Perheterapia 1/2013 - Lehtiluukku.fi

Haluatko ostaa tämän lehden?

Vaikuttaako lehti kiinnostavalta? Voit lukea koko lehden valitsemalla "Lisää ostoskoriin". Mukavia lukuhetkiä!

Olet esikatselutilassa. Lue koko lehti

Vuosikerta ? Uusperheen sisarussuhteet strukturalistisen perheterapian näkökulmasta perheneuvolatyössä ? Tahdosta riippumatta ? Talvisota, jatkosota ja Lapin sota suomalaisissa perheissä 1. Perheterapia 1/13 29
23 %) Ilmoitukset Hannele Hannukainen puh. alv. (09) 4150 3663 sähköposti perheterapialehti@mielenterveysseura.fi Julkaisija Suomen Mielenterveysseura Kustantaja SMS-Tuotanto Oy 29. (09) 4150 3650 sähköposti mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi 15 Elina Tiiri: Talvisota, jatkosota ja Lapin sota suomalaisissa perheissä................................ alv. 9 %) irtonumero 9 euroa (sis. 27 Esseitä perheterapiasta Valitettava virhelukema.................................... 9 %) Kestotilaus 34 euroa (sis. 41 Suomen Mielenterveysseura Koulutuksia ja ilmoituksia.......................... 43 Kirjoittajaohjeet.......................................... Perheterapeuttisen intervention mahdollisuudet tahdosta riippumattomaan lasten- ja nuorisopsykiatriseen hoitoon otettujen potilaiden ja heidän perheidensä auttamisessa............. TOIMITUS JA ARKISTO Ratamestarinkatu 9 00520 Helsinki TILAUKSET, OSOITTEENMUUTOKSET JA LASKUTUS Mervi Venäläinen puh. Vuosikerta Maaliskuu 2013 Sisältö Päätoimittajalta................................................ Perheterapiayhdistyksen puheenjohtajalta......... 3 4 Artikkelit Marianne Räisänen, Marjo Suhonen, Karl-Erik Wahlberg: Uusperheen sisarussuhteet strukturalistisen perheterapian näkökulmasta perheneuvolatyössä.............................................. VASTAAVA PÄÄTOIMITTAJA PÄÄTOIMITTAJA TOIMITUSSIHTEERI/TAITTO Kristian Wahlbeck Aarno Laitila Heljä Meuronen 5 Janne Kurki: Tahdosta riippumatta . 46 2 TOIMITUSNEUVOSTO Jukka Aaltonen Tapio Ikonen Ritva Karila-Hietala Aarno Laitila Tuula Multasuo Tero Pulkkinen Florence Schmitt, puh. 1/13 29. joht. Eira Tikkanen Kristian Wahlbeck Ilmestyy neljänä numerona vuonna 2013 Vuosikerta 36 euroa (sis. 38 Perheterapiayhdistys Ajankohtaiset tapahtumat ja uutiset................. alv. vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino AO-PAINO, Mikkeli Ulkoasu Mainostoimisto Visuviestintä Oy Taina Ståhl
Pääkirjoitus Uutta kohti K iitos Jalle sekä ystävällisistä sanoistasi edellisen numeron pääkirjoituksen lopussa että siitä pitkästä ja vakuuttavasta työpanoksesta, jonka olet Perheterapia-lehdelle antanut. Koulutusten siirtämiseen johtanut asetusmuutos on ollut voimassa runsaan vuoden, koulutuksia on suunniteltu, on rakennettu koulutusten toteuttamisen kannalta välttämättömiä rakenteita, tutustuttu kilpailulainsäädännön kiemuroihin ja pidetty lukuisa joukko kokouksia. Lehti on perheterapian sekä perheterapeuttisen toiminnan ja käytäntöjen tutuksi tekemisessä, arvioinnissa ja aiheeseen liittyvässä keskustelussa kiistattomasti keskeisin julkaisu maassamme. Sinun kaudellasi, ainakin lukijan silmillä katsottuna, tarjonta oli riittävää, monipuolista, perheterapiaa eteenpäin vievää ja aina odotettua luettavaa. Ei kait koulutuskäytäntöjä kehittävä (tai ainakin tätä vakavasti tavoitteleva) asetusmuutos sitä yksistään voi tuottaa. Minua on jäänyt mietityttämään, onko perheterapiassa jotakin sellaista, että se ei toimintana kestäisi tätä asetusmuutosta ja uutta tilannetta, onko kyse liiketaloudellisten asemien turvaamiseen liittyvästä huolesta, vai onko ehkä niin, että psykoterapeuttisen työn edelleen professionaalistuessa ja profiloituessa yksityisen sektorin toiminnaksi perheterapialla vahvasti julkiseen sektoriin liittyvänä psykoterapian mene- telmänä on uhka marginalisoitua jonkinlaiseksi verkostoyhteistyön ammatillisesti rajatuksi työkaluksi ilman psykoterapeuttisia tavoitteita ja sisältöjä. Yksi konkreetti mullistuksen merkki on eittämättä se, että Suomen Mielenterveysseuran Koulutuskeskus lopettaa psykoterapeuttikoulutuksen toimijana. Koulutuskeskuksen rooli nimenomaan perheterapian koulutustoiminnan käynnistämisessä, organisoimisessa, jatkuvuuden turvaamisessa ja VET-tasoisen kouluttajakoulutuksen järjestämisessä on ollut olennainen. Perheterapian voi sanoa juurtuneen osaksi suomalaista psykososiaalisten palvelujen kokonaisuutta siten, että sillä on oma paikkansa. Perheterapiaa tehdään vakiintuneiden määrittelytapojen mukaisesti itsenäisenä ja eriytyneenä psykoterapian muotona, sovelletaan erilaisten palvelujen toteuttamisen ?alustana?, käytetään strukturoituina perhekeskeisen työn tekemisen tapoina mm. perhekouluissa ja toimiva lapsi ja perhe -hankkeen kaltaisissa työtavoissa, yleisenä hoitotoiminnan orientaatio- ja järjestämisperustana sekä useissa verkostokeskeisen työn työmalleissa lähestymistapana ja työn menetelmänä. Aarno Laitila aarno.laitila@uef.fi 3. Lehti elää sille tarjotuista käsikirjoituksista ja niistä julkaistavista artikkeleista. Ja jos näin on, niin mitkä kaikki tekijät siihen ovat vaikuttamassa. Oma toiveeni on tietysti, että tarjonta mahdollistaisi edelleen lehden laadun ylläpitämisen ja kehittämisen ja ehkä joskus jopa jonkinlaisen debatinkin aikaansaamisen. Vaihtoehtoisen rinnakkaistodellisuuden voi tietysti kuvitella, mutta on vaikea hahmottaa, missä, miten ja kenen toimesta perheterapia olisi kansallisesti lähtenyt sellaiseen kehitysvauhtiin ilman koulutuskeskusta. Mutta onko siis syytä epäillä, pelätä tai muuten odottaa, että nimenomaan perheterapia olisi tässä tapahtumaketjussa se, joka kärsii. Kaikesta tästä huolimatta työ itsessään, psykoterapeuttinen toiminta, on säilyttänyt mielenkiintonsa ja intensiivisyytensä. Kulunut vuosi on tuonut korviini myös viestejä siitä, että perheterapian asema pitäisi tässä muuttuneessa tilanteessa pystyä turvaamaan. Olkoon tämä siis kutsu aktiiviseen artikkelitarjontaan. Psykoterapian alalla työskentelevillä yliopistosektorin ihmisillä on riittänyt puuhaa menneen vuoden ajan, ja sama aktiviteetti näyttäisi olevan vallalla alkaneenakin vuonna
Toinen isoisäni kuoli ollessani 6-vuotias. En halua tunkeutua, mutta olen tukena, kun he tukea kokevat tarvitsevansa. Perheterapiayhdistyksen puheenjohtajan kynästä Mummopuhetta P erheterapiakoulutuksessa pohdimme perhetaustojamme, perhesuhteitamme ja roolejamme omissa perheissämme. Jatkossa Suomen Mielenterveysseura tarjoaa Suomen Perheterapiayhdistyksen jäsenille Perheterapialehden kestotilauksen edulliseen jäsenhintaan. Lehti tulee tuttuun tapaan vuoden 2012 lehtimaksun maksaneille yhdistyksen jäsenille numeroon 2/2013 saakka. Tämän jälkeen lehden tulo edellyttää tilausta Mielenterveysseurasta. Tuleeko lasten toisten isovanhempien ja meidän välillemme kilpailua. Tutkimusten mukaan äidinpuoleiset isovanhemmat ovat perheelle läheisempiä kuin isänpuoleiset isovanhemmat. Aiemmin isovanhempien tehtävänä olivat suvun historian ja perinteiden välittäminen ja tarinankerronta. Minkälaisessa maailmassa nämä lapset tulevat kasvamaan. Olen elänyt ydinperheessä, yksinhuoltajaperheessä, uusperheessä, adoptioperheessä ja nykyisin kahden aikuisen perheessä. Huoleni liittyen ilmastonmuutokseen ja globaaliin kehitykseen on kasvanut. Mietin sitäkin, minkälaisen vanhemmuuden mallin olen lapsilleni antanut? Isoäitinä haluan olla mukana lastenlasteni ja heidän perheittensä elämässä, mutta heidän ehdoillaan. Sama pohdinta jatkuu työuran aikana, ainakin silloin, kun jokin muuttuu. Hänet muistan, mutta en varmaankaan koskaan istunut hänen sylissään tai puhunut hänen kanssaan. Sellaiseksi haluan tulla. Ritva Karila-Hietala Muutoksia Perheterapia-lehden jakelussa numerosta 3/2013 alkaen Suomen Perheterapiayhdistyksen ja Perheterapia-lehden yhteistyössä tapahtuu muutoksia vuonna 2013. Lisäksi isovanhemmat välittävät neuvoja ja moraalisia arvoja sekä toimi- vat roolimalleina ja jopa leikkikavereina. Kokemukseni erilaisista rooleista ja perheistä on siis melko laaja. Isoäitiydestä minulla ei ole kuitenkaan omakohtaista kokemusta eikä muistoa, sillä isäni äiti kuoli talvisodan aikana ja äitini äiti ollessani kolmevuotias. Mielenterveysseura toimittaa vuonna 2013 kaikille Suomen Perheterapiayhdistyksen jäsenille tilinsiirtolomakkeen jäsenhintaisen tilauksen tekemiseksi. Ritva Karila-Hietala puheenjohtaja Suomen Perheterapiayhdistys 4 Kristian Wahlbeck vastaava päätoimittaja Perheterapia-lehti. Lapset ehtivät kasvaa isoiksi ennen kuin hänellä oli aikaa isovanhemmuuteen. Isovanhempia kutsutaan apuun kriisitilanteissa, ja he saattavat toimia välittäjinä lasten ja vanhempien välillä. Yksilön eliniän kasvun myötä on odotettavissa, että tulen olemaan lastenlasteni elämässä mukana pitempään kuin omat isovanhempani aikoinaan. Kuinka paljon pystyn sitä itse edes määrittelemään? Olenko erilainen mummi lähellä asuvalle poikani lapselle kuin usean sadan kilometrin päässä asuvan tyttäreni lapselle. Tällä historialla isovanhemmaksi tuleminen on mietityttänyt suuresti. Minkälainen isovanhempi minusta tulee. Miten asettaudun ja sopeudun uuteen? Miten muutos vaikuttaa perhesuhteisiin? Perheessäni olen tytär, sisko, vaimo, äiti, anoppi, käly, miniä ja pian mummi. Nykypäivänä roolit ovat monipuolistuneet ja isovanhemmat nähdään ennen kaikkea emotionaalisen tuen antajina. Molemmat olivat syntyneet 1880-luvulla. Oma äitini tuli isoäidiksi varsin nuorena, omasta mielestään liiankin nuorena. Suomen Perheterapiayhdistyken päätöksen mukaan Perheterapia-lehden tilausta ei enää voi maksaa yhdistyksen jäsenmaksun yhteydessä. Toivon, että minua aikanaan muistellaan rauhallisena, iloisena ja viisaana isoäitinä. Vakituiseksi hoitajaksi minusta ei ole enkä sitä halua. Miten tämä tilanne vaikuttaa minuun
