riittävän hyvässä vanhemman ja lapsen vuorovaikutussuhteessa vanhempi auttaa lasta säätelemään tätä tunnetta. Mitä enemmän terapeutti kykenee sitomaan ja avaamaan, strukturoimaan ja uudelleen luomaan siteitä, sitä enemmän perheenjäsenet ja myös terapeutti voivat kokeilla uusia tapoja olla ja toimia vuorovaikutussuhteissa. Terapiatilanteessa terapeutin pitäisi toimia reflektoivasti. Vanhemman omat varhaislapsuuden kokemukset vaikuttavat siihen, kykeneekö hän suhtautumaan lapseensa ja reagoimaan lapsensa viesteihin sensitiivisesti. Aiemmin kuvattujen piirteiden lisäksi tähän kuuluu myös rakkaus (love). 12. Vuorovaikutteisessa kehityspsykoterapiassa on tärkeää turvallisen perustan ja tukikohdan tarjoaminen sekä vanhemmalle että lapselle, jotta mahdollistetaan menneiden ja nykyisten ihmissuhteiden tutkiminen. Terapiatilanteessa Andolfi lähestyy yleensä ensin vaikeimmin oireilevaa jäsentä ja keskustelee hänen kanssaan perheen edessä. provokaatiota ja leikillisyyttä. (1989) korostavat, että terapeutin tulisi olla valmis ottamaan riskejä ja että hänen tulisi tehdä nopeita havaintoja ja päätöksiä sekä toimia aktiivisesti. Jos vanhemmalla itsellään on traumaattinen tausta, lapsen käyttäytyminen, esimerkiksi itku tai kiukuttelu, voi nostaa vanhemman mieleen traumamuistoja ja laukaista hänen puolustusmekanisminsa. Lapsen parentifikaatio, eli lapsi-vanhempisuhteen muuttuminen käänteiseksi, viittaa vanhemman tapaan käyttää lasta turvallisena perustana. Parantavia kokemuksia syntyy, kun terapiassa vältetään häpeää synnyttäviä kokemuksia ja suhteessa ilmenevät säröt korjataan. Hughesin mukaan tällaisessa tapauksessa vuorovaikutteinen kehityspsykoterapia tulisi aloittaa traumatisoituneen vanhemman kanssa työskentelemällä. Hughesin (2007) mukaan kaltoinkohtelua ja laiminlyöntiä kokenut lapsi kokee voimakasta häpeää. Hän korostaa, että provokaatioon tulisi liittyä tukeva elementti, jonka kautta perheenjäsenet kokevat, että perheterapeutti on heidän puolellaan. Perheen käsikirjoituksen käsite kuvaa tilannetta, jossa perheessä annetaan ja vastaanotetaan apua ja tukea. Terapeutin ja perheenjäsenten välisen kiintymysprosessin vahvistamiseksi Byng-Hall (1991) ehdottaa intensiivistä perheterapian aloitusvaihetta, eli että perhettä alussa tulisi tavata viikoittain ja että ensikäynnin pituuden tulisi olla vähintään kaksi tuntia. Andolfi ym. Mikäli vanhemman tausta on traumaattinen, eikä hän ole saanut hoitoa, joka voisi lisätä hänen omaa ymmärrystään reaktioihinsa, seurauksena saattaa olla, ettei hän kykene tukemaan lastaan riittävästi. Seurauksena lapsen tarve saada huolenpitoa ei tule tyydytettyä. 3/13 Heidi Somersalo 29. Hughesin kehittämä vuorovaikutteinen kehityspsykoterapia perustuu kiintymyssuhdeteoriaan (Hughes 2007; Mroz & Rubin 2008). Vuorovaikutteisen kehityspsykoterapian perustana on PACE (playful, accepting, curious, empathic) -asenteen luominen, eli terapeutin tulisi olla leikkisä, hyväksyvä, utelias ja empaattinen. Näin tuetaan myös vanhemman mentalisaatiokykyä suhteessa lapseensa (Hughes 2007). Hänelle tulisi selittää psykoterapiamenetelmän vaiheita ja auttaa häntä tunnistamaan ja ymmärtämään omia tunnereaktioitaan. Tärkeää on tunnepohjaisen yhteistyösuhteen ylläpitäminen terapeutin ja lapsen, vanhemman ja lapsen sekä terapeutin ja vanhemman välillä
Perheterapeuttisesti suuntautuneen lastenpsykiatrisen hoidon yhtenä tavoitteena on auttaa vanhempaa tulemaan 13. Neuropsykiatrisesti oireileva lapsi, jolla mahdollisesti on autistisia piirteitä, hyötyy konkreettisesta lähestymistavasta, kun taas neuroottistasoisesti oireileva, perusturvallisuuden omaava lapsi saattaa pystyä pohdiskelevampaan työskentelyyn. Porvoon sairaalan lastenpsykiatrisen poliklinikalla työskentelyn tavoitteena on perheen tilanteen ymmärtäminen, jotta lapsen oireen merkitys perheenjäsenten vuorovaikutuskuviossa selkiytyisi. Työliittoa luotaessa pyritään ottamaan huomioon lapsen neurobiologinen rakenne, psykososiaalisen kehityksen vaihe