Lähikuvassa Kuopion psykiatrian keskus Muistojemme lehdestä tulevaisuuden lehdeksi Kokemuksia systeemisestä työskentelystä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä Perheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa – riittääkö systeemisyys. Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi PeTe_042019_64s_20191118_painoon_.indd 1 18.11.2019 15.00. Työnsä äärellä: Mihin menet aikuispsykiatrian perheterapia. vuosikerta Keskustelupuheenvuoro: Unohtuuko arjen rakentaminen. 4/19 35
krs, 00240 Helsinki Tilaukset, osoitteenmuutokset ja laskutus: Mervi Venäläinen, p. alv 24 %) Digilehden vuosikerta 24 € (sis. vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino: Forssa Print Painosmäärä: 2 100 kpl Ulkoasu: Bond Taitto: Pirta Mikkola Kulttuuri-, mielipideja tiedelehtien liitto Kultti ry:n jäsenlehti. alv 24 %) Ilmoitukset: Jaana Arho, p. PeTe_042019_64s_20191108_.indd 2 18.11.2019 12.38. alv 10 %) tilaukset anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi Irtonumero 9 € (sis. vuosikerta | Marraskuu 2019 Vastaava päätoimittaja: Kristian Wahlbeck Päätoimittaja: Eija-Liisa Rautiainen Toimitussihteeri: Sussa Björkholm Toimitusneuvosto: Jukka Aaltonen Anne Anttonen Tapio Ikonen, puheenjohtaja Ritva Karila-Hietala Satu Muikku Helena Niskanen Jorma Piha Eija-Liisa Rautiainen Kristian Wahlbeck www.mieli.fi/perheterapia Toimitus ja arkisto: Maistraatinportti 4 A, 7. alv 10 %) Suomen Perheterapiayhdistyksen jäsenille 18 € (sis. 040 839 4989 perheterapialehti@mieli.fi Julkaisija: MIELI Suomen Mielenterveys ry Kustantaja: SMS-Tuotanto Oy 35. Ohjeet kirjoittajille: www.mieli.fi/perheterapia Perheterapia 4/19 | 35. Vuosikerta 36 € (sis. 040 653 2895 mervi.venalainen@mieli.fi Perheterapia-lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. alv 10 %) Kestotilaus 34 € (sis
Pääkirjoitus Eija-Liisa Rautiainen.....................................................................................................5 Artikkelit Kokemuksia systeemisestä työskentelystä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä Tiina Civil ja Petri Myllyniemi ......................................................................................6 Perheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa – riittääkö systeemisyys, kun on kyse lapsen kasvusta ja kehityksestä Pirjo Tuhkasaari ........................................................................................................... 30 Keskustelupuheenvuoro Unohtuuko arjen rakentaminen. Perheterapia 3/2019 s. 48 Aino Maija Rautkallio ................................................................................................ Arkiohjaus mukaan mielenterveystyön palvelulupaukseen Matti Rimpelä ja Ville Venesmäki ............................................................................42 Kommentti artikkeliin Tapio Ikonen: Epävakauden kohtaamisesta perheterapiassa – yksilöllisen ja systeemisen rajapinnoilla. 30-45 Mikko Lohilahti ........................................................................................................... 61 SISÄLLYS PeTe_042019_64s_20191108_.indd 3 18.11.2019 12.36. 17 Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi Miia Lehtonen ............................................................................................................. 50 Työnsä äärellä Mihin menet aikuispsykiatrian perheterapia. Lähikuvassa Kuopion psykiatrian keskus Tapio Ikonen .................................................................................................................53 Julkaisijalta Muistojemme lehdestä tulevaisuuden lehdeksi Kristian Wahlbeck ja Juha Metelinen .....................................................................
Uskon, että Perheterapia-lehti on koko perheterapiakentälle elintärkeä yhteinen foorumi, jonka elossa pysymisestä me kaikki olemme vastuussa. 5 4 PeTe_042019_64s_20191118_painoon_.indd 4 18.11.2019 15.06
Mutta muutos on ymmärrettävä. Pääkirjoitus Kohti uutta Käsissäsi on viimeinen paperinen Perheterapialehti. Lisäksi lehteä on tarkoitus kehittää keskustelevampaan suuntaan. Samalla kertaa tapahtuu siis kaksi suurta muutosta, sekä julkaisuformaatin että kustantajan vaihdos. Formaatin vaihtamiseen liittyvät painoja jakelukustannukset ja levikin pienentyminen. Ensimmäisiä askelia tähän suuntaan ovat olleet tänä vuonna ilmestyneet kommenttipuheenvuorot edellisessä lehdessä julkaistuihin artikkeleihin: Jarl Wahlströmin teksti, joka kommentoi psykososiaalisten interventioiden vaikuttavuuden arvioimisen pulmallisuutta ja lehden tässä numerossa ilmestyvät Mikko Lohilahden ja Aino Maija Rautkallion kommentit Tapio Ikosen artikkeliin epävakauden perheterapeuttisesta hoidosta. Ensi vuoden alusta lehteä kustantaa Suomen perheterapiayhdistys. Tämän vuoden lehdistä on löytynyt myös uudentyyppisiä juttuja. Paperisten sivujen selaaminen on eri asia kuin lukeminen tietokoneen ruudulta tai lukulaitteella. Kyseessä on samalla myös viimeinen MIELI ry:n, entisen Suomen Mielenterveysseuran, kustantama lehti. Suomen Mielenterveysseuralla on ollut keskeinen rooli perheterapian ja perheterapiakoulutuksen tuomisessa Suomeen, ja koko Perheterapia-lehden olemassaolon ajan seura on toiminut lehden kustantajana. Uskon, että Perheterapia-lehti on koko perherapiakentälle elintärkeä yhteinen foorumi, jonka elossa pysymisestä me kaikki olemme vastuussa. Työnsä äärellä -sarja kuvaa nimensä mukaisesti perheterapeutteja työssään ja nostaa käytännönläheisesti esiin työn arjessa vastaan tulevia perheterapiaan liittyviä teemoja. Toisaalta sähköinen julkaisumuoto mahdollistaa uudenlaiset tavat käyttää lehdessä julkaistuja artikkeleita ja käydä keskustelua lehden artikkeleihin liittyen vaikkapa sosiaalisessa mediassa. Tarttukaamme siis yhdessä uuteen aikakauteen ja jatkakaamme lehden lukemista, siihen kirjoittamista ja siihen kirjoitetusta keskustelemista! Eija-Liisa Rautiainen eija-liisa.rautiainen@dialogic.fi 5 4 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 5 18.11.2019 12.36. Ja yhä lehdestä löytyy haastatteluja, kirja-arvioita, kolumneja ja laajempia artikkeleita, joista osa on vertaisarvioituja. Julkaisuformaatin muutos on osa media-alan isoa murrosta, sama muutos on jo tapahtunut tai tulee tapahtumaan suurelle määrälle lehtiä. Erilainen kuin ennen, mutta ei huono, voisi Jorma Uotinen sanoa. Monelle meistä on varmasti haikeaa luopua paperisesta lehdestä. Mikä sitten säilyy tässä suuressa muutoksessa. MIELI ry:n luopuminen Perheterapia-lehden julkaisemisesta on myös haikeaa. Keskustelupuheenvuoroiksi olemme kutsuneet tekstejä, jotka käsittelevät käytännön työssä nousseita ajatuksia, ja jotka ovat artikkeleita vapaamuotoisempia tekstejä. MIELI ry:n nykyisen toiminnan kannalta Perheterapia-lehti ei enää kiinteästi liity yhdistyksen keskeisiin tehtäviin. On ollut mukava selata konkreettista lehteä, ottaa se vaikka mukaan matkalle tai lueskella sitä sohvan nurkassa tai aamupalapöydässä. Päätoimittajana toivon antoisan yhteistyön syntymistä lehden ja uuden kustantajan välille ja omalta osaltani kiitän MIELI ry:tä pitkään jatkuneesta julkaisutoiminnasta. Kiitos kuuluu myös lehden aiemmille päätoimittajille Ben Furmanille, Jarl Wahlströmille, Raili Rinteelle ja Aarno Laitilalle. Tarkoitus on, että lehti ilmestyy jatkossakin neljä kertaa vuodessa. Perheterapiayhdistys on luonteva taho kustantamaan lehteä, joka kokoaa kaikki Suomen perheterapeutit alan artikkeleiden, haastattelujen ja juttujen ääreen. Päätoimittajana toivon, että te, rakkaat lukijat, seuraatte lehteä sen uuden muodon äärelle, ja tarvittaessa hieman haastatte itseänne kokeilemaan, voisiko lehden lukeminen myös sähköisessä muodossa olla miellyttävä kokemus. Tavoitteena on edelleen julkaista laadukkaita artikkeleita ja kiinnostavia juttuja perheterapian alalta – lehden perustehtävä ei siis mihinkään muutu
Perheterapia 4/19 Valkeakoski on 21 000 asukkaan kaupunki Pirkanmaalla. Koska Valkeakosken organisaatiossa esimiestyön resurssi painottui muun asiakastyön ohjaukseen ja hallinnollisiin tehtäviin, päädyttiin systeemisen työskentelyn juurtumiseksi ja rakenteiden tukemiseksi alkuvaiheessa palkkaamaan konsultoiva sosiaalityöntekijä ja perheterapeutti kaupungin organisaation ulkopuolelta. Toinen kirjoittajista, Tiina Civil, on kouluttanut tiimien työntekijöitä ja myös muita pirkanmaalaisia työyhteisöjä ja tiimejä systeemiseen toimintamalliin noin kahden vuoden ajan. Avainsanat: systeeminen lastensuojelu, tiimi, perheterapeutti, lapset ja perhe Tiina Civil YTM, sosiaalityöntekijä ja psykoterapeutti (perheterapia), systeemisen lastensuojelun kouluttaja ja työnohjaaja Petri Myllyniemi FM, filosofian väitöstutkija (TAU), psykoterapeutti (parija perheterapia), terveydenhuollon ammatinharjoittaja/lastensuojelualan pienyrittäjä 7 6 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 6 18.11.2019 12.36. Sosiaalityöntekijöillä oli lähtötilanteessa noin 50 lasta asiakkuudessaan. Koulutuksen jälkeen lastensuojelutiimit ovat ottaneet vähitellen askelia systeemisen toimintamallin mukaiseen työskentelyyn. Artikkeli koostuu niistä havainnoista ja omista ammatillisista taustoista nousseista pohdinnoista, jotka syntyivät tämän kokemuksen myötä. Kirjoittajille osallistuminen Valkeakosken systeemisiin tiimeihin on ollut mielenkiintoinen prosessi. Tiimiin kuuluvan koordinaattorin tehtävään ei erikseen ollut saatavissa lisäresurssia, joten päädyttiin siihen, että tiimikokousten kirjaamisista vastaavat taustakoulutukseltaan sosionomeja olevat työntekijät sekä lastenvalvojana toimiva sosiaalityöntekijä. TyösKokemuksia systeemisestä työskentelystä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön työntekijät koulutettiin vuoden 2018 aikana systeemisen lastensuojelun toimintamalliin osana Lapsija perhepalveluiden muutosohjelmaa (LAPE). Lastensuojelussa sosiaalityöntekijöitä oli alkuvuodesta 2019 neljä, myöhemmin keväällä viisi. Kirjoittajat osallistuivat alkuvuonna 2019 Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön systeemisiin tiimeihin perheterapeuttina (Petri Myllyniemi) ja konsultoivana sosiaalityöntekijänä (Tiina Civil). Lapsiperheiden sosiaalityöntekijöitä on kaksi ja molemmilla asiakkuudessa hieman alle sata lasta. Artikkelissa tarkastelemme lasten ja perheiden kanssa tehtävää systeemistä työskentelyä tiimityöskentelyn ja siinä tapahtuvien kohtaamisten kautta
Lisäksi saimme mahdollisuuden kertoa kokemuksistamme Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) systeemisen lastensuojelun kouluttajakoulutuksissa kahdelle eri koulutusryhmälle toukokuussa 2019. kentely konsultoivana sosiaalityöntekijänä tiimeissä antoi kokemuksen siitä, mitä kuvatun kaltainen työskentely konkreettisesti on. Civil, 2018; Lahtinen ym., 2017). Asiakkaalla tarkoitetaan tässä artikkelissa asiakkuudessa olevaa lasta tai hänen perheenjäsentään, joka osallistuu systeemisen tiimin työskentelyyn. Lähtökohtana työskentelyssä on aina tapauskohtainen harkinta ja arvio siitä, mistä juuri tämä lapsi ja perhe hyötyvät. Malli tarjoaa lastensuojelun sosiaalityön tueksi monitoimijaisen tiimin, jolla on uudenlaista jaettua osaamista. Kiinnostus lapsen ja perheen elämään ohjaa työskentelyä. Menetelmä tarjoaa mahdollisuuksia kutsua mukaan lapselle ja perheelle tärkeät toimijat systeemiseen tiimiin ja intensiivisempään yhdessä tekemiseen. Toinen kirjoittajista, Petri Myllyniemi, on työskennellyt pienyrittäjänä lastensuojelun perhetyössä sekä parija perheterapeuttina. Työntekijän ammatillista roolia ei ole tarkoitus poistaa, vaan asiakas nähdään asiantuntijuuden rinnalla keskeisenä omaan elämäänsä ja tilanteeseensa vaikuttavana toimijana. Terveydenhuollon puolelta ammatillista osaamista tiimiin tuo perheterapeutti, jonka tehtävänä on huolehtia systeemisestä ajattelusta tuomalla tiimikokouksessa tapahtuvaan työskentelyyn perheterapeuttisia näkökulmia ja työskentelytapoja. Olennaista mallissa on, että työntekijät yrittävät irrottautua paremmin tietämisen positiosta, jotta myös asiakkaan kokemus ja ääni pääsevät tilanteessa esille. Yhteiset työmatkamme mahdollistivat myös tiimin ulkopuolella tapahtuvan keskustelun ja säännöllisen pohdinnan kokemuksistamme ja huomioistamme. Fagerström, 2016; Forrester ym., 2013; Lahtinen ym., 2017). Tämän ammatillisen artikkelin tarkoituksena on jäsentää sitä kokemusta, jonka saimme systeemisen ajattelun ja työskentelyotteen hyödyntämisestä lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä, ja kuvata, miten olemme toimineet perheterapeuttina ja konsultoivana sosiaalityöntekijänä tiimeissä, ja pohtia sitä, mikä systeemisen tiimin työtavassa on voinut johtaa muutokseen asiakkaan elämässä. Peilipintaa näille onnistuneille asiakasprosesseille haemme psykoterapiatutkimuksesta ja nostamme keskiöön terapian onnistunutta lopputulosta ennustavat, erilaisia tuloksellisia terapiaprosesseja yhdistävät yhteiset tekijät. Organisaation kanssa tapahtuvaa väliarviointia olemme tehneet kahdessa otteessa, ensin huhtikuussa 2019 yhdessä esimiesten kanssa, jotka eivät suoraan ole osallistuneet tehtyyn asiakastyöhön, ja myöhemmin toukokuussa 2019 koko työyhteisön kanssa yhteisessä kehittämispäivässä. LASTENSUOJELUN SYSTEEMINEN TOIMINTAMALLI Lastensuojelun systeeminen toimintamalli perustuu monitoimijaiseen rakenteeseen, systeemiseen ajatteluun ja sen pohjalta tapahtuvaan suhdeperustaiseen työskentelyyn (ks. KOKEMUKSIA TYÖSKENTELYSTÄ Suurien asiakasmäärien ja osittain puutteellisten resurssien takia toimintamallin mukaiseen työskentelyyn siirryttiin Valkeakoskella soveltavalla tavalla. esim. Työntekijöiden kuormitusta ei haluttu kasKokemuksia systeemisestä työskentelystä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä 7 6 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 7 18.11.2019 12.36. Kuulemalla lapsen ja perheenjäsenten kokemuksia ja näkemyksiä sekä tarkastelemalla heidän keskinäisiä ja ympäristöön liittyviä vuorovaikutussuhteitaan, voi saada lisää ymmärrystä ongelman syistä ja löytää tätä kautta myös uudenlaisia ratkaisuehdotuksia. Monitoimijuudella tarkoitetaan myös lapsen ja perheen osallistumista tiimiin ja kokonaisvaltaiseen ja läpinäkyvään työskentelyyn (ks. Erilaisilla menetelmillä, kuten esimerkiksi sukupuulla ja siihen liittyvällä aikajana-työskentelyllä, on tarkoitus saada kokonaisvaltainen käsitys perheen systeemistä sekä siellä toimivista ja vaikuttavista vuorovaikutuskuvioista, elämänvaiheista ja tapahtumista. esim. Ajattelemme, että systeemisyyteen kytkeytyvä moninäkökulmaisuus vahvistavaa vaativassa suojelutyössä tarvittavaa puolueettomuutta. Toimiminen perheterapeuttina systeemisissä tiimeissä mahdollisti näiden kahden osaamisalueen yhdistämisen poikkeuksellisen mielekkäällä tavalla. Tällöin myös työntekijöiden asiantuntijarooli tulee uudella tavalla tarkasteltavaksi
