Perheterapia 2/2012 - Lehtiluukku.fi

Haluatko ostaa tämän lehden?

Vaikuttaako lehti kiinnostavalta? Voit lukea koko lehden valitsemalla "Lisää ostoskoriin". Mukavia lukuhetkiä!

Olet esikatselutilassa. Lue koko lehti

Vuosikerta ? Dialogiset ja narratiiviset prosessit (DINADEP) masennuksen pariterapiassa ? Pariterapian tuloksellisuus: Kahden vuoden satunnaistettu kontrolloitu tutkimus ? Terapiamuutoksen ja -prosessin arviointi masennuksen pariterapeuttisessa hoidossa Asiakaspariskunnat ja terapeutit arvioimassa masennuksen pariterapiaa ? ? Suositukset pariterapian järjestämiseksi julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa 1. Perheterapia 2/12 28
Tolvanen Pariterapian tuloksellisuus: Kahden vuoden satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.......... 7 Ilpo Kuhlman Terapiamuutoksen ja -prosessin arviointi masennuksen pariterapeuttisessa hoidossa.. 46 Perheterapiayhdistys Ajankohtaiset tapahtumat ja uutiset Haastatteluja.................................................. 9 %) irtonumero 9 euroa (sis. 39 Keskustelua Kommentti koosteeseen Lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö, dissosiaatio ja hoitomenetelmiä.. 50 Yhteystiedot.............................................. Vuosikerta Sisältö Päätoimittajalta............................................... Perheterapiayhdistyksen puheenjohtajalta............ Toukokuu 2012 3 4 Artikkelit Dialogiset ja narratiiviset prosessit (DINADEP) masennuksen pariterapiassa... (09) 4150 3663 sähköposti hannele.hannukainen@mielenterveysseura.fi Julkaisija Suomen Mielenterveysseura Koulutuskeskus Kustantaja SMS-Tuotanto Oy 28. 9 %) Kestotilaus 30 euroa (sis. alv. 59 Kirjoittajaohjeet........................................ alv. alv. 5 J. 17 Eija-Liisa Rautiainen Asiakaspariskunnat ja terapeutit arvioimassa masennuksen pariterapiaa....... 23 %) Ilmoitukset Hannele Hannukainen puh. Kalla, P. Saarinen, A. I. 62 2 VASTAAVA PÄÄTOIMITTAJA PÄÄTOIMITTAJA TOIMITUSSIHTEERI/TAITTO Eila Okkonen Jarl Wahlström Heljä Meuronen TOIMITUSNEUVOSTO Jukka Aaltonen Heikki Helinko Tapio Ikonen Ritva Karila-Hietala Pentti Kivinen-Aalto Tuula Multasuo Eila Okkonen Tero Pulkkinen Florence Schmitt, puh. (09) 4150 3650 sähköposti mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi Ilmestyy neljänä numerona vuonna 2012 Vuosikerta 32 euroa (sis. 2/12 28. Aaltonen, O. Seikkula, J. joht. Jarl Wahlström TOIMITUS JA ARKISTO Ratamestarinkatu 9 00520 Helsinki TILAUKSET, OSOITTEENMUUTOKSET JA LASKUTUS Mervi Venäläinen puh. 35 Esseitä perheterapiasta Silmänkantamattomiin silmiinkatsomatonta häpeää.................................. 57 Suomen Mielenterveysseura Koulutuskeskus Koulutuksia ja ilmoituksia.............................. 43 Kirja-arvosteluja........................................... vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino AO-PAINO, Mikkeli Ulkoasu Mainostoimisto Visuviestintä Oy Taina Ståhl. 27 Eija-Liisa Rautiainen, Ilpo Kuhlman, Jaakko Seikkula: Suositukset pariterapian järjestämiseksi julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa....
Kaikki vastuutahot tuottivat psykoterapiapalveluja oman henkilökunnan työnä, mutta toimintayksiköiden palveluksessa olevien koulutettujen psykoterapeuttien mahdollisuus tehdä psykoterapiaa oli vähäinen . Eri psykoterapiamenetelmät ja -muodot nähdään helposti toisiaan poissulkeviksi, sen sijaan että ne muodostaisivat mielekkäitä palveluketjuja. Oman tilansa edistymistä hän voisi seurata täyttämällä mielekkäitä strukturoituja kyselylomakkeita ja saamalla niistä palautetta koulutetulta työntekijältä. Tulisiko tällaisesta kokonaisvaltaisesta palvelujärjestelmästä organisatorinen hirviö, isoveljen valvova silmä, vai voisiko se olla palvelujen saatavuuden ja oikea-aikaisen ja -määräisen tarjonnan palveluksessa. Pääkirjoitus Uusi uljas psykoterapiapalvelujärjestelmä E littu työnjako ja porrastus, kansallinen psykoterapiaportaali ja muu IT-välineistö psykoterapiajärjestelmää yhdistävänä toiminta-alustana sekä kaiken tämän mahdollistava avoin, tutkiva ja innovoiva psykoterapiakulttuuri. Näätäsen mukaan psykoterapian kenttä on tällä hetkellä siinä mielessä pirstoutunut, että se muodostuu eri suuntausten itsenäisistä paikallisista kulttuureista, jotka kommunikoivat keskenään vain vähän, jos ollenkaan. Yhtenäisiä välineitä ja toimintatapoja psykoterapiasoveltuvuuden ja hoitojen tuloksellisuuden arvioimiseksi ei ole. Tähän nähden on merkillistä, miten heikosti ja suunnittelemattomasti psykoterapiaa hyödynnetään suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhoitoyhtymän aloitteesta pari vuotta sitten tehdyssä kartoituksessa selvitettiin kahdeksan sairaanhoitopiirin tai muun kunnallisen järjestämisvastuutahon osalta psykoterapiapalvelujen järjestämistä. Mielenterveyden häiriön tai elämän ongelmien aiheuttamasta psyykkisestä ahdingosta kärsivä ihminen saattaisi hyvin hyötyä sekä lyhytterapeuttisesta oireiden hallintaan tähtäävästä työstä, psykoedukatiivisesta valmennuksesta, perhekeskeisestä hoidosta että yksilöterapeuttisesta itsetutkiskelusta. parhaimmillaan 30 % työajasta, mutta useissa yksiköissä alle 10 %. Kartoituksessa kaikki vastuutahot mainitsivat Kelan tukeman kuntoutuspsykoterapian osana psykoterapiapalvelujärjestelmäänsä. Osoittautui, että vain kolmella taholla oli laadittu yhtenäinen malli ja vain yhden kohdalla se oli kirjallisesti kuvattuna. Mahdollisuus mielenterveyden häiriöiden hoitoon ja niihin liittyvän psyykkisen ahdingon helpotukseen kuuluu kuitenkin kaikille, ja hoidon järjestäminen on kuntien vastuulla. Tehonsa ja vaikuttavuutensa puolesta tulisi eri psykoterapioiden olla olennainen osa kunnallisen terveydenhuollon mielenterveyspalvelujen järjestelmää. Helsingin yliopistollisen sairaalan psykososiaalisen hoidon osaamiskeskuksessa on kiinnostavalla tavalla lähdetty hahmottamaan, miltä tällainen kokonaisvaltainen psykoterapiapalvelujen järjestelmä voisi näyttää. HYKS Psykiatriakeskuksessa suunnittelutehtävissä toimiva psykologi Petri Näätänen katsoo, että tällaiseen järjestelmään kuuluisivat vaikuttavuus- ja soveltuvuusmittaukseen pohjautuva palautejärjestelmä ja tietopankki, toimijaverkostoiden ja -organisaatioiden hal- Jarl Wahlström jarl.wahlstrom@jyu.fi 3. Eri psykoterapiat ovat aina pienten ihmisryhmien läheisen yhteistoiminnan aikaansaannoksia. Uuden tietotekniikan tarjoa mia mahdollisuuksia ei osata käyttää hyväksi. Näihin arvioihin on helppo yhtyä. Kuntoutuspsykoterapian tavoitteena on palauttaa asiakkaan työ- tai opiskelukyky, silloin kun sitä uhkaa tai rajoittaa mielenterveyden häiriö. Tämä kriteeri myös rajoittaa kuntoutuspsykoterapiatukeen oikeutettujen joukkoa. Jos tämä pidetään mielessä lähtökohtana, ei ole estettä sille, että isot yhteiset järjestelmät voisivat olla näiden yksilöllisten ja ainutlaatuisten prosessien tukena. ri psykoterapiamenetelmien teho terveydenhuollon hoitointerventioina on osoitettu vakuuttavasti lukuisissa kliinisissä kokeissa. Tätä voidaan kuitenkin pitää pulmallisena. Hän voisi myös yhdistää kahden- tai monikeskisen keskusteluyhteistyön terapeutin kanssa omaehtoiseen asioiden selvittämiseen verkkoympäristössä