sekä perheessä vallitsevat vuorovaikutuskuviot. Kannattaako vielä yrittää vai onko perheemme kirottu. Porvoon sairaalan lastenpsykiatrisen poliklinikan vauvaperhetyöryhmä antaa neuvolan terveydenhoitajille konsultaatioapua, ja tarvittaessa raskaana oleva nainen voi tulla vauvaperhetyöryhmän potilaaksi. Kehityspsykologisesti tuen järjestäminen mahdollisimman varhain on suotavaa lapsen normaalin kasvun ja kehityksen mahdollistamiseksi. Sekä psykologisesta että biologisesta näkökulmasta ihminen on kokonaisuus, ja sisäisistä tai ulkoisista ärsykkeistä heränneisiin tunnereaktioihin liittyy hermoston välittämiä neurofysiologisia ilmiöitä, jotka vaikuttavat käyttäytymiseen. Näissä tilanteissa perheille pyritään antamaan aikaa miettiä hoitosuosituksia ja katkokset vuorovaikutuksessa perheen kanssa pyritään korjaamaan pohtimalla yhdessä tilannetta eri näkökulmista. Työskentelytapoja arvioidaan ja kehitetään. Yksilön, esimerkiksi vanhemman, vasteet ulkoisiin ja sisäisiin ärsykkeisiin, mutta myös systeemiset tekijät vaikuttavat hänen vuorovaikutussuhteidensa laatuun. Hoitosuunnitelma laaditaan kerätyn tiedon sekä vakiintuneen lastenpsykiatrisen ja psykologisen tietämyksen pohjalta. Vaikeimmin traumatisoituneiden perheiden kohdalla suunnitelma luodaan toistaiseksi ja päivitetään vähintään kerran lukukaudessa pidettävissä hoitoneuvotteluissa. Trauman ylisukupolvisesta siirtymisestä – ymmärtämisen kautta eheytymiseen lapsikeskeisen perheterapian keinoin Lapsikeskeisen perheterapeuttisen näkökulman huomioonottaminen Porvoon sairaalan lastenpsykiatrian poliklinikalla Tähän hoidon vaiheeseen tulisi varata riittävästi aikaa, sillä joskus lapsen vaikeuksista keskusteleminen voi herättää sekä lapsessa että hänen vanhemmissaan defensiivisiä reaktioita, kuten kieltämistä, tai häpeää, joiden purkaminen vaatii useita tapaamisia. Porvoon sairaalan lastenpsykiatrian poliklinikalla on tietoisesti lisätty potilaiden arvioinnin monimuotoisuutta siten, että yksilöarvioinnin lisäksi pyritään aina huomioimaan myös perhenäkökulma. Mikäli tässä vaiheessa vanhempien motivaatio muutokseen on olemassa, ovat lähtökohdat työskentelylle hyvät. Myös vanhempien ahdistuksen aste, mahdolliset ennakkoluulot lastenpsykiatrista arviointia kohtaan sekä kyky mentalisaatioon huomioidaan. Myös isä pyritään ottamaan mukaan työskentelyyn. Hoitosuunnitelman pohjana on kuitenkin aina kunkin perheen ajankohtainen tarve. Jos hoitosuosituksena on perheterapia, suunnitelma luodaan perhekohtaisesti sisällön, frekvenssin ja istuntojen keston osalta. Pyritään kehittämään lapsen toimintakykyä heikentävään ja perheen vuorovaikutusta häiritsevään ongelmaan fokusoivaa työotetta ja ajassa rajattuja työskentelyjaksoja siten, että myöhemmät intervallijaksot ovat mahdollisia, mikäli lapsen oireilu uusiutuu. Keskustelun aikana vanhemmassa heräävät tunteet saattavat olla jopa niin voimakkaita, että hoitosuhteen jatkuminen vaarantuu. Työskentely luodaan avoimeksi siten, että lapselle ja vanhemmille kerrotaan arvioinnin tuloksista ja ehdotetaan hoidolle tavoitteita. Tämänkaltaisen ennaltaehkäisevän tuen tarjoamiseksi äitiyshuollon toiminta on tärkeää. ADHD-piirteinen lapsi saattaa ennemmin hyötyä 60 minuuttia kuin 90 minuuttia kestävästä istunnosta ja toiminnallisesta työskentelyotteesta. Pohdintaa Traumatisoitumisen ylisukupolvinen siirtyminen on ymmärrettävissä useiden teorioiden kautta. Lapset ovat mukana työskentelyssä, mutta vanhemmat saatetaan kutsua sovittuihin tapaamisiin kahden kesken