Tapausperheemme osoittaa kuitenkin menneisyyden vaikuttavan uusperheen jokapäiväiseen arkeen merkittävästi. 5. Artikkelit Uusperheen sisarussuhteet strukturalistisen perheterapian näkökulmasta perheneuvolatyössä Marianne Räisänen YtM, sosiaalityöntekijä Kainuun perheneuvola Kajaani Marjo Suhonen TtT, yliopistolehtori Terveystieteiden laitos Oulun yliopisto Karl-Erik Wahlberg FT, lehtori lääketieteellisen psykologian ja perheterapian dosentti (Jyväskylän yliopisto, psykologian laitos) Oulun yliopisto Tämän artikkelin tarkoituksena on läpikäydä suomalaista uusperheisiin liittyvää tutkimusta, joka kytkeytyy uusperhesuhteisiin ja erityisesti sisarussuhteisiin, sekä analysoida strukturaalisen perheterapiamenetelmän käytettävyyttä uusperheiden sisarussuhteiden auttamisessa perheneuvolakontekstissa käyttäen apuna yhtä Kainuun perheneuvolan asiakastapausta. Sisarussuhteita uusperheissä ei ole juurikaan tutkittu. Uusperheen nykyisyys on keskiössä strukturaalisessa perheterapiassa. Tapausperheen kautta voidaan havaita, että uusperheen jäsenet, erityisesti lapset, ovat lomittain useammassa alasysteemissä, ja siten uusperheen rakenne on erilainen. Strukturaalisessa perheterapiassa terapeutti voi tukea paitsioon jäänyttä vanhempaa tai sisarusta liittymällä hänen kanssaan ja nostamalla hänen rooliaan perheessä. Yksityisyyden rajat uusperheessä voivat olla hyvinkin häilyviä, jos etävanhemmalla ei ole luottamusta esimerkiksi uusperheen vanhemman kykyihin kasvattaa lasta. Haasteeksi voi muodostua rajojen asettaminen ja säilyttäminen uusperheen sisällä eri alasysteemien välillä. Sen sijaan sisarussuhteita on tutkittu muuttuvan vanhemmuuden sekä isä- ja äitipuolen ja lapsen välisen suhteen rinnalla. Suomalaisessa yhteiskunnassa biologisten vanhempien asema on vahva lasten elämässä. Strukturaalista perheterapiamenetelmää on sovellettu Kainuun perheneuvolan asiakastapauksessa. Tämä voi myös etäännyttää uusperheen sisaruksia toisistaan tai aiheuttaa haasteen niiden syntymiselle ja vahvistumiselle. Strukturaalisella perheterapiamenetelmällä on mahdollisuus vaikuttaa uusperheeseen mahdollisesti syntyneisiin tai syntymässä oleviin koalitioihin
Tämä on hillinnyt uusperheiden määrän kasvua (Kiiski 2011; Perheet 2011). Haasteelliseksi uusperheen määrittelemisen tekevät moninaiset uusperheiden rakenteet, siksi uusperheen elämä on useamman perheen arkea kuin mitä tilastojen luvut kertovat. Lasten suhteen biologiseen äitiin on nähty vaikuttavan siihen, millainen äitipuolen identiteetti naiselle uusperheessä muotoutui (Murtorinne-Lahtinen 2011). 1/13 29. Perhesuhteet eroavat muista ihmissuhteista siten, että niihin liittyy lainsäädännön (esim. Äitien uudet puolisot nouse6. Tässä artikkelissa keskitymme suomalaisiin tutkimuksiin, jotka käsittelevät uusperheitä ja niiden perhesuhteita aikuisten ja lasten näkökulmasta. Aikuisten näkökulma eron jälkeisiin perhesuhteisiin Aikuisten näkökulmasta tutkimuksissa on tutkittu eron jälkeistä ja uusperheen vanhemmuutta, isä- ja äitipuolena olemista ja identiteetin muodostumista. Tuloksena on, että isä- ja äitipuolet eivät tienneet, mikä heidän roolinsa uusperheessä oli ja mitkä asiat heidän perheessään kuuluvat heille; myös suhde biologisiin vanhempiin koettiin ongelmallisena (Sutinen 2005). Tässä artikkelissa tarkoitetaan uusperheellä perhettä, jossa parisuhteessa elää kaksi aikuista ja ainakin toisella tai molemmilla on lapsi tai lapsia aiemmasta parisuhteesta ja ainakin yksi lapsi asuu pääasiassa parisuhteessa olevien aikuisten kanssa (Broberg 2010). Perhesuhteilla tarkoitetaan tässä artikkelissa niitä perheessä esiintyviä suhteita, joita määrittävät biologiset, sosiaaliset, taloudelliset, moraaliset ja emotionaaliset ulottuvuudet usein samanaikaisesti, mutta jännitteisesti. Tämän seurauksena Suomen Tilastokeskuksen tuottamissa tilastoissa uusperheellä tarkoitetaan perhettä, jossa on alle 18-vuotias vain toisen puolison lapsi, joka asuu vakituisesti kyseisen vanhempansa kanssa samassa osoitteessa. Suomalaisessa lainsäädännössä väestötietolaki (1993/507) määrittelee sen, että lapsi voi olla väestörekisterissä kirjoilla vain yhdessä osoitteessa. Epätyydyttävään parisuhteeseen ei enää tarvitse jäädä vaan voi etsiä uuden kumppanin. Vuosikerta Marianne Räisänen, Marjo Suhonen, Karl-Erik Wahlberg S uomalaisen yhteiskunnan muutos postmoderniksi yksilön vapautta korostavaksi yhteiskunnaksi on heijastunut myös perhesuhteisiin siten, että ne eivät ole enää niin pysyviä kuin aiemmin (Kiiski 2011). Perhesuhteisiin liittyvät oleellisesti hoiva, huolenpito ja vastuu. Uusperheitä syntyi tällöin pääsääntöisesti toisen vanhemman kuoleman jälkeen, koska perhe tarvitsi elättäjää tai lapset hoivaa ja huolenpitoa (Broberg 2010). Suomen Tilastokeskus alkoi virallisesti kerätä tietoja uusperheistä vuonna 1990. Aiemmin ainoaksi perhemuodoksi hyväksyttiin heteroseksuaalisessa parisuhteessa, käytännössä siis avioliitossa, elävän miehen ja naisen sekä heidän yhteisten lastensa muodostama yksikkö. avioliittolain) säädös lapsen huollosta sekä tapaamista säänteleviä velvollisuuksia, lojaalisuutta ja vastuita (Sevon & Notko 2008). Tämän artikkelin tarkoituksena on 1) läpikäydä suomalaista uusperheisiin liittyvää tutkimusta, joka kytkeytyy uusperhesuhteisiin ja erityisesti sisarussuhteisiin sekä 2) analysoida strukturaalisen perheterapiamenetelmän käytettävyyttä uusperheiden sisarussuhteiden auttamisessa perheneuvolakontekstissa käyttäen apuna yhtä Kainuun perheneuvolan asiakastapausta. Uusperheeseen liittyvät perhesuhteet suomalaisessa tutkimuksessa Parisuhdeongelmia, eroja ja uusperheiden perhesuhteita on tutkittu Suomessa paljon 2000-luvulla. Perheneuvolan tehtävien näkökulmasta nämä tutkimukset antavat tietoa muun muassa parisuhdeongelmien, erojen ja uusperheiden perhesuhteiden vaikutuksista erityisesti lapsiin ja heidän kehitykseensä ja hyvinvointiinsa. Eron jälkeen solmitut parisuhteet päätyvät helpommin eroon kuin ensimmäiset liitot. Vuonna 2011 uusperheitä oli 9,2 prosenttia eli 53 361 kaikista lapsiperheistä. Vuonna 1990 uusperheitä oli puolestaan 6,9 prosenttia kaikista lapsiperheistä
Siten perhe ei ole samanlaisena pysyvä vaan muuntuu kehityksen myötä. Charles Fishman (1981) ovat esittäneet perhe-elämästä nelivaiheisen mallin. Positiivista lapsista taas oli se, että suhde sisaruksiin oli säilynyt ennallaan tai lähentynyt ja että lapsille oli muodostunut myönteinen suhde uus- ja puolisisaruksiin (Linnavuori 2007). Lasten hyvinvointia uusperheessä ja uusperheen voimavaroja on lähestytty myös systeemiteoreettisesta perhenäkemyksestä ja uusperheen vaiheita mallintavasta uusperhekehästä käsin. Tulosten perusteella lasten kokemukset vuoroasumisesta muodostuvat neljästä seikasta: asumisen fyysiset olosuhteet, lapsen läheiset ihmissuhteet, lapsen asema sosiaalisena toimijana sekä lapsen käsitys kodista ja perheestä. Vuoroasuminen ei ollut vaikuttanut tulosten mukaan heidän ja sisarusten välisiin suhteisiin. Tutkimuksessa oli puolet puolisisaruksia eli vain toinen vanhempi oli yhteinen. Tutkimuksessa todettiin, että yhdessä asuvan uusperheen sisäiset suhteet näyttäytyivät äitien arvioissa lapsen hyvinvoinnin kannalta tärkeämpinä kuin yhdessä asuvan perheen ulkopuoliset suhteet. Mukana olleet puolisisarukset eivät nostaneet biologista taustaa esille vaan kokivat, että veli ja sisko ovat täysin omia sisaruksia (Rannikko 2008). Lasten näkökulma eron jälkeisiin perhesuhteisiin Lasten näkökulmasta eroa ja uusperheitä on tutkittu muuttuvista perhesuhteista käsin. Tutkimuksessa todettiin, että pienet lapset oppivat sisaruksiltaan jäljittelyn kautta. Lapsen hyvä suhde muualla asuvaan isään voidaan nähdä positiivisena voimavarana, joka tukee lapsen hyvinvointia Uusperheen muotoutuminen Perhe on sosiaalinen yksikkö, joka kohtaa kulttuurisesti vaihtelevia kehityksellisiä tehtäviä, joilla on juuret. Uusperheen sisarussuhteet strukturalistisen perheterapian näkökulmasta perheneuvolatyössä vat lapsille tärkeiksi yhteisesti jaettujen kokemusten kautta (Ritala-Koskinen 2001). uusperheessä. Negatiivisena lapset kokivat sen, että he olivat menettäneet läheisen suhteen sisaruksiin tai lapsella oli vaikeuksia suhteissa uus- ja puolisisaruksiinsa. Jokaiseen uuteen kehitysvaiheeseen siirtyminen on perheelle riski, koska se edellyttää perhesysteemin mukautumista uuteen elämänvaiheeseen. 