Perheterapia 1/14 30. Vuosikerta • Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti • Lapsi perheterapiassa • Riittävä, läsnä oleva vuorovaikutus traumojen hoidon psykoterapiassa • Lacanin teoria merkitsemisestä ja perheterapia 1
24 %) Digilehti 24 euroa (sis. Vuosikerta Helmikuu 2014 Sisältö Päätoimittajalta................................................. 10 %) Kestotilaus 34 euroa (sis. 55 Esseitä perheterapiasta Todesta ottaminen, tekniikasta tykkääminen ja vesinokkaeläin............................................... 61 62 VASTAAVA PÄÄTOIMITTAJA Kristian Wahlbeck PÄÄTOIMITTAJA Aarno Laitila TOIMITUSSIHTEERI/TAITTO Heljä Meuronen TOIMITUSNEUVOSTO Jukka Aaltonen Tapio Ikonen Päivi Kangas Ritva Karila-Hietala Aarno Laitila Tuula Multasuo Jorma Piha Tero Pulkkinen Eira Tikkanen Kristian Wahlbeck www.mielenterveysseura.?/perheterapia TOIMITUS JA ARKISTO Ratamestarinkatu 9 00520 Helsinki TILAUKSET, OSOITTEENMUUTOKSET JA LASKUTUS Mervi Venäläinen puh. 21 Merja Munnukka-Dahlqvist: Riittävä, läsnä oleva vuorovaikutus traumojen hoidon psykoterapiassa............... 3 Artikkelit Päivi Kalilainen: Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti........................................ alv. alv. 040 653 2895 sähköposti mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi Ilmestyy neljänä numerona vuonna 2014 Vuosikerta 36 euroa (sis. 57 Suomen Mielenterveysseura Koulutuskeskus Koulutuksia ja ilmoituksia........................ 10 %) Irtonumero 9 euroa (sis. 1/14 30. 45 Kommenttipuheenvuorot Janne Kurjen artikkeliin liittyen...................................... Kirjoittajaohjeet....................................... alv. 10 %) Suomen Perheterapiayhdistyksen jäsenille 28 euroa (sis. vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino AO-PAINO, Mikkeli Ulkoasu Mainostoimisto Visuviestintä Oy Taina Ståhl 2. 4 Katri Helistén: Lapsi perheterapiassa................................... 24 %) Ilmoitukset Hannele Hannukainen puh. 35 Janne Kurki: Lacanin teoria merkitsemisestä ja perheterapia................................................. alv. (09) 4150 3663 sähköposti perheterapialehti@mielenterveysseura.fi Julkaisija Suomen Mielenterveysseura Kustantaja SMS-Tuotanto Oy 30. alv
vakiintuneista tai asemansa vakiinnuttaneista psykoterapioista. Aarno Laitila aarno.laitila@uef.fi * (Schielke, H. B., Cuellar, R. sosiaalinen tuki ei välttämättä tule lainkaan esille hahmotuksissa, joissa pohditaan tajunnallista muutosta ja muutosta yksilön tajunnallisena tapahtumana. Tämä otsikon kysymys on eri psykoterapiamuotojen kannalta varsin olennainen, jos teoreettinen pohdiskelu ohjaa oman työtavan ja siihen liittyvien menetelmien kehittämistä. P. http://pcsp.libraries. Esimerkiksi nk. Mikään tutkimusnäyttöön perustuva löydös ei kuitenkaan pystyne tyhjentävästi ratkaisemaan jännitettä toisaalta suhdehakuisuuden, suhteessa syntyvän tiedon ja kokemuksen sekä toisaalta yksilöitymisen ja eriytymisen välillä. E., Fishman, J. K., Zerubavel, N., Walker, D. (2011). Tätä kysymystä voidaan väistää nykyisen integratiivisen linjan avulla, jossa teoreettiseen yhtenäisyyteen ja ”suureen teoriaan” pyrkimisen sijasta on pyritty löytämään tutkimusperusteisia toimivia lähestymistapoja, joita voidaan toimenpidetasolla toteuttaa huomioiden samalla tarkka potilas- ja asiakaspalaute terapiatapahtumaan liittyen. Pikkulapsitutkimus on tuottanut kysymykseen liittyen paljon uutta tietoa vauvojen suhdehakuisuudesta ja varhaisesta oppimisesta ihmissuhteessa. Näin ollen myös suhteessa tapahtuva psykologinen prosessi tulee hyvin kiinnostavaksi. Osittain kysymys on tietysti olennainen myös psykoterapioiden integraation kysymyksiä ajateltaessa: miten toisilleen vieraista perinteistä tulevia työtapoja voidaan onnistuneesti sovittaa yhteisen ”sateenvarjon” alle. J., Stiles, W. Perheterapian tullessa psykoterapian kentälle tämä kysymys ja siihen tarjotut vastaukset olivat yksi tapa erottautua nk. Pragmatic Case Studies in Psychotherapy, 7, 477–528. rutgers.edu.) 3. On hyvä kuitenkin muistaa, kuinka Helm Stierlin työryhmineen teoksessa Perheterapian perusta kirjoitti meidän kaikkien ole- van riippuvaisia. S uuret teoreettiset kysymykset ovat joissakin tilanteissa perusteltuja ottaa pohdintaan. A case study investigating whether the process of resolving interpersonal problems in couple therapy is isomorphic to the process of resolving problems in individual therapy. & Greenberg, L. Pääkirjoitus Missä ihmisen psyykkiset tilat tuotetaan. Systeemisen säätelyn ilmiöt, ylisukupolvisuus ja vuorovaikutussuhteessa tapahtuva muutostyöskentely lienevät kuitenkin edelleen jollakin tavalla mukana perheterapian kokonaisuudessa siitä huolimatta, että kaikkein mekanistisimmista systeemisen terapian interventiotavoista on aktiivisestikin sanouduttu irti. Käytännössähän tämä merkitsi paljolti vastakkainasettelua psykodynaamisten terapioiden suuntaan, aivan samoin kuin oli käynyt oppimisen teorioista ammentavien terapian menetelmien kehittämistyössä. Ei siis vain vauvojen. Schielke ja hänen työtoverinsa ovat lähestyneet tätä teemaa käymällä tarkalla tutkimusproseduurilla lävitse pariterapiaprosessia, jossa tapahtunutta muutosta ongelmallisten kokemusten omaksumisen näkökulmasta lähestyen he purkavat sillä kysymyksellä, onko muutostapahtuma samansisältöinen yksilöhoidon ja pariterapian näkökulmasta.* Otsikossa näkyvä termi isomorfia onkin tässä yhteydessä hyvä lieventävä siltakäsite. Yhtäläisyyksiä ja samansuuntaisia kulkuja voidaan todella tunnistaa, mutta se, mitä tapahtuu ihmisten välillä yhteisesti jaetuissa uskomuksissa ja yhteisesti tuotetussa todellisuudessa, jää katveeseen. L., Hoener, C., Del Castillo, D., Dye, A. Kysymyksille tyypillistä vaikuttaa kuitenkin olevan se, että niihin ei tule vastausta, vaan usein varsin kilpailevia yrityksiä vastata niihin. Kysymys saattaa tieteellisenä kysymyksenä olla niitä, joiden vastaukset jäävät perusolettamustiedoksi
Tarve palvelusetelin kehittämiselle syntyi kasvatus- ja perheneuvontapalveluiden pitkistä odotusajoista sekä tarpeesta vahvistaa psykososiaalisia lapsiperhepalveluita. Arviointiaineisto koostuu asiakaskyselystä, palveluntuottajakyselystä, perheneuvolan ja psykologipalveluiden työntekijöille tehdystä kyselystä sekä palveluiden kustannuslaskelmista. Palvelusetelituottajien ammattiosaamiseen oltiin pääosin tyytyväisiä, mutta palvelun laatu oli epätasaista. Palveluntuottajat toivoivat palvelusetelitoiminnan kehittyvän hyvässä yhteistyössä. Kaikkiaan palvelusetelitoiminta lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluissa loi parempaa palveluiden saatavuutta; se lyhensi perheneuvolan odotusaikoja sekä toi joustavuutta ja monipuolisuutta palveluihin, esimerkiksi lasten käyttäytymisongelmien ryhmämuotoiseen toiminnalliseen tukeen. Ennemminkin palveluntuottajan valinta oli joillekin asiakkaille vaikeaa ja tuottajien tiedottaminen omasta osaamisestaan vaatimatonta. Vuosikerta Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti Artikkelissa kuvataan lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelitoiminnan lähtökohtia, pilotointia ja arviointia. Palveluseteli kehitettiin Jyväskylän kaupungin perheneuvolan ja psykologipalveluiden sekä Jyvässeudun Kehittämisyhtiö Oy:n (Jykes) välisenä yhteistyönä. Palveluntuottajalle palveluseteli näytti olevan mielenkiintoinen lisämahdollisuus laajentaa asiakaskuntaa sisällöllisesti monipuolisemmaksi ja määrällisesti kasvavaksi. Tukea oli haettu kasvatuskysymyksissä, parisuhteen ongelmissa sekä lasten sosiaalisten taitojen ja käyttäytymisen vaikeuksissa. 4. Valinnanvapauden kasvaminen palvelutarjonnan suhteen ei ollut asiakkaille keskeistä. Vuosien 2011–2013 aikana toteutuneen kokeilun tarkoituksena oli tutkia palvelusetelin soveltuvuutta lapsiperheiden ehkäiseviin palveluihin sekä palvelusetelin vaikutusta julkisten palveluiden määrälliseen ja sisällölliseen tehostumiseen. Artikkelissa arvioidaan palvelusetelin toimivuutta eri toimijoiden näkökulmien kautta sekä avataan keskustelua julkisten ja yksityisten palveluiden välimaastossa olevan palvelusetelitoiminnan mahdollisuuksista, mahdottomuuksista ja tulevaisuudesta. Asiakkaiden näkökulmasta palvelusetelikokeilu oli onnistunut; perheet olivat tyytyväisiä saadessaan nopeaa palvelua. 1/14 30