Vuosikerta tietoisemmaksi vuorovaikutusta säätelevistä tekijöistä. (2008). & Risholm Mothander, P. Falköping: Natur och kultur. Treating Attachment Disorders. Tarvitaan vilpittömyyttä, uskallusta ja uteliaisuutta, sekä perheiden että perheterapeuttien taholta, jotta sukupolvien ketjusta voidaan löytää ne voimavarat, jotka vievät perheen kehitystä eteenpäin. (1988). Perheterapeutin tehtävänä on tuoda ymmärrystä, mutta myös toivoa. Vaativan erityistason lapsikeskeisen perheterapian koulutusseminaarissa Roomassa. Lähtökohtaisesti vanhemmat ovat hakemassa lapselleen apua, mutta saattavat hoitotahon ehdotukset kuultuaan perääntyä oman ahdistuksensa herättyä. On välttämätöntä, että lastenpsykiatrian poliklinikan työntekijä on kontaktissaan vanhempiin suora ja vilpitön, sillä juuri kokemus tällaisesta vuorovaikutuksesta saattaa vanhemmilta puuttua. & Nichilo, M. Anknytningsteori. Bowlby, J. Boszormenyi-Nagy, I. Families & the Therapeutic Story. Aina vanhempi ei ole ymmärrystä ja mentalisaatiokykyä lisäävään työskentelyyn valmis. New York: Harper & Row. Hän saattaa vähätellä lapsensa ja perheensä vaikeuksia ja kyseenalaistaa hoitavan tahon ponnisteluja. The Myth of Atlas. Mentalizing in Clinical Practice. Vaikuttaisiko avoimempi vuorovaikutus perheessä perheenjäsenten tilanteeseen ja mitä tällainen vuorovaikutus konkreettisesti merkitsisi. Reflektoidessani otsikossa esitettyä kysymystä siitä, ovatko ylisukupolvisen trauman kuormittamat perheet kirottuja, päädyn kieltävään vastaukseen. (1973). Betydelsen av nära känslomässiga relationer. Ajan antaminen, rinnalla pysyminen ja seuranta saattavat mahdollistaa myöhemmin aktiivisemman työskentelyn. Perhehistoriaa tarkasteltaessa on löydettävissä myös voimavaroja, jotka tosin saattavat uinua häpeän kahleissa. & Bateman, A. New York: Brunner/Mazel Inc. & Ivarsson, T. 14. & Spark, M. Andolfi, M. Arlington: American Psychiatric Publishing. Falköping: Natur och kultur. Tillämpningar av anknytningsteorin. (2006). Nämä voimavarat toisaalta mahdollistavat sen, että kipeitä, kehitystä estäviä kokemuksia ei tarvitse kätkeä, vaan niitä voidaan kannattelevassa, terapeuttisessa ympäristössä työstää perheen yhteiseksi hyväksi. Broberg, A., Granqvist, P., Ivarsson, T. Lontoo: Basic Books. W. A Secure Base: Clinical Applications of Attachment Theory. (2011). Menneiden ja nykyisten traumojen työstäminen vaatii yleensä paljon yksilön psyykkistä energiaa ja saattaa rasittaa myös perhesysteemiä. Brisch, K.H. Jos vanhempi haluaa keskeyttää hoidon, tulisi työntekijän arvioida, onko vanhemmuus ajankohtaisesti riittävän tukevaa, jotta vanhempi itse voi myöhemmin arvioida mahdollista optimaalista hoitoon tulon ajankohtaa, vai tarvitaanko perheeseen myös lastensuojelun tukea. Invisible Loyalties: Reciprocity in intergenerational family therapy. New York: The Guilford Press. Anknytning i praktiken. Kokemukseni mukaan tällaisessa tapauksessa on tärkeä kuunnella vanhempaa, mutta toisaalta palata kysymykseen hoitoon tulon syistä. Mitä lapsi tietoisesti ja tiedostamattaan oireellaan viestittää ja miten vanhempi voisi tukea lapsen viestintää. Vanhemmille tulisi korostaa nimenomaan lastensuojelun tukevaa, rinnalla kulkevaa, auttavaa roolia, jonka ohella myöhempi lastenpsykiatrinen, perheterapeuttisesti orientoitunut, ymmärrystä lisäävä interventio on mahdollinen. G., Fonagy, P. Broberg, A., Risholm Mothander, P., Granqvist, P. de (1989). Andolfi, M., Claudio, A. Millä tavalla lapsen ja perheen elämä ja toiminta muuttuisivat, jos lapsen oireilu helpottuisi. 3/13 Heidi Somersalo 29. (2008). Heidi Somersalo 050 363 9244 heidi.somersalo@hus.fi LÄHTEET Allen, J. (2002). Suullinen tiedonanto
Mentalisaatiokyky varhaisessa vanhemmuudessa. & Target, M. Kivimäki, V. (1998). Psychopathological states in the father and their impact on parenting. Suomen Lääkärilehti 58, 3649-3654. (2010). Kirves & J. (2010). Näre, J. Teoksessa J. Byng-Hall, J. (2010). Stevenson-Hinde & P. Teoksessa S. & Barton, J. A bridge between infant and adult psychiatry, 217-227. Hughes, D. & Pyykkönen, N. (2011). Pretorius, I-M. Parkes, J. Pajulo, M. Kalland (toim.) Varhaislapsuuden tunnesiteet ja niiden suojeleminen, 217-236. Developmental and Clinical Issues. (2008). Trauman ylisukupolvisesta siirtymisestä – ymmärtämisen kautta eheytymiseen lapsikeskeisen perheterapian keinoin Larmo, A. Tyano, M. Porvoo: WSOY. & Steele, K. & Saaristo, K. Kalland (toim.) Varhaislapsuuden tunnesiteet ja niiden suojeleminen, 71-94. Teoksessa J. Pasanen, K. Teoksessa C. Lapsuus sodan keskellä. R. Suomalainen yhteiskunta. Siltala (toim.) Sodan kasvattamat, 12-30. & Saarijärvi, S. O’Hara, M. A bridge between infant and adult psychiatry, 231-240. Norton & Company, Inc. Webster & M. Cox, J. B. Teoksessa J. Marris (toim.) Attachment Across the Life Cycle, 199-215. (2006) The Haunted Self. B. Tyano, M. Norton. 