7. Tutkimuksessa myös todettiin, että mikäli sisarusten ikäero on suuri, on kiintymys rakennettava molempien osapuolten halukkuudesta; myös sisarusten välinen hoivasuhde on tärkeä. Uusperhe sinänsä ei näyttäisi tulosten mukaan olevan riski lasten hyvinvoinnille, mutta perheen voimavarojen muutos voi kuitenkin vaikuttaa lapsen hyvinvointiin (Broberg 2010). Sisarussuhteista tehdyssä tutkimuksessa on tutkittu muun muassa sisarusten sosiaalistavaa merkitystä toisilleen sosiaalisen oppimisen ja kiintymyksen näkökulman kautta. Tähän perustuen Salvador Minuchin ja H. Perheelämän muodostuminen alkaa parinmuodostuksesta muuttuen perheeksi, jossa on nuoria lapsia. Mikäli sisarusten ikäero on suuri, oppiminen tapahtuu sisaruksilta symbolisen vuorovaikutuksen ja elejärjestelmän kautta. Perheen sisäinen tehtävä on psykososiaalisesti suojella perheenjäseniä, ja ulkoinen tehtävä on mukautua kulttuuriin ja kulttuurin siirtäminen (Minuchin 1974). Kehitystehtävien ratkaiseminen tai ratkaisemattomuus vaikuttaa myöhempään elämään. Lasten kasvaessa perhe-elämä siirtyy vaiheeseen, jossa on kouluikäisiä tai teini-ikäisiä lapsia, ja lopulta siitä tulee perhe, jossa lapset ovat varttuneet nuoriksi aikuisiksi. Yksilöllisyys ja neuvoteltavuus on todettu ominaisiksi lasten suhteille uusperheen sisällä ja ulkopuolella; lasten perhesuhteissa korostuvat erityisesti biologiset äidit. Lasten ja uusien aikuisten välisten suhteiden laatuun vaikuttavat lapsen ikä uuden perheen muotoutuessa, lasten suhteet muualla asuviin biologisiin vanhempiin, uuden perheen yhdessä elämisen aika, lapsen henkilökohtainen suhde aikuiseen ihmiseen sekä lasten ja uusien aikuisten sukupuoli (RitalaKoskinen 2001). Myös yleistynyttä lasten vuoroasumisen mallia on tutkittu lasten kokemana
Yksi uusperheisiin liittyvä haaste lapsille ovat uudet sisarussuhteet, joita heille voi vanhempien eroamisen ja uusien puolisoiden löytymisen myötä muodostua (McGoldrick, Gerson & Petry 2008). Vanhin lapsista päätyy usein vastuulliseen, perään katsojan asemaan suhteessa nuorempiin sisaruksiinsa ja saa kylkiäisenä kehittää vuorovaikutustaitojaan heidän kanssaan. Sisarusten sukupuoli vaikuttaa sisarten ja veljien erilaisiin rooleihin perheissä. Perheen keskimmäinen lapsi joutuu taistelemaan huomiosta, mutta toisaalta hän voi välttyä sellaisilta paineilta, joita vanhimpaan ja nuorimpaan kohdistuu. Uudelleen organisoitumisen vaiheissa alasys teemit, joihin myös isä- tai äitipuoli kuuluu, alkavat muodostua. kauemmin kuin vanhin lapsi. Tällöin uusperheen säännöistä on sovittu eikä uusperheen suhteisiin tarvitse enää jatkuvasti kiinnittää erityistä huomiota; näin kaikille perheille tyypilliset hankaluudet alkavat saada enemmän huomiota perheessä (Papernow 1984). Uusperheen kehitysvaiheet on esitetty myös seuraavalla tavalla. Mitä samanikäisempiä sisarukset ovat, sitä enemmän heillä on jaettavana elämänkokemusta. Prosessi alkaa joko vapaaehtoisena yksinhuoltajuutena tai eron/kuoleman vuoksi alkaneena yksinhuoltajuutena. Tästä seuraa pyrkimys perheenjäsenten paikan etsintään uudessa tilanteessa. Erilaisuudet ja tarpeet tuodaan julki aiempaa avoimemmin, mikä voi aiheuttaa kaaosta ja konflikteja perheenjäsenten välillä kiihdyttäen hetkellisesti valtataistelua. Kukin vaihe sisältää vielä omat alavaiheensa. Aloitusvaiheessa puolisot fantisoivat ydinperheen kaltaisesta perheestä lasten toivoessa biologisten vanhempien palaamista takaisin yhteen. Uusperheet kohtaavat kuitenkin todelliset haasteet, ja tyytymättömyyden tunne kasvaa, kun isä- ja äitipuolet tiedostavat olevansa ulkopuolisia. 1/13 29. Seurustelusuhteen aloittamisen myötä alkaa lapsen aseman uudelleenmäärittely, yhteen hioutuminen ja entisen perheelämän muistojen jakaminen uudessa suhteessa. Uuden puolison kanssa perustetaan uusperhe, jossa määritellään lasten suhteet biologiseen vanhempaan sekä äiti- tai isäpuoleen. Sisarusasemaan perheessä vaikuttavat lasten syntymäjärjestys, sukupuoli ja sisarusten välinen ikäero, olipa kyseessä ydinperhe tai uusperhe. Mitä suurem8. Vuosikerta Marianne Räisänen, Marjo Suhonen, Karl-Erik Wahlberg Jos perherakenne ei ole riittävän joustava, muutokset aiheuttavat perheen tasapainossa häiriöitä, jotka voivat uhata myös systeemin koossapysymistä. Uusperheissä on puolisoiden suhteen alusta lähtien mukana jo useita alasysteemejä, mikä tekee uusperheestä ydinperheeseen verrattuna monimutkaisemman (McGoldrick, Gerson & Petry 2008). Uusperheen kehitysprosessi voi kestää 4 vuotta tai jopa 12 vuotta. Nuorin sisarus taas saa olla vapaammin ja voi olla tottunut siihen, että hänestä huolehditaan; hän voi olla ?pieni. Amerikkalainen Papernow (1984) on luonut uusperheiden vaiheista mallin, jossa uusperheen vaiheet jakautuvat aloitusvaiheeseen, uudelleen organisoitumisvaiheeseen ja vakiintumisen vaiheeseen. Yhteisen lapsen synnyttyä uusperheen sisälle syntyy ydinperhe, josta seuraa jälleen lasten aseman ja vanhemmuuden uudelleenmäärittely. Uusperheiden hyvinvointiin vaikuttaa se, miten määritellään vanhempien roolit suhteessa kaikkiin perheen lapsiin, joilla jo ennestään on tai on ollut omat vanhemmat, sekä se, kuinka vanhemmat määrittelevät suhteensa lapsen biologiseen, perheen ulkopuolella elävään vanhempaan (Wahlberg & Isohanni 1996). Uusperheiden lapset ja heidän välisensä sisarussuhteet Sisarussuhde toimii ensimmäisenä sosiaalisena laboratoriona, jossa lapset voivat opetella vuorovaikutustaitoja, kuten yhteistyötä ja ristiriitojen sovittelutaitoja (Minuchin 1974). Pieninä siskot huolehtivat usein pienemmistä sisaruksista, kun taas veljet ovat tietoisempia oikeuksistaan. Sisarusasemaa selittää myös sisarusten ikäero. Viimeisissä vaiheissa nämä alasysteemit alkavat toimia ja selkeät isä- tai äitipuolen roolit muodostuvat, kun kaaos vakiintuu ja parisuhde sekä lapsen isä- ja äitipuolen välinen suhde vahvistuvat niiden työstämisen myötä
Kaikilla systeemeillä on sisäiset ja ulkoiset rajat, joista ulkoiset rajat erottavat kunkin perheen muista perheistä ja laajemmasta yhteisöstä. Uudesta lapsesta tulee kilpailija. Uusperheen sisaruksille on kehitetty omat määritelmänsä kuvaamaan uutta tilannetta. Perheen rakenne on näkymätön tai piilotettu käytännön vaatimusten tai koodien joukko, joka organisoi perheenjäsenten tapaa olla toistensa kanssa vuorovaikutuksessa. Tärkeitä käsitteitä ovat perheen systeemi ja sen alasysteemit, rajat ja koalitiot. Uussisaruksilla tarkoitetaan sisaruksia, jotka ovat oman biologisen vanhemman uuden puolison lapsia (Ritala-Koskinen 2001; Broberg 2010). Kun uusperheeseen syntyy lapsi, luo se sisarussysteemiin uuden ulottuvuuden, puolisisarukset, jotka ovat uusperheen vanhempien yhteisiä lapsia. Uusperheen vaihesyklin näkökulmasta sisarussuhteeseen vaikuttaa vanhempien parisuhteen kehitysvaihe yhteisen lapsen syntymän aikaan. Koalitio on joidenkin perheenjäsenten liittouma kolmatta jäsentä vastaan (Minuchin 1974; Minuchin & Fishman 1981). Strukturaalisessa perheterapiassa terapeutti ei ole neutraali ja objektiivinen vaan aktiivisesti osallinen kaikessa siinä, mitä istunnossa tapahtuu, ja 9. Täyssisaruksilla tarkoitetaan sisaruksia, joilla on samat biologiset vanhemmat. Tämä johtuu siitä, että uussisarukset eivät välttämättä tapaa toisiaan kovin usein, elleivät asu yhdessä. Perheenjäsenet muodostavat toistensa kanssa vuorovaikutuksessa olevan systeemin, jossa vuorovaikutus nähdään itse osia tärkeämpänä. Kaikilla perheillä on jonkinlainen rakenne, hierarkiamalli ja erottelujärjestelmä alasysteemien välillä. Perhesysteemin sisällä vanhemmat muodostavat vanhemmuussysteemin ja puolisosysteemin ja lapset taas lasten osasysteemin ja lasten sisarusosasysteemin. Systeemeillä on erilaista valtaa, ja systeemien sisällä opitaan erilaisia taitoja. Sisarukset, joiden välillä on ikäeroa yli kuusi vuotta, ovat enemmän ainoita lapsia kuin sisaruksia keskenään, koska he käyvät läpi jokaisen