Jan-Christer Wahlbeck esitti eräässä kirjoituksessaan tässä lehdessä, että voisimme olla vaikkapa läheisterapeutteja. Sain vastauksia, joissa yksiselitteisesti torjuttiin kaikki muut vaihtoehdot paitsi perheterapeutti ja perhepsykoterapeutti. Tietenkin on joitakin esittäjiä, joiden workshopit vetävät salin täyteen, ja näihin onkin helppo varautua. Olla niin, ettei kukaan pääse huomauttamaan käytöksestä. Nämä ovat kuitenkin seikkoja, joille kongressin järjestäjä ei voi mitään muuta kuin reklamoida eteenpäin. Mitenkä koira voi olla ihmisiksi. Syyrian tapahtumia, Anders Breivikin tekoa tai vaikkapa juutalaisvainoja ajatellessa voi vain todeta, että ihmisiksi oleminen ei ole asia, johon kannattaisi käskeä koiraakaan. Seinäjoella 17.4.2012 Ritva Karila-Hietala. Helsinki, Tampere, Seinäjoki. Vaihtoeh4 tona on mm. Käytännössä on mahdoton suunnitella aikataulua kaikille sopivaksi. Olen keskustellut paljon kollegojen kanssa sekä kongressissa että sen jälkeen. Psykoterapeutti-nimikettä voi käyttää henkilö, jolla on asianmukaisen koulutuksen lisäksi Valviran myöntämä oikeus nimikkeen käyttöön. Näin tulkittuna ainoastaan jälkimmäinen ryhmä voisi käyttää perhepsykoterapeutti-nimikettä. Seuraavan kongressin paikka on vielä auki. Sen funktio selviää ehkä tämän kirjoituksen lopusta. Aloitan kiittämällä turkulaisia perheterapeutteja monen vuoden työstä IV Suomalaisen Perheterapiakongressin eteen tehdystä työstä. Asia päätetään johtokunnan syyskuun kokouksessa. Pääasia on, että henkilöt, jotka hakeutuvat hoitoomme, tietävät, että kyseessä on asianmukaisen koulutuksen saanut ammattilainen. Uskoisin käyttäneeni sitä myös omaan jälkikasvuuni, vaikka sanontaa inhosinkin ja yritin sitä välttää. Kongressikirjaa on kyselty jo muutaman kerran, ja se valmistunee loppukesästä. Heitin kongressin alkajaisiksi kysymyksen meidän nimikkeestämme. Perheterapeutti-nimikettä voi käyttää myös henkilö, jolla on perheterapiakoulutus, mutta ei Valviran hyväksyntää syystä tai toisesta. Olemme myös päättäneet siirtää Pohjoismaisen Perheterapiakongressin pidettäväksi Turussa elokuussa 2014. Mahdollisesti siirrämme oman kongressin ajankohdan maaliskuulle 2016, koska liian tiuhaan ei näin isoja tapahtumia ole resursseja järjestää. Vuoden 2012 perheterapeutiksi valittiin sh Veli-Matti Saarinen Seinäjoelta Pohjanmaan alueyhdistyksen esityksestä. Mikään alueyhdistyksistä ei ole vapaaehtoisesti ilmoittanut halukkuuttaan kyseisessä asiassa. Se tuli kuitenkin niin luontevasti suustani koirani kanssa. Maaliskuussa järjestetty kongressi Turussa oli vakuuttava läpileikkaus perheterapian osaamisesta eri konteksteissa maassamme. Erityisen iloinen olen siitä, että perheterapian opiskelijat VET- ja ET-koulutuksissa olivat tuoreine aiheineen ja ajatuksineen pitämässä esityksiään. Tilojen käytön etukäteissuunnittelu ei aina mene nappiin. Olla niin kuin muut ihmiset. Kongressin järjestelyt sujuivat hyvin ja syntyi Suomalaisen Perheterapiakongressin osallistujaennätys, noin 630 osanottajaa. Joidenkin esitysten osalta tilat kävivät ahtaiksi, eivätkä kaikki päässeet haluamaansa workshopiin. Mikään yhdistys ei ole myöskään kieltäytynyt toistaiseksi. Suomen Perheterapiayhdistyksen kunniajäseneksi kutsuttiin psykologi, kirjailija Jan-Christer Wahlbeck Porvoosta. Myös workshopien ulkopuolella ihmiset ovat halunneet keskustella kuulemastaan. Olemmeko perheterapeutteja, perhepsykoterapeutteja vai jotakin muuta. Perheterapiayhdistyksen puheenjohtajan kynästä Olesta ihimisiksi O tsikko on Kemijokivarren murretta ja tarkoittaa sitä, että pitäisi olla kunnolla. Minulle kuten useille ikätovereilleni toteamus tarkoittaa pyyntöä tai käskyä olla kunnolla. Nimitykset julkistettiin kongressin yhteydessä. Minun oli pakko aloittaa tämän puheenjohtajapalstan kirjoittaminen kyseisellä otsikolla, koska huomasin komentavani koiraani noilla sanoilla. Erityisesti ihmiset ovat huomioineet sen, että keskustelua oli paljon. Esitysten pitäjät ovat kertoneet kuuntelijoiden olleen aktiivisia kysymysten ja kommenttien esittäjiä. Lisäksi oli hiukan äänentoisto-ongelmia, eikä ilmastointi ollut riittävä kaikissa tiloissa. Lähes poikkeuk- setta kiitosta on tullut. Kritiikkiä on tullut myös siitä, että monet mielenkiintoiset workshopit olivat samanaikaisesti ja piti tehdä kipeitä valintoja
2006). Artikkelit Dialogiset ja Narratiiviset prosessit (DINADEP) masennuksen pariterapiassa J yväskylän yliopiston psykologian laitoksen johdolla toteutettiin vuosina 2005?2011 projekti, jossa tavoite oli kehittää pariterapiaa psykiatrisessa avoterveydenhuollossa. Erikoissairaanhoidon palvelut ovat helpommin saatavilla Länsi-Pohjassa. Tältä osin tutkimuksellisesti projekti poikkeaa valtaosasta tuloksellisuustutkimuksia, joissa tavallisesti pyritään selittämään jonkin erityisen pariterapiamuodon vaikutus esimerkiksi masennusoireisiin. Tutkimukseen osallistui psykiatrian poliklinikoita Pohjois-Savon ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiireistä sekä Jorvin psykiatrian klinikkaryhmästä. Pariterapian asema vaihtelee näissä yksiköissä. Hoidon porrastuksen mukaisesti potilaat tulevat hoitoon lähetteellä perusterveydenhuollosta (Saarinen ym. Pohjois-Savossa on vahva yksilöpsykoterapian perinne, mutta pari- ja perheterapia on myös aktiivisesti toteutettu hoitomuoto. Projektin tavoitteena oli toisaalta kehittää masentuneiden pariterapiaa ja toisaalta tutkia sekä sen tuloksellisuutta että hoitoon vaikuttavia terapeuttisia prosesseja. Projektissa ei suunniteltu mitään erityistä pariterapeuttista hoito-ohjelmaa tai -käsikirjaa, vaan tavoite oli seurata luonnollisissa hoito-olosuhteissa erityistason perheterapeuttien parityönä toteuttamaa pariterapiaa. Jorvin sairaalan alueella masentuneiden potilaiden hoito tapahtuu pääasiassa perusterveydenhuollossa. Kaikilla tutkimusalueilla kontrolliryhmän potilaat saivat parasta mahdollista yksilökeskeistä hoitoa, mukaan lukien yksilöpsykoterapian ja muut palvelut, kuten psykiatrin konsultaation. Kaikki tutkimukseen osallistujat saivat kunkin tutkimuskeskuksen parasta mahdollista hoitoa, myös tarvittaessa antidepressiivistä lääkitystä. Näin tutkimuksen pääkysymys oli tutkia, mitä lisää masennuksen pariterapia voi tarjota vähintäänkin keskivaikeasta masennuksesta kärsivien potilaiden hoitoon psykiatrisessa avohoidossa, kun hoito suunnitellaan kunkin potilaan yksilöllisten tarpei5. 2009). Länsi-Pohjassa on pitkä perhekeskeisen kriisihoidon perinne, jossa potilaat tulevat hoitoon joko suoraan kriisiryhmien kautta tai lähetteellä perusterveydenhuollosta (Seikkula ym. Pari- ja perheterapiaa voidaan soveltaa hoitosuunnitelman mukaisesti. Jos annettu hoito ei tuota toivottua tulosta, lähetetään potilas erikoissairaanhoitoon, jossa perheiden kanssa työskentely ei ole keskeisessä asemassa
Kukin terapeutti osallistui 1?5 parin hoitoon. Terapeuttiparin työskentely on erityisesti Suomessa kehittynyt perheterapeuttisen työn muoto, jota on käytetty paljon psykoottisten kriisien tarpeenmukaisessa hoidossa (Alanen 2009). Seuraavissa artikkeleissa kuvataan joitakin tutkimuksen alueita. 2/12 28. Pariterapiaryhmän muutos oli TH-ryhmää parempaa yleisessä mielenterveydessä (SCL-90), haastattelijan arvioimassa masennuksessa (HDRS), psyykkisessä statuksessa (GAF) sekä alkoholin kulutuksen vähenemisessä (AUDIT). 48 % kieltäytyi tutkimuksesta, ja seurannoissa ei tavoitettu 33 %:a hoidon aloittaneista. Potilaat valikoituivat tavanomaisen yhteydenottoprosessin kautta. Hoitoprosessi suunniteltiin yksilöllisten tarpeiden mukaan siten, että hoidon ajateltiin jatkuvan niin kauan kuin tarvitaan, sisältävän sen määrän pariterapiatapaamisia kuin katsotaan tarpeelliseksi ja sisältävän muita hoitoja kunkin tarpeen mukaisesti. Se voidaan kuvata terapeuttiparin toteuttamaksi systeemiseksi terapiaksi, jossa painottuivat narratiiviset ja dialogiset työmuodot (Jones & Asen 2000; White & Epston 1990; Anderson & Goolishian 1992; Andersen 1991; Seikkula & Arnkil 2005). Potilaat ja puolisot arvioitiin hoidon alussa sekä 6, 12, 18 ja 24 kk kohdalla hoidon alusta. Muutosta tutkittiin lineaarisella hierarkkisella mallilla ja kliinisesti merkitsevän muutoksen indeksillä. Pariterapiaryhmä tarvitsi merkitsevästi vähemmän hoitokontakteja. Vuosikerta Puolison masennus voi aiheuttaa parisuhdeongelmia, ja toisaalta parisuhdeongelmat voivat aiheuttaa, ylläpitää tai pahentaa masennusta. Pariterapian toteutti yhteensä 30 perheterapeuttia parityöskentelynä. Tutkimuksen ulkoinen validiteetti oli vahvempi kliinisiin kokeisiin verrattuna, mutta tulevan tutkimuksen haasteeksi jää luoda tutkimusasetelmia, joissa potilaat voivat valita itselleen parhaiten sopivan hoitomuodon. den mukaisesti. Tällä tutkimusasetelmalla pyrittiin takaamaan korkea ulkoinen validiteetti niin, että saadut tulokset kuvaavat todellista hoitotilannetta. Pariterapian muotoa ei määritelty tarkemmin, eivätkä perheterapeutit opetelleet mitään erityistä terapiamenetelmää tätä tutkimusta varten, vaan toimivat perheterapeuttisen peruskoulutuksensa mukaisesti. Vähintään toisella terapeutilla oli psykoterapeutin ammattinimike. Jo tähän mennessä projektista on valmistunut kymmeniä tutkimusraportteja. 6. Erot ilmenivät kuuden kuukauden kuluessa ja pysyivät koko seurannan ajan. Kummatkin ryhmän hyötyivät hoidosta siten, että kliinisesti merkitsevää edistymistä tapahtui 79 % PT- ja 70 % TH-ryhmässä. Pariterapia voi parantaa masennuksen hoidon tulosta keskivaikeassa ja vaikeassa masennuksessa luonnollisissa hoito-olosuhteissa psykiatrian avohoidossa. Masennuksen vuoksi hoitoon tulleet potilaat satunnaistettiin pariterapian tutkimusryhmään (PT, N=29) ja tavanomaisen hoidon yksilökeskeisen hoidon ryhmään (TH, N=22). Terapeuttien keski-ikä oli 51 vuotta (vaihtelu 39?61 vuotta), ja heidän keskimääräinen kokemuksensa perhe- ja pariterapiasta vaihteli 1 ja 30 vuoden välillä ollen keskimäärin 10 vuotta. Tätä tukee se, että potilaan puoliso on yhtä mieltä yhteisten keskustelujen hyödyllisyydestä. Erityinen haaste on motivoida potilaita yhteisiin keskusteluihin