15. W. Adoptiolapsen ja hänen vanhempiensa vuorovaikutuksen tukeminen. Teoksessa S. & Fisher, S. (2011). (2002). Näre, S. D. Becker-Weidman & D. Jokinen, K. New York: W. S. Duodecim 126, 616-622. (2010). Helsinki: WSOYpro OY. (2004). Lontoo: Tavistock. W. (1991). Sinkkonen & M. Herrman & J. Distressed Parents and their Families, 22-49. (2008). Kalland (toim.) Varhaislapsuuden tunnesiteet ja niiden suojeleminen, 207-216. Tampere: PT-kustannus. P. & Rubin, P. Vuorovaikutteinen kehityspsykoterapia käytännössä. (2003). M., Smith, D. The Application of Attachment Theory to Understanding and Treatment in Family Therapy. Concepts and Methods. Genetic and environmental contributors to the intergenerational transmission of trauma and Brodzinsky, D. Helsinki: WSOYpro OY. Dissosiatiivinen oireilu tavallista psykiatrisessa hoidossa olevilla lapsilla. Helsinki: WSOYpro OY. & Brodzinsky, A. Seeman (toim.) Parental Psychiatric Disorder. Cornwall: John Wiley & Sons. & Pärssinen-Hentula, M. Herrman & J. M. Mentalisaatio – kyky pitää mieli mielessä. Sinkkonen & M. Sodan rampauttama vanhemmuus. Porvoo: WSOY. (2006). New York: Other Press. Kannattaako vielä yrittää vai onko perheemme kirottu. Cornwall: John Wiley & Sons. Keren, H. (2011). Cambridge: Cambridge University Press. (2010). W. Lontoo: SAGE Publications. Children’s Adjustment to Adoption. Keren, H. Hall, A. Porvoo: WSOY. Sinkkonen & M. Näre, J. Teoksessa A. Göpfert, J. Kalland, M. V. Maternal postnatal mental disorder: how does it affect the young child. Cox (toim.) Parenthood and Mental Health. & Kirves, J. Mroz, J. W. Vuorovaikutteinen kehityspsykoterapia traumaperäisen kiintymyshäiriön hoidossa, 107-149. (2010). Teoksessa M. Cox (toim.) Parenthood and Mental Health. Nichols, M. Parental psychiatric disorder and the developing child. A. Varhaislapsuuden tunnesuhteet ja sijoitettu lapsi. Family Therapy. Teoksessa S. Teoksessa S. Hart van der, O., Nijenhuis, E. Attachment Focused Family Therapy. (2007). New York: Pearson Education, Inc. Shell (toim.) Auta lasta kiintymään. Paasioksa, A., Erkolahti, R., Ilonen, T. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. Kirves & J. Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self. New York: W. Siltala (toim.) Sodan kasvattamat, 186-213
Helsinki: WSOY. N. disorganized attachment relationships. (2001). Suokas-Cunliffe, A. Teoksessa J. Kiintymyssuhdehäiriöiden yhteydet psykopatologiaan. (2011). & Schmeets, M. Teoksessa J. (2006). Poikkeavat kiintymyssuhteet. Relational trauma and the developing right brain: The neurobiology of broken attachment bonds. Teoksessa T. Dissosiaatiohäiriö – varhaisen, jatkuvan 16. Yleislääkäri 21, 19-23. Punamäki, R. Psychoanalytic and Neuropsychological Contributions to Parent-Infant Psychotherapy, 19-47. (2010). Trauma – omaan elämäntarinaan yhdistymätön mielen loinen. E., Zevalkink, J. Suokas-Cunliffe, A. M. New York: Routledge. Baradon (toim.) Relational Trauma in Infancy. Sinkkonen. Helsinki: WSOYpro OY. Schore, A. Mentalizing in Child Therapy. New York: Routledge. Lapsen ja isän varhainen suhde. Helsinki: WSOY. (2010). Kalland (toim.) Varhaiset ihmissuhteet ja niiden häiriintyminen, 146-173. Tamminen, T. Baradon (toim.) Relational Trauma in Infancy. (2000). Duodecim 122, 2001-2007. Yleislääkäri 21, 9-14. Lontoo: Routledge. Vuosikerta traumatisoitumisen pitkäaikaisseuraamus. W. Sinkkonen, J. The Ancestor Syndrome. Helsinki: WSOYpro OY. The Body Remembers. Vanhemmuuteen siirtyminen: raskausajan ja ensimmäisen vuoden kiintymyssuhteet. J. Lontoo: Karnac Books. & Hart van der, O. Teoksessa