Jokainen sosiaalityöntekijä aloitti yhdellä asiakasperheellä ja kevään 2019 aikana suurin osa sosiaalityöntekijöistä otti työskentelyyn vähitellen mukaan lisää lapsia ja perheitä siten, että toukokuussa työskentelyyn oli osallistunut 13 eri asiakasperhettä. Näiden huomioiden ja koulutuksen loppuvaiheessa käytyjen keskusteluiden pohjalta tiimeihin sovittiin kutsuttavan alusta alkaen mukaan lapsia ja perheitä sekä heidän tilanteensa kannalta oleellisia verkoston jäseniä. Hackneyn mallissa (ks. Nämä kolme asiakasperhettä ohjautuivat työskentelyyn mukaan työnohjauksellisissa tiimikokouksissa, joissa hyödynnettiin niitä tiimiaikoja, jolloin asiakkaita ei paikalle päässyt. Asiakastilanteissa olemme käsitelleet muun muassa nuoren huostaanoton valmistelua ja sijaishuoltoon siirtymistä, äidin huumeiden käyttöä, poliisitutkinnassa olevaa perheen sisäistä pahoinpitelyä, seksuaalista hyväksikäyttöä, nuorten koulupoissaoloja ja lapsen aggressiivista käyttäytymistä. Perheterapia 4/19 vattaa rakentamalla suositusten mukaisia tiimejä, joissa olisi ollut useampi sosiaalityöntekijä ja tämän myötä suuria asiakasmääriä, joihin sosiaalityöntekijöiden olisi täytynyt tutustua omien asiakkaidensa lisäksi. Mukaan kutsutut asiakkaat pyrkivät järjestämään omat aikataulunsa siten, että säännölliset tiimikokoustapaamiset olivat mahdollisia. Koulutuksen aikana harjoittelimme tiimikokouksia asiakastapauksilla. Sosiaalityöntekijät ovat kutsuneet asiakkaitaan mukaan ja asiakkaita on systeemisen toimintamallin mukaiseen tiimityöskentelyyn myös riittänyt. Sen sijaan nk. Tämä työskentelyssämme esille tullut monitoimijaisuus ja asiakkaiden osallisuuden vahvistuminen korostuu myös mallinnusraportissa Kohti suomalaista systeemistä lastensuojelun toimintamallia (Lahtinen ym., 2017) eri tavalla kuin alkuperäisessä ns. Työskentelyyn osallistuneet lapset ja perheenjäsenet olivat kaikki lastensuojelun tai sosiaalihuollon mukaisten palveluiden asiakkaita ja erilaisten lasta ja perhettä tukevien palveluiden piirissä. Työskentelyyn valikoimisesta ja kutsumisesta vastasi lapsen asioista vastaava sosiaalityöntekijä. Kirjoittamishetkellä valtaosalla kymmenestä asiakasperheestä lastensuojeTiina Civil ja Petri Myllyniemi 9 8 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 8 18.11.2019 12.36. Työskentelyyn osallistuminen tarkoitti niin työntekijöille kuin asiakkaille uuteen työskentelymuotoon tutustumista ja sitoutumista. Harjoitusten aikana huomasimme, kuinka hyödyllistä lasten ja perheenjäsenten sekä perheen tilanteen kannalta oleellisten toimijoiden olisi kuulla tiimin pohdintaa. Mukaan pyydetyt asiakkaat olivat sosiaalityöntekijöiden mukaan kiinnostuneita toimintamallista ja työskentelymuodosta. Erityisesti koulujen osuus ja sitoutuminen on ollut merkittävää. Myös verkoston eri toimijoita on pyydetty mukaan, ja lähes jokaiseen tiimikokoukseen on osallistunut lapsen ja perheen kanssa toimivia tahoja. Mukaan kutsuttujen lasten ja perheiden tilanteet olivat erilaisia, ja erityisiä kriteerejä kutsumiseen ei asetettu. Näin tiimikokouksia pidettiin erilaisilla kokoonpanoilla viikoittain joka torstai aamuja iltapäivä sekä joka toinen perjantaiaamu. Yhden perheen osalta työskentely ja lastensuojelun asiakkuus keskeytyi asiakkaan aloitteesta. esim. pohjatiimit rakennettiin pieniksi yksiköiksi, jotka koostuivat lapsen asioista vastaavasta sosiaalityöntekijästä, lapsen ja perheen kanssa työskentelevistä perhetyöntekijöistä ja sosiaaliohjaajista, kirjaamisesta huolehtivasta työntekijästä, perheterapeutista ja puheenjohtajana toimivasta konsultoivasta sosiaalityöntekijästä. Osa työskentelyyn valituista perheistä oli intensiivisesti mukana koko kevään ajan kahden viikon välein sovituissa tiimikokouksissa, osan kanssa tapaamisia oli sovittu harvemmin. Tavoitteena on ollut vähitellen lisätä työskentelyn piiriin tulevia asiakasmääriä siten, että lopulta osallistuminen mahdollistuisi kaikille. Systeemisen toimintamallin mukaiseen työskentelyyn käytettävää aikaa jouduttiin resurssipulan takia rajaamaan: jokainen sosiaalityöntekijä sai mahdollisuuden hyödyntää systeemisen toimintamallin mukaista pohjatiimiä joka toinen viikko kahden tunnin ajan. Harjoitellessa sovimme puhuvamme niin, että lapsi ja perheenjäsenet olisivat voineet olla keskusteluissa läsnä. Kaikkiaan 10 asiakasperhettä eri kokoonpanoilla osallistui aktiivisesti tiimikokouksiin. Fagerström, 2016; Forrester ym., 2013). Näin toimittiin koko kevään ajan. Yhteensä kevään aikana ehdittiin työskentelemään 17 lapsen asioissa. Saimme näin kokemuksia systeemisen työskentelyn kehityksellisestä ja prosessinomaisesta luonteesta. Kolmen perheen asioita käsiteltiin tiimeissä ilman perheenjäsenten läsnäoloa, ja syksylle 2019 suunnitelmissa on kutsua mukaan myös näiden perheiden jäsenet ja lisäksi uusia asiakkaita
Tiimin ulkopuolista työskentelyä ei usein tarvita, vaan itse asiakastyö tapahtuu pääosin tiimissä, jossa lapsi ja perheenjäsenet ovat mukana. Työskentelyn intensiivisyydestä kertoo erään sosiaalityöntekijän kommentti, että pää tulee kipeäksi keskittymisestä ja asioiden syvällisestä pohtimisesta; on menty pintaa syvemmälle. Systemaattista tiedonkeruuta asiakkaiden kokemuksista ei ole tehty. Käydystä keskustelusta on tehty kirjaukset sekä fläppitaululle että asiakaskertomukseen. Joitakin konkreettisia asioita sovittiin tiimin ulkopuolella tehtäväksi, kuten lapsen tapaamisia ja kuulemisia ja puhelinsoittoja. Sosiaalityölle tunnusomaista tavoitteellisuutta ei ole korostettu, vaan lapsen ja perheenjäsenten tilannetta on pyritty helpottamaan pienin käytännön askelin. Yksittäisiä esimerkkejä toteutuneista suunnitelmista ja niiden myönteisistä seurauksista ovat äidin appivanhemman tiimissä ottama tehtävä opetuspolkimen asentamisesta autoon ajokortin hankkimista varten; erään äidin lupaus kirjoittaa tekstiviesti lapselleen ”Minä pärjään kyllä, isosisko on saamassa apua”; lapsen isoisän leipoma kakku perheen tilanteen helpottumisen johdosta ja opettajan hyväksyvä katse ja tervehtiminen aamuisin kouluun saapuvalle lapselle. Erityisesti pitkissä prosesseissa asiakastyön ytimeen näytti nousevan myös psykoterapiatutkimuksessa vaikuttaviksi todettuja tekijöitä. Näiden asiakasprosessien kautta myös huomasimme, kuinka toivotun kaltaista muutosta alkoi tapahtumaan lasten ja perheiden tilanteissa. Asiakkuuksien päättymisen taustalla vaikutti useimmiten työskentelyn myötä syntynyt luottamus vanhempien toimintaan ja muiden toimijoiden, kuten koulun tai psykiatrisen hoitotahon mahdollisuuteen vastata perheen tarpeisiin. Myös systemaattinen palautteen kerääminen kaikilta perheenjäseniltä ja toimijoilta ja sen analysoiminen tuntuvat tarpeellisilta. lun tai sosiaalihuollon asiakkuus oli lopetettu tai sen päättämistä harkitaan lapsen asioista vastaavan sosiaalityöntekijän ja perheenjäsenten kanssa käytyjen keskustelujen pohjalta. Asiakkailta on kysytty sekä tiimitapaamisten lopuksi että työskentelyn päättyessä kokemuksia työskentelystä. Kirjaus on tiimitapaamisen lopussa luettu vielä ääneen ja varmistettu osallistujilta, että puhutuista asioista vallitsee yhteisymmärrys ja niiden pohjalta rakentunut suunnitelma on toteuttamiskelpoinen. Kokemuksia systeemisestä työskentelystä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä 9 8 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 9 18.11.2019 12.36. Työskentelyssä nousi näkyviin se, mitä on tarpeen tehdä ja se pyrittiin tekemään konkreettisen suunnitelman muodossa. Tärkeät ja vaikuttavat asiat on pyritty nostamaan keskusteluun, kuten esimerkiksi saapuneet lastensuojeluilmoitukset. Olimme mukana yksittäisissä asiakasprosesseissa pisimmällään noin viiden kuukauden ajan ja saimme kokemusta työskentelytavasta, missä sosiaalityön prosessiin yhdistyivät perheterapeuttiset elementit. Tiimikokouksissa työskenneltiin aina lähes koko sille varatun ajan, eli kaksi tuntia ilman taukoja. Perheenjäsenet kommentoivat työskentelytapaa muun muassa seuraavilla kommenteilla: ”En osannut näin ajatella”, ”Ei tarvitse yksin pähkäillä näitä kysymyksiä”, ”On ollut enemmän hyötyä kuin vuosia kestävästä lastenpsykiatrian asiakkuudesta”. Tämä voi kertoa tarpeesta yhteisestä työskentelystä syntyneiden kokemusten ja ajatusten jakamiseen. Työskentely tiimeissä on ollut reflektoivaa ja osallistavaa, asiakkaan esille nostaman ydinasian äärelle pysähtymistä ja yhteisen suunnitelman tekoa. Tiimikokouksiin on tultu ja poistuttu samalla ovenaukaisulla asiakkaiden kanssa, etukäteen ei ole jaettu tietoa lapsen ja perheen tilanteesta, vaan tiedonmuodostus on tapahtunut yhteisesti, jonka jälkeen tilannetta on lähdetty yhdessä purkamaan. Yhteinen foorumi, esimerkiksi yhteinen työnohjaus, arviointi ja/tai koulutus, voi pitkällä aikavälillä olla hyödyllistä tiimin ja työskentelyn kehittymisen kannalta. Lapsen ja perheen tilannetta ja tehdyn muutostyön vaikutuksia on kartoitettu muun muassa terapiatyössä käytettävän muutostyön arviointiasteikon avulla (Outcome Rating Scale, ORS). Työntekijöiden arvioiden mukaan jokaisen lapsen ja perheen kohdalla saavutettiin jotakin sellaista, mitä ei siihen asti toteutetulla työskentelyllä ollut saavutettu. Välillä muiden toimijoiden taholta on noussut esille tarve keskustella tiimin ulkopuolella esimerkiksi heti tiimikokouksen jälkeen. Usein heti työskentelyn alussa näkyvissä ollut huoli ja kaaos laantuivat kaikkien osallistuneiden mielestä työskentelyn edetessä. Sekä työntekijät että asiakkaat ovat kertoneet työskentelytavan poikkeavan totutusta
11 11 10 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 10 18.11.2019 12.38. Saavutettiin jotakin sellaista, mitä ei siihen asti toteutetulla työskentelyllä ollut saavutettu
Sillä, että olen paitsi sosiaalityöntekijä myös perheterapeutti, on todennäköisesti ollut omat vaikutuksensa tapaani olla, tarkastella, puhua ja asettua vuorovaikutukseen, eikä perheterapeutin viittaa voi eikä tarvitse riisua tässäkään roolissa. Perheterapiakoulutus ja -työ ovat joka tapauksessa syventäneet systeemisen ajattelun ja työskentelyotteen ymmärrystäni, ja se helpotti asettumista omaan rooliini. Tämä mahdollisti sen, että saatoin keskittyä enemmän rakenteen ylläpitämiseen. Työskentelyyn orientoituminen osoittautui hyödylliseksi konsultoivan sosiaalityöntekijän roolista tarkasteltuna toimijoiden asettuessa työskentelyyn ja vuoropuhelun mahdollistuessa. Käytännössä konsultoivan sosiaalityöntekijän tehtävänä tiimissä oli varmistaa, että varsinaisessa tiimikokouksessa roolit ja vastuut tunnistetaan ja tiedostetaan tiimikokouksen kulku. Myös mukaan kutsuttuja verkoston jäseniä pyrittiin etukäteen orientoimaan työskentelyyn. Civil, 2018) ja tähän liittyvää runkoa, jonka avulla tiimikokousta kuljetettiin eteenpäin. Työn perustuessa lastensuojelulakiin ja vaativaan suojelutehtävään, konsultoivan sosiaalityöntekijän tehtävänä oli huolehtia myös siitä, että ensisijaiset tehtävät tulevat hoidetuksi ja lapsen suojelun tarve ja riskit arvioidaan selkeästi. yhteistoiminnallinen auttamiskartta (Madsen, 2011). Näistä askelista muodostui suunnitelma, jonka avulla pyrittiin hakemaan helpotusta lapsen ja perheen tilanteeseen. Yhdessä pohdittiin, mistä pulmallisessa oireessa tai käyttäytymisessä voi olla kysymys. On lopulta vaikea arvioida, miten taustani lapsen asioista vastaavana sosiaalityöntekijänä ja perheterapeuttina vaikutti konsultoivan sosiaalityöntekijän roolissa. Mallissa konsultoivan sosiaalityöntekijän roolissa on sosiaalityöntekijä. Selkeä työnjako on tuntunut toimivalta ja tätä on reflektoitu jatkuvasti työskentelyn aikana sekä tiimin perheterapeutin että muiden tiimiläisten kanssa. Tapaamisen rakenteen hyödyntäminen alkoi näyttäytyä työskentelyn kannalta heti alussa keskeiseltä, mahdollistaen edellisessä kappaleessa esille nostetuista tehtävistä huolehtimisen. Tässä keskustelussa konsultoivan sosiaalityöntekijän tehtävänä oli huolehtia siitä, että keskustelun sävy on uteliasta, reflektoivaa ja yhteistoiminnallista, ja että kaikki osallistuvat siihen (Bostock, 2018). Kokemuksia systeemisestä työskentelystä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä 11 11 10 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 11 18.11.2019 12.36. Aloittaessani konsultoivana sosiaalityöntekijänä Valkeakosken systeemisissä tiimeissä takana oli työryhmän kanssa yhteinen koulutus, minkä yhteydessä olimme harjoitelleet tiimikokouksen kulkua ja eri rooleihin asettumista, mikä osaltaan teki luontevaksi asettumiseni rooliin. Konsultoiva sosiaalityöntekijä toimi tiimikokouksissa puheenjohtajana. Tiina Civil: Systeeminen tiimityöskentely konsultoivan sosiaalityöntekijän näkökulmasta Systeemisissä tiimeissä hyödynnettiin systeemiseen työskentelyyn kehitettyä tuen ja tapaamisen mallia (ks. SEURAAVASSA KIRJOITTAJAT POHTIVAT TYÖSKENTELYÄ OMISTA NÄKÖKULMISTAAN. Myös koulutuksen yhteydessä esitetyt kysymykset ja käydyt keskustelut ohjasivat etsimään sellaista tapaa olla ja toimia, joka hyödyttäisi parhaalla mahdollisella tavalla lasta, perhettä ja työntekijöitä. Esille nousseisiin hypoteeseihin mietittiin ratkaisuehdotuksia, joita lähdettiin työstämään lapsen ja perheen kanssa. Ennen varsinaista tiimikokousta lapsen asioista vastaava sosiaalityöntekijä sekä sosiaaliohjaaja ja/tai perhetyöntekijä kävivät valmistelevan keskustelun lapsen ja perheen kanssa, jotta orientoituminen yhteiseen työskentelyyn olisi mahdollisimman luontevaa. Kuulumiskierroksen jälkeen konsultoiva sosiaalityöntekijä huolehti siitä, että tarkastelun kohteeksi nostettiin juuri sillä hetkellä pulmallisin lapsen tai perheenjäsenen oire tai käyttäytyminen, ydinasia tai ongelma. Tiimin perheterapeutti otti alusta asti vastuuta vuorovaikutuksen sujumisesta ja käydyn vuoropuhelun jatkumista. Mikäli erityistä huolenaihetta tai pulmaa ei sillä hetkellä noussut keskiöön, niin toimivana keskustelun jäsentäjänä ja seuraavien askelien mahdollistajana toimi nk. Valmistautumisen yhteydessä lapsen ja perheen kanssa tehtiin usein lupaa kysyen aikajanaa ja sukupuuta, jotta kaikille mukana oleville syntyisi yhteisesti jaettu tieto lapsen ja perheen tilanteesta, ja jotta perheenjäsenten suhteita ja perheen tarinaa voitaisiin tarkastella yhteisesti
Toisin sanoen, jos systeemistä 13 12 12 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 12 18.11.2019 12.36. Hän toteaa, että yhtenäisesti tarkasteltuna tutkimukset muodostavat pikemminkin teoreettisen mallin terapiaprosessin vaikuttavuudesta, eli kuvan niistä mekanismeista, jotka johtavat muutokseen asiakkaan elämässä. Siinä tavoitellaan positiivista muutosta asiakasperheiden elämässä tapaamalla heitä säännöllisesti ja käymällä heidän kanssaan keskusteluja. Tämä vuorovaikutuselementtien aktiivinen huomiointi, jota voisi nimittää suhdeperustaiseksi työskentelyksi, alkoi mielestämme vaikuttaa perheterapeutin roolin olennaisimmalta piirteeltä osana systeemin tiimin rakennetta. Tämän roolin painoarvo kuitenkin yllättäen muuttui, kun alkuvuodesta 2019 tiimit alkoivat kokoontua siten, että myös asiakkaat tulivat mukaan. Niissä systeemisissä asiakasprosesseissa, jotka johtivat toivottuun muutokseen asiakasperheiden elämässä ja useissa tapauksissa lastensuojelun asiakkuuden päättymiseen, sekä työskentelyyn osallistuneet asiakasperheet että työntekijät tunnistivat ja nimesivät juuri luottamuksellisen ja avoimen vuorovaikutusasetelman työskentelyn keskeiseksi elementiksi. Vaikka keskustelu terapiaprosessin luonteesta on edelleen kiivasta, painottaa esimerkiksi Wampold artikkelissaan (2015), että tutkimusten tarjoama evidenssi on enemmän, kuin vain lista hyvän terapiaprosessin ominaisuuksista. Perheterapeutin roolia ja työskentelyä tapaamisissa myös arvioitiin yhdessä konsultoivan sosiaalityöntekijän kanssa jokaisen systeemisen tiimin tapaamisen jälkeen sekä kahdessa yhteistapaamisessa tiimeihin osallistuneiden lastensuojelun työntekijöiden kanssa. 3). Vaikka systeeminen tiimi ei ole terapiaa, kyseessä on silti työmuoto, joka muistuttaa perheterapiaprosessia. Yhden lähtökohdan roolin hahmottamiseen voi löytää psykoterapian vaikuttavuustutkimuksesta; mikä sen perusteella johtaa positiiviseen muutokseen asiakkaan elämässä. Tämä terapiatutkimuksen puolelta lainattu lähestymistapa terapeuttiseen prosessiin osoittautui reflektoivissa keskusteluissamme hyväksi lähtökohdaksi pyrkiä ymmärtämään ja toisaalta käsitteellisesti kuvaamaan asiakasprosesseissa tapahtunutta työskentelyä, ja sitä asiakasperheiden tilanteen positiivista muutosta, johon tämä työskentely kytkeytyi. Uudessa tilanteessa tilalle nousi perinteinen perheterapeuttinen vuorovaikutusosaaminen; pyrkimys aktiivisesti varmistaa, että tapaamisissa keskustelua työntekijöiden ja asiakasperheiden välillä käydään aidosti turvallisessa, arvostavassa ja asiakkaiden omaa toimijuutta tukevassa ilmapiirissä. Perheterapia 4/19 Tiina Civil ja Petri Myllyniemi Petri Myllyniemi: Systeeminen tiimityöskentely perheterapeutin näkökulmasta tarkasteltuna Aloittaessani työskentelyn perheterapeuttina Valkeakosken systeemisissä tiimeissä syksyllä 2018, oli käsitys perheterapeutin roolista osana tiimiä vielä melko jäsentymätön. Tarkoitus oli ohjata perheterapeutin työskentelyä kohti sitä, mistä tiimeihin osallistuvat asiakasperheet ja työntekijät kokivat saavansa hyötyä. Efektikooltaan merkittäviä muutosta selittäviä common factoreita ovat yksimielisyys tavoitteista, empatia, hyvä yhteistyösuhde, myönteinen huomiointi, terapeutin henkilökohtaiset ominaisuudet, mukautuvuus/aitous, kulttuurinen adaptaatio ja asiakkaan odotukset (Wampold, 2015). Keskittyminen vuorovaikutukseen systeemisten tiimien tapaamisissa toi perheterapeutin roolin hyvin lähelle sitä, mitä sen perinteisestikin katsotaan olevan perheterapiatapaamisessa. Näitä vuorovaikutussuhteen laatuun liittyviä, terapian onnistumista ennustavia yhdistäviä tekijöitä kutsutaan psykoterapiatutkimuksessa termillä common factors. Loppuvuodesta 2018, kun tiimityöskentelyä vielä harjoiteltiin työntekijöiden kesken, oletimme, että perheterapeutti toimisi systeemisen näkökulman asiantuntijäsenenä, joka osallistuisi hypoteesityöskentelyyn tuomalla mukaan oman terapiaviitekehyksensä tarkasteluparadigman, ja varmistaisi, että työssä säilyy systeeminen näkökulma. Nykyistä keskustelua psykoterapian vaikuttavuudesta hallitsee kysymys vuorovaikutussuhteen roolista (Norcross & Lambert, 2011, s. Mitä perheterapeutti varsinaisesti tekee osallistuessaan lastensuojelun systeemiseen tiimiin. Roolia lähdettiin alusta asti tutkimaan rohkeasti eräänlaisella mikä toimii -periaatteella. Tässä keskustelussa tärkeässä roolissa on ollut erityisesti integratiivinen lähestymistapa terapiaprosessiin, jonka puitteissa on pyritty tunnistamaan ne erilaisia terapiamuotoja yhdistävät vuorovaikutussuhteen elementit, jotka ennustavat onnistunutta lopputulosta (Norcross, 2005)