Noin 40 % masentuneen potilaan puolisoista saattaa olla psyykkisen avun tarpeessa, mutta heille ei ole tarjolla riittävästi ammattilaisten tukea (Coyne ym. Couple therapy in therapy for depression within a naturalistic setting in Finland: a two-year randomized trial. Journal of Family Therapy. 7. Hyvä parisuhde voi ehkäistä masennuksen vaikutuksia, ja toisaalta huono suhde voi sekä aiheuttaa että ylläpitää masennusta (Beach & O?Leary 1992; Joiner, Coyne & Blalock 1999; Rautiainen & Aaltonen 2010; van Wijgaarden ym. Puolison mukaan ottamiselle masentuneen potilaan hoitoon on siis hyviä perusteita myös silloin, kun ei ole todettu parisuhdeongelmaa. (painossa). Erityisen tärkeää on kehittää kaikille avointa julkisen terveydenhuollon psykoterapeuttista hoitoa. Parisuhdeongelmilla on todettu olevan paljon yhteyttä sekä masentumiseen että siitä toipumiseen. 2000). Terapiassa on yhtä tärkeä huomioida sekä potilaan * Tämän artikkelin laajempi versio ilmestyy Journal of Family Therapy -lehdessä: Seikkula, J., Aaltonen, J., Kalla, O., Saarinen, PI., Tolvanen, A. Pariterapia suositellaan yhdeksi intensiiviseksi psykologiseksi interventioksi, koska masennusoireiden hoidossa se on yhtä tehokasta kuin eniten tutkittu kognitiivinen käyttäytymisterapia (NICE Guidelines 2010). Pariterapiassa puolisoiden välisen suhteen kohtaamisessa tunteenomainen hyväksyntä ja sietokyvyn lisääminen ovat tehokkaampia kuin puolisoiden käyttäytymisen muuttaminen erityisillä kognitiivisen terapian interventioilla (Jacobson ym. 1987; Fadden, Coyne & Blalock 1987; van Wijgaarden ym. 1992; Dessaulles, Johnson & Denton 2003; Emanuels-Zurveen & Emmelkamp 1997; Gilliam & Cottone 2005; Gupta, Coyne & Beach 2003; Jacobson, Christensen, Prince, Cordova & Eldridge 2000; Jones & Asen 2000; Kung 2000; Mead 2002; Teichman, Bar-el, Shor, Sirota & Elizur 1995; van Wijngaarden ym. 2009; Whisman & Uebelacker 1999). Artikkelit Pariterapian tuloksellisuus: Kahden vuoden satunnaistettu kontrolloitu tutkimus* Jaakko Seikkula PsT, professori Jyväskylän yliopiston psykologian laitos Jukka Aaltonen, LKT, professori emeritus Jyväskylän yliopiston psykologian laitos Outi Kalla, PsT, psykoterapeutti YTHS, tuntiopettaja Jyväskylän yliopiston psykologian laitos Pirjo Saarinen, LKT, dosentti, ylilääkäri Kuopion yliopistollinen sairaala psykiatrian klinikka Asko Tolvanen, FT, yliopistotutkija Jyväskylän yliopiston psykologian laitos M asennuksesta on tullut yksi vaikeimmin hoidettavista mielenterveyden ongelmista, ja se on toiseksi yleisin työkyvyttömyyseläkkeen peruste (Pensola, Gould & Polvinen 2010). 2009). Pariterapian soveltuvuudesta masennuksen hoitoon on jo useita tutkimuksia (Beach ym. 2009)
Pariterapia vaikuttaa myönteisemmin parisuhdeongelmiin (Barbato & D?Avanzo 2008). Jos tarve oli vielä ajankohtaisempi, he poistuivat tutkimuksesta ja jatkoivat tarvitsemaansa hoitoa. Tutkimusjakson aikana 1.1.2006?31.7.2007 yhteensä 134 kriteereihin sopivaa masentunutta potilasta otti yhteyttä, ja heistä 68 (52 %) antoi suostumuksen tutkimukseen. (2008) 62?74 % ja Cohen (2010) 67 % tapauksista. Jos tällaiseen todettiin olevan tarvetta, pariterapiakeskustelujen aloittamista ehdotettiin siirrettäväksi yhdeksällä kuukaudella. Aaltonen, O. Casacalenda, Perry ja Looper (2002) havaitsivat kliinisesti merkitsevää muutosta 46 %, Bodenmann ym. Pohjois-Savossa 48 % potilaista kieltäytyi osallistumasta. Suurimmat syyt kieltäytymiseen oli- 1. Tolvanen että puolison kokemukset (Rautiainen & Aaltonen 2010). Tosin tutkimustieto on vielä hajanaista ja systemaattisia vertailututkimuksia tarvitaan enemmän. 2/12 28. 1995; Sprenkle, Davis & Lebow 2009). Potilaalla saattoi olla yksilöterapiakeskusteluja ja muita hoitoja (psykiatrin konsultaatio, lääkehoito tai sairaalahoito) tarpeen mukaan. 2000). Tuloksellisuustutkimukset toteutetaan useimmiten satunnaistettuina kokeina, joissa tutkittu hoito pyritään kontrolloimaan vaikuttavaksi tekijäksi seuraamalla hoitokäsikirjaa ja kontrolloimalla muut hoidot. Parhaissakin tapauksissa kolmasosa saattaa siis jäädä vaille apua. Tässä artikkelissa keskitytään kolmeen tutkimuskysymykseen: 3. Tarvittaessa potilaan puoliso saattoi osallistua yhteiseen keskusteluun, jossa informoitiin masennuksesta ja sen hoitoon liittyvistä asioista mutta ei keskusteltu tunnepitoisista vuorovaikutuskysymyksistä. Tällä asetelmalla korostetaan tutkimuksen sisäistä validiteettia. Vuosikerta J. Lääketieteellisen tutkimuksen eettinen lautakunta puolsi tutkimusta kussakin sairaanhoitopiirissä. Verrattaessa pariterapian tehokkuutta antidepressiiviseen lääkitykseen, on todettu toistuvasti pariterapian tuottavan lääkitystä parempia tuloksia (Dessaulles ym. 2003; Leff ym. Tutkimukseen osallistumisen kriteerinä oli vähintään 14 pistettä Hamilton Depression Scale (HDSL, Hamilton 1960) -asteikolla. Kieltäytyneitä eniten oli Jorvin sairaalan psykiatrian alueella (74 %) ja vähiten Länsi-Pohjan alueella (33 %). Hoidon tehosta on todettu 20 %:n häviävän, kun tutkittua terapiamenetelmää aletaan soveltaa luonnollisissa hoitoolosuhteissa (Shadish ym. Kaikki potilaat ja puolisot antoivat kirjallisen suostumuksen tutkimukseen. PT-ryhmä sai pariterapiaa yhteisesti sovitulla tavalla vähintään viiden istunnon verran. Mielestämme tämän tulisi olla hoitomuotojen tuloksellisuuden tutkimuksen lähtökohta (Ablon & Jones 2002). Masennuksen osalta tämä korostuu erityisesti, koska huolimatta psykoterapian todetusta tehosta, on masennuksesta toipuneiden määrä pysynyt riittämättömänä. TH-kontrolliryhmä sai yksilöpsykoterapeuttista hoitoa, joka saattoi olla myös ryhmäterapiaa, ja muita hoitoja samalla tavalla kuin PT-ryhmä. Saarinen, A. Seikkula, J. On hyvin vähän tutkimuksia, joissa pariterapiaa olisi tutkittu julkisen terveydenhuollon toimintana, jossa on tarkoituksenmukaista käyttää kaikkia mahdollisia hoitomenetelmiä kunkin asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Kalla, P. Tuottaako pariterapia tavanomaista hoitoa parempia tuloksia masennuksen ja yleisen mielenterveyden osalta? 8. Tuottaako pariterapia tavanomaista hoitoa parempia tuloksia parisuhdetyytyväisyydessä? Tutkimuksen osallistujat Masennuksen vuoksi hoitoon hakeutuneet potilaat satunnaistettiin yksinkertaisella satunnaistamisella kussakin kolmessa tutkimuskeskuksessa pariterapiaryhmään (PT) ja tavanomaisen hoidon kontrolliryhmään (TH). I. Mitä eroja on toteutuneissa hoidoissa pariterapiatutkimusryhmän ja tavanomaisen hoidon kontrolliryhmän välillä. 2. Yksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi (296.2 ja 296.3 DSM-IV) varmistettiin SCID-haastattelulla (First, Gibbon, Spitzer, Williams & Benjamin 1997). Satunnaistettujen kokeiden ulkoinen validiteetti on usein heikko