kehitysvaiheen erillään toisistaan (McGoldrick, Gerson & Petry 2008). Uusperheessä äidin lapset ja isän lapset joutuvat aivan uuden tilanteen eteen, koska heidän asemansa sisarusten kesken muuttuu. Lisäksi uussisaruksilla voi olla erilainen ikäero, mikä johtaa siihen, että heillä ei ole yhteistä jaettua historiaa lapsuusajasta (Allan, Crow & Hawker 2011). Tässä artikkelissa lähestymme uusperheiden perhesuhteita strukturaalisesta perheterapiasuuntauksesta käsin, koska strukturaalisessa perheterapiassa painopiste on perheen rakenteessa sekä niiden rajojen ja perheenjäsenten vuorovaikutuksessa. Uusperheen sisarussuhteet strukturalistisen perheterapian näkökulmasta perheneuvolatyössä Strukturaalinen perheterapia menetelmänä uusperheiden auttamisessa pi ikäero on, sitä vähemmän heillä on ollut yhteistä lapsuudessaan. Uusperheen kehityksen keskivaiheessa syntynyt yhteinen lapsi voi vahvistaa uusperheen muodostumista, mutta voi myös johtaa siihen, että isä- tai äitipuoli keskittyy vain yhteiseen lapseen, jolloin perheen sisälle syntyy ydinperhe, josta ei-yhteiset lapset jäävät ulkopuolelle (Papernow 1984). Uusperheiden sisarussuhteet eroavat ydinperheen sisarussuhteista siten, että heillä ei ole samanlaista perheyhteyden tunnetta eikä solidaarisuutta sisarusten kesken. Jos yhteinen lapsi syntyy uusperheen perustamisen alkuvaiheessa, perheenjäsenillä ei ole ollut vielä aikaa sopeutua perhemuutokseen ja yhteinen lapsi etäännyttää muita lapsia uusperheessä. Rajat ovat sääntöjä, jotka kuvaavat sitä, kuka osallistuu ja kuinka, ja ne erottavat toisistaan muun muassa vanhempien ja lasten alasysteemit toisistaan. Nuorimmasta voi tulla keskimmäinen lapsi ja esikoisesta kuopus tai ainoasta lapsesta monilapsisen sisarusparven jäsen. Toimivaksi tämän rakenteen tekee se, että perheellä on selkeät sukupolvirajat eli vanhemmat ovat vanhempia ja lapset lapsia, vanhemmilla on yhtenäinen linja esimerkiksi rajoista ja vanhemmilla on valta ja auktoriteetti perheen toiminnasta ja siihen liittyvistä säännöistä (Minuchin & Fishman 1981). Strukturaalisen, systeemiteoriaan pohjautuvan perheterapiasuuntauksen on kehittänyt argentiinalainen Salvador Minuchin
PerheKuvio 1. Näissä kohdissa suomalainen uusperhetutkimus osoittaa olevan uusperheiden muotoutumisen kriisien paikat. mukainen uusperhe, johon kuuluvat äiti, isä ja viisi lasta, joista neljä asuu uusperheessä (Broberg 2010). Tulokset Kainuun perheneuvola perheterapiaa tarjoavana yksikkönä Kainuun perheneuvola on kunnallinen perhepalveluntarjoaja, joka sosiaalihuoltolain (710/82) 19 §:n mukaisesti tarjoaa asiantuntija-apua kasvatus- ja perheasioissa Kainuun maakunnan alueella. 1/13 29. Minuchin ja Fishman (1981) kutsuvat terapeuttia muutosagentiksi. Kajaanin perheneuvolan heterapiamenetelmästä käsin aiempien tutkimusten toimipisteessä työskentelee asiakasperheen kansja käytännön tapausesimerkin avulla. Perheneuvolassa tämä oireileva perheenjäsen on pääsääntöisesti joko lapsi tai pariskunta. Perheitä tavataan aluksi 1?3 kertaa selvittelykäynArtikkelin lähestymistapa neillä, joiden päätteeksi yhdessä perheen tai parisja toteutus kunnan kanssa sovitaan työskentelyn jatkosta. sisarussuhteet sisarussuhteet perheterapia perheterapia 10. Toiminta on tärkeämpää kuin ymmärtäminen, koska toiminnan kautta perheenjäsenet voivat muuttaa vääristyneitä toimintatapojaan, ja siksi huomio on nykyisyydessä. Terapeutti havainnoi perheen vuorovaikutusmallia etsien vihjeitä perheen rakenteesta, perheen ala systeemien rajojen pysyvyydestä sekä koalitioiden ja liittoumien olemassaolosta, koska ne vaikuttavat perheen kykyyn aktiivisesti säilyttää tasapaino pysyvyyden ja muutosten välillä. PerArtikkelissa tarkastellaan uusperheitä ja erityisesti hettä tavataan tapauskohtaisesti eri kokoonpanoissa uusperheiden sisarussuhteita strukturaalisesta per- noin 3?4 viikon välein. Perheterapiaprosessi alkaa Kainuun perheneuvolassa siitä, kun perhe ottaa yhteyttä ja hakeutuu eri kokoonpanoilla palvelun piiriin yleensä yhden jäsenen oireiden vuoksi. Vuosikerta Marianne Räisänen, Marjo Suhonen, Karl-Erik Wahlberg hänen tärkein työvälineensä on oma persoona. Uusperheet ja strukturaalinen perheterapia valittu tässä artikkelissa esille tuodun määritelmän neuvolan vakituisilla sosiaalityöntekijöillä ja psyko- KUVIO 1. Terapiassa terapeutti näkee perheen toimivan vuorovaikutuksessa istunnon aikana kuten he toimivat kotona. Uusperheet ja strukturaalinen perheterapia YHTEISKUNTA YHTEISKUNTA PERHE UUSPERHE UUSPERHE Strukturaalinen Strukturaalinen PERHEENJÄSENET . Toteutuspaik- sa pääsääntöisesti kahden työntekijän työpari, kun ka on Kainuun perheneuvola, ja tapausperheeksi on perheenjäseniä on läsnä useampi kuin yksi
Liittouduttaessa perheen kanssa muodostettiin hypoteeseja perheen vuorovaikutuksesta ja rakenteesta (Minuchin & Fishman 1981). Kaijan oma poika oli hyvin vilkas ja eläväinen lapsi, kun taas Jukan oma tytär oli hiljainen ja helpommin rajoihin asettuva. Nämä tekijät ovat aiheuttaneet vaikeuksia uusperheen vanhempien parisuhteeseen, ja tästä syystä he ovat alkujaan hakeutuneet perheneuvolaan. Jukka ja Kaija ovat kolmekymppisiä, työssäkäyviä vanhempia. Uusperheen sisarussuhteet strukturalistisen perheterapian näkökulmasta perheneuvolatyössä logeilla on taustanaan tai käynnissä jokin pitkäkestoinen terapiakoulutus. si aloitettiin liittoutumisella (Minuchin & Fishman 1981), joka oli haastavaa ja monivaiheista vanhempien halutessa aluksi käydä erikseen. Yhdessä heitä tavattiin vasta muutaman erillisen tapaamisen jälkeen. Isän ja tyttären tapaamiset jatkuivat kuitenkin tauon jälkeen. Jo liittoutumisen aikana arvioitiin myös Jukan ja Kaijan välistä vuorovaikutusta ja kiinnitettiin erityistä huomiota niihin uusperheessä esiintyneisiin tilanteisiin, jolloin vuorovaikutusmalli tuli esille. Haastaviksi osoittautuivat Jukan oman tyttären ja Kaijan oman pojan temperamenttierot. Myös oman roolin löytäminen uusperheessä suhteessa lapsipuoleen on ollut Kaijalle haastavaa. Huomio kiinnittyi siihen, kuinka joustavasti uusperhe sopeutuu kehityksellisiin muutoksiin ja odottamattomiin, akuutteihin kriiseihin ja kuinka uusperhe kykenee yhdessä ratkaisemaan ongelmat (Minuchin & Fishman 1981). Uusperheeksi muotoutuminen on Jukan ja Kaijan uusperheessä uudelleen organisoitumisen vaiheessa, jossa lasten suhteiden määrittely biologiseen vanhempaan ja äitipuoleen on Jukan oman tyttären osalta vielä kesken (Papernow 1984; Wahlberg & Isohanni 1996). Uusperheen vanhempia on tavattu reilun puolen vuoden ajan noin joka kolmas viikko. Haasteeksi perheessä muodostui se, että Jukan oma tytär ei enää tullutkaan tapaamisviikonloppuina isäänsä tapaamaan. Ensimmäisten käyntien aikana tapahtuneessa liittoutumisessa oli tarkoituksena selvittää perheterapian tarve ja kertoa Jukalle ja Kaijalle, että heidän haastavaa tilannettaan ymmärretään, että terapia on turvallista ja heidän kanssaan työskennellään yhteistyössä heidän tilanteensa helpottamiseksi. Käynneillä Jukan ja Kaijan kanssa käytiin läpi uusperheen historiaa ja pyrittiin omaksumaan heidän tapansa puhua käyttämällä heidän sanojaan ja tapaansa olla vuorovaikutuksessa. Heidän lapsensa aiemmista liitoista ovat molemmat kouluikäisiä, mutta yhteiset lapset ovat vielä päivähoitoikäisiä. Kaija ja Jukka kokevat, että Kai- Uusperheen esittely Artikkelin tapausperheeksi valikoitui kuusihenkinen uusperhe, jonka kokoonpano on hyvin perinteinen. Perhettä kutsutaan artikkelissa Jukan ja Kaijan perheeksi. Uusperheessä asuu pysyvästi Kaijan poika aiemmasta liitosta sekä puolisoiden kolme yhteistä lasta; lisäksi perheessä vierailee Jukan tytär aiemmasta liitosta. Strukturaalisen perheterapian näkökulmasta hoitoon hakeutuva perhe ei enää selviä omilla selviytymiskeinoillaan eteen tulleesta perhesysteemin tasapainoa järkyttävästä poikkeuksellisen suuresta stressistä (Minuchin 1974). Jukan ja Kaijan perheen kohdalla muun muassa Jukan tyttären epäsäännölliset tapaamiskerrat vaikuttivat uusperhesysteemin tasapainoon aiheuttaen ristiriitoja Jukan ja Kaijan välille ja toisaalta Kaijan ja tytärpuolen välille sekä lasten sisarussuhteisiin asettaen lapset joissakin tilanteissa keskenään kilpailuasetelmiin. Perheterapiaprosessin eteneminen Jukan ja Kaijan perheen kanssa perheterapiaproses11. Kaija koki, että omien ja tytärpuolen äidin välisten kasvatusperiaatteiden erojen vuoksi Kaijan oma poika hallitsi monet perusasiat paremmin kuin Jukan tytär. Molemmat vanhemmat ovat eron kokeneista perheistä ja eläneet osan lapsuuttaan uusperheissä. Haasteeksi uusperheessä oli muodostunut Kaijan ja tytärpuolen välinen vuorovaikutus sekä Kaijan oman pojan ja tytärpuolen temperamentin ja kasvatuskulttuurin erilaisuus, mikä heijastui Kaijan näkökulmasta myös lasten sisarussuhteisiin