13 12 12 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 13 18.11.2019 12.38. Kokemuksia systeemisestä työskentelystä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä Vaikka systeeminen tiimi ei ole terapiaa, kyseessä on silti työmuoto, joka muistuttaa perheterapiaprosessia
Käytännön tasolla nämä Wampoldin (2015) esiin nostamat vuorovaikutustilanteen elementit näyttivät toteutuvan säännönmukaisesti niissä systeemisissä prosesseissa, jotka johtivat toivottuun muutokseen asiakkaan elämässä. Perheterapia 4/19 Tiina Civil ja Petri Myllyniemi tiimiä on, ainakin perheterapeutin perspektiivistä, mahdollista tarkastella muutokseen johtavana terapeuttisena prosessina, niin tällöin myös tätä prosessia voi pyrkiä ymmärtämään siitä lähtökohdasta, mikä ainakin integratiivisen lähestymistavan näkökulmasta on onnistuneille terapeuttisille prosesseille perustavanlaatuista ja eri työmuotoja yhdistävää. Perheterapiaa ja perheterapeutin työskentelyä on käsitteellistetty perheterapian historian aikana monista erilaisista lähtökohdista (esim. Perheterapeutin työskentely ei tarkoittanut lastensuojelun systeemisessä tiimissä vaikeiden asioiden vähättelyä. Pikemminkin common factors -elementtien läsnäolo auttoi asiakasta luopumaan itseään suojaavasta asenteesta ja pysähtyä aidosti kuuntelemaan ja miettimään, voisiko eri toimijoiden puheista löytyä jotakin, jota hän voisi käyttää oman tilanteensa parantamiseen. Sitä tutkittiin edelleen eri toimijoiden omista näkökulmistaan muodostamien hypoteesien kautta, joka mahdollisti sen, että kenelläkään keskusteluun osallistuvalla ei ollut käsissään määrittelyvaltaa, joka olisi ohittanut asiakkaan itseymmärryksen, jonka hän puheessaan toi tiimin tarkasteltavaksi. Keskusteluilmapiirissä myös työntekijöiden oli mahdollista luopua omasta ammatillisesta määrittelyvallastaan, pysähtyä kuuntelemaan asiakasta, ja luottaa siihen, että huoli tilanteesta on yhteinen. Tämä systeemisen tiimin työtapaan sisään kirjoitettu asetelma näytti säännönmukaisesti johtavan vuorovaikutusasetelmaan, jossa työntekijät siirtyivät empaattiseen positioon suhteessa asiakkaaseen ja ilahtuivat aidosti asiakkaan onnistumisista. Tätä asiakkaan tarjoamaa tilannekuvausta lähdettiin dialogisesti tutkimaan monitoimijaisessa tiimissä. Siihen, miten perheterapeutti vuorovaikutustyötä systeemisissä tiimeissä tekee, on yhtä vaikeaa vastata kuin siihen, mitä perheterapeutti ylipäänsä tekee. Työskennellessään osana systeemistä tiimiä perheterapeutin voi nähdä olevan viitekehyksestään riippumatta teke15 14 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 14 18.11.2019 12.36. Goldenberg & Goldenberg, 2013). Perheterapeutin työtä Valkeakosken systeemisessä tiimissä voisi kuvata sanaparilla: mitä ja miten (Norcross & Lambert, 2011). Sisällön toivat tiimin tapaamisiin mukanaan asiakas sekä eri ammattialojen edustajat omista ammatillisista lähtökohdistaan ja lakisääteisistä velvoitteistaan. Syntyi yhteinen kokemus samalla puolella olosta ilman vastakkainasetteluja. Yhteisestä lähtökohdasta on helpompi lähteä suunnittelemaan asiakkaan kanssa sellaisia mielekkäitä ja konkreettisesti asiakasta tukevia toimenpiteitä, joihin myös asiakkaan oli mahdollista sitoutua. Sen sijaan perheterapeutin työskentelyn keskiössä oli se, miten näistä usein vaikeista ja ahdistustakin herättävistä asioista puhutaan niin, että common factors -elementit ovat keskustelutilanteessa aidolla tavalla läsnä, ja sen varmistaminen, että keskustelun myötä syntynyt ymmärrys asiakkaan tilanteesta oli aidosti yhteinen, eli kaikkien keskustelijoiden allekirjoittama näkemys siitä, mistä tilanteessa on kyse. Vaikuttavuustutkimuksen esiin nostamat yhteiset tekijät alkoivat toimia tärkeänä ammatillisena kompassina perheterapeutin roolin rakentumiselle ja työskentelylle tiimissä. Keskustelun lähtökohtana olivat aina asiakkaan omat tavoitteet ja hänen tapansa määritellä tilanne, joka myös aluksi pyrittiin työntekijöiden taholta aidosti ymmärtämään. Lisäksi nämä integratiivisen tutkimustradition esiin nostamat onnistunutta terapiaprosessia ennustavat tekijät ja itse terapiaprosessiin vuorovaikutustilanteena liittyvät elementit näyttivät osuvan juuri siihen työmuotoon, johon olin perheterapeuttina Valkeakoskella osallistunut. Perheterapeutin tehtävänä ei ollut määritellä systeemisessä tiimissä sitä, mitä puhutaan. Perheterapeutin ammattitaitoa on ymmärtää, mikä olemassa olevaan näyttöön perustuen voi johtaa vuorovaikutustilanteessa muutokseen asiakkaan elämässä; tunnistaa nämä elementit eteenpäin soljuvassa vuorovaikutustilanteessa ja pyrkiä aktiivisen terapeuttisen työskentelyn kautta niitä ylläpitämään. Systeemisissä tiimeissä eri puolella Suomea työskentelee perheterapeutteja, jotka edustavat monia erilaisia teoreettisia orientaatioita, ja jotka todennäköisesti käsitteellistäisivät erilaisin tavoin sen, mitä he perheterapeutteina tiimeissä tekevät. He myös sanoittivat tämän tunteensa, joka vastavuoroisesti sai usein asiakkaan näkemään työntekijät myönteisemmässä valossa
Olemme saaneet seurata, kuinka perheterapeuttinen osaaminen yhdistyy lastensuojelun ja sosiaalityön prosessiin ja kuinka roolit hiljakseen muotoutuvat konkreettisen yhdessä tekemisen kautta. Moniulotteisen toimintamallin tuominen haastavaan tilanteeseen (isot asiakasmäärät) ja kompleksiseen ympäristöön on ollut mahdollista ja toimivaa, kun tahtoa muutoksen tekemiselle on ollut olemassa. Yksi konkreettinen esimerkki tästä tahtotilasta on ollut kahden perheterapeutin palkkaaminen eri rooleihin organisaation ulkopuolelta vahvistamaan tiimiä. Tehtävänä on rakentaa turvallinen vuorovaikutussuhde paikalla oleviin ihmisiin; sanoittaa ja nostaa tarkasteluun miten osallistujat ovat suhteessa toisiinsa, ja tehdä aktiivisesti työtä sen suhteen, että vuorovaikutustilanteessa on mahdollista keskustella turvallisesti. Perheterapeutti voi mallintaa sekä asiakkaille että työntekijöille uudenlaisia tapoja olla vuorovaikutussuhteessa keskenään. Valkeakoskella perheterapeutin rooli oli tämän vuorovaikutuksellisen noidankehän katkaiseminen. Tämä teki mahdolliseksi kokemuksen samalla puolella olemisesta. Kokemuksia systeemisestä työskentelystä Valkeakosken lastensuojelun ja lapsiperheiden sosiaalityön tiimeissä misissä perheterapeutin työn ydinalueiden kanssa. 15 14 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 15 18.11.2019 12.36. Kolmantena keskusteluun osallistuvana tahona perheterapeutin rooli rikkoo tätä kaksinapaisuutta ja tarjoaa sekä asiakkaille että työntekijöille mahdollisuuden asettua reflektiiviseen positioon suhteessa toisiinsa. Tämä vaikuttavalta näyttäytyvä prosessinomainen tiimityöskentelymuoto ei kuitenkaan poissulje mahdollisuuksia hyödyntää systeemistä tiimiä ja työotetta monin eri tavoin lasten ja perheenjäsenten tilanteisiin ja tarpeisiin, erityisesti mikäli prosessinomainen työskentely aikatauluineen ei ole mahdollista lapsille ja perheille tai se tuntuu liian vaativalta. On ollut hienoa olla mukana uudenlaisen jaetun osaamisen ja yhteisen työskentelytavan alkutaipaleella. Tämä voi asiakkaan näkökulmasta johtaa vastakkainasetteluun, jos asiakas kokee tarvetta puolustaa omaa autonomiaansa esimerkiksi vanhempana tai omista asioistaan päättävänä aikuisena, mikä puolestaan voi saada työntekijät puolustamaan oikeuttaan omaan ammatilliseen positioonsa. Samoin perheterapeutin kysellessä työntekijöiltä sitä, kuinka he tilanteen näkevät, on asiakkaan mahdollista kuulla työntekijöiden näkemys ilman reaktiivista tarvetta puolustautua. Vaikka perheterapeutin perspektiivistä systeeminen tiimi oli vuorovaikutustilanteen näyttämö, oli kyseessä myös viranomaispalaveri, jossa lastensuojelun työntekijät, hoitotahojen edustajat, ja opettajat tekivät konkreettisia ja käytännönläheisiä päätöksiä tukitoimista, hoidon järjestämisestä, asumisesta ja koulunkäynnistä. YHTEENVETO JA POHDINTA Kevään aikana saamamme kokemukset systeemisen ajattelun ja työskentelyotteen hyödyntämisestä lapsen ja perheen kohtaamisissa systeemisissä tiimeissä Valkeakoskella ovat olleet vaikuttavia. Lähtökohtana tulee olla perheiden erilaiset tilanteet. Kirjoittajien jakama yhteinen orientaatio ja kevään aikana syntynyt käsitys niistä työskentelyssä vaikuttavista elementeistä on osaltaan mahdollistanut luottamuksen ja turvallisen toimintaympäristön rakentumisen, eräänlaisen toimivan työpariuden, joka on edelleen mahdollistanut tehokkaan työskentelyn tiimitilanteissa, kun kumpikin on voinut luottaa siihen, että sekä puheenjohtajana toimiva konsultoiva sosiaalityöntekijä että perheterapeutti huolehtivat tilanteessa omasta vastuualueestaan oman roolinsa puitteissa. Perheterapeutin keskustellessa asiakkaan kanssa voivat työntekijät rauhoittua kuuntelemaan ulkopuolisesta positiosta sitä, miten asiakas oman tilanteensa kokee. Perheterapeutin rooli osana tätä kokonaisuutta oli vaikuttaa vuorovaikutustilanteeseen niin, että keskustelussa oli mahdollista ymmärtää tilannetta kaikkien eri toimijoiden näkökulmista. Perheterapeutin ydinosaamista on monimutkaisessa vuorovaikutustilanteessa toimiminen. Lastensuojelupalavereissa paikalla on tavallisesti asiakkaita ja työntekijöitä. Tässä suhteessa perheterapeutin rooliksi Valkeakoskella muodostui kolmannen keskusteluposition muodostaminen systeemisiin tiimeihin, joka mahdollisti itse vuorovaikutustilanteessa erilaisten reflektiivisten keskustelukolmioiden hyödyntämisen. Valkeakoskella toimintamallia on hyödynnetty lähtökohtaisesti asiakastyön rakenteena, jolloin erityistä on ollut juuri asiakkaiden osallisuus prosessinomaiseen systeemiseen tiimityöskentelyyn
An update. Oxford University Press. Kohti suomalaista systeemistä lastensuojelun toimintamallia – keskeisiä periaatteita ja reunaehtoja. Wampold, B. 17 16 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 16 18.11.2019 12.36. (2018). New York. Tilda Goldberg Centre for social work and social care. Oxford University Press. Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness. Handbook of psychotherapy integration. Evidence-Based Therapy Relationships. www.julkari.fi/ handle/10024/132169 Madsen, W. BrooksCole. (2016). (2013). & Raivio, M. (2011). (2013). 2nd ed. (2015). University of Bedforshire and University of Cardiff. Family Therapy An Overview. Teoksessa: Norcross, J. 2nd ed. Käytettävissä ollut aika on ollut mahdollisuus hyödyntää niin hyvin kuin mahdollista juuri kyseisen lapsen ja perheen tilanteen helpottamiseksi. julkari.fi/handle/10024/131498 Forrester, D., Westlake, D., McCann, M., Thurnham, A., Shefer, G., Glynn, G. Teoksessa: Norcross, J. 2005. (2017). (2017). Final report of a comparative study of practice and the factors shaping it in three local authorities. https://www.julkari.fi/bitstream/ handle/10024/137112/URN_ISBN_978-952-343-208-6. C. LÄHTEET Bostock, L. An Evaluation of Systemic Units as an Approach to Delivering Children`s services. University of Bedfordshire. 8th edition. C. (2011). Lahtinen, P. World Psychiatry, 14(3), 270-277. United States of America. How important are the common factors in psychotherapy. A primer of psychotherapy integration. Family Processes, 50(4) 529-543. Asettuminen ja keskittyminen kiireettömään tiimityöskentelyyn on puolestaan mahdollistunut aikataulutusten ja rakenteiden turvin. Työpaperi 42/2016. THL työpaperi 32/2018. Norcross, J. 2011. pdf?sequence=1&isAllowed=y Fagerström, K. Ihmissuhteita rakentava ja ylläpitävä lastensuojelu. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. & Goldfried, M. http://uobrep.openrepository.com/uobrep/ bitstream/10547/594517/1/finalreport-systemicunits.pdf Goldenberg, H., Goldenberg I. & Lambert, M.J. & Killian, M. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. E. Ulkopuolelta tuleminen on näyttäytynyt tähän asti työskentelyssä toimivalta ratkaisulta ja yhteiset matkamme ovat tarjonneet paikan niin yhteiselle reflektiolle kuin itsereflektiolle. Työpaperi 7/2017. C. Collaborative helping maps: a tool to guide thinking and action in family-centred services. (2005). Hackneyn malli ja systeeminen käytäntö lastensuojelutyössä. Reclaiming Social Work. Lapsen ja perheen kohtaaminen lastensuojelun avohuollossa – tarkastelua systeemisestä näkökulmasta. Perheterapia 4/19 Tiina Civil ja Petri Myllyniemi Olemme pohtineet myös paljon sitä, mitä organisaation ulkopuolelta tuleminen ja osallistuminen merkitsee ja tuo mukanaan. http://www. New York. C. & Männistö, L. R. Scaling and deepening the Reclaiming Social Work model: evaluation report. Teoksessa Päivi Petrelius ja Pia Eriksson (toim.) Uudistuva lastensuojelu – kohti asiakkaiden ja ammattilaisten yhteistoimintaa. Norcross, J.C. Civil, T
Lasten ja nuorten auttamisprosessit kytkeytyvät oleellisesti perheeseen, perheen vuorovaikutussuhteisiin sekä vanhemmuuteen. Neuvola, kouluterveydenhuolto, perheneuvola, lastenpsykiatria, nuorisopsykiatria, Perheterapia 4/19 Ei historiallista kipua ole olemassa me olemme kipu, siksi me emme voi ymmärtää. Artikkelissa käsitellään perheen suhteiden ja lapsen kokemusten näyttämöllistymistä auttamissuhteissa. Auttamisprosesseissa alkaa toistua dynamiikka, joka johtaa umpikujaan. Toiminnallisuudesta tulisi päästä kokemusten ja merkitysten tutkimiseen, jaettuun ymmärrykseen ja psyykkisen sisäisen työn tekemiseen suhteessa. Johtajuudella on keskeinen merkitys ammatillisen osaamisen sisältöön keskittymisen toteutumisessa. Prosessin alkuperää ei tunnisteta, koska toiminta estää tiedostamista ja ymmärtämistä. Kolmannesta positiosta käsin tiimissä ja systeemisissä prosesseissa on mahdollista tutkia ja ymmärtää oman roolin merkitystä auttamisprosesseissa. Toimijoita lisätään ja vaihdetaan. Perheen suhteet ja yksilön mielen sisäinen näyttämöllistyvät lastensuojelussa, eri toimijoiden ja yhteistyötahojen suhteissa. Perheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa – riittääkö systeemisyys, kun on kyse lapsen kasvusta ja kehityksestä. Avainsanat : perheen vuorovaikutussuhteet, lapsen kasvu ja kehitys, vanhemmuus, näyttämöllistyminen, auttamissuhteet, tiedostamaton, psykoanalyyttinen teoria Pirjo Tuhkasaari psykoterapeutti VET yksilöja perheterapiassa, koulutuspsykoterapeutti Tarkastelen lasten ja nuorten auttamisprosesseissa näyttämöllistyviä ilmiöitä, joiden ymmärtämisellä voi olla vaikutusta perustehtävän toteutumiseen ja eri toimijoiden yhteistyöhön. Toteutuneiden prosessien tutkiminen mahdollistaa näyttämöllistymisen tunnistamisen. Riitta Jalonen, 2019 17 16 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 17 18.11.2019 12.36. Ammattihenkilöt, työryhmät, organisaation johto, yhteistyötahot ja oikeuslaitos voivat kytkeytyä yhden perheenjäsenen mielen tai perheen suhteiden aktivoimaan draamaan. Psykoanalyyttisessä teoriassa enactment-ilmiö kuvaa yksilön sisäisen maailman tietoista tai tiedostamatonta näyttämöllistämistä ja toiminnallisen prosessin aikaansaamista tunteensiirron ja auttajan vastatunteiden vuorovaikutuksessa