1990-luvun lamavuosien taloudelliset leikkaukset ovat vaikuttaneet voimakkaasti lapsiperheiden peruspalveluihin kuntatasolla. Esimerkiksi kouluterveydenhuollon ja kasvatus- ja perheneuvonnan palveluja ei ole lisätty 1990-luvun tasosta lainkaan, ja 5. Lisäksi artikkelissa pohditaan palveluiden ja organisaatioiden uudistamiseen liittyviä tuottavuuden ja tehostamisen haasteita kustannusten kautta arvioituna. Muutoksen vahvuuksina ja mahdollisuuksina tavoitellaan myönteisiä vaikutuksia asiakkaiden palvelujen saatavuuteen ja monipuolistumiseen. Tuloksissa raportoidaan asiakkaiden ja palveluntuottajien kokemukset ja arviot sekä kaupungin työntekijöiden näkemykset uuden palvelun toimivuudesta. Artikkelit Perheneuvolan ja psykologipalveluiden työntekijät arvioivat palvelusetelin tuovan tarvittavia laadukkaita lisäresursseja Päivi Kalilainen ennaltaehkäiseviin lapsiperheiden palveluihin, mutta haastavien YTM, PD, perheterapeutti, asiakkaiden auttaminen voi toteutua edelleen vain moniammatyönohjaaja tillisen julkisen palvelun vastuun kautta. Palvelusetelikokeilussa on ollut kyse julkisten palveluiden uudistamisesta, jossa johtamisen tavoite on asetettu palvelurakenteen muutosten ja uudistamisen toteuttamiseen sekä palvelujen järjestämisen kustannustehokkuuteen. Artikkelissa kuvataan, miten Jyväskylän kaupungin sosiaalipalveluiden palvelusetelipilotti totutettiin. Vuodesta 1999 lähtien erikoissairaanhoidon menot/alaikäinen ylittivät lasten ja nuorten peruspalveluihin (kouluterveydenhuolto ja kasvatus- ja perheneuvolapalvelut) käytetyn yhteenlasketun euromäärän. Paakkonen on väitöstutkimuksessaan (2012) osoittanut valtion resurssiohjauksen kohdentuneen erikoissairaanhoidon lastenpsykiatrisiin palveluihin, mikä on lisännyt näiden palvelujen käyttöä ja tarjontaa koko maassa. Tutkimuksessa tarkasteltiin vuosien 1994–2008 aikana lasten ja nuorten mielenterveyspalveluiden menoja. Johdanto kouluterveydenhuollon palvelut ovat jopa vähentyneet. Toisaalta uudet palvelutoiminnan mallit saattavat tarjota työntekijälle vaihtoehtoisen tulevaisuuden näkymän yksityisenä palveluntuottajana toimimisesta. Tämä kehitys, joka pysäytti lasten ja perheiden mielenterveyden peruspalveluiden resurssilisäykset (osittain myös vähensi niitä) laman jälkeen, johti siihen, että kasvatus- ja perheneuvoloiden asiakasmäärät lisääntyivät ja samanaikaisesti hoitoon pääseminen vaikeutui pitkien jonotusaikojen vuoksi. Vielä 2010-luvulla Suomen keskisuurten ja suur- U udenlaisen palvelumallin kehittämisen lähtökohtana oli kasvava palvelutarve lapsiperheille suunnatuissa varhaisissa palveluissa. palvelujohtaja, Työyhteisöjen innovatiivisuuden ja muutostyön haasteeperheneuvolan johtaja na on se, miten saada henkilöstö sitoutumaan muutoksiin, kun Jyväskyän kaupunki samanaikaisesti julkista toimintaa supistetaan ja muutetaan Sosiaali- ja terveyspalvelut markkinalähtöiseksi. Avainsanat: asiakaslähtöisyys, innovaatio, kasvatus- ja perheneuvonta, palveluntuottaja, palveluohjaus, palveluseteli, parisuhdeterapia, perheterapia, yhteensovittava johtaminen
Sosiaalipalveluiden palvelurakenne on monipuolistunut. Asiakasnäkökulman käsitemäärittelyssä palvelujen käyttä6. Julkisten palveluiden uudistamisen perustana on ollut käytäntö, jossa kysytään asiakkaan kokemusta palvelusta ja kohtelusta esim. Palvelusetelikokeilun tavoitteena oli selvittää keskeisesti kahta kysymystä: tuleeko osa asiakkaista luotettavasti autetuiksi palvelusetelillä järjestettävällä palvelulla ja lyhentyvätkö jonot siinä määrin, että asiakas pääsee oikea-aikaisesti myös moniammatillista osaamista vaativan julkisen palveluvastuun piiriin. Kunnat ovat pyrkineet palvelutuotannon tehostamiseen ostamalla palveluita myös muilta palveluntuottajilta. Kokeiluun osallistuivat ne asiakkaat, joiden arvioitiin hyötyvän rajallisesta, lyhytkestoisesta neuvontaja terapiatyön tuesta ja jotka olivat arvioineet omat voimavaransa kohtuullisen hyviksi. Palvelujen yksityistäminen ja ulkoistaminen ovat vahvistaneet palvelujen käyttäjien asemaa kuluttajina. Kyselyt tarjoavat asiakkaalle mahdollisuuden antaa palautetta koetusta palvelusta, mutta kyselyt eivät tavoita niitä asukkaita, joita palvelukaan ei ole tavoittanut. Kasvatus- ja perheneuvolapalveluissa ei ole pystytty vastaamaan asiakkaiden palvelutarpeeseen riittävän hyvin. Tehostamistoimia julkisissa palveluissa ovat olleet mm. Jyväskylän perheneuvolatoiminnassa ja psykologipalveluissa on perinteisesti tuotettu itse lasten ja perheiden lakisääteiset palvelut. Asiakkuus on monimutkaistunut Neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelikokeilussa asiakkuus määrittyy pääasiallisesti sosiaali- ja terveyspalveluiden näkökulmasta. Viime vuosina yhteistyö järjestöjen ja yritysten kanssa on lisääntynyt ja monimuotoinen kumppanuustyö on vahvistunut mm. Tässä yhteydessä on korostettu niin sanottua tilaaja-tuottajamallia. Prosessi on toisiinsa ten kaupunkien perheneuvoloiden odotusajat ovat keskimäärin yli kaksi kuukautta. Mallin avulla on voitu luoda tilanne, jossa kunta toimii palvelun ostajana ja palveluntuottajina toimivat kunnallisten organisaatioiden lisäksi myös järjestöt ja yritykset. Toikko (2012) kuvaa sitä, kuinka kehitys on kulkenut kansainvälisten esimerkkien tavoin kohti markkinoita. Palvelusetelikokeilussa asiakkaan asemaa kuluttajana arvioidaan palveluntuottajan valinnan mahdollisuuden, palveluiden saatavuuden, asiakaslähtöisyyden ja palvelutarjonnan monipuolistumisen suhteen. perhekeskusverkostoissa ja yhteisessä palveluviestinnässä. Lasten ja perheiden palvelujärjestelmä on nykyisellään sektoroitunut. työtapojen kehittäminen, verkostoosaamisen lisääminen, oikea-aikaiset ja lyhytterapeuttiset palvelumallit ja tässä artikkelissa esiteltävä neuvonta- ja terapiapalveluiden palveluseteli. asiakaskyselyjen ja asiakasraatien muodossa. Palvelusetelistä ei ollut aiempia kokemuksia lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluissa. 1/14 Päivi Kalilainen 30. Tässä artikkelissa puhutaan asiakkaista, jotka hakeutuivat palveluihin suurimmaksi osaksi itse ja joiden palvelut toteutuivat vapaaehtoisuuden pohjalta. Asiakkuudesta ja asiakkuuteen liittyvästä palveluvastuusta on vaikea saada yhtenäistä kokonaiskuvaa. Kuluttajanäkökulmasta palvelujen käyttäjät ovat valintojen tekijöiden roolissa ja näin julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin palvelutuotannon kilpailun vauhdittajia. Vuosikerta jien asema on liittynyt lähinnä erilaisiin palvelusitoumuksiin ja laatulupauksiin. Asiakkaan uusi rooli tukee sosiaalipalveluiden asiakaskeskeistä luonnetta. Näin asukkaiden mukaan ottaminen palvelujen kehittämiseen jää osittain toteutumatta. Asiakaslähtöisten prosessien lähtökohtana (Stenvall & Airaksinen 2009) on palveluprosessien muuttuminen asiakkaan tarpeiden ja tilanteiden mukaan joustavasti. Kokeilun aloittaminen vaati perusteellisen valmistelutyön ja suunnitellun arvioinnin toiminnan tueksi. Stenvallin ja Virtasen (2012) jaottelun mukaan asiakkuus perustuu oikeudellisen ja hallinnollisen säätelyn lisäksi kuluttajuuteen. Asiakkaan tekemät valinnat ohjaavat palvelutuotantoa, ja asiakkaan valintoja voidaan pyrkiä tukemaan muun muassa palvelusetelin avulla