Tasolla 1 mallinnetaan yksilöiden sisäistä muutosta mittauskerrasta toiseen ja tasolla 2 yksilöiden välisiin eroihin liittyviä vaikutuksia. Pariterapian tuloksellisuus: Kahden vuoden satunnaistettu kontrolloitu tutkimus vat, ettei potilas halunnut puolisoa mukaan keskusteluihin (51 %) ja ettei potilas halunnut olla tutkimuksessa (21 %) tai tulla videoiduksi (15 %). Mallin yleistä vaikutusten tilastollista merkitsevyyttä testattiin Waldin testillä, jonka tulosta tarkennettiin katsomalla tilastollinen merkitsevyys kunkin parametrin kohdalta erikseen. Muita merkitseviä eroja ei ryhmien välillä ilmennyt. (1) Potilaan masennus Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) -menetelmällä haastattelijan arvioimana ja sekä potilaan että puolison masennus Beck Depression Inventory (BDI, Beck ym. 1 kk: F(4, 46)=12.84; p=.001). Seurannoissa se vaihteli .92 ja .99 välillä potilailla ja .90 ja .94 välillä puolisoilla. versiolla. BDI:n sisäinen konsistenssi alkuhaastattelussa (Cronbach?s alpha) oli .59 potilaalla ja .92 puolisolla. Koska ryhmät erosivat työttömyyden pituuden ja sukupuolen suhteen, kontrolloitiin nämä tekijät mallissa. 1961) -itsearviointiasteikolla. (2) Yleinen mielenterveys SCL-90-itsearviointiasteikolla (Derogatis, Lipman & Covi 1973). (3 ) Parisuhdetyytyväisyys (potilas ja puoliso) Dyadic Adjustment Scale (DAS, Spanier 1976) -itsearviointikyselyllä. (4) Psyykkinen status GAF-asteikolla. (5) Alkoholinkäyttö AUDIT-itsearviointiasteikolla sekä muita psykososiaalisia tekijöitä. Jokaisessa tutkimuskeskuksessa oli kaksi tutkijaa, jotka saivat 16 t koulutuksen. Kieltäytyneet olivat todennä2 köisemmin naisia ( . DAS:n sisäinen konsistenssi (Cronbach?s alpha) vaihteli .81 ja .93 välillä kaikissa haastatteluissa. Tällä mallilla tutkitaan toistettujen mittausten aikana tapahtuvaa muutosta kaksitasoisena. (1)=12.36; p<=.0005), ja heidän masennusoireensa olivat kestäneet vähemmän aikaa (F(4, 46)= 9.09; p =.003). Kontrolliryhmässä oli hoitoa edeltäneen työttömyysjakson pituus merkitsevästi pidempi (4 kk vs. Heillä oli myös pa2 rempi työtilanne kuin osallistuneilla (. Yksityiskohtainen kuvaus Tutkimusmenetelmät Hoidon tuloksellisuutta arvioitiin seuraavilla menetelmillä: 9. Kaikki mittaukset suoritettiin alussa sekä 6, 12, 18 ja 24 kk kuluttua hoidon alusta. Katoryhmällä oli enemmän esikouluikäisiä lapsia (F(4, 46)=20.5; p=.000), ja heillä oli osallistuneita vähemmän työttömyyspäiviä hoitoa edeltäneen kahden vuoden aikana (F(4, 46)=6.1; p=.017). Näin lopulliseksi tutkimusryhmäksi muodostui 51 potilasta (N=29 PT-ryhmä ja N=22 TH-kontrolliryhmä). Tutkimukseen osallistuneiden keski-ikä oli 42 vuotta PT-ryhmässä ja 43 vuotta TH-ryhmässä. Kaikkiaan osallistui 24 naista ja 27 miestä jakautuen niin, että tutkimus PT-ryhmässä oli 18 miestä ja 11 naista ja kontrolliryhmässä 13 naista ja 9 miestä. Tutkimukseen osallistuneilla olisi siis heikompi psykososiaalinen tilanne kuin kaikilla masentuneilla potilailla. Kaikissa seurantahaastatteluissa ei tavoitettu 15 osallistujaa (23 % osallistuneista), ja heidät poistettiin lopullisesta analyysistä. (5)=16.07; p=.007). SCL-90-kyselyn sisäinen konsistenssi oli .95 alkuhaastattelussa vaihdellen .92 ja .99 välillä seurantahaastatteluissa. HDRS:n sisäinen konsistenssi oli .59 alkuhaastattelussa vaihdellen sen jälkeen .85 ja .88 välillä. Tilastollinen analyysi Tutkimusryhmän ja kontrolliryhmän erot analysoitiin hierarkkisella lineaarisella mallilla Mplus-ohjelman 6. BDI-masennusasteikolla katoryhmän jäsenillä oli enemmän masennusoireita alkutilanteessa (F(4, 46)=13.8; p=.000). Lopullinen tutkimusaineisto näytti olevan heikommassa sosiaalisessa asemassa, mutta toisaalta heidän akuutit masennusoireensa eivät olleet niin näkyviä kuin koko ryhmällä. Tutkimusryhmän ja kontrolliryhmän välillä ei ollut eroa kadon määrässä
Yhdellä potilaalla oli kolme keskustelua, yhdellä kahdeksan ja yhdellä yhdeksän. ?reliable change index. Muutosindeksin ja leikkauskohdan määrittämiseen käytettiin suomalaisen validoinnin tuloksia (Holi ym. 1998). Ensin lasketaan luotettavan muutoksen indeksi . Kolmessa tapauksessa ei tapahtunut masennusoireiden tai yleisen mielenterveyden paranemista. SCL-90-asteikolla potilaiden keskiarvo oli 0.60 (SD=0.44) ja keskiarvo 1.56 (SD=0.61). Kahdella oli selvästi muita enemmän keskusteluja, 110 ja 208, muutoin valtaosalla (15/22) keskustelujen määrä vaihteli 21 ja 69 keskustelun välillä. Seikkula, J. Jos siis BDI-arvo vähenee alkumittauksesta seurantamittaukseen enemmän kuin 2.01 (potilaan vastausten keskihajonnan yli), merkitsee se kliinisesti merkitsevää muutosta tai päinvastoin taantumista. Vastaavat parametrit asetettiin tutkimusryhmälle kuitenkin niin, että ne mittasivat suoraan tutkimusryhmän keskiarvon tai muutoksen keskiarvojen eroja ryhmien välillä. Hoidon tuloksellisuutta arvioitiin kliinisesti merkitsevällä muutoksella Jacobson-Truax-menetelmällä. Cutoff C . Kontrolliryhmässä psykoterapiaistuntojen määrä vaihteli kolmen ja 208 välillä. Tämän lisäksi kontrolliryhmän jäsenillä oli merkitsevästi enemmän muita hoitotapahtumia sisältäen myös lääkärin konsultaatiotapaamisia. Kontrolliryhmässä 13 potilaalla ei ollut yhtään keskustelua puolison kanssa yhdessä. Parametrit muodostettiin siten, että kontrolliryhmässä oli alkumittauksen keskiarvolle yksi parametri ja keskiarvon peräkkäisten mittausten muutokselle neljä parametria. Vuosikerta J. Aaltonen, O. Alkutilanteessa 61 % (48 % PT- ja 10. jos muutosindeksi on pienempi tai yhtä suuri kuin ?1.96 ja korkeampi kuin leikkauskohta, (2) merkitsevästi edistyneet . Voidaan olettaa, että puolison mukaantulo hoitoon edisti muutosta. Kaiken kaikkiaan PT-hoitoryhmässä potilailla oli keskimäärin 21 hoitotapaamista (mediaani 16,5) ja TH-kontrolliryhmässä 65 hoitotapaamista (mediaani 47). Heistä neljällä oli enemmän kuin neljä yksilöpsykoterapeuttista keskustelua. Tämä testi sisältää kaksi vaihetta yksilön toipumisen arvioinnissa (Lambert & Ogles 2009). Jos SCL-90-asteikolla alkuja seurantamittauksen ero on suurempi kuin .46, merkitsee se kliinisesti merkitsevää muutosta. Tässä tutkimuksessa keskihajonta (SD) oli .41. Kalla, P. I. Näillä ar- Tulokset Lähtötilanteessa PT-ryhmässä oli enemmän työttömyyttä, puolison BDI-arvo oli keskimäärin korkeampi ja puolison parisuhdetyytyväisyys alhaisempi kuin TH-ryhmässä. PT-tutkimusryhmässä pariterapiaistuntojen määrä vaihteli viiden ja 33 istunnon välillä. Näiden vastausten perusteella potilaat jaetaan neljään luokkaan: (1) toipuneet . jos muutosindeksi on pienempi tai yhtä suuri kuin ?1.96 mutta pienempi tai yhtä suuri kuin leikkauskohta, (3) muuttumattomat . 19 potilaalla ei ollut yhtään yksilöpsykoterapiatapaamista, 10 potilaalla oli vähintään yksi istunto. jolla arvioidaan tutkittavan vastausten painotettu keskiarvo suhteessa ei-potilaiden asteikolla antamaan keskiarvoon. Toisessa vaiheessa lasketaan asteikon leikkauskohta-arvo . Tolvanen voilla muutosindeksi on alhaisempi kuin ?1.96, tai korkeampi kuin 1.96. jos muutosindeksi on korkeampi tai yhtä suuri kuin 1.96. Näissä tapauksissa tutkimusohjeistuksen mukaisesti pariterapiakeskustelut tapahtuivat yhdeksän kuukauden kuluttua hoidon alusta, ja pariterapiakeskustelujen aloittamisen jälkeen tapahtui positiivista muutosta masennusoireissa. (RCI). jos muutosindeksin itseisarvo on pienempi kuin 1.96 ja (4) taantuneet . Jotta esimerkiksi BDI-pistemäärälle laskettu muutosindeksi olisi alhaisempi kuin normaalijakauman ?1.96 raja-arvo, henkilön tulee antaa vähintään 2.01 (käyttäen potilaan vastausten keskihajontaa) alkumittausta pienempi suurempi arvo seurantamittauksessa, jolloin tilastollinen todennäköisyys virheellisesti päätellä, että kyseessä olisi todellinen muutos, on p<.05. 2/12 28. Saarinen, A. Viidellä potilaalla oli yksi tai kaksi yhteistä keskustelua. Tämä merkitsee, että muutosindeksi on alhaisempi kuin ?1.96. menetelmistä löytyy suoraan ensimmäiseltä kirjoittajalta