Perheen vuorovaikutussuhteet avautuvat lapsen kokemassa vanhemmuudessa, kokemuksessa vanhemmista parina, kokemuksessa omasta paikasta vanhempien keskinäisessä suhteessa ja sisaruudessa. Perheterapeutilla on asiantuntijuutta perheen vuorovaikutussuhteiden systeemisyydestä. Psykoterapiassa terapiasuhde on koko prosessin ydin ja perusta muutokselle. Perheterapia 4/19 Pirjo Tuhkasaari lastensuojelu ja erilaiset yksityisiä asiantuntijapalveluita tarjoavat ammattilaiset ovat keskeisiä toimijoita. Yksilön mielen sisäisiä ja perheen vuorovaikutusongelmia käsitellään toiminnan keinoin silloin, kun ei tunnisteta ongelmien kytkeytymistä lapsen ja nuoren kehitykseen liittyvinä, ”systeemin sisäisinä” perheen suhteiden muutostarpeina. Kahdenja kolmenkeksisten suhteiden konstellaatioilla on lapsen itsekokemukseen ja identiteettiin merkittävä vaikutus. Yhteistyö perheen kanssa voi johtaa ammattihenkilöt, yhteisöt ja eri yhteistyötahot näyttelemään symmetrisenä ilmenevää asetelmaa perheen suhteista tai yksittäisen perheenjäsenen mielestä. Sijoittava samastuminen (projektiivinen identifikaatio) ja sisäisten objektien introjektiivis-projektiivinen kierto takaavat yksilöstä toiseen toteutuvien (intersubjektiivisten) representaatioiden jatkuvuuden parisuhteessa, perheessä, auttamissuhteissa, yhteisöissä sekä yhteiskunnallisesti. Psykoanalyyttisessa kehityksen tutkimuksessa olemme keskittyneet erityisesti ihmisen tunne-elämän kehitykseen sekä siihen, mitkä ulkoiset ja sisäiset voimat vaikuttavat kehitykseen ja motivoivat ihmistä hänen kasvussaan (Schulman, 2015). Lapsen syntymä aktivoi puolisoissa äitija isäsuhteet sekä yhteyden itsessä olevaan eri ikäiseen lapseen. Lapsen kasvussa ja kehityksessä perheen vuorovaikutussuhteet ovat ensisijaisia. Miten tämä on mahdollista. Käsittelen aihetta psykoanalyyttisesta objektisuhdeteoreettisesta viitekehyksestä käsin, missä on taustalla fenomenologis-hermeneuttinen, ilmiöitä havainnoiva, tutkiva ja ymmärtämään pyrkivä tieteenfilosofinen ajattelu sekä psykoanalyyttinen kokonaisvaltainen ihmiskäsitys. Parin suhde kolmantena voi toimia puolisoille sisällyttäjänä ja voimavarana vanhemmuudelleen. Niissä rakentuvat kyky vastavuoroiseen suhteeseen toiseen ja kyky jakaa. Ihmisen mieli ei ole viettien ja ympäristön tuote, sisäisten ja ulkoisten tekijöiden tuote eikä vain biologisten ominaisuuksien tuote, vaan koko kehityksen tuote, joka käsittää kaikkien näiden tekijöiden yhteisvaikutuksen. Psykoterapeuttisessa asennoitumisessa on pyrkimyksenä ymmärtää ja liittää havaittua sekä tunnistettua yhteyksiin. Lasten ja nuorten sekä heidän perheidensä auttamiseksi on löydetty tiimityö ja systeemisyys. Ammatillisena tavoitteena on tutkia mistä lapsen ja nuoren ongelmissa on kysymys; mihin ne liittyvät. Lähtökohtana ovat ihmisen kasvu ja kehitys, yksilön kokemukset ja merkitykset, parisuhde, vanhemmuus sekä perheen vuorovaikutussuhteet ympäristön ja kulttuurin ajankohtaisessa, historiallisessa sekä ylisukupolvisessa kontekstissa. Terapiasuhde muodostuu yhteistyösuhteesta, transferenssija vastatransferenssi-asetelmista (tunteensiirto – vastatunne) sekä todellisesta suhteesta (Kuusinen & Wahlström, 2012). Auttamismenetelmien taustalla olevat ihmisja perhekäsitykset, auttajien koulutus ja ammattitaito sekä perustehtävän sisällön turvaava johtajuus ovat ratkaisevia auttamisprosessien toteutumisessa. Isovanhempisuhteita unohtamatta. Olen vuosikymmenien saatossa tutustunut työssäni näyttämöllistymisilmiöihin eri yhteyksissä. Vanhemmuus haastaa puolisoiden aikuisuuden ja parisuhteen toimivuuden. Mie19 18 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 18 18.11.2019 12.36. Edellä mainitut tasot sekä niissä ilmenevät tiedostamattomat dynaamiset prosessit ovat mukana kaikissa auttamissuhteissa. PERHEEN VUOROVAIKUTUSSUHTEISTA ”Nuoren oire paljastaa vanhempien traumahistorian” P.T. Parisuhteen ja vanhemmuuden toimivuuteen vaikuttavat puolisoiden kokemuksissa suhde ensisijaiseen objektiin (äitiin), oidipaalisen tilanteen läpityöstäminen (äiti-isä-itse-kolmio) sekä nuoruuden kehityksen toteutuminen (eriytyminen – itsenäistyminen – yksilöityminen) (Morgan 2019; Tuhkasaari 2019, 23). Ihmisen psykologisen kehityksen kolme keskeistä virstanpylvästä ovat: oman itsen ja toisen eriytyminen, subjektija objektikonstanssin syntyminen eli yksilöityminen ja nuoruusiän aikana tapahtuva itsenäistyminen (Enckell, 2015)
Aikuisten tarpeet voivat olla liian samanlaisia lasten ajankohtaisten kehitykseen kuuluvien tarpeiden kanssa. On halu olla rakastettu, pelko olla vihattu ja toive tulla (hyväksytyksi) ymmärretyksi (Britton, 1998, s. Parin ja perheen tehtävä on helpottaa jäsentensä yksilöllistä kehitystä eri ikäja elämänvaiheissa. Parin ja perheen kriiseissä on mahdollista saada korjaava kokemus ja työstää aiemmin koettua. Ronald Britton on ajatellut viisaasti: ihmisenä olemiseen kuuluu pyrkimys rakastaa, vihata ja tietää. Perheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa len toimintoja ovat erilaisten tunteiden tunnistaminen, kestäminen ja niihin kuuluvien ristiriitojen käsitteleminen, liialliselta ahdistukselta suojautuminen; mielihyvän, mielipahan, ulkopuolisuuden, yksinäisyyden, epävarmuuden, haavoittuvuuden ja pettymysten tunteiden kanssa selviytyminen; kyky suojautua liialliselta psyykkiseltä kivulta ja säädellä sitä, kyky ajatella, oppia ja muistaa, kyky olla vuorovaikutuksessa, kyky yhteyteen, suhteeseen, korjaamiseen ja kiitollisuuteen, kyky merkitysten antoon, symbolisaatioon, oman subjektiivisen identiteetin ja itsetunnon vahvistumiseen. Perhe ja parisuhde tarjoavat perheenjäsenille mahdollisuuden kokea tarvitsemaansa rakkautta ja läheisyyttä (Scharff, 2017; Tuhkasaari, 2019). Jos näissä epäonnistutaan, perhe ja siihen kuuluvat yksilöt voivat huonosti. Integraatio tarkoittaa, että luovutaan uskosta omaan ja vanhempien kaikkivoipuuteen, että oma narsismi tunnistetaan ja riippuvuus hyväksytään. Se edellyttää kokemuksen siitä, että niin itsessä kuin toisessa on ”hyvää” ja ”pahaa”, rakkautta ja vihaa sekä muitakin vastakkaisuuksia ilmentäviä polariteetteja. Aktivoituneiden tarpeiden ajoitus ja omalle itselle tarvittu tila asettavat perheen vuorovaikutussuhteet koetukselle. Parisuhteen ja vanhemmuuden yhteensovittaminen voi vaikeutua, kun puolisoiden omat kehitykselliset tarpeet aktivoituvat samanaikaisina ja kilpailevina lasten kehityksen kanssa. Lapsi sisäistää vanhemmat yksilöinä ja parina. Lapsi samastuu vanhempiinsa sekä parisuhteeseen heidän välillään. Perhe ja pari muodostavat yksilölle sekä jäsentensä suhteille psykologisen kannattelun (holding), turvallisuuden ja sisällyttäjän (containing). Parisuhteen ja vanhemmuuden prosesseissa avautuvat puolisoiden omaan kasvuun ja kehitykseen liittyvät menneisyyden kokemukset. Vanhemmuuden puute on lapselle ylläpidetty trauma, josta selviytymiseen menee loppuelämä. Joskus perheen lasten kehityshaasteista ei päästä eteenpäin ennen kuin vanhempien omat vastaavat elämän kipukohdat on psykoterapiassa kohdattu. Ne oman itsen puolet, jotka on jouduttu jättämään yhteydettömään tilaan, hakevat suhdetta toiseen, jonka kanssa nämä minuudesta poissuljetut oman itsen puolet voitaisiin saada yhteyteen. Lapsen kasvussa ja kehityksessä kaikkein merkittävimpiä asioita ovat lapsen näkemä vanhemmuus, rakkaus, huolenpito, sisällyttämisen jatkuvuus (containercontained) sekä vanhempisuhteissa mahdollistuva integraation prosessointi. VANHEMMUUDEN PUUTE VAHINGOITTAA LASTA Vanhemman puuttumisen voi surra, kun lapsella on lapsen näkevä ja häntä ymmärtävä suhde aikuiseen, jossa vanhemmuuden tarpeenmukainen rooli, sisällyttäminen, kannattelu ja huolenpito toteutuvat. Yksilön kyky pitää puoliaan ja kyky ottaa huomioon toinen, näyttäytyvät suhtautumisessa toisen toiseuteen sekä kyvyssä jakaa ja käsitellä pettymyksiä sekä ristiriitoja. Lapsen sisäinen maailma ja mielen toiminnot rakentuvat varhaisen vuorovaikutuksen kautta; suhteessa ja prosessissa kannatelluksi sekä sisällytetyksi tulemisen kokemusten kautta. Käsittelemättömiksi jääneet traumaattiset kokemukset vaikeuttavat selviytymistä ajankohtaisista kehityshaasteista. Integraatio edellyttää kehitykselliset prosessit mahdollistavan suhteen toiseen ja kolmanteen – äitiin ja isään tai heitä korvaaviin, joihin ja joiden suhteeseen tarpeenmukaiset emotionaaliset prosessit voivat toteutua. Vanhemmuuden puute siirtyy sukupolvelta 19 18 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 19 18.11.2019 12.36. Vanhemmilla parina on lapsen kasvuun ja kehitykseen suurempi vaikutus kuin on totuttu ajattelemaan. Näillä tiedostamattomilla sisäistyksillä ja samastumisilla on vaikutusta lapsen aikuisuudessa solmimaan parisuhteeseen ja vanhemmuuden dynamiikkaan. 11). Perhe on elämässä paikka, missä tietoisella ja tiedostamattomalla tasolla jokainen perheenjäsen kamppailee omien keskeneräisten kasvuja kehitysprosessiensa kanssa. Se tarkoittaa idealisoinnin realisoitumista ja kykyä ambivalenssiin
Hoivan ja huolenpidon sisäistetyn mallin puuttuminen vaikeuttaa myöhemmin nuorena ja aikuisena avun vastaanottamista. Lapsi voi joutua vanhemman yksilöllisten paineiden ja psyykkisen pahoinvoinnin tai vanhempien keskinäisen suhteen ahdistuksen kanavaksi. Vanhemmuus voi olla hylkäävää, narsistista, tunkeutuvaa ja traumaattista. Kun lasta näkemättä ja lapsen tarpeita tunnistamatta lasta käytetään vanhemman omien tarpeiden tyydytyksen välineenä; omistetaan liikaa, tunkeudutaan, pakotetaan tai vastaavasti hylätään ja torjutaan, lapsi ei voi ajatella omaa tilannettaan, koska jos ajattelisi, hän joutuisi kokemaan ja tiedostamaan sen, miten itseä on kohdeltu. Lapsesta tulee vanhemman mielen sisällyttäjä ja kannattelija. Kun kokemus hoivasta ja huolenpidosta jää toteutumatta, se voi siirtyä toistoksi omaan vanhemmuuteen. Acting out tarkoittaa transferenssin ”siirtymistä” tai ”vuotamista” hoidon ulkopuoliseen suhteeseen. Sisäistetty vanhemmuuden puute on sisäistettyä oman itsen yhteydettömään tilaan jäämistä, sisäistettyä ulkopuolisuutta, jolla on yhteyttä syrjäytymiseen. Psyykkisen, sisäisen työn sijaan jäädään ruumiilliseen tilaan, toimitaan, kokemuksille ei anneta merkityksiä ja ajattelu vaikeutuu. Jokaisessa tilanteessa on osa kaikkia näitä ilmiöitä. Viranomaisten tuella toisen vanhemman ylläpitämä taistelu ja näytelmien käsikirjoittaminen tekevät lapsesta uhrin. Perheterapia 4/19 Pirjo Tuhkasaari toiselle toistona. Silloin on omin keinoin yritettävä rauhoittaa itseä levottomuuden tai itseen kohdistuvan tuhoavuuden avulla. Transferenssin ja vastatransferenssin vuorovaikutuksena, missä: 1) näyttämöllistyminen ilmentää tilanteessa olevan jännitteen sisällyttämisen epäonnistumista tai auttajan ja autettavan suhteessa väärinymmärretyksi tulemisen kokemusta; 2) tiedostamattoman, auttajalle ja autettavalle merkityksellisen ristiriidan aktualisoitumista, jota ei voida ottaa puheeksi; 3) näyttämöllistyminen prosessoituu kaikkialla, siitä mistä puhutaan, tulee käyttäytymistä ja toimintaa (Bohleber ym., 2013). Erojuuttuman uhriksi jäänyt lapsi tai nuori joutuu luopumaan koulutyön ulkopuolella olevista tavallisista elämään kuuluvista kiinnostuksen kohteista, ystävien ja kavereiden tapaamisista, harrastuksista ja rauhassa kotona olemisesta. Jos po21 20 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 20 18.11.2019 12.36. Jatkuvaan lasten huoltajuusja tapaamisriitaan juuttunut eroprosessi on lapselle traumaattinen kokemus. Asiakas voi dramatisoida intrapsyykkisen maailmansa ja saada terapeutin (ammattihenkilön) tilanteen ymmärtämiseksi tarvittavan psyykkisen sisäisen työn ja ajattelun sijaan aktivoitumaan toiminnalliseen prosessiin. Vuosia ylläpidetty näyttämöllistyminen toteutuu lapsen ja nuoren kasvuun ja kehitykseen tarvittavien suhteiden ja tilan kustannuksella, mikä vaikeuttaa integraatiota, eriytymis-, yksilöitymisja identiteettikehitystä. Käsitteelle annetaan erilaisia merkityksiä suhteessa siihen, miten toteutuvissa asetelmissa prosessin eteneminen ymmärretään. On paine projisoida haavoittuvuus toiseen, on paine pelkojen ja kauhujen ulkoistamiseen. Enactment-ilmiöstä on kyse silloin kun asiakas tietäen tai tiedostamattaan laittaa näyttämölle hänessä transferenssitilanteessa syntyneen sisäisen maailmansa. Kun esimerkiksi vieraannuttamissyytöstä ylläpitävän vanhemman tarpeiden mukaan toimimisesta tulee ensisijaista, kyse ei ole lastensuojelusta. Vanhemman ja lapsen roolit kääntyvät päinvastaisiksi. Näyttämöllistymistä ”ohjaavan” vanhemman tarpeet ohittavat lapsen ajankohtaiset kehitystarpeet. Transferenssi, enactment ja acting out muodostavat jatkumon. Acting out -ilmiö tarkoittaa sitä, että asiakas tiedostamattaan ei pyri esittämään omaa näytelmäänsä vaan nimenomaan pyrkii estämään konfliktipitoisten sisäisten objektisuhteidensa esiintuloa terapiaja asiakassuhteessa (Klemelä, 2011). Lapsen minuuden haurauden ja kehityksellisten prosessien vuoksi sekä vanhemmuuden puute että lapsen kaltoinkohtelu ja hyväksikäyttö vahingoittavat lasta. Niissä ilmiötä käsitellään intersubjektiivisena, kahden ihmisen mielien tuotoksena. ENACTMENT-ILMIÖ – TOIMINNALLISET PROSESSIT – NÄYTTÄMÖLLISTYMINEN Enactment eli näyttämöllistyminen hyväksytään käsitteenä erilaisissa psykoanalyyttisissa suuntauksissa. Oma avaukseni käsitteelle sisältää elementtejä Josephin (1978, 1988), Brittonin (1981), Bohleberin, Fonagyn, Jiménezin, Scarfonen, Varvinin ja Zysmanin (2013) ja Klemelän (2011) artikkeleista