Innovaatiot ja innovatiivisuus liittyvät aina siihen aikaan ja paikkaan, jossa niitä kehitetään ja sovelletaan. Raitakarin, Juhilan, Güntherin, Kulmalan ja Saarion (2012) mukaan asiakaslähtöisyys voidaan nähdä myös osana asiakas-ammattilaisvuorovaikutusta. Neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelin kokeiluun Jyväskylässä vaikutti tarve uudistaa lapsiperheiden ennaltaehkäiseviä palveluja. Innovaatioihin liittyvä ajattelutapa (Virtanen & Stenvall 2010) on lähtökohtaisesti sidoksissa uudistumiseen ja muutosten aikaansaamiseen. Huomioitavaa on, että asiakas voi kiel7. Mikä tukee kunkin ja kaikkien ihmisten mahdollisuutta valita, vaikuttaa, olla osallinen ja saada huolenpito elämässään. Asiakaslähtöisyyden tarkasteleminen suhteena muistuttaa, että juuri hyvistä kohtaamisista muodostuu hyvä palvelujärjestelmä. Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti liittyvien toimintojen kokonaisuus, joka alkaa asiakkaasta ja päättyy vastaamaan asiakkaan tarpeisiin. Jokainen innovaatio – käyttöön otettu uusi käytäntö – itse asiassa uudistaa organisaation ja testaa sen muuttumiskyvyn. Asiakaslähtöisyys on tiivistetty kolmeen asiakas-ammattilaisvuorovaikutuksessa läsnä olevaan tulkintatapaan eli kuluttajuus-, kumppanuus- ja huolenpitosuhteeseen. Silloin yhteiskuntapoliittinen käsite muuntuu relationaaliseksi suhdekäsitteeksi, joka todentuu aina tietyssä kontekstissa. edellyttää sisäisiä ja ulkoisia vuorovaikutussuhteita. Uudistustyölle tarjoutui taloudellinen resurssi, kun paikallinen yksityishenkilö oli testamentannut kunnan sosiaalipalveluiden käyttöön rahan, jota toivoi käytettävän lasten ja perheiden ennaltaehkäiseviin palveluihin. Samalla asiakaslähtöisyys ilmiönä moninaistuu ja selkeiden käsitemääritelmien tilalle tulevat epävarmuus, monitulkintaisuus ja ristiriitaisuus. Uudistamisessa on otettava huomioon, miten organisaatiossa opitaan ja miten siellä pitäisi osata oppia luopumaan joistain käytännöistä. Organisaatioissa innovaatiot ja niihin johtanut ideoiden keksiminen ovat toisinaan tietoisen toiminnan tulosta. Esimerkiksi ns. Silloin kun kehittämisprojekteja on käynnissä lukuisia, hämärtyvät varsin usein näiden hankkeiden tavoitteet, keskinäinen linkittyminen ja toiminnallinen profiili. Uudenlainen neuvonta- ja terapiapalveluiden setelitoiminnan kokeilu vaati kuntapäättäjiltä, johdolta ja työntekijöiltä ennakkoluulotonta ja innovatiivista näkemystä muuttaa julkisia palveluja. avoimen innovaatioajattelun (Virtanen & Stenvall 2010) mukaan organisaatioiden kannattaisi verkostoitua ulospäin voimakkaasti, jotta tieto, kokemukset ja ideat uusista innovaatioista välittyisivät omaan toimintaan. Uusi julkinen johtaminen – kustannusten vai innovaatioiden johtamista Innovatiivisuuden johtamisessa on monia ulottuvuuksia. Innovaatioiden kehittäminen käyttäjälähtöisesti edellyttää toimivaa vuorovaikutusta asiakkaiden kanssa. Suhteet erottaa toisistaan erilainen tapa määrittää ammattilaisen ja asiakkaan rooleja palvelu-, auttamis- ja hoitoprosesseissa. Innovatiivisuus Valintoja tekevä asiakas palvelusetelijärjestelmässä Sosiaalipalvelujen palvelusetelillä tarkoitetaan kunnan sosiaalipalvelun saajalle myöntämää sitoumusta korvata palvelujen tuottajan antaman palvelun kustannukset kunnan määräämään arvoon asti (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä 2009/569). Asiakaslähtöisyys asiakkaan ja työntekijän välisenä suhteena tuo esille sen tilannekohtaisuuden, moninaisuuden ja ristiriitaisuuden. Tämä asettaa suuria haasteita niiden siirtymiselle organisaatiosta toiseen. Laajasti ottaen kyse on organisaatioiden uudistumisesta, tutkimus- ja kehittämistoiminnasta organisaation uudistamisen muotona ja yleensä toiminnan kehittämiseen liittyvistä toimenpiteistä. Asiakaslähtöisyydestä puhuminen ja sen toteuttaminen käytännössä edellyttävät sen pohtimista, mikä on kenellekin missäkin tilanteessa ja ajassa parasta. Uusien ajatusten omaksumiseen liittyy se, miten paljon kehittämistoimintaa ylipäänsä organisaatiossa on meneillään
Vastuu on valintoja tekevällä kuluttajalla. Palvelusetelitoiminnassa palveluohjauksen avulla arvioidaan asiakkaan yksilöllinen palvelutarve. Simmons on jäsentänyt (Simmons 2009; Toikko, 2012) julkisten palveluiden asiakkaita neljään erilaiseen ryhmään. He ovat asiakas-kuluttajia, joiden intressiin valintojen tekeminen sopii. Positiivisessa mielessä he korostavat yksilöllisyyttä ja mahdollisuutta saada valita palveluita omiin erityistarpeisiinsa. Vuosikerta HEIKKO YHTEYS PALVELUORGANISAATIOON Yksilöllinen A. Itsenäiset selviytyjät, jotka delegoivat neuvottelut C. 1/14 Päivi Kalilainen 30. Asiakastyyppien jäsennys palveluorganisaatioon sitoutumisen suhteen (Simmons 2009; Toikko, 2012). Itsenäiset ja itseohjautuvat asiakkaat B. A-ryhmään kuuluvat asiakkaat, jotka korostavat yksilöllisiä palveluja ja ovat etäällä varsinaisesta palveluorganisaatiosta. Tyyppien C ja D kaltaiset asiakkaat näyttävät olevan tyypillisesti julkisiin palveluihin vahvasti sidoksissa omien yksilöllisten ja kollektiivisten palvelutarpeidensa kautta. Ryhmästä käytetään nimeä itseohjautuvat asiakkaat. Ryhmät rakentuvat sen mukaan, onko asiakkaalla vahva vai heikko kiinnittyminen palveluorganisaatioon sekä onko kysymys yksilöllisestä vai kollektiivisesta palvelusta (ks. Tyypin B mukainen asiakas voi hyötyä palvelusetelitoiminnasta, mikäli hän on päässyt vaikuttamaan riittävästi palvelun suunnitteluun, eli palvelusetelitoiminta vastaa hänen tarpeeseensa. Kuvio 1). Palveluseteli voidaan nähdä sekä palvelujen rahoituksen että palvelujen uudistamisen ratkaisuyrityksenä kunta tasolla. täytyä setelistä, jolloin hänet on ohjattava muulla tavoin järjestettyjen palvelujen piiriin. Räätälöitäviä palveluja käyttävät asiakkaat D. Palvelusetelikokeilun suunnittelu ja toteutus Jyväskylässä neuvonta- ja terapiapalvelusetelikokeilun tavoitteena olivat perheneuvolapalveluiden asiakasjonojen lyhentäminen ja lapsiperheiden vanhemmuuden ja parisuhteen varhaisen tuen sekä 8. Negatiivisessa mielessä tällaiset asiakkaat saattavat saada vain toisiinsa liittymättömiä irrallisia palveluita. Palvelusetelitoiminnan kehittämisessä on hyvä tunnistaa eri asiakastyyppejä ja arvioida millainen asiakas hyötyy parhaiten palveluorganisaatiosta erillään olevan palveluntuottajan tuesta. Palvelua hakevat asiakasryhmät voidaan tyypitellä palveluorganisaatioon kiinnittymisten suhteen, kuten yllä on kuvattu. Tyypin A kaltainen itsenäinen ja itseohjautuva asiakas on tämän jäsennyksen perusteella tyypillinen palveluseteliasiakas. Asiakasryhmänä kohdellut palvelunkäyttäjät Kollektiivinen VAHVA YHTEYS PALVELUORGANISAATIOON Kuvio 1