J. (2006 b). & M. Teoksessa T. Sinkkonen, J. Woodhead, J. Sinkkonen & M. Psychoanalytic and Neuropsychological Contributions to Parent-Infant Psychotherapy, 6-18. Sinkkonen & M. 3/13 Heidi Somersalo 29. Lapsuuden kompleksisen traumatisoitumisen seuraukset aikuisuudessa. (2006 a). New York: Routledge. Suokas-Cunliffe, A. Trauma in the crucible of the parent-infant relationship: The baby’s experience. The Psychophysiology of Trauma and Trauma Treatment. (2001). (2008). (1998). Psychoanalytic and Neuropsychological Contributions to Parent-Infant Psychotherapy, 48-61. Schuetzenberger, A. Teoksessa J. (2011). Teoksessa T. Kalland (toim.) Varhaislapsuuden tunnesiteet ja niiden suojeleminen, 115-124. Sinkkonen & M. Baradon (toim.) Relational Trauma in Infancy. Verheugt-Pleiter, J. Kalland (toim.) Varhaiset ihmissuhteet ja niiden häiriintyminen, 234-249. G. Norton & Company. Kalland (toim.) Varhaislapsuuden tunnesiteet ja niiden suojeleminen, 95-114. Rotschild, B. New York: W
Anu-Liisa Moisio LT, lastenpsykiatrian erikoislääkäri perhepsykoterapeutti VET Mehiläinen/Kuntapalvelut Sairaala Peippo Hyvinkää Sijaishuollossa asuvista lapsista ja nuorista huomattava osa oireilee psyykkisesti ja tarvitsee psykiatrisia palveluita joko perustasolla tai erikoissairaanhoidossa. Ammattilaiset joutuvat toimimaan lainsäädännön ja palvelurakenteiden määrittämissä puitteissa. Olisiko näillä kentillä tilaa perheterapialle. Yleisesti tunnustetaan, että ongelmat eivät ratkea ainoastaan resursseja lisäämällä, vaan toimin- Suomalainen on sellainen, joka vastaa kun ei kysytä, kysyy kun ei vastata, ei vastaa kun kysytään, sellainen, joka eksyy tieltä, huutaa rannalla ja vastarannalla huutaa toinen samanlainen: metsä raikuu, kaikuu, hongat humajavat. Avainsanat: lastensuojelu, perheterapia, sijaishuolto K eskustelu lastensuojelun toimintaresursseista ja vaativan työn haasteista on noussut viime vuosina näkyvästi esille myös julkisuudessa, ja ehkä etenkin niiden epätasainen jakautuminen omassa yhteiskunnassamme. Sellaisella suomalaisella on aina kaveri, koskaan se ei ole yksin, ja se kaveri on suomalainen. Eikä suomalaista erota suomalaisesta mikään, ei mikään paitsi kuolema ja poliisi. Tässä vaativan erityistason lapsikeskeisen perheterapiakoulutuksen lopputyöhön perustuvassa artikkelissa haen perheen viitekehyksestä käsin ajatuksellisia yhteyksiä lastensuojelun ja psykiatrisen arkityön välille. Järkyttävät perhesurmat ja julkisilla paikoilla ammuskelut ovat tunkeutuneet olohuoneisiin ja kahvipöytäkeskusteluihin. Tuolta tulee suomalainen ja ähkyy, on tässä ja ähkyy, tuonne menee ja ähkyy, on kuin löylyssä ja ähkyy kun toinen heittää kiukaalle vettä. Meneillään olevassa sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksessa haetaan järkevän rahoituspohjan lisäksi perinteisten sektorirajojen madaltumista, tiiviimpää yhteistyötä ja yhteistä ymmärrystä. Oma perhe säilyy lapsen mielessä merkityksellisenä silloinkin, kun hän ei voi asua sen kanssa. Sosiaalitoimen ja psykiatrian ammattilaisten silmin mediassa näkyvät jäävuorien huiput; pinnan alla muhivat syrjäytymisen, aggression ja palvelujärjestelmän sujumattomuuden suuret jäiset massat. Lapsi ei voi tulla autetuksi ilman aikuisia. Jorma Etto 17. Lasten oireilun juuret ovat usein monimutkaisia, pirstaleinen tieto niistä hajallaan ja ammatillisia toimijoita paljon. Artikkelit Olisiko sijaishuollossa tilaa perheterapialle. Lapsen etu, läheiset ihmissuhteet, kiintymys ja turvallisuus ovat avainkysymyksiä silloin, kun sijoituksen kautta toivotaan lapselle löytyvän parempi mahdollisuus täysipainoiseen elämään