Asiakkuudessa on ”ohjaaja”, joka eri syistä on pelottava, ja joka oman psyykkisen pahoinvointinsa motivoimana muistuttaa näytelmän juonen jatkumisen välttämättömyydestä. Perustilanne pysyy muuttumattomana, kunnes löydetään jälleen uusi toiminnan versio. Edellä oleva paljastuu, kun lapsen, nuoren tai perheen auttamissuhteissa alkaa toistua suhdedynamiikka, joka johtaa umpikujaan. Hän voi tuhota lapsen hyvät sijaisvanhempisuhteet ja katkaista sijaiskodissa alkaneen hyvän kehityksen. Aktivoituneiden prosessien alkuperää ei tunnisteta, koska toiminta estää tiedostamista (Britton, 1981). Mielestäni ydinkysymyksiä ovat, kuka laajasta joukosta tietää ja tunnistaa, mitä asiakkuudessa oleva lapsi tai nuori on kokenut, mitä hän kokee edelleen ja mitä kokemukset ovat hänelle merkinneet. Laajassa merkityksessä ”acting out” tarkoittaa potilaan taipumusta toimia puhumisen sijaan – ongelma näkyy toiminnassa, ei puheessa (Enckell, 2015). Todellisuudessa myös dialogi lapsen ja hänen tilanteensa parhaiten tuntevan aikuisen kanssa puuttuu. Kuka kuuntelee ja kuulee lasta suhteessa. On tapauksia, joissa lasta on tilaajan toimesta lyhyen ajan sisällä tavannut lähes kaksikymmentä eri työntekijää. Perheen suhteiden tutkimisen sijaan hoidetaan pojan oiretta vain kahdenkeskisessä suhteessa. Tapaajat eivät ole olleet yhteydessä toisiinsa. Lapsi sijoitetaan vanhemmuuteen kykenemättömille päihdevanhemmille, joilta on juuri otettu lapset huostaan. Syntyneet vuorovaikutukset ovat tiedostamattomien uskomusten, fantasioiden ja dynamiikkojen säätelemiä. Esimerkiksi 8-vuotiaan Vilja Eerikan pahoinpitely sai jatkua kunnes hän kuoli, näkyvistä pahoinpitelyn merkeistä huolimatta. Kehitykseen kuuluvana poika tarvitsisi suhteen isään. Murhaajaisän äiti on auttamisalan ammattilainen; äitipuoli valehteli olevansa kirurgi. Tai oireilevan pojan tutkimuksessa on tavattu vain äitiä ja poikaa. Näyttelijät vaihtuvat, mutta käsikirjoitus ja juoni pysyvät samana. Asiakassuhde perheen kanssa voi johtaa ammattihenkilön, työparin, tiimin, työryhmän, työnohjausryhmän, esimiehet, organisaation johdon, yhteistyötahot ja oikeuslaitoksen kytkeytymään yhden perheenjäsenen mielen tai perheen suhteiden aktivoimaan tietoiseen tai tiedostamattomaan draamaan. Onko oire tai nimetty ongelma lapsen ja nuoren yritystä saada tilaa omille kehitykseen kuuluville prosesseilleen. Vastaava ”ohjaajan” rooli löytyy myös tilaajatahosta, tiimistä tai asiantuntijaorganisaatiosta. Näyttämöllistymiseen sisältyvät projektiivisten identifikaatioiden (sijoittavien samastumisien) ja introjektiivisten identifikaatioiden (sisäistettyjen samastumisien) kierron kautta ”näyttelijöiden” eli ammattihenkilöiden mielien tilat ja prosessissa aktivoitunut toiminta. Perheen isä on jäänyt ulkopuoliseksi, vaikka pojan oireet liittyvät paitsi äidin ja pojan suhteeseen myös vanhempien keskinäisen suhteen dynamiikkaan. tilas pelkää jonkin asian sanallista käsittelyä terapeutin kanssa, hän saattaa ”elää” sitä jossakin muualla. Vaikutelmana on, että perheen ja mukana olevien toimijoiden kanssa tehdään asiakkuuden käynnistämää yhteistyötä. Useat ”hyvät alut” eivät johda toivottuun tulokseen, vaan yhä useampien toimijoiden mukaan liittämiseen. Mitä todellisuutta lasta pakottava vanhempi yrittää välttää kohtaamasta. Suhdekuviot siirtyvät samanlaisina asetelmina tilanteesta toiseen (Britton, 1981). Umpikujassa toistuva dynamiikka nostattaa työntekijöissä tiedostamattomia reagointitapoja ja voimakkaita tunteita. Auttajat ja viranomaiset pelkäävät asiakkaana olevan lapsen vanhempaa, joka voi olla uhkaava ja pelottava tai hän tai hänen sukulaisensa on valtaa ja statusta omaava henkilö. Kuka katsoo olevansa lapsen ja nuoren mielen ja sisäisen maailman paras asiantuntija, millä perusteella ja miten hänen näkemyksensä pääsee esille. ”Ohjaaja” on henkilö, joka kapealla asiantuntijuudella käyttää mielivaltaa toimimalla lapsen kannalta tuhoisalla tavalla. Työntekijät tukeutuvat dogmaattisuuteen, ehdottomuuteen, voimakkaisiin kannanottoihin, lakipykälien jyrkkään tulkintaan, nopeisiin käsittämättömiin ratkaisuihin tai vastaavasti vetäytymiseen, välinpitämättömyyteen, hämmästyttävään tietämättömyyteen, perheen asiakkuuden olemassaolon kieltämiseen, suhteen katkaisemiseen yhteistyökumppaneihin, oikeassa olemisen hybrikseen jne. Mitä todellisuutta auttajat eivät suostu näkemään ja ymmärtämään pakonomaisesPerheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa 21 20 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 21 18.11.2019 12.36. Miten toimintojen valinnassa otetaan huomioon lapsen ja nuoren ajankohtainen tilanne ja siihen liittyvät toiveet
Hylätty lapsi ja nuori on vaarassa tulla ”hylätyksi” auttamisjärjestelmässäkin. On vaarana, että lapsesta tehdään ongelma. Pakonomaisella toistolla pyritään estämään tarvittava muutos tai lapsi ja nuori joutuu kehityksensä kustannuksella suojautumaan pakotettua muutosta vastaan. Muutos ei voi edetä ilman konflikteja, pettymyksiä, aggressioita ja vihaa. PERHEEN SUHTEIDEN NÄYTTÄMÖLLISTYMINEN HOIDON PROSESSISSA Näyttämöllistyminen tarkoittaa sitä, että lapsen tai nuoren oman aikuisen, opettajan, viranomaisen tai lasta hoitavan henkilön väliseksi tulee konkreettisesti ”tässä ja nyt” se vuorovaikutus tai tilanne, jonka lapsi tai nuori on kokenut merkittävissä suhteissaan. Tässä kohdassa on hyödyllistä avata parittaisten kokemuksellisten sisäistysten merkitys edellä kuvatuissa ilmiöissä. Näin on vaarassa tapahtua, kun lapsen tilanne muistuttaa liikaa auttajan omista kokemuksista. Lapsi ja perhe tuottavat päiväkodin, koulun tai hoitoyhteisön ihmissuhteisiin näytelmän, jonka käsikirjoitus on kirjoitettu lapsiin ja nuoriin tallentuneista traumaattisista kokemuksista, ”puhekiellossa” olevista perheen tai muun yhteisön tilanteista. Sisäistämisen kautta molemmista rooleista tulee piilotajuinen osa aikuista itseä. Näyttämöllistymisessä lapseen suhtaudutaan aikuisten taholta kuten häneen on suhtauduttu tilanteissa, joissa traumaattiset kokemukset ovat syntyneet. Ahdistavalta tilanteelta suojaudutaan kieltämisen avulla. Lapsen sisäisen maailman ja suhdekokemusten käsikirjoitus alkaa toteutua tiedostamattomasti ja tahattomasti auttavien ihmisten rooleissa ja toiminnoissa. Lapsen käyttäytymistä ei yhdistetä lapsen kokemuksiin, vaan yritetään lopettaa lapsen ”oire”, lyöminen. Yksilössä elää sisäistettynä kokemuksena sekä hylätyksi tullut että hylkääjä tai lyöjä, ja nämä tilat voivat aktivoitua ihmissuhteissa vaihtelevasti. Lapsi tai nuori on voinut joutua nettiyhteyksissä suojattomaan tilaan, kun hän ei ole kyennyt käsittelemään mielessään yli tulvivaa seksuaalisuutta. Pakotettu muutos on sellainen, joka ei vastaa sitä, mitä lapsi ja nuori kehityksessään ja omassa ajankohtaisessa prosessissaan tarvitsee. Se on tietysti tarpeellistakin, mutta tulisi myös tutkia, millä tavalla lapsen käyttäytyminen ja reaktiot ovat yhteydessä hänen kokemuksiinsa. Perheessä lapsen ei ole ajateltu nähneen väkivaltaa, ja ollaan ikään kuin mitään ei olisi tapahtunutkaan. Lapsen kokemusten näyttämöllistyminen tarkoittaa tiedostamattomia ilmiöitä, jotka toteutuvat ajankohtaisesti lapsen ja nuoren jo aikaisemmin kokeman kanssa samanmuotoisena. Esimerkiksi, miksi lapsi lyö toisia lapsia. Auttajat eivät yhdistä lapsen ongelmia koettuihin ja ehkä edelleen jatkuviin vahingollisiin vuorovaikutustilanteisiin, vaan lapsi vastuullistetaan yksipuolisesti toiminnastaan ja mietitään keinoja hänen toimintansa lopettamiseksi. Traumaattisia tilanteita ovat perheessä koetun ja nähdyn väkivallan erilaiset muodot, päihdeongelmat ja seksuaalinen hyväksikäyttö. Lapsen oire tai ongelma pyritään poistamaan ilman, että ymmärretään, mihin se liittyy. Mitä lapsi yrittää toiminnallaan kertoa. Ihmissuhdekokemukset sisäistyvät aina parittaisina kokemuksellisiksi, suhteellisen pysyviksi tai muutosta vastustaviksi dynaamisiksi rakenteiksi (Huttunen, 1996; Ogden, 1983; 23 22 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 22 18.11.2019 12.36. Näin se, mikä on lapsen ongelmien varsinainen ydin ja tulisi tulla tunnistetuksi ja kohdatuksi, tulee yhä vaikeammin tavoitettavaksi. Perheterapia 4/19 Pirjo Tuhkasaari sa toistuvassa toiminnassaan. Sisäisen maailman käsikirjoitus saa lapsen uskomaan, että on normaalia, että häntä kohdellaan huonosti. Lapsen ajatellaan selviytyvän tilanteesta, uskotaan hänen auttavan huonosti voivaa vanhempaa. Sisäistämme varhaisista vuorovaikutuskokemuksistamme oman kokemuksellisen roolimme lisäksi aina myös samanaikaisesti läsnäolevaa toista. Se, mitä lapsi on emotionaalisesti kokenut, toistuu tavalla tai toisella. Lapsi toimii suhteessa toiseen niin kuin häntä on kohdeltu tai kuten hän on nähnyt kotona perheen muissa suhteissa tapahtuneen. Miksi. Työntekijä tuntee myötätuntoa pahoinvoivaa vanhempaa kohtaan, ja haluaa suojella tätä. Esimerkiksi vanhemman hylkäämistä tai lyömistä pelkäävä lapsi sisäistää sekä hylkäämistä ja lyömistä pelkäävän lapsen roolin että hylkääväksi ja lyöväksi koetun aikuisen roolin. Tapahtuma tulee ymmärrettäväksi, kun on mahdollista tavoittaa lapsen alkuperäinen kokemus ja sen merkitys. Häntä joko pakotetaan katkaisemaan itselle merkittävä suhde tai pakotetaan jatkamaan kasvua ja kehitystä vaikeuttavassa tai tuhoavassa suhteessa
Tilanteen traumaattisuuden vuoksi viranomainen menettää oman ajattelukykynsä ja ammatillisuutensa, hän toimii lapsen ja nuoren virittämän emotionaalisen ja toiminnallisen prosessin vaikuttamana. Vai kokeeko auttaja samaa kuin mitä lapsi on kokenut joutuessaan kaltoinkohtelun kohteeksi. Vakavia traumaattisia kokemuksia ohitetaan ja niiden merkitystä ei ajatella, vaan niitä pidetään vain ”asioina” ja edellytetään traumatisoituneelta nuorelta ”normaalia toimintaa”. Lapsi ja nuori kokemuksineen voi unohtua – mennään mukaan kieltämiseen ja traumaattisuuden jatkamiseen. Sijaisperheessä hyvin edistynyt lapsi sijoitetaan takaisin sairaille tai päihdeongelmaisille vanhemmille, joilta vasta on otettu uusia lapsia huostaan. Voimakkaat tunneprosessit estävät yhteistyösuhteen vanhempiin ja perheen ymmärtäminen jää toteutumatta. Esimerkiksi henkilö, jonka tulisi olla lapsen tai nuoren käytettävissä vaihtuu toistuvasti, aikoja perutaan, tapaamisia harvennetaan, alkanut hyvä suhde katkaistaan, suunnitelmia muutetaan, lapsen kokemuksia mitätöidään. Kun vanhemmilla on ulkoista asemaa tai statusta, auttamisen painopisteeksi voi tulla yhteistyösuhteen luominen vain vanhempien kanssa. Asiantuntijalausunnot sijoituksen purusta sivuutetaan. Vastuussa olevat tahot jättävät toistuvasti asian tutkimatta. Myös työryhmä voi kokea jäävänsä autettavien perheiden traumaattisten kokemusten kanssa liian yksin. Oleellista näyttämöllistymisissä on nimenPerheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa 23 22 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 23 18.11.2019 12.36. Varsinainen ongelma voi olla esimerkiksi se, että perheessä äiti ei ole vuosiin kyennyt hoitamaan ja huolehtimaan lapsistaan. Lapsen ja nuoren toiminta tai käyttäytyminen nähdään ”sellaisenaan” ajattelematta, mihin se mahtaa liittyä, ”kuka hänessä toimii” ja toimiiko auttaja niin kuin lasta kaltoin kohdellut. Näistä ilmiöistä olemme lukeneet lehdistä, kun valvontaviranomainen on sulkenut lastensuojelulaitoksia lasten ja nuorten epäammatillisen kohtelun vuoksi. Nuoren kehitykseen kuuluva lohkoutunut sisäinen maailma, missä hyvä ja paha on pidettävä erillään, tulee edustetuksi ammattilaisten kokemuksissa, näkemyksissä ja toiminnoissa. Toteutuu samanmuotoisuus perheen tilanteen kanssa, jossa vain lapsi tai nuori nähdään ongelmana. Valenssilla tarkoitetaan sitä, että työntekijälle tulee kohdattavaksi sellaista, mitä on itse kokenut omassa kasvuhistoriassa ja joutunut kieltämään, eikä kokemukseen ole aikoinaan saatu apua. Kun ilmiöitä ja toteutuvaa prosessia ei tunnisteta, umpikujaa ratkaistaan uusilla toiminnoilla. Näyttämöllistymisestä on kysymys, kun todellisuuden kohtaamisen sijaan yritetään korvata perheestä puuttuvaa vanhemmuutta ja varsinainen ongelma ja sen alkuperä jäävät tavoittamatta. Viranomaisten ja auttavien henkilöiden väliseksi voi tulla lapsen, nuoren ja hänen vanhempansa tai perheensä kanssa symmetrinen asetelma. Henkilö tai yhteisö, jolla on valenssi perheestä siirtyvän vastaanottoon alkaa toimia ennen tilanteen riittävää tutkimista. Tuhkasaari, 2019; Valkonen, 2016) Sisäiset objektit muodostavat mallin myöhemmille objektisuhteille. PERHEEN SUHTEIDEN NÄYTTÄMÖLLISTYMINEN LASTENSUOJELUSSA Näyttämöllistymiset ovat tahattomia ja väistämättömiä tilanteissa, joissa autetaan lapsia ja traumaattisia kokemuksia, kaltoinkohtelua, pelottavaa vanhemmuutta kokeneita nuoria. Nuorta voidaan jopa pitää syyllisenä siihen, mitä hänelle on tapahtunut eli samastutaan nuoren sisäisen maailman traumaattiseen kokemukseen. Näin tapahtuu varsinkin silloin, kun tietoa projektiivisista identifikaatioista (sijoittavista samastumisista) ja transferenssista ja vastatransferenssista (tunteensiirrosta) ei tietoisesti käytetä auttamissuhteissa aktivoituvien vuorovaikutusten tutkimiseen. Mitä traumaattisemmista tilanteista on kysymys, sitä enemmän on suojautumiseen tarvittavaa kieltämistä, joka voi siirtyä auttavan tahon toimijoihin perheen kanssa samanmuotoisena. Käytännössä se tarkoittaa lapsen kannalta tilanteen vakavuuden ohittamista. Ammattilaiset voivat tiedostamattomasti joutua perheen vuorovaikutusta edustavien henkilöiden rooleihin ja heidän keskinäisten suhteiden toistamiseen. Työntekijä, joka tavoittaa lapsen, nuoren tai perheen todellisen ongelman, on vaarassa joutua koko työryhmän syntipukiksi. Asioiden mittasuhteet hämärtyvät. Näillä prosesseilla on taipumus laajentua koskemaan suurempaa osaa yhteisöstä, jopa tahoja, jotka eivät ole lapsen tai nuoren kanssa missään konkreettisessa suhteessa
Ilmiö näyttäytyy toiminnoissa tai menetelmissä, joita toistetaan. Näin voi tapahtua, kun työntekijöillä ei ole riittävästi tietoa lapsen kasvusta ja kehityksestä, perheen suhteiden dynamiikasta tai kun olemme liian kuormitettuja tai työn sijaistraumatisoimia. Onko prosessissa tähän asti toteutuneesta kaikilla auttajatahoilla samanlainen näkemys. Sijoittava samastuminen (projektiivinen identifikaatio) on ihmisten välillä oleva tiedostamaton kommunikaation muoto, missä toiseen sijoitetaan itsessä ei-hyväksyttyä tai sellaista, mistä halutaan päästä eroon. Perheen auttamisessa mukana olevien työntekijöiden kautta saatua kokemusta tulisi voida tutkia kolmannesta positiosta työyhteisössä ja työnohjauksessa, käsityksen saamiseksi lapsen ja perheen todellisista vuorovaikutussuhteista. Tästä prosessista muodostuu mieleen vapautta (Tuhkasaari, 2019). NÄYTTÄMÖLLISTYMINEN YHTEISTYÖSUHTEISSA Mitä enemmän asiakas (potilas, lapsi, nuori, vanhempi, perhe) käyttää primitiivisiä suojautumiskeinoja ahdistusta vastaan (kieltämistä, lohkomista, projektiota), sitä enemmän auttajat ovat tiedostamattomasti asiakkaan käytössä, ja sitä enemmän auttamistapahtumasta muodostuu toiminnan näyttämö, joka ei mahdollista ymmärrystä (Joseph, 1987). Tiimi toimii auttamiskuviossa rakenteena, jonka olemassaolon tekee oikeutetuksi sen perusPirjo Tuhkasaari 25 24 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 24 18.11.2019 12.36. Tutkimisen kohteena tulisi olla toteutunut vuorovaikutus prosessina, jossa tarkastellaan avoimesti myös omaa roolia ja osuutta prosessin eri vaiheissa. Muutos tapahtuu todellisuuden tajuamisen ja ymmärtämisen seurauksena. Perheterapia 4/19 omaan se, että riittävän tutkimisen ja todellisuuden kohtaamisen sijaan toimitaan tai vähätellään tilanteen vakavuutta. Tapahtumat ja kokemukset siirtyvät ryhmään, joka pohtii kyseistä tilannetta esimerkiksi työnohjauksessa tai tiimissä. Minkälaisen paineen alla tehdään työtä. Voi havainnoida omaa toimintaansa ja olla havainnoituna. Asiat, joita ei ajatella ja joita ei jaeta, muodostuvat näyttämöiksi, kun todellisuutta ei kohdata. Aika ajoin tulisi arvioida, onko toiminta todellisesti lasta, nuorta ja perhettä auttavaa, vai suojautumista todellisuuden kohtaamista vastaan. Yhteistyösuhteissa eri tahojen kanssa on tärkeää pysähtyä tutkimaan sitä prosessia, miten lasta, nuorta ja perhettä on tähän asti tutkittu, tuettu tai hoidettu. Onko niillä asiantuntijalausunnoilla merkitystä, jotka eriävät tiimin totuudeksi muodostuneista uskomuksista. Tarvitaan pysähtymistä ja näyttämöllistymisien tutkimista, jonka tulisi olla luonnollinen osa auttamisen prosessia. Näyttämöllistymisen hyödyntäminen tulisi kuulua auttamisprosesseihin niin, että transferenssivastatransferenssisuhteista, yhteistyösuhteesta ja todellisesta suhteesta kertynyt tieto palvelisi autettavaa perhettä sekä kasvattaisi työntekijöiden ammattitaitoa. Perheen, lapsen ja nuoren tiedostamattomat dynamiikat voivat siirtyä myös eri organisaatioiden ja yhteistyökumppaneiden välisiksi samanmuotoisiksi vuorovaikutuskuvioiksi. Tai yksinkertaisesti silloin, kun ei ole riittävästi aikaa pohtia, ajatella ja jakaa sitä, mitä prosessissa tapahtuu. Onko yhteistyötahojen prosessissa nähtävissä mikä toistuu ja miten voisimme ymmärtää sitä ongelmien alkuperään liittyvänä. Toiminta ei korvaa vain muistamista, vaan sen avulla kielletään todellisuus. Voidaanko asiasta puhua ja mikä on viranomaisten tai auttajien kunkin tahon oma ja yhteistyön tilanne. Toinen ottaa tiedostamattaan siirretyn vastaan, samastuu siihen ja alkaa toimia sijoitetun mukaisesti. Onko ongelmaa voitu saattaa yhteisvastuun piiriin, vai luistaako joku taho omasta perustehtävästään. Projektiivisen identifikaation on todettu ilmenevän jopa silloin, kun ei ole suoraa kontaktia tapahtumiin ja asioihin, joita käsitellään. Samalla saamme merkittävää tietoa lapsen ja hänen yhteisönsä vuorovaikutussuhteista. Toistamispakolla pyritään korvaamaan muistaminen ja kokemusten merkitysten käsitteleminen sekä muutoksesta vastuun ottaminen. Löytyykö viranomaisten, auttajien ja yhteistyökumppaneiden kuviosta vastaava ”heikko lenkki”, joka näyttää olevan perheessäkin, jota yhteistyössä ”suojellaan” tai pelätään. Tarvitaan kolmas positio (third position Britton, 1989), olemisen ja kokemisen mielentila, kolmiotila (triangular space Britton 1989), josta tulee kykyä nähdä itsensä vuorovaikutuksessa toisiin ja katsoa toisen näkökulmasta niin, että säilyttää silti oman näkemyksensä