Tavoitteena oli siis palvelusetelijärjestelmällä tuottaa osaavaa ja oikea-aikaista apua lapsille ja lapsiperheille. Tavoitteena oli vahvistaa asiakkaan kuluttajan asemaa esimerkiksi valinnanvapauden tukemisena palvelusetelituottajan valinnassa. Kustannusten arvioinnissa lähtökohtana oli saada käyttöön terve hinnoittelu eli se, että palvelutuotannon kustannukset vastaavat palvelusetelin arvoa. Pilotissa toiminta räätälöitiin paikallisten palvelutarpeiden mukaiseksi. Kuvio 2, sivu 10). Palveluseteli suunniteltiin pilotissa maksuttomaksi asiakkaalle, kuten sosiaalihuoltolain 19 §:n mukaiset kasvatus- ja perheneuvolapalvelut (710/1982) ovat kunnissa maksuttomia asiakkaalle. Palvelusetelin palvelutuotekuvaukset ja hyväksymiskriteerit tuottajille Seuraavassa kuvataan kehittämistyön arkea ja pilotissa luotuja konkreettisia työvälineitä eli palvelutuotekuvauksia ja hyväksymiskriteereitä (ks. Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti suoraan lapsiin kohdistuvan ehkäisevän terapeuttisen tuen lisääminen. Setelitoiminnan periaatteeksi asetetut lyhytterapeuttiset työskentelyjaksot ja palveluiden verkostoitumattomuus jättivät palvelusetelin piiristä pois moniasiakkuusperheet, akuutit kriisitilanteet perheessä ja lastensuojelun kanssa yhteistyössä hoidettavat perheet. Palvelutarjonnan monipuolisuutta pyrittiin vahvistamaan tarjoamalla toiminnallisia menetelmiä tarjoavaa ryhmäterapiaa. Palvelusetelin kohdentuminen Palvelusetelitoiminta kohdentui parisuhteen ja vanhemmuuden tukemiseen sekä lapsen kehityksen ja kasvatuksen tukemiseen. Palveluiden kysyntä tiedettiin ”hyväksi”, sillä perheneuvolan jonotusaika oli pilotin alkaessa keskimäärin kymmenen viikkoa, ja psykologipalveluissakin oli useiden viikkojen jonot. Palveluntuottajille laadittiin hakemuslomake palvelusetelitoimintaan ja hyväksymiskriteerit. 9. Palvelusetelitoiminnan yhtenä edellytyksenä on palveluntuottajien tasaveroinen asema suhteessa julkisen palvelun tuottajaan. Palveluntuottajien hyväksymiskriteerit olivat vastaavat kuin julkisten palveluiden työntekijöiden pätevyysvaatimukset. Palvelukuvaukset ja pätevyysvaatimukset hyväksyttiin kunnan perusturvalautakunnan päätöksenä. Palvelutuotekuvaukset pyrittiin tekemään riittävän yksinkertaisiksi, mutta toisaalta joustavasti asiakkaan vaihtuvatkin tarpeet huomioiviksi. Palvelusetelikokeilulla pyrittiin myös oman toiminnan kehittymiseen ja osaamisen monipuolistumiseen. Yhteistoiminta ja kumppanuus palveluntuottajien kanssa nähtiin tärkeäksi, ja sitä varten järjestettiin yhteistoiminnallisia tilaisuuksia tuottajien kanssa. Lähtökohtana oli perheiden omien voimavarojen tukeminen lyhytterapeuttisia ja toiminnallisia työmenetelmiä käyttäen. Erityistä huomiota haluttiin kiinnittää palvelujen laadun turvaamiseen ja toiminnan perusteiden kestävyyteen eli palveluntuottajien hyväksymiskriteereihin sekä yhteistyöhön palveluntuottajien ja kehittämisyhtiö Jykesin kanssa. Palvelutuotekuvausten tavoite oli myös ohjata asiakasta palvelusetelitoiminnassa haluttuun suuntaan eli ehkäiseviin palveluihin. Osa perheneuvolan ja pienten lasten psykologipalveluiden asiakkuuksista oli selkeästi senkaltaisia, joita arvioitiin voitavan ohjata ulkopuoliselle palveluntuottajalle eikä jättää heitä jonottamaan palvelua. Ainoa poikkeus oli ohjauksen, neuvonnan ja ryhmätoiminnan hyväksymiskriteereiden laajentaminen korkeakoulututkintoon, joka ei rajaudu yliopistolliseen korkeakoulututkintoon, kuten julkisten palveluiden psykologeilla ja sosiaalityöntekijöillä. Näiden työvälineiden kokoaminen oli neuvonta- ja terapiapalveluiden setelitoiminnan käynnistämisen edellytys. Lisäksi tiedettiin, että alueella oli olemassa palvelusetelin hyväksymiskriteerit täyttäviä asiantuntijoita ja terapeutteja. Palvelutuotekuvauksissa huomioitiin perheneuvola- ja psykologipalveluiden lakisääteinen perustehtävä ja samalla pyrittiin muodostamaan palvelusetelitoimintaan sopivia, varhaista tukea kuvaavia neuvonta- ja terapia palveluja
5. Kohdan 1 lisäksi 3-vuotinen erityistason pari- ja perheterapiakoulutus ja Valvira-pätevyys. 3. Hyväksytty rikosrekisteriote. Tämän lisäksi täydennyskoulutusta ryhmäneuvonnasta ja ryhmäterapiasta (laajuus vähintään 30 op.) sekä kokemusta ryhmien kanssa tehtävästä työstä. Kohdan 1 lisäksi 3-vuotinen erityistason pari- ja perheterapiakoulutus ja Valvirapätevyys. Perheterapia • tavoitteena tukea perheen vuorovaikutusta • perheen tilannekohtaisen työskentelyn räätälöinti • tukea vuorovaikutuksen ongelmiin • tukea toimintakyvyn vaikeuksiin 4. Psykologin tai lääkärin peruskoulutuksen lisäksi vähintään 3-vuotinen psykoterapiakoulutus ja kokemusta lasten kanssa työskentelystä ja Valvira-pätevyys. vuorovaikutuspulmat, vanhemman jaksaminen) • lasten tunne-elämän ja käyttäytymisen vaikeudet • vaihtoehtoiset tukimuodot huomioon: kuvataideterapia, musiikkiterapia, tanssiterapia ja muut toiminnalliset terapiat 6. Lasten yksilöllinen tukiterapia • lyhytterapeuttinen näkökulma 3. Ohjaus ja neuvonta • kasvatuskysymykset • lyhytterapeuttinen neuvonta ja ohjaus • konkreettisuus ja ratkaisukeskeisyys • työskentelymenetelmät tiedossa • vanhempaintaitoja tukevaa 2. Hyväksytty rikosrekisteriote.. 6. 2. Psykologin, sosiaalityöntekijän, sosionomin (AMK), psykiatrisen sairaanhoitajan, terveydenhoitajan peruskoulutus tai muu terapeuttiseen työskentelyyn soveltuva koulutus. Vanhemmuusterapia • pidempikestoinen selkeän työsuunnitelman mukainen tukimuoto • tavoitteena vahvistaa vanhempien toimintakykyä • tavoitteena vanhemmuuden toimivien osien tunnistaminen ja voimavarojen löytyminen 1. Vuosikerta PALVELUTUOTEKUVAUS HYVÄKSYMISKRITEERI 1. Ryhmätoiminta (ohjaava ja hoidollinen) • vanhemmuuden tuki (esim. Kohdan 1 lisäksi 3-vuotinen erityistason pari- ja perheterapiakoulutus ja Valvira-pätevyys. Psykologin, sosiaalityöntekijän, sosionomin (AMK), psykiatrisen sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan peruskoulutus ja lisäksi pari- ja perhetyön täydennyskoulutusta (laajuus vähintään 30 op.) sekä kokemusta neuvonta- ja terapiatyöstä. 1/14 Päivi Kalilainen 30. Parisuhdeterapia • lähtökohtana lasten hyvinvoinnin liittyminen vanhempien välisen suhteen toimivuuteen • parisuhteen kriisi, yksittäinen ongelma tai toimimattomuus (ei akuutit kriisit) • tavoitteena uudet toimivat parisuhteen mallit 5. 10 4
Vastausprosentti kyselyyn oli 88 %. Kyselyyn vastasi kuusi tuottajaa, kun toimintaan oli hyväksytty 12 tuottajaa. Smartum tuloutti setelin arvon tuottajalle ja laskutti kuntaa. Kuvio 4, sivu 12). Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti Tulokset Palveluseteliprosessi Palvelutuotekuvauksissa lähtökohtina olivat asiakastarpeet, saatavuus, joustavuus ja selkeys kuvauksessa. Lisäksi prosessikuvaus havainnollisti Klemmarin toimintaa palveluntuottajien rekisterinä ja Smartumia laskutuksen tukena. Prosessikuvauksen tavoitteena oli konkretisoida uutta toimintaa myös asiakkaan, palveluntuottajan ja kunnan näkökulmasta. Asiakkaat olivat helpottuneita lapsiperhepalveluiden lisääntymisestä palvelusetelin myötä. Kyselyyn vastasi 84 asiakasta ja vastausprosentti oli 49 %. Kuvio 2. Kumppanuus tarkoitti yhteisiä ns. Palveluseteliprosessissa (ks. Missä mennään -tilaisuuksia, joihin kutsuttiin palveluntuottajat ja muut setelitoiminnassa mukana olevat. Asiakkailta saatu palaute on rohkaisevaa Palveluseteliasiakkailta (n=84) kysyttiin kokemuksia asteikolla 1–5 (1 täysin samaa mieltä ja 5 täysin eri mieltä) palvelusetelitoiminnasta (ks. Palveluntuottajien kyselyyn vastasi yksittäisiä toiminimellä toimivia yrittäjiä sekä yrityksiä, joilla oli useampia palvelusetelitoimintaan hyväksyttyjä työntekijöitä. Palveluntuottajalle he odottivat keskimäärin kolme viikkoa, ja kyselyn mukaan odotusaika vaihteli alle viikosta kahdeksaan viikkoon. Palvelusetelitoiminta muodostettiin vahvasti integroituna peruspalvelun sisään. Enemmistö vastanneista asiakkaista oli 31–40-vuotiaita ja käyttänyt palvelua 7–10 kertaa. Palvelusetelitoiminnan osuus oli noin 10 % koko perheneuvola- ja psykologipalveluiden palvelutoiminnasta. Seteleiden käyttöaste oli 79 %. Perheneuvolan ja psykologipalveluiden työntekijöiden kysely toteutettiin myös syksyllä 2013, ja kyselyyn vastasi 26 työntekijää. Palvelusetelikokeilun aikana (17.2.2011– 31.12.2013) on myönnetty 303 seteliä lapsiperheille (ks. Yksi seteli kohdentui pääosin usealle perheenjäsenelle, joten palvelusetelikokeilun piirissä arvioidaan olleen yhteensä yli 600 henkilöä. Hyväksytyistä palveluntuottajista pidettiin rekisteriä Jykesin hallinnoimassa Klemmari-järjestelmässä. Palvelun