Miten tehdään näkyviksi ja kuuluviksi ylisukupolviset tarinat. Koska olen koulutukseltani lastenpsykiatri, halusin oppia ymmärtämään, miten yhteistyökumppanini lastensuojelu määrittelee omat toimintansa lähtökohdat. Lapsen sosiaalityöntekijä arvioi säännöllisesti, onko oman kodin elämänolosuhteissa tapahtunut sellaisia muutoksia, jotka mahdollistavat lapsen palaamisen perheeseensä, ja onko kotiutuminen lapsen edun mukaista. Halusin sosiaalityön kirjallisuuden kautta saada käsityksen lastensuojelun ”viitekehyksestä”: mikä ohjaa sosiaalityöntekijöiden näkemystä lapsen edusta. Vuosikerta Viimeisten parin vuosikymmenen ajan on lastensuojelutyössä korostettu lapsen osallisuuden merkitystä. Hahmotan sijaishuollossa asuvan lapsen tai nuoren vähintään kahden kodin lapseksi, samalla tavalla kuin heitä ovat esimerkiksi eroperheiden lapset. 3/13 Anu-Liisa Moisio 29. Perhepsykoterapeutti tarkastelee yksilöä aina osana perhettä – systeemiä, jossa tunteet kytkeytyvät olennaisesti läheisissä suhteissa olemiseen. Esimerkiksi Tuija Eronen toteaa, että tunteiden sosiologinen tarkastelu kytkeytyy pikemminkin yhteisöllisen kulttuurin merkityksiin kuin yksilönkehitykseen (Eronen 2012). Palautteena on usein vanhempien tyytymättömyys. Lastensuojelun verkostoissa halutaan aidosti kuulla lapsen, vanhempien ja sisaruksien ääni. Mitä oikein pitäisi tehdä toisin. Olen työskennellyt yli kymmenen vuotta lastenpsykiatrina sekä erikoissairaanhoidossa että perheneuvoloissa. Suomessa sijaishuolto on lähtökohtaisesti väliaikainen tilanne. Miten aikuistuva nuori sen jälkeen liittyy takaisin omaan perheeseensä ja sukuunsa. Meneillään olevan sote-uudistuk- nassa pitää päästä sektorirajat paremmin ylittävään yhteistyöhön. Kysyn, olisiko lastensuojelun toimintarakenteissa tilaa perheterapialle. Kunnissa on tehty lastensuojelun avohuollon tukitoimena perhetyötä ns. Tunteiden käsittelyyn perustuva tuki lasten ja nuorten kasvulle vaikuttaa siis olevan sektoroitunut terveydenhuoltoon. ”Tapaustarinan” jälkeen käyn sen valossa lyhyesti läpi lastenpsykiatriassa 2000-luvulla keskeiseksi työvälineeksi muodostunutta kiintymyssuhdeteoriaa sekä joitakin näkökulmia perheeseen. Vai liittyykö lainkaan. Voisimmeko perhepsykoterapeutteina terveydenhuollon ja sosiaalisektorin rajapinnalla hahmottaa kokonaisuuksia jollakin yhteisellä tavalla toisin. Psykoterapeuteiksi koulutetaan Suomessa paljon muitakin kuin terveydenhuollon ammattilaisia, kuten sosionomeja, sosiaalityöntekijöitä ja teologeja. Seuraavassa esittämäni ”tapaustarina” on kuviteltu kooste lastenpsykiatrisen tutkimuksen ja hoitopolun alkamisesta. Mielenterveyspalveluiden ja lastensuojelun asiakkaat kokevat usein, että he eivät tule kohdatuiksi, kuulluiksi ja oikealla tavalla autetuiksi. Mutta mitä tunteita ja merkityksiä sisältyy perheenjäsenten välisiin vuorovaikutussuhteisiin. Jälkihuoltoon ovat lain mukaan oikeutettuja kaikki lapset, joiden sijoitus ilman vanhempaa on kestänyt yli puoli vuotta. Lapsen edun kiteytyminen pelkästään kirjallisuuteen perehtymällä osoittautui visaiseksi, joten päädyin jäsentämään kysymystä omista arkikokemuksistani käsin. 2008 uudistettu lastensuojelulaki korostaa varhaista puuttumista, lapsen omaan elinympäristöön annettavaa avohuollon tukea, sekä sijaishuollossa perhekeskeisyyttä ja yhteydenpitoa oman biologisen läheisverkoston kanssa. Päädyin aiheeseen monien käytännön kokemusteni kautta. Millaiset sosiaaliset tukiverkostot hän saa. tihkuvan auttamisen ajatuksella (Hurtig 2003). Hyvästä tarkoituksesta huolimatta jokin ei siis toimi. Tässä lapsikeskeisen perheterapian vaativan erityistason koulutuksen lopputyöhön perustuvassa artikkelissani esitän yhden näkökulman perheiden kanssa työskentelyyn. Heidän lapsilleen toivomansa avun sijasta perhetyöntekijä kohdistaakin huomionsa vanhempiin, jotka kokevat tulevansa syyllistetyiksi lastensa vaikeuksista. Sijaishuolto päättyy viimeistään nuoren täyttäessä 18 vuotta. Nykyinen v. 18. Opin, että sosiaalityön viitekehykseen ei kuulu asiakkaiden psykologinen ”ymmärtäminen”. Ajatuksena on, että lasta tuetaan parhaiten vanhempien saaman tuen kautta. Luin melkoisen määrän suomalaista lastensuojelua käsittelevää kirjallisuutta ja tutkimusraportteja