Tarkoituksena oli myös analysoida strukturaalisen perheterapiamenetelmän käytettävyyttä uusperheiden ja uusperheiden sisarussuhteiden auttamisessa perheneuvolakontekstissa. 1/13 29. Muuta suomalaista tutkimusta nimenomaan sisarussuhteista ei tiettävästi ole tehty. Tämän vuoksi sisarussuhteiden muodostumiseen ja ylläpitämiseen liittyviä haasteita, joita hoidetaan muun muassa Suomen perheneuvoloissa, tulisi tutkia lisää. Haasteita suhteiden määrittelyyn toi se, että havaittavissa oli Jukan tyttären äidin epäluottamus Jukan uuden puolison kasvatustapaa kohtaan. Wahlberg (2012) toteaa, että perherakenteeseen liittyvät ongelmat ovat tavallisia juuri uusperheissä, kun äiti- tai isäpuolta ei pidetä vanhempana puolison lapsille ja hän ei saa ohjata, huolehtia tai puuttua näiden toimintaan. Monenlaisissa lasten käyttäytymispulmissa voi nähdä taustalla haastavat uusperheiden lasten sisarussuhteet. Erityisesti Kaijaa sisarussuhteet ovat tasapuolisuuden näkökulmasta mietityttäneet. Lasten mukaan ottaminen tapahtunee vanhempien niin halutessa myöhemmässä vaiheessa. Suhteiden muodostumista vaikeutti se, että isän oma tytär kävi perheessä hyvin epäsäännöllisesti. Myös sitä on tutkittu vähän, miten lasten sisarussuhteisiin vaikuttaa se tosiasia, että uusperheiden 12. Tutkimus on painottunut yhteiskuntatieteiden alla erityisesti psykologian ja sosiaalityön alaan. Perheneuvolakäynneille ovat tähän saakka osallistuneet vain vanhemmat, ja siksi uusperheen lasten ja vanhempien välinen sekä uusperheen lasten keskinäinen vuorovaikutus ovat jääneet vielä vanhempien esille tuomalle tasolle. Pariskunnalle syntyi ensimmäinen yhteinen lapsi pian parisuhteen solmimisen jälkeen, joten Kaijan poika ja Jukan tytär joutuivat samanaikaisesti monien muutosten eteen. Yhteishuollon ollessa kyseessä lasten mukaan ottaminen prosessiin edellyttää molempien huoltajien suostumusta. Tämä on otettava huomioon, mikäli kaikkia lapsia halutaan tavata. Vuosikerta Marianne Räisänen, Marjo Suhonen, Karl-Erik Wahlberg tetta, että perheen kokonaistilanne on parantunut. Eri perheterapiamenetelmien välillä ei ole havaittu huomattavia eroja vaikuttavuudessa, siksi tässäkään tapauksessa ei voi varmuudella sanoa, onko juuri Jukan ja Kaijan kanssa käytetty menetelmä ollut perhettä auttava tekijä (Lahti-Nuuttila & Eronen 2012). jan oma poika on jo löytänyt paikkansa uusperheessä. Myös sisaruspuolet hakivat omaa paikkaansa suhteessa toisiinsa. Juuri nämä kysymykset näkyvät pohdintana siitä, kuka kenenkin lapsen asioista päättää tai voi ylipäänsä ottaa niihin kantaa. Sisarussuhteita on tutkittu ennen kaikkea muuttuvan vanhemmuuden sekä isä- ja äitipuolen ja lapsen välisen suhteen ohella (Ritala-Koskinen 2001; Linnavuori 2007; Broberg 2010; Sutinen 2005; Murtorinne-Lahtinen 2011). Rannikko (2008) on tutkinut ydinperheiden ja uusperheiden sisarussuhteiden sosiaalistavaa merkitystä sekä sisarussuhteita sosiaalisen oppimisen ja kiintymyksen näkökulman kautta. Elämän pisimmiksi kutsuttuja suhteita eli sisarussuhteita ei uusperheissä ole tutkittu kovinkaan laajasti omana tutkimuskohteenaan. Kaijaa huolestutti myös se, että Jukan ja tämän tyttären yhteys katkeaisi tapaamisten epäsäännöllisyyden vuoksi. Kun Jukan ja Kaijan vuorovaikutusta ja uusperheen rakennetta oli arvioitu, tehdyistä havainnoista keskusteltiin vanhempien kanssa. Strukturaalista perheterapiamenetelmää on käytetty esimerkkinä olevassa Kainuun perheneuvolan asiakastapauksessa. Suomalaisessa tutkimuksessa uusperheitä on tutkittu monipuolisesti niin aikuisten kuin lastenkin näkökulmasta. Sisarussuhteisiin liittyvää problematiikkaa on käytännössä pohdittu vanhempien kertomana. Kaijan ja Jukan ajatuksia uusperheestä näyttävät värittävän omat lapsuuden kokemukset omista perheistään ja niiden hajoamisesta seuranneet tapahtumat. Perheterapiaprosessi Jukan ja Kaijan kanssa on kesken, mutta vanhemmat ovat antaneet palau- Pohdinta Tämän artikkelin tarkoituksena oli läpikäydä suomalaista uusperheisiin liittyvää tutkimusta lasten ja aikuisten näkökulmasta. Tässä kohdataan perheneuvolatyöskentelyn uusperheitä koskettava haaste
Uusperheen sisarussuhteet strukturalistisen perheterapian näkökulmasta perheneuvolatyössä vanhemmat päätyvät uudelleen eroon helpommin kuin ydinperheen vanhemmat. Pohdittaessa strukturalistisen perheterapiamenetelmän käytettävyyttä uusperheiden ja uusperheen sisarussuhteiden haasteiden auttamisessa törmätään strukturaalisen perheterapiamenetelmän ajatukseen siitä, että terapiassa eletään nykyhetkessä (Minuchin & Fishman 1981). Lisäksi perheterapeutilla on käytössä konkreettisia tekniikoita vaikuttaa muutoksen mahdollistumiseen (Minuchin & Fishman 1981). (2011). Stepfamilies. Strukturaalisessa perheterapiassa terapeutti voi tukea paitsioon jäänyttä tai sellaisen tilanteen uhkaamaa vanhempaa liittymällä hänen kanssaan ja nostamalla hänen rooliaan perheessä. Perheneuvolan yhtenä tehtävänä on tarjota sosiaalihuoltolain (710/82) 19 §:n mukaisesti asiantuntija-apua kasvatus- ja perheasioissa, ja siksi terapeuttien on oleellista säilyttää ammattitaitoaan perehtymällä ajankohtaisiin tutkimuksiin. Tämä artikkeli osoittaa, että uusperheisiin kohdistuvaa suomalaista tutkimusta on tarjolla laajasti, mutta esimerkiksi sisarussuhteita erotilanteissa on tutkittu vähemmän, jos ollenkaan. Perheterapeutti vaikuttaa muutoksen syntymiseen yhteistyössä perheen kanssa käyttäen työvälineenä omaa persoonaansa. Tutkimusten ja strukturaalisen perheterapiasuuntauksen esittelyllä olemme pyrkineet tekemään näkyväksi yhtä tärkeää osa-aluetta perheneuvolatyöstä. Marianne Räisänen 040 765 9822 marianne.raisanen@kainuu.fi Marjo Suhonen Karl-Erik Wahlberg LÄHTEET Allan, G., Crow, G. Uusperheissä on riski erilaisten koalitioiden syntymiseen, esimerkiksi toisen vanhemman ja lapsen välille toista vanhempaa vastaan. Great Britain. 13. Strukturalistisessa perheterapiassa terapiaistunnossa luodaan konflikti ristiriitojen välttelyn sijasta, koska vain siten strukturalistisen perheterapiasuuntauksen näkökulmasta voidaan muuttaa perhesysteemiä (Minuchin & Fishman 1981). Strukturalistisessa perheterapiamenetelmässä vahvuutena on, että terapeutti ei ole vain neutraali kuuntelija, kuten esimerkiksi psykodynaamisessa lähestymistavassa, vaan hän on myös aktiivinen osallistuja terapiaistunnossa (Minuchin & Fishman 1981). Menneisyys vaikuttaa uusperheiden arkeen ensinnäkin vanhempien oman taustan kautta, kuten Kaijan ja Jukan tapauksessa: molempien kokema lapsuuden perheen hajoaminen kaikuu erityisesti Kaijan kuvauksessa hänen puhuessaan nykyisestä perheestään Jukan kanssa. Perheeseen liittyminen perheterapian alussa on eräs tärkeä keino osoittaa aktiivisuuttaan. Jukan ja Kaijan tapauksessa pariskunnan tapaan keskustella uusperheen ongelmatilanteista vaikutettiin jakamalla puheenvuoroja. Palgrave Macmillans studies in family and intimate life. Kuitenkin uusperheiden perhesuhteisiin menneisyys vaikuttaa arjessa koko ajan. Toinen huoltaja ei välttämättä halua lapsensa toisen vanhemman uuden puolison kasvattavan hänen lastaan. Yksityisyyden rajat uusperheessä voivat olla hyvinkin häilyviä. Haasteeksi muodostuu myös rajojen asettaminen ja säilyttäminen uusperheen sisällä, koska perheessä on minun, sinun ja kenties yhteisiäkin lapsia. Artikkelissamme on kuvattu tapausesimerkin kautta yksi perheterapiasuuntaus, strukturaalinen perheterapia, jolla uusperheitä pyritään auttamaan perheneuvolassa. & Hawker, S. Toisaalta myös avio- tai avoeroa edeltäneenä ydinperheenä eläminen tulee esille tuloksissa. Uusperheen erilainen rakenne suhteessa ydinperheeseen aiheuttaa haasteen strukturaaliselle perheterapialle, koska suomalaisessa yhteiskunnassa biologisten vanhempien vahva asema lasten elämässä asettaa oman haasteensa perheterapiaprosessiin. Jukka ja Kaija ovat terapiaistunnoissa tuoneet esille edellä kuvatut haasteet hyvin konkreettisella arjen tasolla