saatavuutta arvioitaessa asiakkaat antoivat positiivista palautetta nopeasta palveluohjauksesta ja setelin saamisen lyhyestä odotusajasta. Neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelikokeilussa oli tärkeää kuvata toimintatavat selkeästi ennen palvelusetelitoiminnan aloittamista. Lisäksi Klemmari ja Smartum toimivat setelijärjestelmän kehittämiskumppaneina julkisen palvelutuotannon kanssa. Palveluntuottajille tehtiin kysely kokeilun kolmannen vuoden aikana syksyllä 2013. Pätevyysvaatimusten määrittämisen taustalla oli tavoite laadun turvaamisesta palvelusetelitoiminnassa. Parhaimmillaan prosessikuvaus tuo palvelusetelitoimintaan läpinäkyvyyttä ja luo uusia edellytyksiä palvelutoiminnan kehittämiseen. Kokeilun toisen vuoden aikana syksyllä 2012 kartoitettiin asiakaskokemuksia. Klemmari toimi myös asiakkaalle palveluista tiedottavana sivustona. Eniten palveluseteliä on käytetty parisuhdeterapiaan (150 seteliä) ja toiseksi eniten ryhmätoimintaan (75 seteliä). Neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelutuotekuvaukset ja hyväksymiskriteerit (2013) 11. Kuvio 5, sivu 14). Asiakas ei voinut lähtökohtaisesti hakea palveluseteliä, vaan arviointi toteutui perheneuvolan ja psykologipalveluiden asiakasohjauksen kautta. Osa hyväksytyistä tuottajista on työllistynyt vain vähän kokeilun aikana. Kuvio 3, sivu 12) on määritelty toiminnassa olevien henkilöiden päätösvalta ja vastuu. Palveluseteliprosessissa olivat mukana julkisten palveluiden toimijoiden ja palveluntuottajien lisäksi myös Klemmari ja Smartum
1/14 Päivi Kalilainen 30. Lautakunta vahvistaa perusteet. 12 100 120 140 160. Asiakas ja palveluntuottaja sopivat työskentelystä. Palvelusetelit työmuodoittain Vanhemmuusterapia 4 75 Ryhmätoiminta 15 Perheterapia 150 Parisuhdeterapia 59 Ohjaus ja neuvonta 0 20 40 60 80 Kuvio 4. Asiakas ottaa yhteyttä valitsemaansa palveluntuottajaan. Vastuualuejohtaja hyväksyy palveluntuottajat Hyväksytyistä palveluntuottajista pidetään rekisteriä (Klemmari) ja palveluntuottajien toimintaa valvotaan Palveluntuottaja suorittaa palvelun ja tulouttaa setelin arvon Smartumin tililtä sekä lähettää palautteen perheneuvolaan. Työskentelyn päätyttyä myös asiakas lähettää palautteen perheneuvolaan Asiakas valitsee palveluntuottajan Perheneuvolan sosiaalityöntekijä/palveluohjaaja arvioi palveluntarpeen yhteistyössä ohjausryhmän kanssa, luo sähköisen palvelusetelin Smartumin järjestelmässä sekä tekee palveluseteli-lähetteen Smartum laskuttaa kaupunkia sovituissa erissä Kuvio 3. Palvelusetelit työmuodoittain ajalla 17.2.2011–31.12.2013. Neuvonta- ja terapiapalveluiden palveluseteliprosessi. Vuosikerta Neuvonta- ja terapiapalveluiden palveluseteliprosessi Perheneuvola/psykologipalvelut määrittelevät palvelusetelillä tuotettavat palvelut, palvelusetelin arvon ja myöntämisen kriteerit
Asiakkaiden ongelmiin voidaan tarjota apua varhaisessa vaiheessa, ja he itse voivat valita paikan, mistä apua hakevat. Palveluntuottajat kokivat pääsevänsä monipuolistamaan omaa asiakaskuntaansa ja tarjoamaan kuntayhteistyöhön lisämahdollisuuden suoraan asiakastyöhön. Kyselyyn osallistuneilla yrityksillä oli ollut kokemusta keskimäärin kolmestakymmenestä asiakkaasta. Kyselyn tuloksissa korostui tyytyväisyys palvelusetelin yksinkertaiseen ja toimivaan työmalliin. Palvelusetelistä saatiin hyvin etukäteistietoa palveluohjauksen kautta, mutta palveluntuottajan valitseminen ei ollut yksinkertaista, vaikkakin valinnanvapaus koettiin hyväksi. ”Kertoja olisi pitänyt olla enemmän, nyt kävimme neljän kuukauden aikana 12 kertaa, joista osa oli yksilökäyntejä ja osa yhdessä. Riskinä nähtiin se, että palveluseteliasiakkuus saattaa jäädä hyvin irralliseksi kokemukseksi, jos jatkotyöskentely tapahtuu muualla eikä riittävää hoidon jatkuvuutta ole. Avoimissa vastauksissa tuli esiin se, että myönnetty setelimäärä oli joskus käytetty lyhyellä aikavälillä huolimatta voimassaoloajan riittävyydestä. Palveluseteliä ei koettu irralliseksi palvelutuotannon muodoksi, mutta joissain asiakasvastauksista toivottiin joustavampaa mahdollisuutta yksilöterapiaan ohjautumiselle setelityöskentelyn jälkeen. Seteli lisää myös asiakkaan itsemääräämisoikeutta. Lisäksi kysyttiin, millaisena toimintamallina palveluntuottajat pitävät palveluseteliä ja palvelusetelijärjestelmää ja miten palveluntuottajat kehittäisivät nykyistä toimintamallia. Palveluntuottajat kokivat, että heidän arvionsa jatkoseteleiden tarpeesta ei aina toteutunut, vaan asiakas ohjattiin takaisin julkisiin palveluihin. ”Nettisivut olivat sekavat, oli vaikea aluksi löytää, keille palveluntuottajille mikäkin palveluseteli oli sopiva.” Palvelusetelillä saatu palvelu koettiin ammatillisesti asiantuntevaksi ja vastanneen kohtuullisen hyvin palvelutarpeeseen. Myönnetty setelimäärä koettiin useissa tapauksissa liian vähäiseksi, ja sitä kautta työskentelylle asetetut tavoitteet jäivät kyselyn mukaan osin toteutumatta. Tuottajien ”luentomainen” ja ”ulkokohtainen neuvonta” herätti ärtymystä asiakkaissa. Yhteistyötä toivottiin myös asiakkaan tarvitseman jatkotuen arvioinnissa. Palveluntuottajat arvioivat käyttävänsä työajastaan keskimäärin 20 % neuvonta- ja terapiapalveluiden seteliasiakkaisiin. Kaipasin käyntejä lisää, tuntui, että asiat jäivät kesken.” ”Mielestäni asiakkaan kannalta tärkeää on, että he pääsevät nopeasti palvelun asiakkaaksi, kun ovat saaneet setelin. Asiakkaat harmittelivat myös palveluntarjoajien vähäisyyttä ja loma-aikojen vuoksi pitkittyneitä odotusaikoja. Toisaalta yrittäjät pitivät usein palveluohjauksen arviointia asiakkaalle myönnettävästä käyntimäärästä haasteellisena ja olivat harmissaan setelin jatkokäyntien vaatimuksista. Kyselyn mukaan asiakkaat arvostivat palveluntuottajien kykyä kuunnella kaikkia perheenjäseniä tasapuolisesti sekä jämäkkää työotetta ristiriitojen käsittelyssä. Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti Palveluntuottajat kokevat asiakaskuntansa monipuolistuneen ”Oli todella tärkeää meille päästä myös ilta/viikonloppuisin terapiaan ja saada palvelu nopeasti. Nettisivut palveluntuottajan valitsemiseksi koettiin epäselviksi, ja palveluntuottajien tiedottaminen omista palveluista ja osaamisesta oli sivuilla niukkaa. Kyselyyn vastanneet palveluntuottajat kokivat tarvetta keskustella julkisten palveluiden tuottajien kanssa asiakkaiden palvelutarpeista ja halusivat olla kehittämässä ja tuottamassa uudentyyppisiä palveluja asiakkaille. Palveluseteli ei selkeästi näyttäytynyt keinona saada lisää asiakkaita yrityksen piiriin. Parisuhdeterapian se- ”Erittäin hyvä systeemi! Palvelusetelit tulevat varmasti ajan kanssa halvemmaksi kaupungille kuin ongelmat, joita syntyy, jos asioita ei hoideta.” 13. Tärkeää ja todennäköisesti meidän parisuhteen/avioliiton pelastus.” Kyselyssä selvitettiin, miten palveluseteli vaikuttaa yrittäjien palvelutoimintaan ja miten se ilmenee tuottajien toimintaympäristössä