Molemmat ryhmät hyötyivät hoidosta, mutta PT-hoitoryhmä enemmän. Ryhmien välinen ero syntyi kuuden kuukauden seurannassa SCL-90-, HDRS-, GAF- ja AUDIT-asteikoilla. Ryhmien väliset erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä (Taulukko 1). Taulukko 1. Länsi-Pohjassa potilailla oli keskimäärin parempi GAF. Koska Espoon ryhmässä oli vain viisi potilasta, sitä ei otettu mukaan tähän vertailuun. Pariterapian tuloksellisuus: Kahden vuoden satunnaistettu kontrolloitu tutkimus 68 % TH-ryhmässä) käytti mielialalääkitystä. Ryhmät erosivat toisistaan myös havaitun muutoksen suhteen (Taulukot 2 ja 3, sivut 12 ja 13). Waldin testin tuloksia katsotaan seuraavassa tarkemmin parametrikohtaisesti. Alkutilanteessa PT-tutkimusryhmällä oli korkeammat arvot, mutta heidän alkoholinkäyttönsä laski tilastollisesti merkitsevästi kuuden kuukauden seurantaan mennessä (Kuvio 1, sivu 13). F p 16 18.8 11.5 6.10 .017 64 56.6 47 8.79 .000 Kummassakin ryhmässä BDI-keskiarvo laski merkitsevästi kahden vuoden seuranta-aikana, PTryhmässä 24.2:sta (SD=5.38) 9.7:een (SD=11.3) ja TH-kontrolliryhmässä 24.1:stä (SD=5.5) 12.6:een (SD=11.0) (Kuvio 1). PT-ryhmässä viisi (17 %) ja TH-kontrol- liryhmässä kaksi (9 %) ei käyttänyt lainkaan mielialalääkitystä. Kahden vuoden seurannassa 79 % PT-ryhmästä ja 70 % TH-kontrolliryhmästä olivat joko toipuneet tai edistyneet kliinisesti merkitsevästi. Alkoholin suurkuluttajia oli paljon (38 %). Kahden vuoden seurannassa 32 % PT-tutkimusryhmän ja 44 % TH-kontrolliryhmän potilaista käytti lääkitystä. SCL-90- tai BDI-kyselyissä ei ollut eroja alkutilanteessa, mutta kahden vuoden seurannassa Länsi-Pohjan potilaat saivat parempia arvoja kuin Pohjois-Savon potilaat. AUDIT-alkoholinkäytön kyselyssä ja puolison DAS-arvioissa ilmeni myös ero, mutta samansuuntainen ero ilmeni jo alkumittauksessa. Pohjois-Savon (N=28) ja Länsi-Pohjan (N=18) potilaiden osalta alkutilanteessa ei ilmennyt eroja iän, sukupuolen, työtilanteen tai psyykkisen statuksen osalta. Terapiaistuntojen ja muiden hoitotapahtumien määrä kahden vuoden seuranta-aikana. F-arvot Pari- Kontrolliterapia ryhmä Ka kh Mediaani Ka kh Mediaani Pariterapiaistunnot Muut psykoterapiaistunnot Muut hoitotapahtumat (psykiatrin vastaanotto, toimintaterapia, hoitoryhmät jne.) 11 7.4 9.5 1.6 23.5 0 9.68 .003 4 10.3 0 46 46.4 34.5 17.14 .000 Yhteensä 21 16.8 16.5 9 8.0 7.5 Sukupuolen suhteen ei ilmennyt eroja. GAF:ssa ilmeni eroja, kun sitä verrattiin hoidon alun työtilanteeseen. THkontrolliryhmä erosi PT-tutkimusryhmästä yleisen mielenterveyden (SCL-90), haastattelijan arvioiman masennuksen (HDRS) ja yleisen psyykkisen toimintakyvyn (GAF) osalta. SCL-90:n osalta kliinisesti merkitsevä edistyminen tapahtui 67 %:lla PT-tutkimusryhmän ja 60 %:lla TH-kontrolliryhmän potilaista. Viimeisessä vaiheessa tutkittiin tutkimuskeskusten väliset erot. Jos osallistujien työtilanne oli muuttunut paremmaksi, tapahtui GAF:ssa, BDI:ssa ja DAS:ssa tilastollisesti merkitsevä muutos. Tämä ero saattaa ilmentää sitä, että Länsi-Pohjan seudulla kriisikeskeisen hoidon vuoksi potilaat tulivat masennuksen vuoksi hoitoon varhaisemmassa vaiheessa. 11
Kalla, P. I. PT-ryhmässä (79 %) ja TH-kontrolliryhmässä (70 %) tapahtui kliinisesti merkitsevä muutos masennusoireissa, mikä on suurempi kuin aiemmissa tutkimuksissa (Bodenmann ym. Sekä PT-ryhmä että TH-kontrolliryhmä hyötyivät hoidosta, mutta pariterapian ryhmän tulokset olivat kontrolliryhmään verrattuina parempia mielenterveyden (SCL-90), haastattelijan arvioiman masennuksen (HDRS) sekä psyykkisen toimintakyvyn (GAF) osalta. Tämä on merkitsevä havainto, koska yleinen oletus on, että satunnaistetuissa kokeissa toipumisprosentit olisivat korkeampia kuin naturalis- Tämän tutkimuksen päätarkoitus oli tutkia sitä, miten pariterapia voi edesauttaa keskivaikeasti masentuneen potilaan hoitoa julkisessa erikoissairaanhoidossa. Ryhmät erosivat muutoksessa myös alkoholin suurkulutuksessa (AUDIT) ja puolison parisuhdetyytyväisyyden (DAS) osalta. 6.43 3.7 . F-arvot. Pari- terapia Potilas GAF Alkutilanne 2 v SCL-90 Alkutilanne 2 v BDI Alkutilanne 2 v AUDIT . Saarinen, A. alkoholin kulutus Alkutilanne 2 v Hamilton Depression Scale Alkutilanne 2 v Parisuhdetyytyväisyys (DAS) Alkutilanne 2 v Puoliso BDI Alkutilanne 2 v Parisuhdetyytyväisyys (DAS) Alkutilanne 2 v Kontrolliryhmä Ka Kh Ka Kh 53.4 67.4 10.4 15.2 52.0 65.9 8.6 ????.078 7.0 ????.661? 231 160 35.6 60.1 225 166 46.9 . Vuosikerta Taulukko 2. Aaltonen, O. 1.04 9.2 ???.000 103.3 107.4 12.5 17.2 105.1 110.7 13.1 ???.000 13.6 ???.275 9.3 5.4 8.6 6.1 4.8 2.8 4.7 . Tolvanen 28. Seikkula, J. 1.85? 63.5 ????.02? 24.2 10.0 5.4 11.2 24.1 12.6 5.5 ???.02? 11.0 ???.34 10.5 6.6 8.0 5.6 6.2 6.2 4.8 13.197 5.3 ????.614 20.2 7.2 4.4 8.0 19.6 9.3 4.3 . Näis12. 1.12 12.4 ????.379 Pohdinta F p .001 .015 .050 sä muuttujissa ryhmät erosivat kuitenkin jo alkutilanteessa, joten ei voida varmuudella sanoa, kuinka paljon muutos liittyi pariterapiaan. Ryhmäerot syntyivät ensimmäisen kuuden kuukauden aikana ja pysyivät sen jälkeen. Ryhmien keskiarvot hoidon alussa ja 2 v seurannassa. 4.07 103.9 104.7 12.5 14.0 111.4 112.2 9.8 . 2008; Cohen ym. 2010). 2/12 J
BDI-arvojen muutos 24 kk aikana. 13. *** p<.001. ** p<.01. a P-arvo on yksisuuntainen. ? Kuvio 1. Waldin testi hierarkkisen mallin vaikutuksille. Wald test arvot ja merkitsevyys Kontrolli- Ryhmien Ryhmäerot ryhmän erot muutok muutos alkutilannea sessaa SCL 18.605*** 0.009 12.208* BDI 23.543*** 0.402 7.170 HDS 32.036*** 0.023 8.823* GAF 31.778*** 0.018 9.650* Audit 1.121 4.096* 12.745* PotDAS 7.606 0.595 3.333 PuoBDI 1.974 5.727** 6.659 PuoDA 6.792 7.690** 8.735* Huomio * p<.05. Pariterapian tuloksellisuus: Kahden vuoden satunnaistettu kontrolloitu tutkimus Taulukko 3
Tolvanen tisissa tutkimuksissa menettäen kuitenkin tehoaan sovellettaessa luonnollisiin olosuhteisiin (Shadish ym. 2/12 28. Useat masentuneet potilaat sanoivat, että he olivat olleet jo tarpeeksi vaivaksi perheelleen eivätkä halunneet rasittaa perheenjäseniä lisää. Jos perhe- ja parityöskentely oli olennainen osa hoitojärjestelmää, tapahtui vähemmän kieltäytymisiä. Suuri kieltäytyneiden määrä heikensi ulkoista validiteettia. Tutkimukseen suostumisen jälkeen potilaat arvottiin pariterapian ja yksilöhoidon ryhmiin. Validity of controlled clinical trials of psychotherapy: Findings from the NIMH treatment of depression collaborative research program. & D?Avanzo, B. I. Aaltonen, O. Tämä voi johtua sekä masennuksen luonteesta mielenterveyden ongelmana että perhe- ja pariterapian asemasta erikoissairaanhoidossa. Vaaditaan erityistä perheterapeutin taitavuutta puolisoiden motivoimiseksi yhteisiin keskusteluihin. American Journal of Psychiatry 159, 775?783. Alanen Y. Kalla, P. Yksi mahdollinen selitys on, että muita hoitomenetelmiä ei kontrolloitu, vaan käytössä oli kaikki hyväksi koetut menetelmät tuottamassa muutosta. Towards a more humanistic psychiatry: Development of need-adapted treatment of schizophrenia group psychosis. 1995). Tutkimuskeskukset erosivat kieltäytyneiden määrään nähden. Näin jotkut potilaista saattoivat pettyä jo hoidon alussa, koska eivät päässeet pariterapian hoitoon, vaikka olivat sitä toivoneet tai päinvastoin. Haasteeksi jää kehittää tutkimusasetelmia ja tutkimusmenetelmiä siten, että voitaisiin luonnollisissa hoito-olosuhteissa seurata kullekin ihanteellisen hoitomenetelmän toimivuutta. Kiitokset: Kirjoittajat haluavat kiittää Jorvin sairaalan psykiatrian tulosalueen, Pohjois-Savon ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirien psykiatrian tulosalueiden johtoa ja työntekijöitä tämän tutkimuksen tukemisesta ja toteuttamisesta. Yhteyshenkilö: Jaakko Seikkula 050 443 2361 jaakko.seikkula@jyu.fi LÄHTEET Ablon, J. Jotkut pariskunnat sanoivat, että he olisivat mieluummin halunneet yksilöhoidon (Rautiainen & Seikkula 2010). Psychosis 1, 156?166. Andersen T. The reflecting team: Dialogues and dialogues about the dialogues. New York: W.W. (2009). Saarinen, A. Vuosikerta J. Parisuhdetyytyväisyyden osalta ei ryhmien välillä ilmennyt eroja, mikä ilmeisesti on yhteydessä siihen, että alkutilanteessa vain pieni osa ilmoitti parisuhdetyytymättömyyttä, jolloin suurta muutosta ei ole odotettavissa. Pariterapiaryhmä tarvitsi merkitsevästi vähemmän hoitokontakteja. Tämä viittaa siihen, että potilaiden satunnaistaminen pariterapia- ja yksilöhoidon ryhmiin ei ole paras mahdollinen menetelmä kullekin parhaiten soveltuvan hoitomenetelmän valinnassa. Masennuksen hoidon kehittämiseksi tarvitaan uusia aloitteita ja eri hoitomenetelmien integrointia. Vaikka tämän tutkimuksen tulos on parempi kuin useissa muissa masennuksen hoitomenetelmien tutkimuksissa, pitää hoitoa kehittää, koska viidesosa ei hyötynyt hoidosta odotetusti. Toinen ulkoista validiteettia rasittanut tekijä saattoi tulla tutkimusasetelmasta. (2008). 