Maija otettiin äidin ryyppyreissulta kiireellisesti huostaan. Seija oli silloin tietämättään taas raskaana. Askartelu on hänestä mukavaa, ja piirtäminen, mutta Maija ei kauan jaksa keskittyä samaan puuhaan. Kotona hän pitää satujen kuuntelemisesta ja muumivideoiden katselusta. Isä kuoli väkivaltaisesti kolme vuotta sitten, eikä äiti halua, että siitä pojille kerrotaan ennen kuin nämä itse kysyvät. Ei Janne ihan kokonaan ilman viinaa pystynyt olemaan ja riitaakin siitä tuli, mutta sosiaalityöntekijöiden valvonnassa arki pysyi jotenkuten raiteillaan. Maija ei osaa oikein toimia omin päin, vaan odottaa aikuiselta neuvoa. Maija on asunut nyt uudessa sijaisperheessään melkein vuoden. Hän päätti muuttaa Jannen kanssa yhteen, mutta asetti ehdoksi, että myös Jannen piti lopettaa juominen. Tytön synnytyk- Kuviteltu tapaustarina Maija on viisivuotias, keskimmäinen äitinsä viidestä lapsesta. Sitten perheen äidillä todettiin vakava sairaus. Piirustuksiin syntyy useimmiten aurinko tai pieniä ötököitä. Maijan äiti käytti alkoholia Maijan raskauden aikana, mutta FAS-piirteitä Maijalla ei ole. Seijan elämä muuttui, kun hän tapasi nykyisen miehensä Jannen samasta porukasta, josta Maija otettiin huostaan. Uudet sijaisvanhemmat miettivät huolestuneina, miten Maija mahtaa ensi vuonna pärjätä eskarissa. Ensimmäistä kertaa Seija sinnitteli raskausajan ilman alkoholia. Jannen mielessä alkoi pyöriä muistoja omista lastenkotivuosista, tuli painajaisiakin. Toisten lasten seurassa leikkipuistossa tai seurakunnan kerhossa Maija seurailee muiden leikkejä, mutta ei vaikuta haluavan mennä mukaan. Maija pääsi heti kriisitukiperheeseen, ja jo muutaman viikon kuluttua löytyi pitkäaikainen sijaisperhe. Äiti ei saanut aikoinaan ala-asteikäisille pojille rajoja, ja lastensuojelu puuttui tilanteeseen. Pride-valmennuksen aikana toive vahvistui, ja he olivat onnellisia kun saivat huolehdittavakseen Maijan. Tavallista arkikieltä hän puhuu selvästi ja ymmärtää muiden jutut, mutta ei juuri kerro omia asioitaan. Hän oli äidin mukana, kun porukassa syntyi rähinää ja naapuri soitti poliisit. vainen ja ujo. Lisäksi heitä vaivaa tunne, että Maijaan on vaikea saada yhteyttä. Maijan kaksi teini-ikäistä velipuolta asuvat laitoksessa kaukana kotoa. Vanhemmat olivat eronneet, isän ja veljesten yhteydenpito oli vähäistä. Aivan erityisesti Maija pitää perhosen piirtämisestä. Seija mietti tilannetta pari viikkoa. Psykiatrian ja lastensuojelun välisen rajapinnan ylittäminen lapsen edun toteutumisessa on usein tarpeen, ja perheterapian viitekehys tarjoaa tähän mielestäni kiinnostavan mahdollisuuden. He eivät oikein tiedä, mitä tyttö ajattelee, mistä hän pitää ja mistä ei. Olisiko sijaishuollossa tilaa perheterapialle. Janne oli rakastunut Seijaan eikä halunnut, että hänen ensimmäinen oma lapsensa päätyisi lastensuojelun käsiin. Maijan sijaisperheessä oli kolme omaa lasta, vanhin ammattikoulussa, keskimmäinen ala-asteella ja nuorin eskarilainen. Vanhemmat ovat havainnoineet uteliaina ja opinhaluisina Maijan kasvua ja kehitystä. Janne pääsi oppisopimuskoulutukseen, ja kunnalta saatiin vuokra-asunto. Hän on äärimmäisen kiltti. Suhteessa uusiin sijaisvanhempiin Maija on varo19. Maija on yhden yön hedelmä, ja äiti on hänen yksinhuoltajansa. Hän oppii uusia asioita hitaasti, mutta oppii kuitenkin. Sisarussarjassa isiä on kolme. Kun Seija kertoi tulevasta lapsesta Jannelle, tämä päätti ryhdistäytyä: joko Seijan viinankäyttö loppuu tai raskaus keskeytetään. sen kiemuraisuus osoittaa, että vuosikymmenien aikana muodostuneita julkisen toiminnan sektorirakenteita ei ole helppo purkaa. Maijaa pelottaa olla yksin, ja hän takertuu kotona olevaan sijaisäitiinsä. Maija syö vähän, nukkuu katkonaisesti, parahtaa itkemään jos häntä joudutaan torumaan. Raskaiden hoitojen vuoksi he luopuivat Maijasta, jolle onneksi löytyi melko pian uusi perhe. Tämän perheen vanhemmat ovat kokeneet vuosia kestäneet tuloksettomat lapsettomuushoidot, ja sijaislapsesta huolehtiminen tuli ajatuksiin vaihtoehdoksi. Sijaisäidillä ja Maijan omalla äidillä Seijalla on hyvät välit. Perhe toimi myös tukiperheenä kerran kuukaudessa kehitysvammaiselle nuorelle