Vuosikerta Asiakkaiden kokemuksia palvelusetelistä 42 Sain riittävästi etukäteistietoa palvelusetelistä 29 Palveluntuottajan valitseminen oli helppoa 28 36 Sain palvelua nopeasti ja oikea-aikaisesti 17 9 27 23 18 Työskentelylle asetetut tavoitteet toteutuivat hyvin 0 10 26 20 osittain samaa mieltä täysin eri mieltä 5 21 27 30 Koen myönnetyn palvelusetelimäärän riittäväksi 30 8 1 19 42 Palvelu vastasi tarpeitani 7 7 40 50 14 60 12 1 12 1 8 54 Saamani palvelu oli asiantuntevaa täysin samaa mieltä osittain eri mieltä 28 4 80 14 6 6 70 80 90 100 en samaa enkä eri mieltä Kuvio 5. 1/14 Päivi Kalilainen 30. Palveluntuottajan kannalta seteli tuo uusia asiakkaita ja säästää työaikaa, koska asiakkaan tilanne on jo valmiiksi alkukartoitettu. Työntekijät kokivat myönteisenä, että asiakasjonot ja odotusaika olivat lyhentyneet ja palveluntarjonta asiakkaalle oli monipuolistunut. Palveluntuottajan kannalta on myös hyvä, ettei jokaisen kohdalla tarvitse käyttää aikaa erillisten ”maksusitoumusten” neuvotteluun. Palveluntuottajat toivat esiin, että yhteistyön kautta voitaisiin kuntatalouden päättäjille paremmin perustella palvelusetelitoiminnan kustannustehokkuus suhteessa juuri varhaisen tuen palveluiden toteutumisessa. Kuvio 6, sivu 15). Erityisesti lapsille tarjotut toiminnalliset ryhmät koettiin hienoksi mahdollisuudeksi tarjota joustavasti tarkoituk- Palvelusetelitoiminta jätti julkisiin palveluihin vaativimman asiakastyön osuuden 14. Asiakkaiden kokemuksia palvelusetelistä. Selvityksessä tuli esiin, että ongelmia voidaan ehkäistä lisäämällä palvelusetelijärjestelmän läpinäkyvyyttä yhdenmukaistamalla kuntien Perheneuvolan ja psykologipalveluiden työntekijöiltä (n=26) kysyttiin asteikolla 1–4 (4 täysin eri mieltä ja 1 täysin samaa mieltä), millaisia vaikutuksia palvelusetelitoiminnalla oli asiakastyöhön (ks. Kunnalle palveluseteli on erittäin kustannustehokas palvelumuoto ja auttaa varhaisen avun ja tuen toteutumiseen.” toimintatapoja entisestään sekä systemaattisen seurannan että toiminnan arvioinnin avulla. palveluja julkiselta puolelta. Noora Sievänen (2010) selvitti pro gradu -työssään palvelusetelitoiminnan hoivayrittäjien näkökulmia. Osa neuvonta- ja terapiapalveluiden palveluntuottajista oli kyselyn pohjalta valmis laajentamaan palveluseteliyhteistyötä myös aikuispsykiatrian avohuollon terapeuttiseen työskentelyyn, eli vaihtoehdoksi psykiatrian poliklinikoille ja lastensuojeluperheiden verkostoituvaan perheterapiaan. Asiakkaan kannalta ehdoton vahvuus on, että asiakkaalla ei ole omavastuuta, vaan seteli kattaa koko palvelun. Laskutus sujuu loistavasti. teli on hyvä, koska pariskuntien on muutoin vaikeaa saada ko
Asiakkaan näja eettisesti hyvin. Kotitaitoa, jotta asiakkaat voidaan hoitaa ammatillisesti Palvelusetelitoiminta julkisten palveluiden näkökulmasta keilun aikana seurattiin odotusaikoja. Palvelusetelitoiminta julkisten palveluiden työntekijän näkökulmasta. haastavampien asiakastilanteiden lisääntymisenä ja palveluohjauksellisen elementin mukaantulona perustehtävään. vaikeat tapaukset, eli oma kalenteri täyttyy monimutkaisista ja haastavammista tapauksista. Julkisten palveluiden työntekijät kuitenkin luottivat palvelusetelituottajien ammatilliseen osaamiseen. Palvelusetelitoiminnan vaikutus perustehtävään näkyi mm. Tarpeen tulee lähteä asiakkaasta; on enemmän valikoimaa tuen tarjoamiselle. Palvelusetelin käyttöönotto vaikutti erityisesti oman työn vastuun kasvamisena, koska julkisten palveluiden vastuu ohjautumisen arvioinnista, moniammatillisen osaamisen vahvistumisesta ja vaativien lastensuojelun yhteistyötilanteiden hoitamisesta koettiin vahvistuneen. Kokonaisuuden hallinta tärkeä säilyä kuntapuolella.” ”Kun tekee selvittelyjä ja suunnitelmaa jatkohoidosta, on hyvä, että on hoitovaihtoehtoja tarjolla; työntekijänä minulle jää positiivinen tunne, että saa hoitoprosessia eteenpäin.” Palvelusetelin kokonaisodotusaika ”Jonoon jää ns. kökulmasta odotusaika alkoi siitä ajankohdasta, kun Esimerkiksi parisuhdeasioissa ihmiset arvostavat moni 20 Yhteistyö palveluohjauksen kanssa on ollut riittävää, sujuvaa ja asiakaslähtöistä 16 Työryhmäsi on usein yksimielinen palveluseteliohjauksen käynnistämisestä Palvelusetelitoimintaan on mielestäsi ohjattu moniammatillisuutta vaativia perheitä Sinulle jää usein huoli palvelusetelitoimintaan ohjattujen asiakkaiden tuen toteutumisesta 0 1 6 7 Työntekijänä koet, että asiakas on ohjattu oikean palvelun piiriin (palvelusetelitoiminta) 14 20% osittain eri mieltä 7 11 Kuvio 6. Osa asiakkaista palaa asiakkuuteen. Oman perustehtävän roolin huolellista rajaamista korostettiin, koska perheen kanssa toimivien määrän lisääntyminen voi johtaa päällekkäisen työn mahdollisuuteen. 15 osittain samaa mieltä 10 10 40% täysin eri mieltä 10 6 9 14 0% 7 13 Sinun on helppo kertoa asiakkaalle palvelusetelitoiminnasta täysin samaa mieltä 4 60% 80% 10 0 100%. Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti senmukaista tukea. Palveluseteliasiakkuuden arviointi koettiin tarkaksi ja vaativaksi tehtäväksi. Kuntapuolella vaaditaan siis rautaista ammat- Palvelusetelikokeilun tarkoituksena oli nopeuttaa asiakkaan työntekijän varhaisen tuen palveluihin pääsemistä. ammatillista työparityötapaa ja sitä, että perheneuvolassa voidaan keskustella saman työntekijän kanssa myös vanhemmuuteen ja lasten kehitykseen liittyvät huolet.” ”Palvelusetelitoiminnan tulee olla jatkossakin vain täydentävä tukimuoto, ei pääasiallinen
Palveluohjaus sisältää suorien asiakaskontaktien lisäksi toiminnan kehittämis- ja kumppanuustyötä. Palvelusetelin saamisen jälkeen jäi asiakkaan vastuulle, kuinka pian hän otti yhteyttä palveluntuottajaan. Asiakaskyselyn perusteella ensimmäinen aika saatiin keskimäärin kolmen viikon kuluttua yhteydenoton jälkeen. Sen sijaan lasten ja heidän vanhempiensa toiminnalliset ryhmät olivat pidempikestoisina palveluina euromäärältään merkittäviä. Palveluseteli pärjää kustannusvertailussa, mutta hintaa tulee seurata Palveluohjauksen vaativa tehtävä Linnosmaa, Seppälä, Klavus ja Oksanen (2012) esittävät, että palvelusetelin arvon määrittämisessä on tärkeää uskaltaa tehdä päätöksiä ja seurata systemaattisesti päätösten vaikutuksia. Terapiapalveluiden yksityisen palveluntuotannon erityispiirteet on hyvä tuntea ja ottaa ne huomioon setelin arvoa asetettaessa. Neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelin arvonmäärityksessä käytettiin perustana julkisten palveluiden suoritehinnan laskemista ja markkinaarviota yksityisten palveluiden alueellisesta hintatasosta. Neuvonta- ja terapiapalveluiden setelissä on laskettu palveluohjaukseen käytetty aika suoritemittarilla. Palveluohjaukseen on käytetty työpanosta ensimmäisenä kokeiluvuonna 233 suoritetta (1 suorite = 45 min.) eli 175 työtuntia. Nämä ns. Palveluohjauksessa keskeinen kysymys on, mitkä asiakkaiden ominaisuudet selittävät palvelui16. Vuosikerta hän oli ottanut yhteyttä perheneuvolaan tai psykologipalveluihin. Neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelin tuli olla asiakkaalle maksuton, koska se tarjosi vaihtoehtoa kasvatusja perheneuvolan sekä psykologipalveluiden lakisääteiseen toimintaan. Odotusaika julkisiin palveluihin oli perheneuvolassa 2013 keskimäärin kuusi viikkoa, mutta palvelusetelikokeilun aloittamisen aikaan yhdeksän viikkoa. Kustannusten arvioinnin kehittämistyötä tehtiin yhteistyössä palveluyrittäjien kanssa, ja heidän näkemyksiään kuultiin ennen palvelusetelitoiminnan käynnistymistä. Määrällisesti suurin osa seteleistä oli pariterapiaan ja parineuvontaan kohdistuneita. Kehittämiseen käytetty palveluohjauksen ja hallinnon resursointi näyttää ajallisesti vähentyneen toiminnan vakiintuessa. 1/14 Päivi Kalilainen 30. Palveluohjaajalta palveluseteli lähetettiin asiakkaalle keskimäärin puolessatoista viikossa asiakkaan yhteydenotosta. Palveluun pääsyn odotusajaksi kertyi näiden kaikkien arvioiden keskimääräinen aika eli 4,5 viikkoa. Nämä ominaisuudet selittävät palvelusetelin käyttöä kuitenkin vain osittain, sillä tässä kokeilussa asiakas ei voinut hakea itse palveluseteliä, vaan sen käyttöä tarjottiin asiakkaalle palveluista käsin. Palveluntuottajat arvioivat omassa kyselyssään, että pystyivät tarjoamaan ensimmäisen käynnin keskimäärin puolentoista viikon sisällä asiakkaan yhteydenotosta. Toiminnan kehittämisen tueksi haettiin kokemuksia muiden seteleiden hinnoittelusta suhteessa omiin palveluihin. Kokeilussa palveluohjaus perustui asiakkaan oikea-aikaisen palveluntarpeen ja asiakkaan omien voimavarojen riittävyyden arviointiin. Arvon määrittämisen yksi tärkeimmistä vaiheista ovat jälkikäteisarviointi ja seuranta. Markkinoiden monimuotoisuus asettaa setelin arvon määrittämiselle erityisiä haasteita. den käyttöä. Ei ole yhtä kaavaa, jolla setelin optimaalinen arvo voitaisiin määrittää. transaktiokulut tulee olla osoitettuina setelin ja julkisen tuotannon kustannuksia vertailtaessa. Hallinnon laskennallinen kulu on vaikeammin mitattavissa, koska kyseessä oli uudistamisen ja johtamisen perustehtävään kuuluva kehittämistoiminta. Palveluohjaus integroitiin perheneuvolan sosiaalityöntekijän tehtävään, ja asiakkaiden ohjaaminen palvelusetelitoimintaan oli osa kaikkien hoitotyöntekijöiden perustehtävään kuuluvaa asiakasohjausta. Maksuttomuus on selkeyttänyt Neuvonta- ja terapiapalveluiden setelin hallinnointia ja palveluohjausta seurattiin pilotin aikana. Perheneuvola- ja psykologipalveluissa on tehty aiemmin niukasti asiakastyypittelyä