14. Norton. Barbato, A. Seikkula, J. Tätä tehon katoamista ei havaittu tässä tutkimuksessa. (1991). (2002). & Jones E. Voi olettaa, että puolison osallistuminen hoitoon tuo mukanaan hoitoon struktuurin, jonka avulla toipuminen masennuksesta voi tapahtua nopeammin vähemmällä hoitopanostuksella. Suuri tutkimuksesta kieltäytyneiden määrä oli yllätys, varsinkin jos sitä verrataan aikaisempiin suomalaisiin tutkimuksiin (Alanen 2009; Seikkula ym. 2006). Joissakin erikoissairaanhoidon yksiköissä hoitoon pääsy voi tapahtua monimutkaista reittiä siten, että ennen hoidon aloittamista potilailla saattaa olla jo pitkä yksilöhoito, johon puoliso ei ole osallistunut. Jos perhe- tai pariterapia ei ollut hoitomuotona hoidon alusta lähtien, oli kieltäytymisiä enemmän
Journal of Consulting and Clinical Psychology 76, 944?954. Casacalenda, N., Perry, J. & Asen, E. (1987). Spouse-aided therapy with depressed patients. Behavior Modification 1, 62?77. Fadden, G., Bebbington, P. & Kuipers, L. 15. (1961). (2003). Couples treatment for major depression: Critique of the literature and suggestions for some different directions. Journal of Family Therapy 25, 317?346. Hamilton, M. & Beach, S. Coyne (toim.) The interactional nature of depression: Advances in interpersonal approaches (s. & Covi, L. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders, (SCID-II). Washington, D.C: American Psychiatric Press, Inc. Foley, S., Rounsaville, B., Weissman, M., Sholomskas, D. Behavioral Therapy 41, 433?446 Coyne, J., Kessler, R., Tal, M., Turnbull, J., Wortman, C. 3?19). (1998). A Finnish validation study of the SCL-90. Acta Psychiatria Scandinavia 97, 42?46. Jacobson, N., Christensen, A., Prince, S., Cordova, J. Pariterapian tuloksellisuus: Kahden vuoden satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (1987). (2010). Caring and its burdens. Emotion-focused therapy for couples in the treatment of depression: A pilot study. The American Journal of Family Therapy 31, 345?353. Emanuels-Zuurveen, L. Effects of coping-oriented couple therapy on depression: A randomized clinical trial. Washington, D.C: American Psychological Association. Jones, E. A rating scale for depression. (1989). (1999). On the interpersonal nature of depression: Overview and synthesis. & Gupta, M. (2000). Journal Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 23, 56?62. Holi, M., Sammallahti, P. (1973). SCL-90: An outpatient psychiatric rating scale: Preliminary report. (2008). 88?113). New York: The Guilford Press. Beck, A., Ward C., Mendelssohn, M. Snyder, A. American Journal of Psychiatry 159, 1354?1360. Cohen, S. & Aalberg, V. Randomized Clinical Trial of a Brief, Problem-Focused Couple Therapy for Depression. (1997). & Chevron, E. & Emmelkamp, P. (1997). & Blalock J. Joiner & J. & Looper, K. A study of the spouses of depressed patients. An inventory for measuring depression. & Erbaugh, J. Depression. In D. Kirjassa T. (1992). Treating depression in the context of marital discord: Outcome and predictors of response of marital therapy versus cognitive therapy. Behavioral Therapy 23, 507?528. Beach, S. Archives of General Psychiatry 4, 561?571. Bodenmann, G., Plancheler, B., Beachs, S., Widmer, K., Gabriel, B. Integrative behavioral couple therapy: An acceptance-based, promising new treatment for couple discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology 68, 351?355. Joiner, T., Coyne, J. (1960). Individual versus conjoint interpersonal psychotherapy for depressed patients with marital disputes. International Journal of Family Psychiatry 10, 29?42. Gilliam, C. & Greden, W. & Eldridge, K. & Denton, W. (2003). Living with a depressed person. (2000). Journal of Consulting and Clinical Psychology 55, 347?352. Derogatis, L., Lipman, R. (2003). ym. Systemic couple therapy for depression. London: Karnac Books. Kung, W. & O?Leary, D. Whisman (eds.) Treating difficult couples: Helping clients with coexisting mental and relationship disorders (s. (2000). (2005). Couple or individual therapy for the treatment of depression. & Cottone, R. Psychiatric Quarterly 79,121?132. Beach, S. The intertwined relationship between depression and marital distress: Efficacy of couple therapy as a treatment for depression: A meta-analysis. British Journal of Psychiatry 151, 660?667. First, M., Gibbon, M., Spitzer, R., Williams, J. & Benjamin, L. Psychopharmaca Bulletin 9, 13?28. Dessaulles, A., Johnson, S. (2002). Remission in major depressive disorder: A comparison of pharmacotherapy, psychotherapy and control conditions. An update of the empirical literature. The American Journal of Family Therapy 33, 265?272. Gupta, M., Coyne, J
Updated edition. National Collaborating Centre for Mental Health. Pensola, T., Gould, R. Journal of Marital and Family Therapy 28, 299?314. NICE Guidelines (2010). Seikkula, J. The Qualitative Report 15, 156?175. Saarinen, P., Viinamäki, H., Helminen, A., Kaitokari, P., Pajula, J., Penttinen, J. (2002). & Epston, D. & Elizur, A. Depression: The NICE guideline on the treatment and management of depression in adults. (2011). The comprehensive open-dialogue approach (II). Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced community care: The Western Lapland Project. Psychosis 3, 194?194. Seikkula, J. ym. Journal of Marriage and the Family 38, 15?28. Sprenkle, D., Davis, S. Journal of Systemic Therapy 28, 41?60. Rautiainen, E-L. Norton. 16. Tolvanen Elements of marital therapy conductive to effective treatment outcome. & Seikkula, J. I. (2010). Ammatit ja työkyvyttömyyseläkkeet. (1995). ym. Marital distress, co-occurring depression and marital therapy: A review. Psychotherapy Research 9, 493?501. Leff, J., Vearnals, S., Brewin, C., Wolff, G., Alexander, B., Asen, E. (2009). Dialoginen verkostotyö. (2009). Common factors in couple and family therapy: The overlooked foundations for effective practice. New York: The Guildford Press. Teichman, Y., Bar-el, Z., Shor, H., Sirota, P. Sosiaali- ja Terveysministeriön selvityksiä 16. Rautiainen, E-L. (2009). Using clinical significance in psychotherapy outcome research: The need for a common procedure and validity data. Randomized controlled trial of antidepressants v. (2007). Parantaako prosessiorganisaatio mielenterveyspalveluja. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: W.W. & Aaltonen, J. Psychotherapy Research 16, 214?228. Seikkula, J., Aaltonen, J., Kalla, O., Saarinen, P. (1999). Integrating couple therapy with individual therapies and antidepressant medication in the treatment of depression. Kalla, P. (1995). The efficacy and effectiveness of marital and family therapy: A perspective from meta-analysis. Journal of Marital and Family Therapy 21, 345?361. Spanier, G. & Montgomery, L. Psychiatry 58, 136?148. van Wijngaarden, B., Koeter, M., Knapp, M., Tansella, M., Thornicroft, G., Vazquez-Barquero, J-L. Vuosikerta J. E. ym. & Uebelacker, L. Caring for people with depression or with schizophrenia: Are the consequences different? Psychiatric Research 169, 62?69. Whisman, M. Measuring dyadic adjustment: New scales for assessing the quality or marriage and similar dyads. couple therapy in the treatment and maintenance of people with depression in living with a partner: Clinical outcome and costs. British Journal of Psychiatry 177, 95?100. Mead, D. Saarinen, A. (painossa). Couple therapy in therapy for depression within a naturalistic setting in Finland: A two-year randomized trial. Journal of Family Therapy. Seikkula, J., Alakare, B. The London Depression Intervention Trial. & Ogles, B. (2009). Clients as Co-researchers: How Do Couples Evaluate Couple Therapy for Depression. (2010). Depression: The differing narratives of couples in couple therapy. & Lebow, J. (2006). Five-year experience of first-episode non-affective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes and two case studies. Aaltonen, O. Journal Marital and Family Therapy 26, 51?63. Lambert, M. & Lehtinen, K. & Polvinen, A. (2009). (1976). I., Tolvanen, A. 2/12 28. Clinical Psychology: Science and Practice 6, 415?429. White, M. Kuopion kokemukset ovat myönteisiä. Suomen Lääkärilehti 45, 4237?4241. Seikkula, J., Aaltonen, J., Alakare, B., Haarakangas, K., Keränen, J. A comparison of two modalities of cognitive therapy (individual and marital) in treating depression. & Aaltonen, J. & Arnkil, T. Helsinki: THL. Shadish, W., Ragsdale, K., Glaser, R. (2000)