Depressiivisessä positiossa objektisuhteet koetaan suhteessa kokonaisobjekteihin. Myös ajatteluilmapiiri muuttuu, on kykyä yhdistää asioita ja on kykyä yhteyksiin. Se ei estä asioiden käsittelyyn tarvittavaa regression ja progression välillä heilahtelua, kunhan laiva pysyy kurssissa. Tietyillä tapaamiskerroilla piti saada tuloksia aikaan, ja jos niin ei tapahtunut, oli vika terapeutissa. Ajoittainen depressiiviseen positioon heilahtelu mahdollistaa rauhoittumisen ja tutkimisen. Menetelmä edellä meneminen ja tiimille asiantuntijavastuun luovuttaminen mahdollisti itselleni kokemuksesta oppimisen rankalla tavalla, asiakasperheessä tapahtuneen vakavan ja peruuttamattoman tapahtuman kautta. Fenomenologis-hermeneuttinen lähestymistapa, jossa tutkija asettuu vain tutkittavien ilmiöiden puhuteltavaksi antaen niiden ilmaista itsensä omalla tavallaan, antaa mahdollisuuden saada kosketusta siihen, mistä kulloinkin ja kussakin kohteessa on mahdollisesti kyse. Kummassakin tilassa on omanlaisensa ahdistukset ja defenssit, mutta tärkein ero näiden positioiden välillä on kokemus objektista. Moniammatillisessa tiimissä tulee väistämättä tiedostamatonta kilpailua siitä, kuka on käsiteltävän asian paras asiantuntija. Tutkijana voi havainnoida tilannetta katsomalla sitä yhdestä perspektiivistä kerrallaan, katsoa sitä, mikä kulPerheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa 25 24 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 25 18.11.2019 12.36. SYSTEEMISYYS JA NÄYTTÄMÖLLISTYMINEN Systeeminen teoria tuli Suomeen yli neljäkymmentä vuotta sitten ja aloimme toteuttaa systeemistä perheterapiaa suoran työnohjauksen tukemana. On kykyä tuntea huolta ja surua toiselle aiheutetusta vahingosta sekä tarve korjata. Sisäinen ja ulkoinen sekoittuvat, erillisyyden kokemus suhteessa toiseen puuttuu. Vaarana on, että tiimin uskotaan korvaavan johtajuuden, josta seuraa yksilöllistä ja yhteisöllistä pahoinvointia. Britton (1981) on todennut, että paranoidis-skitsoidisessa positiossa on suurempi pyrkimys toimia summamutikassa kuin ajatella, sekä suurempi pyrkimys herättää toisissa toimintaa. Paranoidis-skitsoidinen ja depressiivinen positio ovat Kleinin (1935/1992) objektisuhdeteorian käsite. Nämä olemisen ja kokemisen tilat ilmentävät kokemusta omasta itsestä ja toisesta sekä maailmasuhteestamme. Voidaan keskustella käsiteltävänä olevasta asiakkuudesta, mutta todellisuudessa keskustelua käydään eri ammattiryhmien asemasta suhteessa toisiinsa. Johtajan tehtävänä on varmistaa tiimin pysyminen perustehtävässä. Ratkaisevaksi tiimin toiminnalle muodostuu tiimin johtajuus. Tiimin johtajalla tulee olla tietoa ja kokemusta perustehtävän edellyttämästä sisällön asiantuntijuudesta. Silloin on kykyä ottaa huomioon myös toisen näkökulma, on huoli toisesta. Silloisessa systeemisyydessä perheessä ei nähty kuin vuorovaikutus ja systeemin kokonaisuus, johon terapeutti kohdisti interventioitaan. Yhteistyön rakentaminen on vaativaa. Moniammatillisessa tiimissä on yhteistyön kannalta merkittävää tiimin kaikkien jäsenten kanssa käytävä keskustelu siitä, mikä on tiimin tehtävä ja miten sen kukin ymmärtää. Leila Keski-Luopa toteaa (henkilökohtainen tiedonanto, 21.10.2019), että systeemien teoriassa on kyse monikerroksisesta kokonaisuudesta, samanaikaisista aktiivisista mikro-, mesoja makrosysteemeistä, jotka vuorovaikutuksessa toisiinsa ovat jatkuvassa liikkeessä transformoiden toinen toisiaan. Umpikujaan joutumisen tai vaikeuden prosessissa nähdään johtuvan ”jostain toisesta”. Tutkija itsekin on yksi osapuoli tuossa kokonaisuudessa, joten hänen on huomioitava myös oma osallisuutensa. Edellisessä positiossa objektisuhteet ovat osaobjektisuhteita, jolloin vallitsevana on pelko ja suurin huoli on omasta itsestä ja omasta turvallisuudesta. Paranoidis-skitsoidisessa tilassa on vaikeuksia tutkia omaa työtä ja perheen kanssa toteutunutta prosessia. Tiimin tulisi tukea kunkin työntekijän työn sujuvuutta ja asiakassuhteiden tarpeenmukaista toteutumista. Näkemystä yksilöllisten perheenjäsenten objektisuhteista, tiedostamattomasta, sisäisistä prosesseista ja terapeutin vastatransferenssitunteista ei pidetty alussa asiaan kuuluvina. Tiimin toimintaa tulee arvioida aika ajoin. On kykyä erottaa sisäinen ja ulkoinen, itse ja toinen, kokea toinen aidosti toisena, jolla on omat tarpeet, toiveet ja halut, jotka voivat olla erilaisia kuin itsellä. Tiimiin tulevat käsiteltävät asiakastapaukset näyttämöiksi jollain tavalla. Työyhteisö, työryhmä ja tiimi voivat olla joko paranoidis-skitsoidisessa tai depressiivisessä positiossa. tehtävä. Systeemien teoriat ovat kehittyneet
PERHETERAPIA KASVUN JA KEHITYKSEN MAHDOLLISTAJANA Ymmärrys lapsen kasvusta ja perheen vuorovaikutussuhteiden dynamiikasta on perustana sille, että perheterapia toteutuu ja kasvu ja kehitys tulevat mahdollisiksi. Mikä lapsen kokemassa on jäänyt hänelle käsittämättä ja ymmärtämättä. Perheessä yksilön syvempi ymmärrys mahdollistuu objektisuhteiden, kasvun ja kehityksen prosessien sekä kolmiosuhteiden tutkimisen avulla. Koko perheen perheterapia on kaikkein tehokkain perheterapian muoto. Mitä muutokset ovat merkinneet lapsen ja vanhempien kannalta. Systeemisesti ymmärrettäviksi tulevat puolisoiden sisäisessä maailmassa olevat tunteet ja ydinkivut, jotka tulevat näyttämöiksi keskinäiseen suhteeseensa sekä vanhemmuuteen. Systeemisen ymmärryksen lisäksi on tärkeää, että lapsen kasvun ja kehityksen sekä ihmisen mielen toimintojen sekä mielen tilojen näkökulma on perheterapeuttisessa ymmärryksessä mukana. Ongelmien ja oireiden tutkiminen yhteyksistään irrallisina on epäammatillista. Lapsi on erityisen haavoittuva, kun hän altistuu molempien vanhempien traumakokemuksiin liittyville siirroille. Yhteyksiin liittäminen ja yhteistyösuhteessa ymmärrykseen pyrkiminen tai traumaattisten kokemusten läpi työstäminen eivät kuulu auttamisen menetelmiin kulttuurissamme. Miten lapsen kokemat muutokset ovat vaikuttaneet juuri kyseisessä kehitysvaiheessa. Parin suhteesta ja vuorovaikutuksesta tehdään formulaatioita, joissa otetaan huomioon myös yksilöt sekä heidän sisäisen maailmansa dynamiikka. Vanhempien syyllistäminen ei auta, vaan ymmärrystä tulee etsiä vertikaalisista ja horisontaalisista tekijöistä, jotka vaikuttavat vanhemmuuteen ja perheen hyvinvointiin. Kun lapsi voi huonosti, ei riitä että keskitytään pelkästään hänen käyttäytymiseensä ja oireisiin, vaan on tärkeää tutkia ja ymmärtää, mihin pahoinvointi, oireet ja ongelmat liittyvät. Vuorovaikutukseen tulisi asettua vailla muistia ja vailla haluja – tärkeää on ”tietämisestä” pidättäytyminen ja omassa mielessä liikkuvan kuuntelu, reverie-tunnelmaan asettautuminen. Systeemisen menetelmän toimivuuden ratkaisee se, miten terapeutit ymmärtävät systeemisyyden ja kykenevät näkemään oman roolinsa terapia-asetelmassa. Kouluttaminen, opettaminen, tehtävien anto ja suorittaminen ovat korvaamassa lapsen, nuoren ja perheen kohdatuksi sekä kuulluksi tulemisen ja tilan antamisen heidän kokemuksilleen ja merkityksilleen. Identifikaatiot vanhempien tiedostamattomiin siirtoihin vaikeuttavat lapsen erillistymisja yksilöitymiskehitystä, omaa subjektiutta, kykyä psyykkiseen työhön ja symbolisaatioon. Keski-Luopa uskoo, että ihmisen psyyken kehittymistä koskeva teoria edellyttäisi kehitysprosessien kuvausta, jota olisi syvennettävä aina syntymään asti, mutta myös laajennettava koskemaan aikuisen suhteita sosiaalisessa ympäristössä (henkilökohtainen tiedonanto, 21.10.2019). Lapsen oireiden taustalla olevat vanhemman taakkasiirtymät ja traumaattiset kokemukset voivat ajoittua mihin tahansa kasvuhistorian vaiheeseen ja ilmetä vanhempisuhteen puutteena sekä kaltoinkohteluna. Pirjo Tuhkasaari 27 26 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 26 18.11.2019 12.36. Tutkijan ollessa itsekin kokonaissysteemin osa, jonka oma mieli noudattaa samaa dynamiikkaa kuin muidenkin osapuolten mielet, hyvä menetelmä on olla kuulolla siihen, mitä nuo havaittavat ilmiöt puhuttelevat häntä itseään – eli millaisia vastatunteita hän itse voi tunnistaa havainnoidessaan tutkimuskohteessa olevassa systeemissä aktivoituneita emotionaalisia prosesseja. Prosessiin tulevan näyttämöllistymisen tiedostaminen mahdollistaa terapeutin ajattelun ja jaetun ymmärryksen kautta systeemin (yksilö, pari, perhe) sisältäpäin toteutuvan muutoksen. Näitä tilanteita on löydettävissä perheissä, missä lapsi oireilee ADHD-, anoreksia-, itsemurhayritys-, viiltely-, depressio-, päihde-, käyttäytymishäiriöja syrjäytymisoirein. Ajassamme ovat vallalla toiminnalliset auttamisen muodot, joista puuttuu käsitys lapsen kasvusta ja kehityksestä sekä ihmisen mielestä ja sen toiminnoista. Perheterapia 4/19 lakin hetkellä on aktiivisesti läsnäoleva ilmiö. Olisi päästävä toiminnallisuudesta ja oireiden painottumisesta kokemusten ja merkitysten sekä suhdedynamiikan tutkimiseen; suhteessa tapahtuvaan psyykkiseen sisäiseen työhön
Parisuhteen toimivuuteen vaikuttaa parin kyky muodostaa suhteensa kolmanneksi, joka toimii sisällyttäjänä molemmille. Terapeutti liittyy parin ja perheenjäsenten tietoisiin ja tiedostamattomiin emotionaalisiin kokemuksiin. Suhteiden dynamiikassa on jaettuja tiedostamattomia oletuksia ja sisäisiä konflikteja. Vertikaalisuus muodostaa yhteyden sekä menneisyyteen että tulevaisuuteen. Reflektoida ja kuvata empaattisesti havaitsemaansa sekä ymmärtämäänsä perheelle, suhteita ja niissä olevia yksilöitä auttavalla tavalla. Empaattisessa, systeemisessä kuvauksessa otetaan huomioon molempien puolisoiden ja mahdollisten lasten tunteet. Jatkuvasti kehittyvät yhteydet ovat ainutkertaisia jokaisella parilla. Pari ja perhe muodostuvat siihen kuuluvien yksilöiden persoonallisuuksien rakenteista. Terapeutin/terapeuttien haasteeksi tulee kyky oman roolinsa ja terapeuttien välisessä suhteessa näyttämöllistyvän tiedostaminen ja itsereflektio. Parin kykyyn olla yhteydessä ja tunneyhteydessä niin suhteessa toisiinsa kuin suhteessa lapsiin vaikuttavat molempien kasvuperheet. Yhteistyösuhde tarkoittaa terapeutin ja perheen välistä vastavuoroista, dialogista yhteistyötä sopimukseen liittyvän tavoitteen saavuttamiseksi. Koetut yhteydet muodostuvat introjektiivisten identifikaatioiden (sisäistettyjen samastumisien) kautta yksilön sisäisiksi, psyykkisiksi rakenteiksi. Muutosta edistääkseen psykoterapeutti laajentaa ymmärrystään parin ja perheen suhteen vaikeuksista, heidän avuntarpeestaan sekä suhteidensa toimivuudesta. Tiedostamattoman kommunikaation huomioiminen, huolenpito ja ymmärryksen viestittäminen, liittyvät terapiassa sisällyttämisen ja kannattelun toteutumiseen. Rakenteella tarkoitetaan tarpeenmukaisen prosessin mahdollistavaa paikkaa, aikaa, sopimusta, tiheyttä ja kestoa. Objektisuhdeteoriaan perustuvassa psykoterapiassa terapiasuhde on tärkein muutokseen vaikuttava tekijä. Prosessiin vaikuttaa keskeisesti se, miten terapeutti kohtaa parin; miten hän asennoituu puolisoihin, lapsiin ja millä tavalla hän välittää heille ymmärrystä ja toivoa. Vertikaalisuuden näkökulmasta pari suuntautuu tulevaisuuteen lasten hoivaamisen ja kasvun kautta. Ytimessä on kokemusten ja merkitysten prosessointi ja läpityöstäminen. Perheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa 27 26 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 27 18.11.2019 12.36. Parisuhteeseen vaikuttavat samanaikaisesti aikaisemmilta sukupolvilta siirtyneet kokemukset ja elämykset sekä parin ajankohtainen tilanne. Se on jakamista, kokemusten ja merkitysten linkitystä vastavuoroisessa vuoropuhelussa. Pari ja perhe tulee ymmärtää erityisenä ryhmänä, vuorovaikutuksellisina ja emotionaalisina jäsentensä välisinä yhteyksinä. Sisäistetyt yhteydet oman itsen ja sisäisten toisten välillä vaikuttavat yksilön ulkoiseen käyttäytymiseen. Parisuhde on perheelle kuin kehto, joka kantaa aikaisempien sukupolvien perintöä. Transferenssi-vastatransferenssi -dynamiikka niin perheenjäsenten välillä kuin suhteessa terapeuttiin hyödynnetään avautuvissa ”tässä ja nyt hetkissä”. Projektiivinen identifikaatio (sijoittava samastuminen) on parisuhteen ja perheen suhteiden dynamiikassa jatkuva kommunikoinnin keino ja toinen toistensa taakkojen tiedostamaton jakamisen muoto. Perheterapia on prosessi, joka edellyttää kullekin perheelle tarvittavan yksilöllisen ajan. Terapeutti liittyy perheeseen ja pyrkii vastaanottamaan emotionaalista ilmapiiriä huoneessa. RAKENNE, YHTEISTYÖSUHDE, PROSESSI, TERAPEUTTI/ TERAPEUTIT Rakenne, yhteistyösuhde, prosessi ja yksi tai useampi terapeutti ovat perhepsykoterapian edellytyksiä. Scharff (2017) kirjoittaa, että parisuhteessa puolisot ja perheessä siihen kuuluvat perheenjäsenet muodostavat yhteyksiä yksilöiden välisessä tilassa. Molempien puolisoiden vuorovaikutukseen tuoma tietoinen ja tiedostamaton määrittävät yhteyden laatua. Terapeutin keskeinen tehtävä on kyetä havainnoimaan perheen vuorovaikutussuhteita, perheen ja terapeutin/terapeuttien välisiä suhteita, siinä näyttämöllistyvää. Se tarkoittaa vastatunteiden ammatillista hyödyntämistä perheen auttamiseksi. Yhteyksiä ilmaistaan toimintana, sanoina sekä ruumiillisesti. Puolisoiden objektisuhteiden merkityksiä tarkastellaan, voidaksemme ymmärtää ajankohtaisessa tilanteessa ilmeneviä väärinkäsityksiä ja pettymyksiä. Huomioidaan kokemukset ja niiden merkitys heille sekä yksilöinä että parina ja perheenä. Prosessissa ymmärrettyä liitetään yhteyksiin ja kuvataan empaattisesti