Uudistamistyöhön motivoivat pitkittyneet asiakasjonot ja käynnissä oleva palvelurakenteen muutos, joka näyttää muokkaavan julkisen sekto- PERHENEUVOLA (oma toiminta) PALVELUSETELI OSTOPALVELU (arvio) Ohjaus, neuvonta, terapia ja ryhmätoiminta 60 min = 109 e Ohjaus ja neuvonta 60 min = 60 e Ohjaus ja neuvonta 60 min = 98 e Vanhemmuusterapia, perheterapia ja pariterapia 60 min = 65 e ja 90 min = 97,5 e Perheterapia 60 min = 112 e Ryhmätoiminta 60 min = 30 e/henkilö ja 120 min = 60 e (ohjauksellinen, ryhmäkoko enint. Kustannusvertailussa oma toiminta, palveluseteli ja ostopalvelu (2013). Kustannuksia vertailtaessa on huomioitava asiakasryhmät, joille setelipalvelut on pilotissa kohdistettu, ja mitkä tekijät pääosin selittävät palvelusetelin käyttöä. Tavanomaisesti pari- ja perheterapia toteutuu kaikissa palvelumuodoissa 90 minuutin mittaisina käynteinä. Palveluseteliin eivät ohjaudu vaativampaa työotetta tarvitsevat perheet. 8) Parisuhdeterapia 60 min = 112 e Ryhmätoiminta 60 min = 35 e/henkilö ja 120 min = 70 e (hoidollinen ryhmäkoko enint. Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti asiakkaan valinnanvapautta verrattuna muihin palveluseteleihin, joissa asiakkaan maksettavaksi jää omavastuuosuus. Perheneuvolan myytävää palvelua ei ole tuotteistettu, vaan palvelun hinta on sama kaikissa työmuodoissa koulutuspalveluja lukuun ottamatta. Pohdinta Tässä artikkelissa on esitelty palvelusetelin soveltuvuutta kasvatus- ja perheneuvontatoimintaan sekä lapsiperheiden psykologipalveluihin. 17. Ostopalvelun hinta on useamman yrittäjän paikallisesti arvioitu keskiarvo. Vaativuudella tarkoitetaan tässä yhteydessä perhetilannetta, jossa on erokriisi, parisuhdeväkivaltaa, lastensuojelun yhteistyötä tai perheasiainsovittelua. Vertailuarvo on 60 minuuttia, vaikka yleensä psykoterapiassa laskutetaan 45 minuutin suoritepohjalla. Palvelusetelin hinta on kustannusvertailussa noin kolmasosan alhaisempi kuin omana toimintana tai ostopalveluna tuotettu palvelu. 5) Lasten yksilöterapeuttinen tuki 60 min = 65 e Kuvio 7. Pohjana arvioinnille olivat asiakaskyselyt, palveluntuottajakysely, palveluseteliin ohjaavien tahojen työntekijöiden ja palveluohjaajan arviot sekä palveluiden kustannusvertailua. Lisäksi artikkelissa pohditaan yleisemmällä tasolla julkisiin palveluihin kohdistuvia muutostekijöitä ja uudistumishaasteita. Oheisessa hintavertailussa (Kuvio 7) palvelunkesto on muutettu kaikille palveluntarjoajille yhteismitalliseksi
Palvelusetelin tulevaisuudelle näyttäisi olevan keskeistä, miten setelitoiminta saadaan 18. Työntekijöillä oli merkittävä rooli palvelusetelitoiminnan kehittämisessä, vaikkakaan palvelusetelin vaikutusta omaan työhön ei arvioinneissa koettu merkittävänä. Neuvonta- ja terapiapalveluissa setelitoiminta vaatii vahvaa yhteistyötä palveluntuottajien kanssa. Tätä tutkimuksellista kehittämistyötä on edistänyt tasapainoisen palvelutuotannon ohjaamisen haaste johtajuudelle sekä kriittinen näkökulma nykyiseen tuottavuuden mittaamiseen. Tässä näyttäisi olevan vielä puutteita, ja tietojen siirtoon liittyvä yhteistyö on tärkeä kehityslinja asiakkaan turvallisen palveluketjun varmistumiseksi. Rajapintojen ymmärtäminen edellyttää johtajuudelta kykyä nähdä palvelutarpeet kokonaisvaltaisina, julkisen ja yksityisen palvelun rajat ylittävinä kysymyksinä. Palveluseteliä käytettäessä rekisterinpitovastuu on kunnalla. Palvelusetelikokeilussa on ollut mahdollisuus useampien näkökulmien kautta saada lisää käsitystä palvelun vaikuttavuudesta asiakkaalle, mutta kokeilussa on myös pystytty arvioimaan sen vaikutuksia julkisten palveluiden muutokseen. Palveluketjujen rajapinnat muodostuvat julkisissa palveluissa eri organisaatioiden ja eri sektoreiden välillä tai niiden sisällä. Palvelusetelijärjestelmä ei poista hallinnoinnin ja valvonnan tarvetta. Asiakkaiden prosessien hahmottamisen lisäksi on ymmärrettävä palveluntuottajien ja organisaatioiden konkreettisia työprosesseja. Palvelusetelitoiminnassa on ennakoitava hallinnollisten kulujen kasvupaineet ja huomioitava ne kustannusvertailussa. Asiakkaiden valmius hankkia riittävä tieto palveluntuottajasta ja ajanvarauksesta oli osittain heikkoa. Ero julkisten palveluiden odotusaikoihin kaventuu palveluseteliprosessin vaiheistuneessa ketjussa tai itsenäisten palveluntuottajien riittämättömässä määrässä. Kokeilun aikana palvelusetelilähete ja toteutuneet käynnit rekisteröitiin. rin palveluja yhä vahvemmin tulevaisuudessa. Julkisten palveluiden työntekijöiden mukaan ottaminen palvelusetelin käyttöönottoon ja arviointiin on perusteltua jatkossakin. 1/14 Päivi Kalilainen 30. Asiakaskyselyn kautta ei noussut merkittäväksi tekijäksi valinnanvapaus, kylläkin valinnanvaikeus tuottajan suhteen. Kokeilu vahvisti tarpeen kehittää palveluja monimuotoisesti. Erityisesti toiminnalliset menetelmät lasten käyttäytymisen ja perheenjäsenten vuorovaikutuksen tukemisessa koettiin vaikuttaviksi ja julkista palvelutarjontaa täydentäviksi. Palveluseteli uudistaa lapsiperheiden palveluja ja palvelutuotannon johtamista Palveluseteli nopeutti asiakkaan palveluun pääsyä, mutta kokeilun aikana mitattu asiakkaan odotusaika oli kuitenkin keskimäärin yli neljä viikkoa. Palveluseteliä ei ole aikaisemmin sovellettu lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluihin, joten pilotista saadut kokemukset auttavat laajemminkin lapsiperheiden palveluiden suunnittelua tulevaisuudessa. Kokeilun aikana järjestettiin yhteisiä palveluntuottajien keskustelutilanteita, mutta tarvetta näyttäisi olevan myös kahdenkeskisille kumppanuusneuvotteluille. Palvelusetelikokeilu vahvisti, että nettipalveluiden käyttäjäystävällisyyttä on kehitettävä. Tulevaisuudessa on arvioitava, miten yritykset suhtautuvat laajemmin palveluseteliin palvelujen järjestämistapana sekä mitkä ovat tarkoituksenmukaisimmat yhteistoimintamallit. Palvelusetelitoiminnassa voi olla riskinä uusien palvelutarpeiden tuottaminen asiakkaalle palvelusetelityöskentelyn aikana. Palvelusetelin periaatteita ja lähtökohtia on hyvä kerrata ja konkretisoida riittävästi tuottajien kanssa. Palvelusetelitoiminnan asiakaskertomusjärjestelmän teknisen valmiuden kehityttyä tulee palveluntuottajan sitoutua itse siirtämään palvelumerkinnät julkisen palvelun asiakastietojärjestelmään. Uusi rajapinta muodostuu myös suhteessa palvelusetelitoimintaan. Miten työsuoritteiden sijaan saataisiin luotettavasti mitattua työn vaikuttavuutta. Vaikutukset koettiin perustyön vaativuuden kasvuna ja toisaalta helpotuksena, kun ennaltaehkäisevä palvelutarjonta laajentui määrällisesti ja laadullisesti. Vuosikerta integroitumaan palvelukenttään ja palveluohjaus sujuvaksi osaksi julkisen ja yksityisen yhteistä ohjauksellista näkökulmaa