Tulokset tukevat aikaisemman pari- ja perheterapiatutkimuksen löydöksiä ja suosituksia seurantamenetelmien käytettävyydestä ja hyödyistä. P sykoterapian vaikuttavuudesta tehtyjen meta-analyysien perusteella on esitetty, että noin 80 % tavanomaista hoitoa saaneista potilaista voi hoidon jälkeen paremmin kuin kokonaan hoidotta jääneet ja terapian onnistuminen vaihtelee 31?69 %:n välillä (Wampold 2001). Terapeuttisen yhteistyösuhteen taso terapian aikana näytti olevan yhteydessä masennuksesta toipumiseen. Artikkelit Terapiamuutoksen ja -prosessin arviointi masennuksen pariterapeuttisessa hoidossa Ilpo Kuhlman PsM, psykologi perheterapeutti VET KYS, Psykiatrian palveluyksikkö Kuopion psykiatrian keskus Tässä artikkelissa esitellään Muutosarviointiasteikko (ORS) ja Terapiaistunnonarviointiasteikko (SRS), joiden käyttöä tutkittiin masennuksen pariterapeuttisessa hoidossa. Tutkimus on osa Dialogiset ja narratiiviset prosessit masennuksen pari- ja perheterapiassa -tutkimushanketta (DINADEP), jossa tutkittiin pariterapian tuloksellisuutta luonnollisissa hoito-olosuhteissa. Potilaan, puolison ja terapeuttien arviota terapeuttisen yhteistyösuhteen laadusta seurattiin SRS-asteikolla. Tutkimuksen tulosten mukaan lyhyillä terapiamuutoksen ja terapeuttisen yhteistyösuhteen mittareilla voidaan saada potilaskohtaista tietoa hoidon etenemisestä ja yhteistyösuhteen laadusta masennuksen pariterapeuttisen hoidon aikana. Sitä vastoin tavanomaisessa hoidossa 14,1 % potilaista toipuu ja 20,9 % hyötyy hoidosta (Lambert 2008). Tutkimuksen alustavien havaintojen perusteella näyttää siltä, että potilaan terapiaprosessin aikana kokema psyykkisen stressin muutos oli yhteydessä masennuksen hoitotulokseen ja myös potilaan kokemaan parisuhdetyytyväisyyden muutokseen. Sekä potilaan että puolison kokema psyykkinen stressi näytti olevan yhteydessä terapeuttiseen yhteistyösuhteeseen istuntokohtaisesti. Potilaan ja puolison psyykkistä stressiä seurattiin ORS-asteikolla. Jopa 20 % kliinisten tutkimusten vaikuttavuudesta voi hävitä kun terapiamuotoa toteutetaan luonnollisissa hoito-olosuhteissa (Sprenkle, Davis & Lebow 2009). 17. Kliinisissä tarkoin kontrolloiduissa tutkimuksissa on todettu, että 58 % potilaista toipuu ja 67 % hyötyy hoidosta
Seurantamenetelmien vaikuttavuutta on tutkittu viimeisen kymmenen vuoden aikana lisääntyvässä määrin. Hoitoon tuleva potilas on koettanut ratkaista psyykkisiä ongelmiaan erilaisin keinoin, ja epäonnistuttuaan siinä hänen kokemansa voimattomuus ja toivottomuus ovat aiheuttaneet hänelle stressiä. Tälle suositukselle on taustana se, että varhainen myönteinen muutos terapiassa on hyvä kokonaismuutoksen ennustaja ja erityisesti potilaan subjektiivinen kokemus muutoksesta prosessin varhaisessa vaiheessa on yhteydessä hyvään hoitotulokseen (Howard, Kopta, Krause & Orlinsky 1986). Vuosikerta kaisemmissa vaiheissa. Hannan ym. Tänä aikana potilaan hoitoon sisältyy uusien ja toimivampien selviytymiskeinojen löytämistä ja harjoittelua. Kolmannessa vaiheessa potilaan elämänhallinta lisääntyy. 2/12 Ilpo Kuhlman 28. masennus) väheneminen. Terapeutit ovat myös taipuvaisia tekemään samaa kuin aikaisemminkin niiden potilaiden kanssa, joilla on riskinä saada huono hoitotulos (Kendall, Kipnis & Otto-Salaj 1992). Lambertin (2010) hoidon seurantamenetelmien käytön hyötyä koskevassa meta-analyysissä ilmeni, että huonon hoitotuloksen riskin potilaista hoitopalautteen saavien ryhmässä 45 % toipui luotettavassa määrin tai saavutti kliinisesti merkitsevän muutoksen (Jacobson & Truax 1991) verrattuna siihen, että tavanomaisen hoidon ryhmässä vain 22 % saavutti vastaavan tuloksen. Hoitopalautteen saavien ryhmässä sekä terapeutit että potilaat saivat palautteen potilaiden muutoksesta, ja terapeuteilla oli lisäksi apunaan kliinisen työn apuvälineitä (Clinical Support Tools) terapeuttisen yhteistyösuhteen, motivaation ja sosiaalisen tuen arviointiin ja edistämiseen. Tutkimuksia on tehty myös siitä, onko hoito- Edellä olevien lukujen perusteella osa potilaista siis toipuu saamansa terapian ansiosta, mutta osa ei toivu kokonaan ja osalla (5?10 %) tilanne huononee (Slade, Lambert, Harmon, Smart & Bailey 2008). Tänä aikana hoitoon sisältyy pitkäaikaisten ongelmallisten toimintamallien poisoppimista ja uusien toimivampien ongelmanratkaisumallien vahvistamista. Potilaan kokeman stressin muutoksen mittaamiseksi on kehitetty seurantamenetelmiä, joilla saadaan istuntokohtaista tietoa potilaan hoidon etenemisestä terapiaprosessin aikana (Lambert ym. 1996; Miller & Duncan 2004). (2005) tutkivat terapeuttien arviointien osuvuutta potilaiden toipumisesta ja saivat tulokseksi, että terapeutit tunnistivat etukäteen ainoastaan yhden neljästäkymmenestä sellaisesta potilaasta, joiden tilanne huononi. Mitä pitempään terapia jatkuu ilman arvioitavaa muutosta, sitä suurempi on todennäköisyys hoidon keskeytymiselle tai huonolle tulokselle. Tähän liittyy, että terveydenhuollon asiakkaista noin 80 % käyttää 20 % kustannuksista ja vastaavasti 20 % asiakkaista käyttää 80 % kustannuksista (Ryynänen, Kinnunen, Myllykangas, Lammintakanen & Kuusi 2004). Muutoksen ensimmäisessä vaiheessa tapahtuu potilaan kokeman stressin väheneminen ja henkilökohtaisen hyvinvoinnin lisääntyminen. Muutosprosessin toisessa vaiheessa tapahtuu psyykkisen oireilun (esim. (2005) tutkimuksessa toisella aineistolla systemaattinen potilaan muutoksen seurantamenetelmä tunnisti oikein kaikki huonon hoitotuloksen saavat potilaat (N = 36), ja hoidon varhaisessa vaiheessa kolmannella istunnolla menetelmä tunnisti heistä 86 %. Koska terapeutit eivät pysty tunnistamaan mahdollisia huonon hoitotuloksen potilaitaan, hoidon tuloksen arviointiin tarvitaan muita keinoja kuin pelkästään terapeutin arvio. Viimeaikaisessa pari- ja perheterapiatutkimuksessa on suositeltu jatkuvaa terapiamuutoksen ja terapeuttisen yhteistyösuhteen seurantaa tuloksellisuuden lisäämiseksi jokapäiväisessä terapiatyössä (Friedlander, Escudero, Heatherington & Diamond 2011; Pinsof & Wynne 2000; Sparks, Kisler, Adams & Blumen 2011). Howard, Lueger, Maling ja Martinovich (1993) kehittivät muutoksen vaihemallin, jonka mukaan muutos tapahtuu kolmessa eri vaiheessa ja siirtyminen myöhempään vaiheeseen edellyttää edistymistä ai18. Edellä mainitussa Hannan ym. Ongelmana asiassa on, että psykoterapeutit eivät tunnista etukäteen tulevia huonon hoitotuloksen potilaita, vaan he ovat liian optimistisia arvioissaan potilaidensa toipumisesta (Lambert 2008)