He saavat tukea perheneuvolasta, jossa psykologi on tavannut ja tutkinut Maijaa. Lastensuojelusta perhetyöntekijä käy kerran viikossa, ja Seijan oma äiti auttaa lähes päivittäin. Sijaisäiti hämmentyi eikä tiennyt, mitä olisi Maijan kysymykseen vastannut. Vauva on nyt 3 kk:n ikäinen, isompi tyttö käy päiväkodissa. Ensitapaaminen verkostoneuvotteluna, johon kutsutaan sijaisvanhemmat, biologinen äiti ja sijoituksesta vastaava sosiaalityöntekijä. Sosiaalityöntekijän kautta järjestyi paikka perhekuntoutukseen. Maijan sairauskertomukseen poliklinikan lastenpsykiatri sanelee seuraavasti: ”Maijasta tullut lähete perheneuvolasta. Perheneuvolassa päätettiin tehdä Maijasta lähete lastenpsykiatrian poliklinikalle tarkempia tutkimuksia ja terapiaa varten. Janne ei ole heidän isänsä, mutta saa kuitenkin neuvoa mopohommissa. Se oli hänen elämänsä paras hetki. On havaittu, että kun emotionaalisesti riittävän hyvä äiti kykenee asettumaan samalle ”aaltopituudelle” lapsensa kanssa, havaitsemaan vauvan viestejä ja reagoimaan lapsen tarpeiden mukaisesti, tukee se lapsen normaalia kehitystä. Tapaa äitiään joka kolmas viikonloppu, jolloin myös vanhemmat veljet kotona. Matkaa on melkein sata kilometriä, ja perheiden vaihto tapahtuu sovitusti puolivälissä olevalla huoltoasemalla. Olkoon nyt mummi, vaikka Seija ei unohda, miten hänen ollessa lapsi äiti suuttui pienimmästäkin, sulki komeroon ja antoi selkään. Yösyötöt ja vaipanvaihdot jaettiin, että molemmat saisivat nukkua. Psykodynaaminen kehitysteoria tarkastelee lapsen kehitystä varhaisen hoivasuhteen ja lapsen eri iässä kohtaamien psykologisten kehitystehtävien kautta. Mahdollisesti kiintymyssuhdehäiriö. Kerran hän kysyi sijaisäidiltä, miksi pikkusiskot saavat asua äidin kanssa. Seija ei nykyään jaksa riidellä äitinsä kanssa niin kuin nuorena. Äidin luota palattuaan Maija on aina pari päivää levoton ja muuttuu sen jälkeen taas vakavaksi. Lastensuojelun asiakassuunnitelman mukaisesti Maija tapaa omaa perhettään joka kolmas viikonloppu. Sijaisvanhemmat arvelevat, että äidin luona Maija saa liian helposti periksi, ja nukkumaan mennään myöhään. Kuormittunut tai kiireinen hoivaaja ei aina huomaa tai ymmärrä oikein lapsen viestejä. Psykologi pohti palautteessaan, mahtoiko Maija piirtäessään kuvitella itselleen perheen, kun se ei ollut näköinen. Ovatko he ottaneet liian ison tehtävän. Tapaamiset ovat toteutuneet lähes aina niin kuin on sovittu. Yhteydet vanhoihin ryyppykavereihin ovat katkenneet. Maijaa ei onneksi tarvitse komentaa. Sijaisvanhemmilla huolta lapsen vetäytyvyydestä, tunneilmaisun niukkuudesta, sosiaalisista ryhmätaidoista. Murrosikäiset pojat pelaavat yömyöhään, roikkuvat YouTubessa ja Facebookissa. Vuosikerta sessä Janne oli mukana. Jatkossa Theraplay-hoito?” Yksilöpsykologiasta kiintymyssuhteeseen, ydinperheestä verkostoperheeseen Kehityspsykologinen lähestymistapa Suomalaisen lasten- ja nuorisopsykiatrian kehitykseen on vahvasti vaikuttanut psykodynaaminen yksilöterapeuttinen perinne. Kun Seija huomasi olevansa uudelleen raskaana, molemmat hakeutuivat AA:han. Palavereissa on puhuttu reilusti ja avoimesti, että kaikki viisi lasta samaan aikaan kotona on melkoista rumbaa. Poliklinikalta työpariksi mukaan psykologi ja sosiaalityöntekijä. Se on niin kiltti. Työdiagnooseina Z61.X Perhesuhteiden muutos lapsuudessa, kielteiset elämänkokemukset. Alustavana suunnitelmana polikliininen lapsen yksilötutkimus ja perhetutkimus. Hän 20. Biologisella äidillä päihdetausta, yhteensä viisi lasta, joista kolme vanhinta sijoitettu. Viisivuotias tyttö, huostaanotettu, nyt järjestyksessä toisessa sijaisperheessä. Perhekuvaan Maija piirsi äidin, isän, kolme lasta ja koiran. 3/13 Anu-Liisa Moisio 29. Seija ei ollut imettänyt muitakaan lapsiaan, jotenkin ajatus vauvan riippuvuudesta ahdisti. He uhmaavat äitiään ja mankuvat pizzaa. Sijaisvanhemmat tuntevat itsensä neuvottomiksi ja riittämättömiksi. Seija alkoi pelätä, että ei jaksa hoitaa vauvaa ja että hän retkahtaa