Mitä perheen suhteissa on lapsen elämän aikana tapahtunut. Teoksessa R. Säilyykö prosessissa myös vanhempien, perheenjäsenten kehityksellisten prosessien mahdollistuminen. Onko vaarana, että lapsi yksilönä hukkuu diagnoosin alle ja tulee määritellyksi sen mukaan. Internal Journal of Psychoanalysis, 66(4), 447–545. 83-101). Psykoanalyysi ja psykoanalyyttiset terapiat. Miten sopimus muotoutuu. London: Routledge & Kegan Paul. LÄHTEET Bion, W. Miten vanhemman kyky sisällyttää näyttäytyy istunnossa. (s. Feldman & J. (2019). Duodecim 106, 1089–1097. 48-58). Learning from Experience. Se on kuvan muodostamista ja kokemuksille merkitysten antamista niiden torjumisen sijaan. Onko painopiste lapsen käyttäytymisessä vai lapsen kokemuksissa, vai sekä että. Mitä tietoa saadaan sisaruussuhteista perheessä. O. Joseph, B. & Erica (toim.) Psychotherapy with Families. (1985). The missing link: parental sexuality in the Oedipus complex. Teoksessa Box, S. Kirjassa: Huttunen, M.O & Kalska, H. Britton, R. On välttämätöntä osata ammatilliseen suhteeseen tulevien ilmiöiden käsittelyä sekä omata riittävästi käsitteitä, jotka toimivat ammatillisena sisällyttäjänä tilanteissa, joissa uhkaa liiallinen kuormitus. Britton, E. Millä tavalla ylisukupolviset traumaattiset taakkasiirtymät ovat vanhempien ja sitä kautta lapsen kannettavina. Towards a better use of psychoanalytic concepts: A model illustrated using the concept of enactment. London: Karnac. (s. Mahdollistuuko lapsen ja perheen tutkimuksessa ja hoidossa mukana oleville riittävästi yhteistä aikaa pysähtyä, pohtia ja jakaa prosessista saatua ymmärrystä tavoitteiden saavuttamiseksi. Olemme osallisina näissä molemmissa ja se vaikuttaa siihen, miten suhtaudumme itseemme ja toisiin ihmisiin, minkälaiseksi todellisuuden koemme. New York: Routledge. (s. Tavoitteelliseen työskentelyyn perheen kanssa terapeutit tarvitsevat koulutusta ja työnohjausta, riittävän oman hoidon kokemuksen sekä työyhteisön tukea (Tuhkasaari, 2016). Pirjo Tuhkasaari 29 28 PeTe_042019_64s_20191118_painoon_.indd 28 19.11.2019 9.59. Enckell, H. Huttunen, M. Millä tavalla perhe otetaan mukaan yhteistyöhön. London: Karnac Books. Kokemus omasta olemassaolosta, omasta arvosta, suhteessa olosta ja oman kokemuksen oikeutuksesta muodostavat jatkuvan haasteen niin autettavien kuin auttajienkin tilanteisiin. (2015). Onko diagnoosi itsessään selitys, vai mihin oireiden ajatellaan liittyvän lapsen elämässä. Minkälaista tietoa saadaan lapsen vanhempien parisuhteesta. Re-enactment as an unwitting professional response to family dynamics. Perheterapia 4/19 Hyödyllisiä kysymyksiä lapsen tilannetta tutkiville, perheterapiaa aloitettaessa ja prosessin kulussa ovat: Mitä alkaa tapahtua jo lapsen arviointija tutkimusvaiheessa. P., Scarfone, D., Varvin, S. Millä tavalla tutkimuksessa ja hoidossa ilmeneviä näyttämöllistymisiä tutkitaan ja hyödynnetään prosessissa. Mitä siinä näyttämöllistyy. (1981). Transference: The total situation. (1998) Belief and Imagination: Explorations in Psychoanalysis. Mitä vanhempien kasvuhistoriassa on tapahtunut, kun he ovat olleet suunnilleen saman ikäisiä kuin oireileva lapsi tai nuori on. Sen tiedostaminen, missä todellisuudessa kulloinkin olemme mukana, edellyttää itsereflektiota, kykyä ajatella, ajatusten ja kokemusten jakamista toisten kanssa, sekä tiedostamista. 26-49). (s. Clinical implications. (2013). Onko vanhempien keskinäisessä suhteessa toimiva sisällyttämisfunktio (Bion, 1962). Moustaki J. Steiner (Eds): The Oedipus Complex Today. Onko lapsen ja perheen tutkimuksessa mukana manuaalit, tutkijoiden ja perheen välisen vuorovaikutusten, dialogin avulla saatavan yksilöllisen tiedon arvostus. Mitä lapsi on kokenut, ja mitä se on hänelle merkinnyt. Auttamismenetelmämme ovat kulttuurimme ideologioihin sidottuja. An Analytic Approach. Tehtävä on vaikea silloin, kun kysymys on traumaattisista kokemuksista. Bohleber, W., Fonagy, P., Jiménez, J. Copley, B. Tanssikaa! Helsinki: Tammi. Säilyykö prosessissa lapsen näkökulma, hänen kokemuksensa ja kehityksellisen prosessin mahdollistuminen. Britton, R. (1962). 11). Miten otetaan huomioon lapsen kasvun ja kehityksen vaiheet. Hankala potilas objektisuhdeteorian valossa. Britton, R. (1996). Helsinki: Duodecim. Perhepsykoterapia on vaativaa ja emotionaalisesti työntekijää kuormittavaa työtä, jossa oman ajattelukyvyn säilyttäminen tarpeellisten linkitysten tekemiseksi vaikeutuu. Psykoterapiat. International Journal of Psychoanalysis, 94, 501–530. O’Shaugnessy, M. (1989/2007). Miten lapsen oireet linkitetään perheen vuorovaikutussuhteisiin ja perherakennetekijöihin. & Zysman, S. Jalonen, R
Lähteensuo. (s. Transferenssi ja vastatransferenssi. Lähteensuo. Mankinen, I. 1. Tuhkasaari, P. International Journal of Psychoanalysis, 85(6), 1349–1364. Morgan, M. 91-108). Helsinki: Therapeia-säätiö. H. 29 28 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 29 18.11.2019 12.36. Teoksessa E. Aavaluoma, A. Scharff & E. Sammallahti. & Wahlström, J. London: Karnac. 84-119).Teoksessa P. Tämän päivän psykoanalyyttinen käsitys lapsen kehityksestä. Klemelä, K. Psykoanalyyttisen paripsykoterapian kehityksestä. Eronen & P. Helsinki: Edita. Teoksessa S. 133, 157. 262–303). (s. Helsinki: Therapeia-säätiö. Luento TAYS:n lastenpsykiatrian juhlaseminaarissa, vastaavan psykologin Päivi Korkeaojan 38-vuotisen elämäntyön johdosta. (s. London: Karnac. LahtiNuuttila (toim.) Mikä psykoterapiassa auttaa. (1992). Teoksessa S. Kuusinen, K-L. Helsinki: Edita Ogden, T. (2019). (2016). D. (2019). Numento (toim.), Terapiasuhteessa olemisen taito. Tuhkasaari, P. (1983). Internal Journal of Psychoanalysis, 64(Pt 2), 227–241. Teoksessa S. (s. Aavaluoma, A. Helsinki: Therapeia-säätiö. On holding and containing, being and dreaming. Perheen vuorovaikutussuhteet lapsen kasvussa ja kehityksessä. Anttonen & J. Kirjoituksia psykoanalyyttisesta menetelmästä. Teoksessa K. (s. A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states. Vol. Tuhkasaari, P. Lintu, M. Parisuhde kolmantena. Segal (toim.) The Writings of Melanie Klein. Kolmiosuhteiden ylisukupolvisesta vaikutuksesta parisuhteeseen. Perheen suhteiden näyttämöllistyminen auttajien suhteissa Klein, M. Mälkönen, & P. Psykoterapeutin hyödylliset vastatunteet terapiasuhteessa. Parisuhde kolmantena. Valkonen, H. Family and Couple Psychoanalysis. London: Routledge. Teoksessa Love, Guilt and Reparation and Other Works 1921–1945. (2016). H. 271-286; 427438). Psychoanalysis of Couples and the Tavistock Relationships model. (2012). Turpeinen & R. Klemelä, E. E. (2015). 81-178). The concept of internal object relations. (s. Palacios (toim.) (2017). Terapiasuhde – muutosprosessin perusta. (2019). A Global Perspective. Anttonen & J. Jokinen, R. Helsinki: Therapeia-säätiö. A Couple State of mind. H. 16–53). Ogden, T. Terapeutin huoneessa. Schulman, M. (2004). (2011). Schulman (toim.) Pikkulapsesta koululaiseksi
Tällöin ei ole tilaa toisen näkökulman ymmärtämiselle tai lapsen näkökulman huomioimiselle. Opinnäytetyössäni parit kokivat hyötyneensä eron jälkeisestä pariterapiasta ja pystyivät keskustelemaan ja sopimaan asioista ilman riitelyä. Suhteessa jaettujen yhteisten arvojen ja periaatteiden tutkiminen loi sovinnollista ilmapiiriä ja vei parit konfliktivapaalle maaperälle. RI-menetelmässä kiinnitetään huomiota suhteelle tärkeisiin eettisiin ja moraalisiin periaatteisiin ennen konfliktiin johtaneita tapahtumia. Olen myös huomannut, miten vanhempien toimiva yhteistyö eron jälkeen parantaa lasten hyvinvointia ja arjen sujuvuutta. Eronnut pari voi jumittua riitatilanteeseen ja taisteluasemien ylläpitämiseen. Se, miten eron jälkeen käsittelee asioita, vaikuttaa erosta selviytymiseen ja tulevaisuuteen suuntautumiseen (Fisher & Alberti, Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi Miia Lehtonen KM, parija perhepsykoterapeutti, työnohjaaja, projektityöntekijä Maria Akatemia ry Eronneiden parien terapiassa on toimivan vanhemmuussuhteen lisäksi tärkeää rakentaa uutta, eronneen parin suhdetta. Esittelen artikkelissa yhden asiakasparin eron jälkeisen pariterapiaprosessin, keskittyen heidän välisessä suhteessa tapahtuviin muutoksiin. Perheterapia 4/19 ERONNEIDEN PARIEN PARITERAPIA Eron vaikutukset ovat yksilöllisiä, mutta usein ero aiheuttaa jonkinlaisen kriisin. Menetelmässä ollaan kiinnostuneita siitä, millaiseksi parisuhde voisi tulevaisuudessa muodostua. Artikkeli perustuu perheja pariterapian psykoterapeuttikoulutuksen opinnäytetyöhöni, jossa tarkastellaan Stephen Madiganin narratiiviseen terapiatyöskentelyyn kehittämän Suhteisiin liittyvä haastattelu -menetelmän (Relational Interview, RI) toimivuutta osana eronneiden parien pariterapiaprosessia. Työskennellessäni eronneiden perheiden kanssa olen nähnyt, miten vanhempien riitaisat välit aiheuttavat lapsille huolta ja surua. Eronneen parin suhteen rakentaminen yhteisten arvojen pohjalta tuki yhteistyövanhemmuuden muodostumista ja toi näkyville suhteen voimavaroja. Avainsanat : pariterapia, ero, suhteisiin liittyvä haastattelu, voimavarakeskeisyys, dialogisuus 31 30 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 30 18.11.2019 12.36. RI-menetelmästä on saatu hyviä kokemuksia erityisesti eroavien ja konfliktissa olevien parien kanssa
Englanninkielinen ilmaisu ”co-parenting” kuvaakin eronneiden vanhempien suhtautumista toisiinsa lasta koskevien asioiden hoitamisessa eikä niinkään sitä, millaisia juridisia ratkaisuja lasten asioista on tehty. Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi 2008). VOIMAVARAKESKEINEN JA DIALOGINEN VIITEKEHYS Terapiaistunnot toteutettiin voimavarakeskeisestä ja dialogisesta pariterapeuttisesta viitekehyksestä käsin. 31 30 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 31 18.11.2019 12.36. Muistelukeskustelussa syntyy yksi versio pariskunnan aikoinaan rakentamasta suhteesta. Eronneen parin parisuhteen identiteetin määritteleminen olisi erityisesti lasten kannalta tärkeää. Kun eronneella parilla on selkeämpi kuva, kartta, uudesta suhteestaan, se heijastuu myös heidän toiminnassaan lapsiin. Yhteistyökykyiset vanhemmat asettavat lapsen edun omien tunteidensa edelle ja ovat joustavia lasta koskevien asioiden suhteen. Tarkoituksena oli löytää uusia ja rakentavampia keskustelutapoja sekä etsiä vaihtoehtoisia näkökulmia ja ymmärrystä olla suhteessa toisiinsa ja elämään sekä niihin liittyviin haasteisiin. Muistelukeskustelussa fokus on yksilön sijaan suhteissa. Eronneiden parien terapiassa on toimivan vanhemmuussuhteen lisäksi tärkeää rakentaa uutta, eronneen parin suhdetta. Madiganin mukaan pareilla ei usein ole mielikuvaa siitä, millaiselta eronneen parin siirtymäriitin kartta voisi näyttää (Rautiainen, 2016). Tällöin voidaan helposti jumiutua oman näkökulman ja oman toiminnan puolustamiseen. Eron käsitteleminen voi auttaa myös vanhempien tulevia parisuhteita. Eronneiden parien kanssa työskentely muodostaa oman erityisen kontekstinsa. Ilman vaihtoehtoista karttaa eronneen parin suhde jää ilman määritelmää ja esille nousee kuva yksilöllisesti epäonnistuneesta parisuhteesta. ERO JA YHTEISTYÖVANHEMMUUS Vanhemmuuteen liittyy oleellisena osana vanhempien keskinäinen suhde. Eronneen parin toimivampi suhde on siten sekä vanhempien että erityisesti lasten etu. He erottavat vanhemmuuden päättyneeseen parisuhteeseen liittyvistä tunteista ja ajatuksista sekä toimivat dialogisessa suhteessa keskenään (Ahrons, 1994; Amato & Kane, 2011; Emery, 2012; Kauppinen, 2013). Lapset näkevät eronneiden vanhempiensa suhteesta vuorovaikutuksen mallia. Narratiivisen terapian tavoitteena on saada ihmiset mukaan rakentamaan uutta tarinaa ja laatimaan vaihtoehtoisia karttoja heidän elämäänsä liittyvistä hankaluuksista (White, 2008; Madigan, 2010). Tietoisuus rakentuu suhteissa, ja se avaa uusia mahdollisuuksia ja voimavaroja (Arnkil & Seikkula, 2017). Vanhempien välistä suhdetta tarkastelemalla voidaan saada syvempää ymmärrystä eron jälkeisestä vanhemmuudesta, kuin keskittymällä pelkästään vanhemman ja lapsen suhteeseen (Emery, 2012; Hokkanen, 2005). Erotilanteessa individualistinen näkökulma nousee usein pinnalle ja suhteen ongelmat nähdään yksilöiden epäonnistumisina. Dialogin jatkuminen ja rakentuminen eronneen parin välille on suhteen kannalta tärkeää. Siinä palataan suhteen alkuaikoihin ja kiinnitetään huomiota eettisiin ja moraalisiin periaatteisiin, jotka olivat suhteessa tärkeitä ennen konfliktiin johtaneita tapahtumia. Tätä voidaan käyttää myös apuna sovittelutilanteissa (Rautiainen, 2016). Roberin (1999) mukaan dialogisessa lähestymistavassa terapeutin yksi tärkeimmistä tehtävistä on luoda tilaa sellaisille hetkille ja tarinoille, joista ei ole aiemmin puhuttu. Menetelmässä ollaan kiinnostuneita siitä, millaiseksi parisuhde voisi tulevaisuudessa muodostua. Muistelukeskustelun ja kirjeiden pohjalta voidaan kirjoittaa eettinen dokumentti, jossa kuvataan parin arvoja ja periaatteita. Madiganin mukaan muistelukeskustelun tavoitteena on rakentaa turvallisempaa kontekstia ja dialogista tilaa, josta käsin konfliktista puhuminen on mahdollista (Rautiainen, 2016). SUHTEISIIN LIITTYVÄ HAASTATTELU Suhteisiin liittyvä haastattelu -menetelmä (Relational Interview, RI) sisältää Muistelukeskustelumenetelmän (Remembering Conversations) sekä Kirjeet parisuhteelle -menetelmän. Dialogisessa keskustelussa pyritään luomaan turvallinen konteksti, jossa on mahdollista löytää perustaa käsitysten ja arvojen yhteensovittamiselle (Seikkula & Arnkil, 2009)
AINEISTO JA TUTKIMUSMENETELMÄT Opinnäytetyössäni tutkin kahden eronneen parin pariterapiaprosessia, joista toisen esittelen tässä artikkelissa. RI-työskentelyn ajatuksena onkin antaa mahdollisuus surra yhdessä ja luopua suhteesta. Pari koki videoinnin eron jälkeisessä konfliktitilanteessa epämiellyttävänä, joten vain yhdestä Tämä version puolisot voivat työskentelyn avulla kuljettaa kohti suhteen toivottua tulevaisuutta (Rautiainen, 2016). 3. Myös ORS:n maksimipistemäärä on 40; alle 25 pistettä saavat asiakkaat saattavat kokea tavallista suurempaa psyykkistä kuormitusta (Miller & Duncan 2004). RI-työskentelyn Kirjeet parisuhteelle -menetelmässä ulkoistava keskustelu käydään kirjeillä, jotka kirjoitetaan parisuhteelle, ei ex-puolisolle. Kun on voinut surra kaikkea sitä hyvää mitä suhteessa oli, on siitä luopuminenkin helpompaa. Perheterapia 4/19 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN Tutkimuksessa haettiin vastauksia seuraaviin kysymyksiin: 1. Puolisot saavat terapeutin kirjoittaman kirjeen, johon heitä pyydetään vastamaan; kirjoittamaan kirje parisuhteelle. Tämän terapeuttisen prosessin jälkeen pari voi olla valmiimpi rakentamaan uutta eron jälkeistä suhdetta sekä sopimaan eroon liittyvistä asioista (Rautiainen, 2016). Suhdenäkökulman myötä pari oppii näkemään suhteen kolmantena osapuolena: minä, sinä ja suhteemme. Tapasin parin seitsemän kertaa. Miten RI-menetelmä toimii eronneen parin pariterapiaprosessissa. Yhdessä tapaamisessa olivat mukana myös perheen lapset. Pariterapiaprosessissa käytin RI-menetelmää. Menetelmässä terapeutti kirjoittaa parin parisuhteelle kirjeen, jossa otetaan esille parin muistelukeskustelussa kertomia asioita. Tällä pyritään saamaan laajempi näkökulma suhteen tilanteeseen ja autetaan puolisoita siirtymään pois yksilökeskeisestä tavasta hahmottaa konfliktia (Rautiainen, 2016). Aineisto kerättiin avoimella haastattelulla. SRS-lomakkeen maksimipistemäärä on 40; alle 36 pistettä tarkoittaa, että asiakas saattaa lopettaa terapian koska kokee sen hyödyttömäksi tai itselleen sopimattomaksi. Yhdessä istunnossa mukana olleiden lasten hyvinvointia mitattiin YCORSlomakkeella (pienten lasten ORS-lomake). Mitä havaintoja nousee esille pariterapeuttisesta työskentelystä eronneiden parien kanssa. Pari toivoo toimivaa yhteistä vanhemmuussuhdetta. Jokaisesta tapaamisesta tehtiin muistiinpanot ja palaute yhteistyösuhteesta ja asiakkaan omasta hyvinvoinnista kerättiin SRSja ORS-lomakkeilla (Session Rating Scale; Outcome Rating Scale). Parisuhteelta pyydetään neuvoja sen suhteen, miten parisuhde toivoisi kehittyvänsä tulevaisuudessa. Kirjeiden kirjoittamisessa toivotaan huomioitavan, että puolisot ovat rakentamassa suhteen tulevaisuutta. Lapset asuvat vuoroviikoin äidillä ja isällä tai vaihtavat kotia joustavasti tarpeen tullen. Mitä muutoksia pariterapiaprosessin aikana tapahtuu eronneen parin suhteessa. Ulkoistavat keskustelut mahdollistavat sen, että ongelmana nähdään nimenomaan ongelma, ei ihminen (White, 2008; White & Epston, 1990). Liisa ja Pekka ovat nelissäkymmenissä ja heillä on kaksi kouluikäistä lasta. Nimet ja osa tapahtumien yksityiskohdista on muutettu tunnistamisen estämiseksi. Eronnut pari voi yhdessä huomata, että päättyvä parisuhde kannatti ja siinä oli hyviäkin hetkiä. Suhteen hyvän tulevaisuuden rakentaminen vaatii pohtimaan, mikä on suhteen kannalta parasta eikä sitä mikä on yksilöiden näkökulmasta tärkeintä (Rautiainen, 2016). Miia Lehtonen 33 32 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 32 18.11.2019 12.36. Suhdenäkökulmaa voi verrata narratiivisessa terapiassa käytettyihin eksternalisoiviin, eli ulkoistaviin keskusteluihin. Parin tilanne on hyvin riitaisa ja kommunikointi haastavaa. Eronneiden parien kohdalla paluu suhteen alkuaikoihin voi tuntua erityisen herkältä, kaukaiselta tai kipeältä. 2. Pidin myös reflektiopäiväkirjaa ajatuksistani