(2008). Genograms. Notko (toim.) Perhesuhteet puntarissa. Tampere: Tammer-paino. Sosiaalihuoltolaki (710/82). Suomen virallinen tilasto (SVT): Perheet 2011 [verkkojulkaisu]. Jyväskylä studies in education, psychology and social research 313. Jyväskylä: Jyväskylän yliopisto. McGoldrick, M., Gerson R., Petry S. Jyväskylä studies in education, psychology and social research 427. Jyväskylän yliopisto. Papernow, P. (2010). (2001). Families and family therapy. Eronen & P. Sisarusten sosiaalistava merkitys. Tampere: Tampereen yliopistopaino Oy. Ritala-Koskinen, A. (2007). 213-236. Väestöliitto. Kiiski, J. (1974). & Isohanni, M. Väestöliitto, D 28. 14. Lahti-Nuuttila (toim.) (2012). Suomen Lääkärilehti 16, 51. Lasten kokemuksia vuoroasumisesta. Vuosikerta Marianne Räisänen, Marjo Suhonen, Karl-Erik Wahlberg Sevon, E. Tulkintoja lapsen uusperheistä. Väestöntutkimuslaitos. Helsinki: Helsingin yliopiston kasvatustieteen laitoksen tutkimuksia 203. Väestötietolaki (1993/507). Wahlberg, K.-E. Mikä psykoterapiassa auttaa? Integratiivisen lähestymistavan perusteita, s. (2012). Eronen & P. Väestöntutkimuslaitoksen julkaisusarja D52. Suomalainen avioero 2000-luvun alussa. (2008). Perhesuhteiden omalakisuus. Assessment and Intervention. Third edition. (1984). Uusperheen voimavarat ja lasten hyvinvointi. Teoksessa S. Helsinki: Edita. Wahlberg, K.-E. Mikä psykoterapiassa auttaa? Integratiivisen lähestymistavan perusteita. Helsinki: Edita. Linnavuori, H. Lahti-Nuuttila (toim.) (2012). (2011). Miksi avioliitto puretaan, miten ero koetaan ja miten siitä selviydytään. Publications of the University of Eastern Finland Dissertations in Education, Humanities, and Theology No 15. Lahti-Nuuttila, P. Mikä on lapsen perhe. Perhe- ja verkostoterapeuttinen näkökulma psykoterapiassa. Teoksessa E. (1996). Hyvin toimiva perhe. Sevon & M. Cambridge, MA: Harvard University Press. Murtorinne-Lahtinen, M. & Eronen, S. Cambridge, MA: Harvard University Press. Minuchin, S. New York. Minuchin, S. Yhteinen ja erillinen lapsuus. vuosikerta. Broberg, M. & Fishman, H.C. (1981). Family therapy techniques. & Notko, M. (2005). (2012). Johdatus integratiiviseen lähestymistapaan. Teoksessa S. Vanhempana ja aikuisena uusperheessä. The Stepfamily Cycle: An Experiential Model of Stepfamily Development. Family Relations 33(3), 355?363. Rannikko, U. 1/13 29. ISSN=1798-3215. Helsinki: Tilastokeskus [viitattu: 3.8.2012]. Saantitapa: http://www.stat.fi/til/perh/tup.html Sutinen, P. (2011). Äitipuolen identiteetin rakentaminen uusperheessä. (2008)
Useimmiten ne eivät täyty, mutta usein myös täyttyvät: Suomessa 22 % sairaalaan otetuista nuorisopsykiatrian potilaista otetaan osastolle heidän tahdostaan riippumatta (ns. Artikkelissani lähestyn kysymystä tällaisen iatrogeenisen eli hoitointerventiosta itsestään johtuvan traumatisoitumisen vähentämistä fokusoidulla perheterapeuttisella interventiolla. Koska artikkelin pohjatyöksi tekemieni kirjallisuushaun ja asiantuntijakyselyn löydökset olivat kovin vaatimattomat, olen konkretisoinut kysymyksenasetteluani kliinisellä esimerkkitapauksella. Lisäksi analysoin lasten ja nuorten tahdosta riippumattomaan hoitoon liitetyn perheterapeuttisen intervention tavoitteita sekä käytännön että teorian tasolla ja käsittelen perheterapeuttisen intervention erilaisia toteutusmalleja sekä niiden etuja ja haasteita. P sykiatrisessa hoidossa tahdosta riippumaton hoito muodostaa kaikelle psykiatriselle hoidolle tietyt raamit antavan intervention: tavatessaan potilaan psykiatri tekee aina vähintäänkin implisiittisesti päätöksen siitä, täyttyvätkö tahdosta riippumattoman hoidon kriteerit. Usein tahdosta riippumaton hoito on perheelle enemmän tai vähemmän traumaattinen prosessi. M1-lähetteellä), ja pidemmistä hoidoista 4 vrk:n tarkkailuajan jälkeen 12,6 % nuorisopsykiatrian potilaista on osastohoidossa heidän tahdos- 15. Artikkelit Janne Kurki FT, LL, dosentti lastenpsykiatri (erikoistuva) Päijät-Hämeen perheneuvola Lahti Tahdosta riippumatta Perheterapeuttisen intervention mahdollisuudet tahdosta riippumattomaan lasten- ja nuorisopsykiatriseen hoitoon otettujen potilaiden ja heidän perheidensä auttamisessa Lapsen tai nuoren ottaminen tahdosta riippumattomaan hoitoon on yksi voimakkaimmista perhesysteemin kohtaamista viranomaistoimenpiteistä
Nykyisen lääketieteellisen tutkimusetiikan kultainen standardi on, että tutkimukseen osallistuvat ovat riittävän hyvin informoituina suostuneet tutkimuskohteiksi. Voidaan tuskin kuvitella vaikeampaa asetelmaa psykiatrisen hoidon toteuttamiselle: potilas ei ainoastaan vastusta hoitoaan, vaan suorastaan vihaa hoitavaa lääkäriään. Juuri tämä oli alun perin kysymyksenasetteluni: minkälainen interventio olisi tarpeen, jotta lasten- ja nuorisopsykiatrisessa työskentelyssä itse tahdosta riippumattomaan hoitoon ottamisesta johtuvat negatiiviset vaikutukset saataisiin purettua. Mutta miten, milloin ja kenen toimesta tällainen traumaa purkava interventio pitäisi toteuttaa. Tämä oletus on kuitenkin lähinnä ajattelematon metafyysinen uskomus, joka tarkemmin tarkasteltuna vaikuttaa enemmän kuin epäilyttävältä. Syynä tällaisiin oletuksiin on todennäköisesti se, että tahdosta riippumatonta hoitoa on vaikea tutkia. M3-päätös) (Kaltiala-Heino 2010). Vaikka tahdosta riippumaton hoito on lastenpsykiatriassa selvästi vähäisempää kuin nuoriso- ja aikuispsykiatriassa, muodostaa tahdosta riippumattoman hoidon käsite tietyt juridiset puitteet myös kaikelle lastenpsykiatriselle hoidolle. Akuuttitilanteessa pyritään lähinnä tilanteen stabilisointiin, mutta onko tälle stabilisoinnille edellytyksiä, jos hoitointervention aiheuttamaa traumaa ei saada purettua mahdollisimman hyvin. Mikäli tahdosta riippumattomaan hoitoon otetulla tai hänen perheenjäsenillään on traumaattinen tausta, uusi hoitointerventiosta johtuva trauma tuo niin sanotusti pinnalle sitä edeltävät traumat . Vuosikerta kiksi kiintymyssuhdehäiriöiden tai vireystilansäätelyyn liittyvien ongelmien takia ilman aikaisempaa traumahistoriaakin. ja kaikki aikaisempiin tapahtumiin liittyvä ja käsittelemättä jäänyt pelko, kauhu, viha, katkeruus, epäluottamus ja epäoikeudenmukaisuuden tunteet kohdistuvat nyt hoitotahoon ja ennen kaikkea potilaan tahdosta riippumattomaan hoitoon ottaneeseen lääkäriin. Tahdosta riippumattomaan hoitoon ottamisella on usein selviä haittavaikutuksia, aivan kuten kirurgin veitsellä, joka leikkaa potilaan ihoon haavan, trauman. Voidaankin perustellusti väittää, että tahdosta riippumattomaan hoitoon joutuminen on monille potilaille ja heidän perheilleen traumatisoiva tapahtuma (Kaivosoja 1996). Tällöin hoidon toteuttamisen juridista viitekehystä pidetään eräänlaisena sekundaarisena, itse hoitoon vaikuttamattomana ja jopa ?päälle liimattuna. Tietyssä mielessä meillä onkin vain kahdenlaista psykiatrista hoitoa: tahdosta riippuvaa ja tahdosta riippumatonta. Usein oletetaan täysin perustelematta, että se, mikä pätee ja toimii tahdosta riippuvassa hoidossa, pätisi ja toimisi myös tahdosta riippumattomassa hoidossa. Koska tuollaisessa tilassa minkäänlaiselle yksilöpsykoterapialle ei ole juuri edellytyksiä, asiallisen informoimisen ja kuulemisen lisäksi ainoa vaihtoehto näyttäisi olevan jonkinlainen perheterapeuttinen kriisi-interventio. Traumaattisen hoitoon joutumisen purkaminen parantaisi todennäköisesti myös potilaan ja hänen perheensä sitoutumista jatkohoitoonsa, kun jatkohoito ei näyttäytyisi vain saman pakkoprosessin näennäisesti vapaaehtoisena jatkumona. Nämä kysymykset mielessäni tein kirjallisuushaun Ovid Medline-, PsycINFO- ja PsycARTICLES-tietokannoista käyttäen sellaisia hakusanoja kuin ?family therapy?, ?coercion?, ?involuntary treatment. ja ?psychotherapy. Olen nähnyt tämän omien potilaideni kohdalla sekä aikuis- että lastenpsykiatriassa. seikkana. Kuka tahansa aina akuutteihin ja pääsääntöisesti vaikeisiin tahdosta riippumattomaan hoitoon ottamisiin osallistunut ymmärtää, että potilaan ja hänen perheensä riittävä informointi tutkimuksesta ja heidän suostumisensa tutkimuksen objekteiksi on usein haastava, jollei mahdoton prosessi kliinisessä hätätilanteessa. Kliiniseen kokemukseen perustuva tosiasia kuitenkin on, että tahdosta riippumattomaan hoitoon otetun potilaan tila huononee usein selvästi pian tahdosta riippumattomaan hoitoon ottamisen jälkeen. Usein näillä potilailla on taustalla jo aiempia traumatisoitumisia, ja heidän traumansietokykynsä saattaa olla alentunut esimer16. 1/13 Janne Kurki 29. Näiden hakujen lopputulos oli varsin yksiselitteinen: hakujen perusteella näyttää siltä, ettei ole tehty lainkaan tutkimusta siitä, millä tavalla tahdosta riippumattoman hoidon hoitointervention itsensä aiheuttamia haittavaikutuksia voitaisiin vähentää näyttöön perustuen. taan riippumatta (ns. yhdistellen näitä toisiinsa