Myös pariterapiatutkimuksessa on selvitelty sitä, kenen arvio yhteistyösuhteesta on eniten yhteydessä hoitotulokseen. Puolen vuoden seurannassa hoitopalautteen ryhmässä olleilla pariskunnilla oli 46 % vähemmän eroja verrattuna tavanomaisen hoidon ryhmään. Terapeuttinen yhteistyösuhde on toinen merkittävä hoidon tuloksellisuuteen yhteydessä oleva tekijä (Friedlander ym. (2006) raportoivat nuoriso- ja perhepalveluja koskevassa tutkimuksessaan, että hoitopalautteen kerääminen neljä kertaa terapiaprosessin aikana ei lisännyt nuorten hoidon tuloksellisuutta tai perhesuhteiden toimivuutta verrattuna tavanomaiseen hoitoon. perheen ja terapeuttien välinen yhteistyö (sitoutuminen, yhteys terapeuttiin ja turvallisuudentunne) voi olla tärkeää hoidon alussa, kun yhteistyö on rakentumassa ja perheen sisäisen yhteistyön merkitys voi korostua myöhemmässä hoidon vaiheessa. Potilaan ja terapeutin välinen yhteisymmärrys muutokseen vaikuttavista asioista on merkittävässä roolissa vahvan yhteistyösuhteen rakentumisessa (Hubble, Duncan & Miller 1999). Friedlander ym. Terapiamuutoksen ja -prosessin arviointi masennuksen pariterapeuttisessa hoidossa palautteen kerääminen jokaisella istunnolla tai harvemmin tapahtuvana yhteydessä hoidon tulokseen. Ogles ym. Martin, Garske ja Davis (2000) puolestaan kirjoittivat katsausartikkelissaan, että potilaiden, terapeuttien ja havainnoijien arviot yhteistyösuhteesta olivat samalla tavalla yhteydessä hoidon tulokseen. Pari- ja perheterapiatutkimuksessa on saatu samansuuntaisia tuloksia yhteistyösuhteen vaikutuksesta hoidon tulokseen (r=.26; Friedlander ym. Horvath ja Symonds (1991) raportoivat, että potilaan arvio on parempi tuloksen ennustaja kuin terapeutin arvio. Friedlander ym. (2011) korostivat myös koko terapiasysteemin kokemuksen merkitystä yhteistyösuhteesta . 2011). Yksilöterapiaa koskevan meta-analyysin mukaan yhteistyösuhteen ja hoidon tuloksen välillä oli kohtalainen korrelaatio (r=.29; Flückiger, Del Re, Wampold, Symonds ja Horvath 2012). Tämän vuoksi terapeuttien on hyödyllistä kerätä säännöllisesti asiakkaiden arvioita yhteistyösuhteesta, jotta voidaan tunnistaa mahdolliset yhteistyösuhteen ongelmat ja huonon hoitotuloksen riskissä olevat potilaat. Anker, Duncan ja Sparks (2009) puolestaan tutkivat 205 pariskunnan pariterapian tuloksellisuutta kunnallisessa perhepalveluklinikassa. Sekä poti19. Pariskuntien yksilökohtaiset arviot muutoksesta kerättiin ennen jokaista istuntoa. Anker, Duncan, Owen ja Sparks (2010) havaitsivat pariterapiatutkimuksessaan, että terapianaikainen yhteistyösuhde ennusti yksilön hyvinvoinnin muutosta luonnollisissa olosuhteissa tapahtuvassa parisuhdeongelmien hoidossa ja sillä oli myös yhteys parisuhdetyytyväisyyteen tutkimuksen seurantahaastatteluissa. Myönteinen yhteistyösuhde terapian aikana on perustava elementti hoidon vaikuttavuudelle, ja siinä ilmenevät ongelmat lisäävät riskiä huonolle hoitotulokselle (Rait 2000). 2011). 2011; Horvath 2001; Horvath & Symonds 1991; Sparks ym. Kuitenkin he päätyivät siihen johtopäätökseen, että terapeuttien tulisi kerätä potilaidensa arvioita yhteistyösuhteesta ainakin ajoittain. Heidän tulostensa mukaan hoitopalautteen saavan ryhmän pariskunnat olivat hyötyneet merkitsevästi enemmän hoidosta terapian päättyessä, ja heillä tapahtui neljä kertaa suurempi määrä kliinisesti merkitsevää muutosta verrattuna tavanomaisen hoidon ryhmään. Istunnolta saadun palautteen perusteella terapeutti voi sovittaa hoidon asiakkaan tarpeisiin silloin, kun asiakas ei etene terapiassaan tai on vaarassa jättää terapian kesken. Yksilöterapiatutkimuksen puitteissa on saatu osin ristiriitaisia tuloksia siitä, kenen arvio yhteistyösuhteesta on eniten yhteydessä hoidon tulokseen. Symonds ja Horvath (2004) havaitsivat tutkimuksessaan, että terapeuttien arviot yhteistyösuhteesta ennusti paremmin hoidon tulosta kuin pariskuntien arviot. (2011) raportoivat meta-analyysissään, että pari- ja perheterapiassa havainnoijien arviot yhteistyösuhteesta olivat tarkempia kuin pariskuntien itsearvioinnit. Tähän liittyy myös se havainto, että potilaat ilmaisevat harvoin tyytymät- tömyyttään hoitosuhteeseen ennen kuin he päättävät keskeyttää sen ennenaikaisesti (Bachelor & Horvath 1999)
Nämä alueet ovat yksilöllinen koettu stressi, läheiset ihmissuhteet sekä sosiaalinen suoriutuminen työssä, koulussa ja ystävyyssuhteissa. Potilaan ja puolison lisäksi myös terapeutit täyttivät SRS-asteikon ja osallistuvat näin käydyn keskustelun muodolliseen arviointiin. Nämä mittarit valittiin tähän tutkimukseen sen vuoksi, että terapiamuutoksen ja terapeuttisen yhteistyösuhteen seuraaminen jokapäiväisessä hoitotyössä ei saa kestää liian kau20. Tämän vuoksi tarvitaan nopeasti täytettäviä ja tulkittavia arviointilomakkeita, joiden käyttö ei tule haitaksi ja kuormaksi suuren potilastyötaakan kanssa painiskeleville terapeuteille. Puolisoiden, pariskunnan ja terapeuttien, terapeuttien sekä kaikkien terapiasysteemissä olevien välinen suhde vaikuttaa muodostuvaan terapeuttiseen yhteistyösuhteeseen (Johnson & Wright 2002; Pinsof, Zinbarg & Knobloch-Fedders 2008). -skaaloja, joiden sisältö ja monimutkaisuus on pidetty mahdollisimman vähäisenä. Muutoin asteikon osiot olivat samat kuin pariskunnille esitetyt. laan että terapeutin ongelman luonteeseen, syntyyn ja ratkaisuun liittyvien ?teorioiden. Pariterapiassa potilaan ja terapeutin välisen vuorovaikutuksen lisäksi tulee useita yhteistyösuhteeseen vaikuttavia elementtejä. yhteensopivuus luo pohjaa yhteisten hoidollisten päämäärien asettamiselle ja mahdollistaa näin toimivan yhteistyösuhteen luomisen. ORSja SRS-asteikot ovat ns. Vuosikerta an. Lisäksi asteikossa on neljäs skaala, jossa arvioidaan elämäntilannetta yleisesti. Hyväkään asteikko ei ole toimiva, jos se jää käyttämättä liiallisen vaivalloisuuden vuoksi. Kokonaisuudessaan ORS:n on katsottu mittaavan potilaan kokemaa yleistä psyykkistä stressiä (Campbell & Hemsley 2009). SRS on nelikohtainen asteikko, joka on kehitetty Johnsonin (1995) alkuperäisestä kymmenkohtaisesta terapiaistunnonarviointiasteikosta. SRS:n kolme ensimmäistä skaalaa ovat Bordinin (1979) muotoilemat terapeuttinen yhteistyösuhde, yhteisymmärrys hoidon tavoitteista ja keskustelun aiheista sekä yhteisymmärrys terapeuttisesta lähestymistavasta ja menetelmästä. Yhteistyösuhteen rakentumiseen terapeutin/terapeuttien kanssa vaikuttavat myös pariskunnan perhetausta, pariskunnan aikaisempi suhde mahdollisine ongelmineen ja ajankohtainen sosiaalinen tuki (Garfield 2004; Knobloch-Fedders, Pinsof & Mann 2004; Mallinckrodt 1991; Symonds & Horvath 2004). DINADEP-tutkimushanke Dialogiset ja narratiiviset prosessit masennuksen pari- ja perheterapiassa -tutkimushankkeessa (DINADEP) 29 potilasta puolisoineen osallistui masennuksen pariterapeuttiseen hoitoon luonnollisissa hoito-olosuhteissa (Seikkula, Aaltonen, Kalla, Saarinen & Tolvanen 2012). 2/12 Ilpo Kuhlman 28. SRS:n neljännessä skaalassa potilas arvioi yleistä tunnetta yhteistyösuhteesta. ?visual analog. Oletettavaa on, että hyvin lyhyen mittarin antama tieto ei olisi yhtä luotettavaa kuin pitempien ja laajemmin potilaan kokemusta kartoittavien mitta rien tuoma tieto . Potilaan ja puolison terapiamuutosta seurattiin jokaisen istunnon alussa täytettävällä Muutosarviointiasteikolla (The Outcome Rating Scale, ORS; Miller & Duncan 2004). Terapeuttisen yhteistyösuhteen laatua seurattiin jokaisen istunnon lopussa Terapiaistunnonarviointiasteikolla (The Session Rating Scale, SRS; Miller & Duncan 2004). ORS- ja SRS-asteikkojen luotettavuus on kuitenkin tutkimusten mukaan vähintään kohtalaista luokkaa (Bringhurst, Watson, Miller & Duncan 2006; Campbell & Hemsley 2009). ORS on kehitetty lyhyeksi vaihtoehdoksi Outcome Questionnaire-45-asteikolle (Lambert ym. Mikäli arviointilomakkeiden täyttö, pisteiden lasku ja tulkinta kestävät kauemmin kuin viisi minuuttia, suurin osa terapeuteista jättää sen tekemättä (Brown, Dreis & Nace 1999). 1996), ja se sisältää kolme aluetta, joita pidetään potilaan terapiassa edistymisen luotettavina indikaattoreina. DINADEP-tutkimushankkeessa SRSlomaketta muutettiin terapeutteja varten siten, että kolmas osio, yhteisymmärrys terapeuttisesta lähestymistavasta ja menetelmästä, muotoiltiin niin, että terapeutit arvioivat terapeuttisen lähestymistavan ja menetelmän soveltumista pariskunnalle