Joskus verkostotyö voi olla resursseja säästävää pitkän aikavälin tarkastelussa. Julkisten palveluiden vertaaminen yksityiseen vaatii myös työntekijöiden osaamisen, laadun ja kehittämisen tarkastelua. Flow-kokemukset varmasti ovatkin myönteisiä ja toivottavia, uusista ideoista ja tuotoksista puhumattakaan. Onko uudistaminen tarpeen, kuinka paljon uudistaminen vie organisaation toimijoiden voimavaroja. Nämä kaikki ovat osana palvelusuoritteen kustannuskertymää. Julkisilta palveluilta odotetaan uudistumista, innovaatioita ja luovuutta, samalla kuitenkin organisaatioissa on keskityttävä perustehtävän toteutumisen turvaamiseen ja työntekijöiden toimintakyvystä huolehtimiseen. Nämä työtehtävät tehdään työyhteisön moniammatillisuutta hyödyntäen ja arvioidusti työparityönä. Palveluntuottajan työ on voinut sisältää aikoja julkisissa palveluissa, joissa työntekijän osaamisen vahvistaminen ja palveluiden kehittäminen ovat nivoutuneet osaksi perustehtävää. Palvelusetelin mahdollisuudet ja mahdottomuudet – Lapsiperheiden neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelipilotti Kustannusvertailussa huomioitavaa Kokonaisvaltainen ajattelu uudistamisessa Kustannusvertailussa on huomioitava se, että palveluseteliin eivät ohjaudu vaativampaa työotetta tarvitsevat perheet. Eniten suhteessa asukaslukuun käyttävässä kunnassa setelit muodostivat kuitenkin vain 2 % sosiaali- ja terveyspalveluiden menoista. Haaste johtajuudelle on arvioida, mikä lisäarvo saavutetaan palvelusetelitoiminnalla lasten ja perheiden auttamisessa. Julkisen sektorin palvelut kantavat myös vaativan vastuun opiskelijoiden ja vasta-alkajien kouluttamisesta. Seeckin (2008) mukaan innovaatioista ja luovuudesta puhuttaessa saa helposti kuvan, että ne tuottavat myönteisiä kokemuksia ja ovat toivottavia ilmiöitä itse kunkin työssä. Palvelusetelikokeilussa on ollut kyse lapsiperheiden ennaltaehkäisevien palveluiden uudistamistyöstä. Palvelusetelitoiminta on vielä toistaiseksi ollut vähäistä ja sattumanvaraista Suomessa. Nykyisin verkostoituvat menetelmät tukevat asiakkaan osallisuutta ja omien voimavarojen vahvistamista. Lisäksi palvelukentän monipuolinen tuntemus ja lakisääteisten palveluvelvoitteiden vastuut tulevat vielä esteeksi ainakin neuvonta- ja terapiapalveluiden palvelusetelitoiminnan sisällölliselle laajentamiselle. Julkisten palveluiden uudistamisen tulee olla perusteltua, ja sen onnistuminen on kiinni useista osatekijöistä. Palveluseteliä tulee jatkossakin arvioida useamman fokusalueen (asiakas, työntekijä, palveluntuottaja, palveluohjaus, kustannus, palvelulinjaus, palvelu, johtajuus ja arvot) ja niihin liittyvien alateemojen (mm. asiakasymmärrys, laatu, mittarit, oikea-aikaisuus, osallisuus, kustannusvertailu, viestintä, tietoturva) kautta. Verkostoituvat työmenetelmät vaativat yhteistyötä eri ammattilaisten välillä. Vaativuudella tarkoitetaan tässä yhteydessä perhetilannetta, jossa on erokriisi, parisuhdeväkivaltaa tai perheasiainsovittelu. Kokonaisvaltainen ajattelu uudistamisessa ohjaa palvelusetelikokeilun vaikutusten tarkastelun myös usealle johtamisen osaalueelle. Palvelusetelistä ovat myös rajautuneet pois moniasiakkuusperheet, lastensuojelun yhteistyöperheet, lasten ja perheen kehityshäiriöt ja kriisissä oleva asiakas tai perhe. Uudistamistyön arvioinnin (Vataja 2012) tulee sisältää riittävästi toimijoiden itsereflektointia ja kriittistä näkökulmaa. Palveluntuottaja toimii usein julkisen sektorin rahoittaman koulutuksellisen tuen turvin. Palvelusetelitoiminnan tulevaisuus Palvelujen uudistamisen kannalta kuntien muutosjohtamisella ja palvelustrategioilla on keskeinen merkitys. Muutos haastaa tulevaisuudessa kuntapäättäjiä arvioimaan ne palvelut, joihin sete19. Palvelusetelitoiminnassa verkostoituvat työtavat ovat vielä kehittymässä ja kustannukset vaikeasti arvioitavissa. Palvelusetelin transaktiokulut eli välilliset kulut, jotka kohdistuvat palvelusetelitoimintaan, ovat myös osa kustannuslaskennan taustoitusta. Innovaatiot ja luovuus eivät kuitenkaan ole pelkästään positiivisia ilmiöitä, vaan ne vaativat myös paljon henkisiä voimavaroja ja ovat siksi kuluttavia
Choice, values and difference. Teoksessa I. Julkinen johtaminen. Lehto ja H. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteli hoivayrittäjän näkökulmasta. Neuvonta- ja terapiapalveluiden pienimuotoinen setelitoiminta on tämän kokeilun perusteella ollut onnistuneesti julkisia palveluja tukevaa toimintaa. Stenvall, J. Kehittyvä työyhteisö. Kuopio: Kopijyvä. Tampere: Tampereen yliopistopaino. Helsinki: Kuntatalon paino. Anttonen, A. Simmons, M. (2012). Tietosanoma Oy. Haveri, J. (2010). (2012). Itä-Suomen yliopisto. Päivi Kalilainen 050 3700 245 paivi.kalilainen@jkl.fi LÄHTEET Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä 2009/569. Understanding the ”differentiated consumer” in public services. Helsinki: Yliopistopaino. Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos. ja Oksanen T. Paikallistalouksien koulutusohjelma. Teoksessa A. (2012). Linnosmaa, I, Seppälä, T., Klavus, J. Linnosmaa (toim.) Palvelusetelit sosiaalipalveluissa. Itä-Suomen yliopisto. Teoksessa R. ja Virtanen, P. Julkaisu No 36. Tampere: Tampere University Press. (2008). (2012). Työllistyminen ja pienyrittäjyys saattavat nousta julkisten palveluiden muutoksessa vahvasti esiin. Manse mallillaan – Tampereen mallin arviointi ja palveluinnovaatiot, 78. (2009). Julkisen ja yksityisen rajalla, 54–75. Palvelusetelin osuus voi arvioidusti nousta enimmillään 20 %:iin lapsiperheiden neuvontaja terapiapalveluiden kokonaisuudesta. Greener (toim.) The consumer in public services. Itsearvioinnin hyödyntäminen työyhteisön kehittämisessä kunnallisessa sosiaalitoimessa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki 2011. 1/14 Päivi Kalilainen 30. Seeck, H. ja Airaksinen, J. (2012). Raportti 53/2012 15, 13–15. Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistaminen. Palvelusetelit sosiaalipalveluissa: Tuloksia Helsingin kaupungin palveluseteleistä sekä tuottajien palvelusetelikokemuksista. Tallinna: Tallinna Raamatutrukikoda. Stenvall, J. Asiakaslähtöisyys asiakasammattilaisvuorovaikutuksessa: kuluttajuus, kumppanuus ja huolenpito mielenterveyskuntoutuksessa. Raitakari, S., Juhila, K., Günther, K., Kulmala, A. Pro gradu -tutkielma. Palukka (toim.) (2012). 20. Sosiaalihuoltolaki 1982/710. Tallinna: AS Pakett. Suomen Kuntaliitto Acta nro 211. Powell & I. Lasten ja nuorten mielenterveyspalvelujärjestelmä vaikeahoitoisuuden näkökulmasta. Palvelusetelitoiminta voi tarjota myös vaihtoehdon sosiaali- ja terveyspalveluiden työntekijälle toimia yksityisenä palveluntuottajana ja siten säädellä oman työn määrää suhteessa jaksamiseen. Vuosikerta litoiminta sopii ja missä laajuudessa se toteutetaan. Toikko, T. (2009). Bristol: Policy Press, 57–76. Tietosanoma Oy. Tampere: Tampere University Print. Palveluseteli myös näyttäisi tulevaisuudessa yhä vahvemmin haastavan julkista palvelutuotantoa myönteiseen kehittämisen ”kilpailuun”. Vataja, K. Asiakkaan osallisuuden huomioiminen, aktiivinen palveluohjaus, palvelun laadusta huolehtiminen ja pienyrittäjyyden vahvistaminen tuonevat tulevaisuudessa osaratkaisuja julkisten palvelujen uudistamiseen. Paakkonen, T.( 2012). ja Saario, S. Tämän ratkaisun jälkeen johdon on huolehdittava, että asiakas saavuttaa palvelutoiminnan kokonaisuudessa tarvitsemansa palvelun riittävän helposti ja sujuvasti. Sievänen, N. ja Virtanen, P. Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta. Sosiaalipalveluiden kehityssuunnat. (2010). Stenvall, J. Simmons, R. Tampere: Esa Print Oy. Johtamisopit Suomessa