Tämän kokonaiskuvan saavuttaminen on kuitenkin tarpeellista, koska se auttaa ymmärtämään perheen sisäistä dynamiikkaa. [?] Työskentely perheen kanssa pohjautuu perheen ja osaston välisen suhteen ja sen luonteen tutkimiseen. Monissa asiantuntijavastauksissa korostettiin jo lain vaatimaa potilaiden ja heidän huoltajiensa adekvaattia informointia ja kuulemista tahdosta riippumattomassa hoidossa ja siihen mahdollisesti liittyvien pakkotoimien kohdalla. Lasten- ja nuorisopsykiatria -oppikirjassa Piha kirjoittaa (2004, 423?424): ?Koska perhe on avoin systeemi, se joutuu osastohoidon aikana monin tavoin sidoksiin osaston työryhmän kanssa. Tätä satunnaisuutta lisää todennäköisesti myös se tosiasia, että tällaiset kriisitilanteet sattuvat usein päivystysaikaan. 2007). Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että tahdosta riippumattomaan hoitoon joutuva lapsi tai nuori ja tämän huoltajat voivat saada hyvinkin erilaista apua kriisitilanteessaan hoidosta vastaavan lääkärin ja tämän esimiesten perehtyneisyydestä riippuen. Perheenjäsenten osastoon kohdistamista kontakteista ja niissä esiintyvistä säännönmukaisuuksista on vaikea saada kokonaiskuvaa. Jos voidaan saada aikaan muutoksia tässä terapeuttisessa systeemissä (perheen ja osaston välisessä suhteessa), niin nämä muutokset heijastuvat myös osasysteemeihin eli perheensisäisiin vuorovaikutussuhteisiin (koevoluutio). Työskentelyssä perheen kanssa painottuu siis työryhmän pyrkimys saavuttaa metatason näkökulma osaston ja perheen väliseen vuorovaikutukseen.? Jos tämä kaikki toteutuisi Pihan kuvaamalla tavalla tahdosta riippumattoman hoidon aikana, niin oikeastaan määritelmän mukaan hoitojaksoon pitäisi liittyä perheterapeuttinen interventio itse tahdosta riippumattoman hoitoprosessin käsittelemiseksi ja ?purkamiseksi?. Lisäksi tein haun samoilla hakusanoilla kuin yllä Amazon.comin tietokannoista, ja sieltä löytyi joitakin aihettani sivuavia teoksia (Brodsky 2011; Saks 2002). Muuten jää väistämät17. Työskentelyn vaikutus perustuu siihen systeemiteoreettiseen ajatukseen, että perhe ja osastoyhteisö muodostavat laajennetun terapeuttisen systeemin. 2008; Schulman ym. Niiden perusteella tahdosta riippumattomia toimenpiteitä on käsitelty enemmän sosiaalityön puolella kuin lääketieteellisen tutkimuksen traditioissa. Työskentelyn tavoitteena on määritellä ja uudelleenmääritellä näiden kahden systeemin välistä suhdetta. Lapsen tahdosta riippumattomassa hoidossa ja huostaanotossa onkin niin monia yhdistäviä tekijöitä . 2004; Nichols 2008; Rutter ym. Tämän seurauksena osasto ja työryhmä kytkeytyvät osaksi perheen sisäistä vuorovaikutuksellista prosessia ja osasto kokonaisuudessaan saa jonkin merkityksen perhesysteemin senhetkisessä todellisuudessa. Oletettavaa on, että ne asiantuntijat, jotka vastasivat kyselyyni perusteellisemmin, ovat myös kliinisissä tilanteissa aktiivisempia ja valppaampia. Adekvaatti potilas- ja huoltajainformointi ja kuuleminen ovat varmasti terapeuttisestikin arvokasta toimintaa. Olisi kuitenkin terapeuttisen intervention aliarviointia samastaa tällainen informointi ja kuuleminen terapeuttiseen työskentelyyn. Asiantuntijavastauksista kävi myös ilmi ilmeisiä eroja eri sairaaloiden välillä. että tässä jos missä sosiaalityö ja lasten- ja nuorisopsykiatria saisivat todennäköisesti selvää synergiahyötyä yhteisistä tutkimus- ja kehittämisprosesseista. Vaikka kirjallisuuden anti oli vaatimaton, jotain aihetta sivuavaa löytyi. Tämän kytkeytymisen johdosta eri puolet perheen sisäisestä vuorovaikutuksesta heijastuvat perheenjäsenten suhteissa osastoyhteisöön ja sen yksittäisiin työntekijöihin. Tahdosta riippumatta . Nähdäkseni tämä satunnaisuus lääkärien perehtyneisyydessä tahdosta riippumattomaan hoitoon on yksi lisäsyy perustella systemaattisen perheterapeuttisen intervention tarvetta: kun hoitoprosessin alussa hoidosta vastaa sen päivystyksellisestä kriisiluonteesta johtuen aiheeseen enemmän tai vähemmän perehtynyt lääkäri, voisi mahdollisia hoitoprosessien laadullisia eroja tasoittaa ja hoidon tasoa nostaa hoitoon systemaattisesti kuuluva perheterapeuttinen interventio. Kävin myös läpi sekä alan suomenkielisiä että englanninkielisiä oppikirjoja nähdäkseni, olisiko niissä käsitelty yllä esittämääni kysymyksenasettelua (Aaltonen & Rinne 1999; Brummer & Enckell 2005; Carr 2006; Lebow 2005; Martin & Volkmar 2007; Moilanen ym. ja usein nämä lapset ja nuoret ovat molempien palveluorganisaatioiden asiakkaita . Löydökset olivat yhtä vähäiset kuin tietokantojen kirjallisuushaussa ja asiantuntijakyselyssä. Perheterapeuttisen intervention mahdollisuudet tahdosta riippumattomaan lasten- ja nuorisopsykiatriseen hoitoon otettujen potilaiden ja heidän perheidensä auttamisessa Täydensin kirjallisuushakua asiantuntijakyselyllä, jonka suuntasin Suomen johtaville alan asiantuntijoille
perhesysteemin kannalta ehkä järkyttävin viranomaistoimenpide. Esimerkki esitetään perheen luvalla aiheen kannalta keskeisimpiin seikkoihin keskittyen. Perhe tuli vastaanotolleni teini-ikäisen tytön univaikeuksien vuoksi. 2008, s. Itse koin kysymykseni harrastuksista täysin ?viattomana?, ilman taka-ajatuksia esitettynä nuorisopsykiatrisen alkuhaastattelun vakiokysymyksenä, eikä minulla ollut aavistustakaan sen herättämistä voimakkaista tunnekuohuista äidissä. 659, 752, 1131?1133). Lisäksi päädyimme siihen, että työryhmämme psykologi jatkaisi yksilötapaamisia tytön kanssa (hän oli tavannut tyttöä jo useamman vuoden), minkä rinnalla aloitettiin fokusoitu perheterapiaprosessi. Äiti kertoi myöhemmin, että hän oli pelännyt todella paljon vastaanotolleni tulemista ja pelko oli jatkunut aina siihen asti, kun käsittelimme hänen poikansa tahdosta riippumatonta hoitoa 3. Tuntui kuin perheen representationaalisen vaikuttamisen mahdollisuuksien kenttä olisi ammennettu tyhjiin, ja jäljellä olisi ollut vain suora, representationaalisesti ?järjetön. voivat suistaa ihmisen tasapainostaan. Haastatteluni kautta esiin tuli useita perheeseen ja tyttöön kohdistuneita sosiaalisia stressitekijöitä, joista tuoreimpana ja voimakkaimmin esillä oli tytön teini-ikäisen isoveljen joutuminen useita kuukausia kestäneeseen tahdosta riippumattomaan hoitoon. viattomimmatkin . Hyvää tarkoittavalla hoitoprosessilla saattaa olla yllättävän hirveitä seurauksia. Esimerkkiperhe Viimeisenä, mutta ei vähäisimpänä, tiedonlähteenäni on toiminut esimerkkiperheeni. Lisäksi äiti kertoi irtisanoutuneensa terveydenhuoltoalan koulutusta ja kokemusta vaatineesta työstään, koska ei halunnut työskennellä organisaatioissa, jotka tekevät ihmisille, mitä heidän pojalleen ja perheelleen oli tehty. Lisäksi tuotiin esiin osastohoidon vaihtoehtoja pohdittaessa useita perhekeskeisiä interventiomalleja, esimerkkinä Haleyn ja Minuchinin systeemiteorioihin pohjautuva ?monisysteemiterapia?, mutta tällöinkin kysymys oli sairaalahoidon vaihtoehdosta, ei tiettyjen potilaiden kohdalla välttämättömän tahdosta riippumattoman sairaalahoidon haittavaikutusten purkamisesta (mt. Se oli romahduttanut koko perheen luottamuksen terveydenhuoltojärjestelmään, viranomaisiin, yhteiskuntaan ja ihmisiin. 1/13 Janne Kurki 29. toiminta ja sanaton pelko ja ahdistus. Päädyimme ensimmäisen vastaanottoni aikana kokeilemaan tytölle 2 viikon ajan melatoniinia, ilman sanottavampaa hyötyä. Sanat . Vuosikerta jäykkyys ollut ainakaan 100-prosenttisesti minusta lähtöisin. s. Toisella vastaanot- tä saavuttamatta ?metatason näkökulma osaston ja perheen väliseen vuorovaikutukseen?. Rutterin oppikirjassa on lyhyet maininnat perheterapiainterventioista itsetuhoisilla ja skitsofreniaan sairastuneilla lapsilla ja nuorilla, sekä perheterapiasta sairaalaan sisään otetuilla lapsilla ja nuorilla, mutta lähtökohta näissäkin oli sairauskeskeinen eikä hoitoprosessiin kiinnitetty huomiota lukuun ottamatta sitä, mitkä indikaattorit viittaavat siihen, että osastolla on liian vähän henkilökuntaa (Rutter ym. Heidän kohdallaan en ollut hoitavan lääkärin roolissa, joten näkemykseni ovat tietenkin sikäli hyvin yksipuolisia. Esimerkkiperheen tapaus havainnollistaa, kuinka lapsen tai nuoren tahdosta riippumaton hoitoprosessi on . huostaanoton ohella . Prosessi oli ollut rankka ja suoraan sanottuna traumatisoiva ainakin perheenjäsenille. Niissä ei juurikaan tarkastella kysymystä, millä tavalla jokin hoitoprosessi osallistuu kokonaistilanteeseen pitkällä tähtäimellä tai miten hoitoprosessi saattaa pitää yllä tiettyä vahingollista lasta tai nuorta patologisoivaa systeemiä. Myöhemmin perheen äiti kertoi, että esimerkiksi kysymykseni tyttären harrastuksista oli saanut hänet valvomaan useita öitä ensimmäisen vastaanoton jälkeen ja pelkäämään, että pian hänen tyttärensä sijoitetaan jonnekin kauas hänestä satojen kilometrien päähän. 1134?1138). Voisi jopa väittää, että oppikirjoja vaivaa tietty metatason tarkastelun puute suhteessa hoitoprosesseihin. Vuorovaikutus vastaanotollani oli jäykkää, ja minulla oli tunne, ettei tuo 18. käyntikerralla. Isä puolestaan kertoi jo suunnitelleensa haulikon esiin kaivamista: ensin vietiin poika, ja nyt viedään jo tyttöä, eikä muuta keinoa perheen puolustamiseen enää tuntunut olevan
Tämän yhden onnistuneen lääkärikohtaamisen kautta aukesi nähdäkseni pieni, mutta ratkaiseva poikkeus kaiken kattavan epäluottamuksen synkkyyteen. Tuon raon kautta myös osa harteillani olleesta pahantahtoisen tai ainakin epäluotettavan ja vahingoittavan psykiatrin hahmosta rapisi pois. Tahdosta riippumatta . kaapannut jo sairaalassa olleita potilaita tahdosta riippumattomaan hoitoon, oli minun näkemiseni ja läsnäoloni toiminut lähinnä laukaisevana tekijänä siten, että potilaat ja heidän omaisensa olivat joutuneet niin ylivirittyneeseen tilaan, ettei asioiden käsittelyllä ollut terapeuttista vaikutusta, pikemminkin päinvastoin. Todellakin, sanat, viattomimmat ja hyvääkin tarkoittaneet, voivat haavoittaa syvästi. Onneksi pitkästä lääkäriketjusta löytyi yksi kollega, jonka vanhemmat olivat kokeneet ymmärtävän heitä, heidän poikaansa ja tilannetta ja jonka itsekin tunsin aivan toisesta yhteydestä. Istunnon aikana purimme tätä asetelmaa erittelemällä, kuka lääkäri oli tehnyt ja sanonut mitäkin ja minkälaisessa tilanteessa. Myös potilasasiamiehen palvelut perhe oli kokenut täysin puolueellisena teatterina, jonka tarkoitus oli vain suojella lääkäreitä ja järjestelmää. Tämä vastasi omia kokemuksiani: tilanteissa, joissa olin itse ottanut tai ns. jossa perhe tuntee olevansa lääkärin syyttämä ja lääkäri perheen syyttämä . Istunto oli hyvin suorapuheinen ja voimakkaat negatiiviset tunteet kuten viha, pettymys ja epäluottamus olivat pinnalla. Vuorovaikutus elävöityi, eikä keskustelu ollut enää aivan niin lääkärijohtoista kivireen kiskomista oikeussalissa . Nämä pieniltä tuntuvat asiat vanhemmat muistivat traumatisoituneelle ihmiselle tyypillisellä yksityiskohtaisella tarkkuudella. Sovimme perheen kanssa, että koko perhe olisi läsnä ja että he toisivat mukanaan tahdosta riippumattoman hoidon ajalta kirjoitetun loppulausunnon, jotta voisimme käydä sen läpi tarpeellisilta osilta. Varsinaiseen istuntoon tulivat perheen isä, äiti ja kaksi nuorinta lasta. Tämä saattoi tietenkin johtua taitamattomuudestani ja kokemattomuudestani, mutta on vaikea uskoa, että koko selitys on siinä. Näistä ensimmäinen oli tytön isoveljen tahdosta riippumaton hoitoprosessi, joka hallitsi keskustelua ja tuntui vaikuttavan voimakkaasti perheen suhtautumiseen kaikkiin mahdollisiin interventioihin. Tuosta lähtien tapaamisilla alkoi olla jonkinlaista terapeuttista vaikutusta. Kävimme läpi hoitojakson aikaisia tapahtumia ja tuntemuksia sekä sen jälkiseurauksia. Tämän perheen kohdalla hoidosta vastaavat lääkärit olivat itse asiassa jo järjestäneet itse esimiestensä kanssa jonkinlaisen purkutilaisuuden. Perheterapeuttisen intervention mahdollisuudet tahdosta riippumattomaan lasten- ja nuorisopsykiatriseen hoitoon otettujen potilaiden ja heidän perheidensä auttamisessa tokäynnillä sovittiin perheterapian ensimmäisten käyntien aiheista. Sulkemalla silmämme hoitoprosessin institutionaalisilta valtasuhteilta ja niiden vaikutukselta potilaisiin ja heidän perheisiinsä suljemme pois mahdollisuuden kehittää toimintaam19. Tuntui, että he olivat niin raivoissaan menneisyydelle, että löysivät tulevaisuudestakin vain menneisyyden pirstaleita. Perheterapian seuraavalla istunnolla kyselin vielä edellisen istunnon teemaan liittyvistä asioista. Pyysin perheeltä luvan tapauksen käyttämiseen esimerkkinä perheterapiakoulutukseni opinnäytteessä sekä mahdolliseen julkaisemiseen artikkelin osana. Samalla kysyin heiltä suoraan opinnäytteen ohjaajani esittämän kysymyksen, jota olin itsekin paljon pohtinut: kenen tulisi vetää tai tarjota tämäntyyppinen keskustelumahdollisuus. kuin suoraan Kafkan kirjoituksista reväistyksi viranomaissysteemin itsetarkoitukselliseksi jauhannaksi. kuin siihen asti. Istunnon vaikutus oli kuitenkin ollut pikemminkin kaikkea muuta kuin traumatisoitumista purkava: se oli voimistanut vastakkainasettelua ja perheen keinottomuuden tunnetta ja muodostunut vain uudeksi mielivaltaiseksi traumakokemukseksi . Paikallaolijoiden vireystilan säätely oli hyvin vaikeaa eikä onnistunut kovin hyvin: ylityyni tunnelma saattoi räjähtää silmänräpäyksessä ylivirittyneeksi trauman uudelleenelämiseksi. Samalla availimme kysymystä tulevaisuudesta, sillä menneisyys painoi perhettä niin, että tulevaisuudesta keskustelulle tai edes tulevaisuuden ajattelulle oli jäänyt kovin vähän tilaa. Tahdosta riippumattomaan hoitoon joutunut poika oli kokenut asian ilmeisesti liian ahdistavaksi tai/ja kiusalliseksi, eikä tullut paikalle. Vanhempien turhautuneisuus, ahdistuneisuus ja viha olivat leimahtaneet esiin jo perheterapian ensimmäisessä istunnossa, jossa olin saanut kuulla olevani vain yksi psykiatri muiden joukossa, aivan samanlainen kuin kaikki muutkin
ei-lääketieteelliset seikat. liittymistä, jonka varassa muutosprosessi lähti liikkeelle. rapeuttisen intervention käytännön tavoitteet seuraavasti: 1) Asiallisen tiedon jakaminen ja mahdollisten väärinkäsitysten purkaminen. 2) Suuttumuksen, loukkaantumisen ja järkytyksen vastaanottaminen, kuuleminen ja jakaminen. 3) Tapahtuneen purkaminen ja sanallistaminen esim. jossa käsiteltiin paljon muitakin aiheita kuin perheen yhden lapsen tahdosta riippumatonta hoitoprosessia . Hän vastasi, ettei se ollut lisännyt hänen luottamustaan, mutta se oli vähentänyt hänen epäluottamustaan. saatiin loppuun, myös alkuperäinen vastaanotolle hakeutumisen syy eli tyttären vaikea unettomuus oli helpottanut oleellisesti. Kun otetaan huomioon perheen sitoutuminen tämän jälkeiseen prosessiin . ?ketjuttamalla?. 4) Vanhempien mahdollisesti puuttuvan huolen herättely. 5) Vanhempien mahdollisesti kestämättömän huolen kuuleminen ja jakaminen. 6) Lasta/nuorta ympäröivien aikuisten saaminen ?samalle sivulle. 1/13 Janne Kurki 29. ja ?samaan rintamaan?. 7) Toivon ylläpitäminen. 8) Vanhempien ohjaaminen oikealle hoitotaholle heidän mahdollisissa intrapsyykkisissä, sosiaalisissa, juridisissa, päihde- tai parisuhdeongelmissaan. 9) Luottamuksen (uudelleen)luominen hoito-organisaatioon. 10) Potilaan ja hänen huoltajiensa, läheistensä ja omaistensa sitouttaminen jatkohoitoon. 11) Jatkohoitoympäristön ei-traumatisoivuuden varmistaminen. 12) Henkilökunnan traumatisoitumisen ja sijaistraumatisoitumisen purkaminen tai lieventäminen ja siten työhyvinvoinnin lisääminen, jos henkilökunta osallistuu interventioon. 13) Henkilökunnan ja hoito-organisaation ammatillisen toiminnan kehittäminen ja tietotaidon kerääminen, jos henkilökunta osallistuu interventioon. 14) Hoitoprosessin laadun varmistaminen, jos henkilökunta osallistuu interventioon. 15) Mahdollinen kliinisen hoidon ja kliinisen tutkimuksen liitoskohta. Kuten luettelon tavoitteesta käy ilmi, yritän laajentaa näkökulmaani hoitoprosessin kokonaistarkasteluksi, sillä potilaan ja hänen perheensä kokemusta hoitoprosessin tapahtumista strukturoivat monet institutionaaliset, juridiset, taloudelliset jne. jopa tahdosta riippumattomassa hoidossa ollut nuori osallistui yhteen istuntoon ja oli siinä hyvin aktiivinen . Perheterapeuttisella prosessilla ei kuitenkaan varmasti olisi ollut mitään positiivista vaikutusta, jollei tahdosta riippumattoman hoitoprosessin purkaminen olisi mahdollistanut sen kautta alkanutta joiningia l. ja heidän aktiivinen työskentelynsä, väittäisin, etteivät epäluottamus ja luottamus sulje toisiaan pois tässä. ja aiheutamme siten tietämättämme enemmän vahinkoa kuin mitään positiivista. Kysyin myöhemmin perheen äidiltä, oliko hänen poikansa tahdosta riippumattomaan hoitoon fokusoitu istunto lisännyt hänen luottamustaan terveydenhoitoon ja lääkäreihin. Osasyynä tälle olivat varmasti yksilökäynnit työryhmämme psykologin vastaanotolla, mutta koska kyseinen hoitosuhde oli jatkunut jo vuosia ja unettomuus oli pahentunut pelkän yksilöhoidon aikana, ei liene ylitulkintaa ajatella, että perheterapeuttisella prosessilla oli tässä oma osuutensa. Vuosikerta me sen ehkä oleellisimmissa kohdissa . Jos emme kiinnitä huomiota palveluorganisaation ja hoitoprosessin diskursiivisiin ominaisuuksiin, jää keskeinen osa perhesysteemiin vaikuttamisesta täysin vaille huomiota. Perheterapeuttisen intervention käytännön tavoitteet Yllä esitetyn pohjalta yritän seuraavaksi tiivistää lasten ja nuorten tahdosta riippumattoman hoidon haittavaikutusten purkamiseen tarkoitetun perhete20. Pikemminkin niissä on kyse kahdesta erillisestä, joskin toisiinsa vaikuttavasta prosessista, joissa muutokset toisessa eivät välttämättä näy välittömästi toisessa, eikä välttämättä ole ylitulkintaa, että sitä, mitä äiti kutsuu epäluottamukseksi, voitaisiin kliinisessä kielessä kutsua ainakin joiltain osin traumatisoitumiseksi. Kun kuuden vastaanottokäynnin perheterapiaprosessi