Hyvä yhteistyösuhde ennustaa terapian vaikuttavuutta ja sen merkitys on erityisen suuri terapian alkuvaiheessa (Kuusinen & Wahlström, 2014). Tämä tapaaminen antoi molemmille mahdollisuuden kertoa ja kuulla ajatuksia siitä, mikä tällä hetkellä mietityttää ja miten he toivovat terapiasta hyötyvänsä. Keskustelimme, olisiko Pekka toivonut istunnolta jotain muuta. Jäin jälkeenpäin ajattelemaan omia lapsiani. Liisan ORS-pistemäärä oli alhainen, 19/40. Kerroin myös, että usein on helpompi puhua tämän päivän haasteista, jos palaamme taaksepäin suhteen merkityksellisiin hetkiin, arvoihin ja periaatteisiin. 33 32 PeTe_042019_64s_20191118_painoon_.indd 33 19.11.2019 10.01. Molemmat olivat tyytyväisiä siitä, että tapaaminen sujui ilman riitaa. Pari toivoo toimivaa yhteistä vanhemmuutta. Tarkemman kuvauksen tein niistä tapaamiskerroista, joissa käytin RI-menetelmää. Ei mulla muuhun tarvetta.” REFLEKTIOPÄIVÄKIRJA Sanoin parille, miten jo se on iso askel, että he ovat saman pöydän ääressä keskustelemassa ilman riitaa, ja pohtimassa mikä olisi heille ja lapsille parasta. Tällä parilla on siihen vahva halu. Liisa yritti puhua Pekalle ja haki katsekontaktia, mutta Pekka puhui ainoastaan terapeutille. Pekan ORS-pisteet olivat 32/40. Tuntui, että erityisesti Pekka tarvitsi kannustusta siihen, miksi kannattaa vielä yrittää rakentaa toimivampaa suhdetta ex-puolisoon. Kuvailin ja analysoin jokaisen tapaamiskerran seuraavan rakenteen mukaisesti: 1) istunnon kuvaus 2) muutokset parin suhteessa 3) reflektiopäiväkirja. Hyvä, jos nyt voitais viimeinkin jutella ilman, että tulee riitaa.” Pekka: ”No mulle riittää, jos saadaan välttämättömät asiat hoidettua. Tutkimuksen pareilta on saatu tutkimuslupa. SRS-arviointi oli Liisalta täydet 40 pistettä ja Pekalta 33. Liisa: ”Ei me olla juteltu tätä ennen juuri mistään. Tarkastelin istuntojen kuvauksen yhteydessä myös SRSja ORS-lomakkeiden sisältöä. Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi tapaamisesta on videotallenne. Pekka istui suurimman osan aikaa kädet puuskassa puoliksi sivuttain Liisaan. Miten sitä onkaan valmis tekemään kaikkensa lasten hyvinvoinnin eteen. Sitä kautta voi myös tuoda heidän suhteensa rakentamisen tärkeyttä näkyville. MUUTOKSET PARIN SUHTEESSA Keskustelua ilman riitaa Parin välit olivat hyvin riitaisat. TULOKSET ENSIMMÄINEN ISTUNTO Tarve purkaa eron jälkeistä tilannetta Liisan ja Pekan ensimmäinen käynti toimi tilanteen purkamisena ja huolien esille tuomisena. Hän oli tyytyväinen tapaamiseen ja korosti, että hänelle on tärkeintä, jos lapset tästä hyötyvät. Pari ei ole saanut juteltua asioista eron jälkeen, kun keskusteluyritykset ovat johtaneet riitaan. Molemmilla on huolta lasten hyvinvoinnista. Kerroin muistelukeskustelu-työtavasta ja ehdotin, että voisimme ensi kerralla tutustua heidän suhteeseensa sitä kautta. Liisan mielestä se kuulosti hyvältä ajatukselta ja Pekka totesi: ”No kuulostaa vähän erikoiselta, mutta jos siitä on jotain hyötyä lapsille niin kokeillaan.” Pekka toivoi lasten mukaan ottamista ja sovimme, että he tulevat seuraavaan tapaamiseen. Keskustelimme, mikä voisi auttaa hänen jaksamistaan. Analyysissa oli myös tarinallisen lähestymistavan piirteitä, jossa periaatteena on dialogisuus ja tutkijan avoimuus aineistosta nouseville merkityksille (Hänninen, 1999). Istuntojen kuvauksessa nostin esille ne teemat ja havainnot, jotka olivat tutkimuskysymysten kannalta tärkeitä ja kyseisellä tapaamiskerralla keskeisessä roolissa. Eron jälkeinen epäselvä ja erittäin riitaisa tilanne on kuormittanut Liisaa ja Pekkaa. AINEISTON ANALYYSI Aineiston analyysitapana käytin teemoittelua (Eskola & Suoranta, 2000). Keskustelimme, miten heidän suhteensa vaikuttaa lapsiin. Litteroidun videotallenteen pohjalta olen analysoinut sillä kerralla käymäämme muistelukeskustelua
Pekan SRS-pisteet jäivät alhaisiksi (28/40). Aina.” Keskustelusta jäi erityisesti mieleen Liisan kommentti siitä, että he ovat aina puhuneet paljon kaikenlaisesta. Lasten mukaan ottaminen muistelukeskusteluun on oma sovellukseni menetelmästä. Välillä he hymyilivät kuunnellessaan äidin ja isän tarinaa. Jatkoin kohtaamiseen ja ensimmäisiin treffeihin liittyvän tarinan lihavoittamista. Keskusteluun oli helppo kytkeytyä. Tiedättekö te sitä?” Lapset pudistivat päätään. Haluaisitteko te tietää?” Lapset yhteen ääneen: ”Joo!” Terapeutti: ”Haluaisitteko te kertoa, miten te tapasitte?” Liisa: ”No me ollaan tavattu tuossa Xxxxkadulla.” Terapeutti: ”Mites se tapahtui?” Pekka: ”Tultiin ihan vastakkain silloin. Lapset lähtivät tähän mielellään mukaan! Liisalle ja Pekalle tämä sopi myös hyvin. Muistelukeskustelu-menetelmän kuvauksissa on yleensä kerrottu vain parien läsnäolosta. Liikuttiin yhteisellä jaetulla maaperällä. Terapeutti: ”Minkälaisia arvoja te jaoitte yhdessä parina. Lähestyimme myös sitä, mitä suhteen alkuajoilta voisi ottaa mukaan tulevaan eronneen parin suhteeseen. Monenlaisista haasteista selviäminen ja ystävyys Terapeutti: ”Mikä on ollut sellaista arvokasta ja merkityksellistä teidän suhteenne alkuaikoina. Jatkoimme keskustelua yhteisistä arvoista. Aloitimme palaamalla suhteen alkuaikoihin ja ensimmäiseen kohtaamiseen. Tunnelma oli vapautuneempi ja lapset kevensivät keskustelua osallistumisellaan. Miten te sieltä kulmilta sitten toisenne löysitte uudelleen?” Pekka kertoi mielellään, miten he olivat tavanneet ja miten hän oli ollut aloitteellinen ensimmäisten treffien suhteen. Mistä meiMiia Lehtonen 35 34 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 34 18.11.2019 12.36. Sovimme lasten kanssa, että he auttavat minua haastattelemaan äitiä ja isää ja miettivät, mitä he haluaisivat tietää vanhempiensa suhteen alkuajoista ja omasta lapsuusajastaan. Liisa: ”Kyllä me varmaan ollaan puhuttu aika paljon kaikenlaisista. Tämä keskustelu tuntui antavan turvallisen tilan, jossa voi olla konfliktin ulkopuolella. Välillä Liisa ja Pekka vastasivat toisilleen ja jatkoivat toistensa vastauksia. Pyrin tarjoamaan kysymyksilläni muistelukeskustelun idean mukaisesti vaihtoehtoista maastoa, jossa parisuhdetta voi tarkastella ennen konfliktiin johtaneita asioita. Liisasta ja Pekasta oli selvästi mukavaa kertoa suhteensa alkuajasta lapsille. Ja sit jäi vaan sellainen olo, et toi on ihan mielenkiintoinen tyyppi.” Lasten osallistuminen muistelukeskusteluun sai vanhemmat hymyilemään. Kysyin häneltä, mitä muuta hän olisi toivonut tapaamiselta tai terapeutin toiminnalta. Mitä ajatuksia on jäänyt siitä, mikä on sellaista arvokasta teille. Terapeutti: ”Miten kaikki on lähtenyt alkuun. Liisa: ”Varmaan sellainen, että oli kaikenlaisia käänteitä, monenlaisia haasteitakin, niin että kaikesta selvittiin.” Pekka: ”Kaikesta selvittiin, joo…Niin ja kyl me silloin kun oltiin yhdessä, niin oltiin hyviä ystäviä.” Terapeutti: ”Selvisitte monenlaisista haasteista ja olitte hyviä ystäviä.” Pekka ja Liisa nyökyttävät molemmat. Pari lähti tähän keskusteluun mielellään. Perheterapia 4/19 TOINEN ISTUNTO Muistelukeskustelu (videotallenne); mukana lapset Kerroin lapsille, että palaisimme tällä kerralla äidin ja isän yhdessäolon alkuaikoihin ja juttelisimme yhdessä, minkälaisia muistoja vanhemmilla on siitä ajasta. Sellaista mitä ootte silloin jakaneet?” Pari löysi yhteisiä merkityksellisiä tekijöitä suhteestaan ennen konfliktia. Terapeutti: ”Osaatteko ajatella, mitä voisitte tuoda mukananne tähän päivään sellaista merkityksellistä ja arvokasta. Terapeutti: ”No, miten se siitä sitten lähti eteenpäin. Sit mä jäin jotain juttelee siihen. Mikä teille oli tärkeää. Terapeutti: ”No jos me lähdettäis siitä, että ootteko te lapset ikinä kuulleet, missäköhän äiti ja isä ovat aikoinaan tavanneet. Lapsilla oli paperia ja värikynät ja he samalla piirsivät, osallistuivat muistelukeskusteluun ja kuuntelivat tarkkaavaisesti. Pekka yhdisti yhteisiin arvoihin perheen perustamisen
dän olisi ollut hyvä puhua. Muistelukeskustelu tuntui hänen mielestään ristiriitaiselta. Siihen on mahtunut paljon sen jälkeen, kun Liisa ja Pekka tapasivat ensimmäisen kerran… Jäin miettimään, onko tässä jotain sellaista, mitä voisi tuoda myös tähän päivään. Liisan SRS oli 34/40 ja hän koki muistelukeskustelu-menetelmän myötä keskusteluilmapiirin vapautuneen. Tämä helposti unohtuu eroriitojen keskellä. Yhteinen muistelu toi näkyväksi niin vanhemmille kuin lapsille, että heillä on ollut hyviä hetkiä yhdessä. Otteita kirjeestä Liisan ja Pekan parisuhteelle: ”Hei Liisan ja Pekan parisuhde, Liisa ja Pekka muistelivat viime tapaamisessa sinun, siis parisuhteen, alkuaikoja. Pekka kertoi, että on rankkaa jutella yhdessä vanhoista hyvistä hetkistä tällaisen tilanteen jälkeen. Yhteiset muistot innostivat sekä Liisaa että Pekkaa keskusteluun. Pekan ORS-pisteet pysyivät samana (32/40). MUUTOKSET PARIN SUHTEESSA Muistelukeskustelu tarjosi parille turvallisen dialogisen tilan, jossa he saivat olla konfliktin ulkopuolella. Olet ollut heidän kanssaan pitkän matkaa. Seuraavaksi haastattelen toista puolisoa siiPariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi 35 34 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 35 18.11.2019 12.36. He loivat katseita toisiinsa, myös Pekka, joka ei aiemmin vilkaissutkaan Liisaa. Terapeuttina minussa heräsi vahva kunnioitus ja empatia paria kohtaan. Kerroin, että toinen puolisoista lukee kirjeensä, minkä jälkeen haastattelen häntä siitä, millaista oli lukea kirje. Miten eron traumaattisuus ja muistelukeskustelun kokeminen ovat yhteydessä toisiinsa. Tässä tapaamisessa he puhuivat ja vastasivat toisilleen eivätkä terapeutille. Tässä keskustelussa tuli hyviä rakennusaineita tulevan suhteen rakentamiseen. Jotain, mitä voisi tämänkin hetken haasteista huolimatta kantaa mukana… Miten voisit auttaa heitä tekemään työtä haastavasta tilanteesta huolimatta sen eteen, että he voisivat käyttää sitä kaikkea hyvää, mitä heillä oli, myös uuden eronneen parin suhteen rakentamiseen… Voisitko sinä tuoda kokemuksesi ja näkökulmasi siihen, millaiseksi Liisan ja Pekan suhteeksi haluaisit kehittyä?” Pyysin paria olemaan näyttämättä kirjoittamiaan kirjeitä toisilleen ennen tapaamistamme. Lasten YCORS-lomakkeissa oli molemmilla iloinen hymynaama. REFLEKTIOPÄIVÄKIRJA Kaikkia meitä selvästi ilahdutti lasten osallistuminen muistelukeskusteluun. Erityisesti lapsiin liittyvät muistot saivat parin kääntymään toisiaan kohti ja hymyilemään. Liisalle ja Pekalle oli selvästi tärkeää, että lapsetkin kuulivat yhteisistä hyvistä muistoista. Muistelukeskustelu toi mukanaan parin olemiseen jotain sanomatonta yhdessä jaettua. Keskustelussa oli myös huumorin pilkahduksia ja yhteisiä naurun aiheita. Pyrin vähentämään kirjoittamisen painetta sanomalla, että kirje voi olla minkä pituinen tahansa. Yhteisiin muistoihin palaaminen oli myös raskasta. KOLMAS ISTUNTO Kirjeet parisuhteelle Kirjoittaessani kirjettä Liisan ja Pekan parisuhteelle pohdin muistelukeskustelun pohjalta, mitä kaikkea arvokasta ja merkityksellistä pari voisi tuoda tulevaan, lastensa lisäksi. Näin, että heidän silmissään pilkahti hymy vanhojen yhteisten asioiden äärellä. Suhteen jätetylle osapuolelle tähän ehkä liittyy erityisesti luopumista ja surua. Siinä on jotain syvästi koskettavaa, kun eronnut pari muistelee yhteisiä hetkiään. Liisan vointi oli ORS-lomakkeessa kohonnut huimasti edellisestä kerrasta (31/40) ja hän kertoikin olonsa hieman helpottuneen. Oli sekä mukavaa että raskasta muistella yhteisiä hetkiä. Tämän toimivuutta oli mielenkiintoista testata. Ehdotin parille seuraavaksi kerraksi työskentelytapaa, jossa kirjoitamme kirjeet heidän parisuhteelleen. Tunnelma oli rennompi. Mikä kutsuisi heitä vastamaan parisuhteelleen ja miettimään suhteen tulevaisuutta. Muutama rivikin riittää. Kerroin, että kirjeiden kirjoittamisella rakennetaan suhteen tulevaisuutta
He kokivat, että kirje oli hyvä keino tähän, kun sai rauhassa etukäteen miettiä, mitä kaikkea haluaa kertoa. Pekan kirje liikutti häntä itseään ja meitä muitakin. Liisa: ”Vaikka kirjeen lukeminen herättikin voimakkaita tunteita, olo oli rauhallinen, helpottunut ja toi ymmärrystä itseä kohtaan. Ehkä voisimme etsiä hiljalleen joitain harmaan sävyjä. Perheterapia 4/19 tä, miltä kirjeen kuuleminen tuntui. Molemmilla oli tunne, että oli saanut sanoa ääneen sellaista, mistä on eron jälkeen vaiettu. SRS-pisteet: Pekka 34/40, Liisa 40/40 ORS-pisteet: Pekka 35/40, Liisa 33/40 MUUTOKSET PARIN SUHTEESSA Kirjeiden lukeminen ja kuunteleminen helpottivat tunteista puhumista toiselle. Istua saman pöydän ääreen, ottaa yhteyttä hyviin hetkiin, jakaa ystävinä uuden arjen kokemuksia toisiamme kunnioittaen... REFLEKTIOPÄIVÄKIRJA Kirjeiden lukeminen ja kuunteleminen loi erittäin tunnerikkaan ilmapiirin. Liisa toivoi, että mukaan voisi ottaa myös vanhan suhteen arvokkaana pidetyt asiat. Kirjeissä tuli esille eronneen parin erivaiheisuus. Pekka: ”Kirje oli kaunis ja siinä oli paljon hyviä asioita. Kirje oli lämmin, tulevaisuuteen suuntaava ja yhteistyötä Pekan kanssa toivova. Liisa koki, että nyt ollaan asian ytimessä. Sovimme, että Liisa aloittaa omalla kirjeellään. Tämän jälkeen vaihdetaan rooleja. Oli tärkeää saada sanoa nämä asiat ääneen. Koskettavat ja toista arvostavat kirjeet toivat välittävää sävyä suhteeseen. Liisa kuvasi levollista tunnetta. Me olimme ennen niin tiiviisti yhdessä ja nyt tuskin kontaktissa lainkaan. Pekan kirje oli enemmän menetetyssä suhteessa. Huomasin, että liikuttumiseni heidän kirjeistään ja empatiani heitä kohtaan sai heidätkin rohkeammin näyttämään tunteitaan. Miia Lehtonen 37 36 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 36 18.11.2019 12.36. Tuli vahva tunne, että muistelukeskustelu ja kirjeiden kirjoittaminen menetelmänä mahdollistaa yhteisen eron jälkeisen suhteen pohtimisen ja antaa tilaa surra ja luopua yhdessä. Tuntui, että Liisan ja Pekan kokemusten jakaminen ja yhteisen ymmärryksen etsiminen mahdollistui kirjeiden myötä dialogisessa kohtaamisessa. Liisan kirje suuntasi toiveisiin, millainen heidän eronneen parin suhteensa voisi olla. Liisa ja Pekka saivat kertoa aiemmin sanomattomista ajatuksistaan. Hän mainitsi myös, että tämä tapaaminen oli hyvin voimakas, tunnepitoinen ja syvällinen kokemus. Kirjeessään hän kertoi pettymyksestään suhteen päättymisestä, surusta ja jätetyksi tulemisesta. Kirjeen lukeminen ja sen nostattamat tunteet loivat empaattista ilmapiiriä. Pekan olemuksesta näkyi, että kirje liikutti häntä. Kirjeen lukeminen ääneen herätti tunteita ja kyyneleet tulivat useasti Liisan silmiin. Tässä tapaamisessa tuli aineksia vaihtoehtoisen parisuhteen kartan luomiseksi. Toivon, että pelaamme jo pian loistavasti yhteen. Ne toivat keskusteluun rauhallisuutta, sovinnollisuutta ja ymmärryksen hakemista. Kirje herätti paljon ajatuksia ja tarvitsen aikaa pohtia näitä.” Vaihdoimme rooleja ja nyt oli Pekan vuoro lukea oma kirjeensä parisuhteelle. Keskustelimme kirjeen lukemisen jälkeen, miltä Liisasta tuntui lukea kirje ääneen. Kirjeet toivat hyvin esille sitä, mitä toinen juuri sillä hetkellä ajattelee. Kirjeissä oli monia suhdetta kuvaavia eettisiä periaatteita, joita he toivoivat uuteen eronneen parin suhteeseensa. Jäin vaan pohtimaan, mitä todellisuudessa voidaan saada näistä toteutettua. Otteita Liisan kirjeestä parisuhteelle: Hei uusi suhde, Kiitos kirjeestä, tervetuloa mukaan uutena tulokkaana ja pahoittelut ehkä edelleen vallitsevasta hämmennyksen tilasta. Tämä kirje oli siihen hyvä keino.” Tämän jälkeen kysyin Pekalta, miltä tuntui kuunnella kirjeen lukemista. Pekka koki kirjeen lukemisen helpottavana: ”Oli hyvä sanoa nämä asiat ääneen.” Kysyin tämän jälkeen Liisalta, miltä tuntui kuunnella Pekan kirjettä. Tiedän kuitenkin, että vie aikaa luoda uusi toimiva kulttuuri, sillä tavalla, että se tuntuu kaikille miellyttävältä ja omanlaiselta… Uuden äärellä voi miettiä myös mitä vanhaa toivoisi voivansa elvyttää ja säilyttää menneestä ajasta
MUUTOKSET PARIN SUHTEESSA Dialogisuus parin välillä oli selvästi lisääntynyt. Eronneen parin kohdalla ”jättäjän” ja ”jätetyn” valmiudessa ja halussa keskustella voi olla eroja. Pekan toiveissa oli mm. NELJÄS ISTUNTO Puhumaton puhutuksi Palasimme kirjeissä esille nousseisiin asioihin sekä tunteisiin, joita kirjeiden kirjoittaminen ja kuuleminen herättivät. Jäin pohtimaan vaikeista asioista puhumista pariterapiassa. Molemmat olivat sitä mieltä, että puhumattomien asioiden käsittely on lasten parhaaksi ja tekee asioiden hoitamisesta helpompaa. Keskustelu siirtyi siihen, miten ja miksi ero tapahtui. Toivon että pystymme jatkamaan sitä hyvää perinnettä, joustaen, jakaen, iloiten toisten onnistumisista. Tämä tuli kuitenkin kerralla isona palana. Muistelimme, minkälaisia eettisiä periaatteita löysimme muistelukeskustelusta ja parisuhteelle kirjoitetuista kirjeistä. He esittivät toisilleen kysymyksiä, vastasivat niihin ja kuuntelivat, mitä toisella oli sanottavaa. Tätä kautta keskusteleminen oli sovinnollisempaa. Mitä hän olisi toivonut. ”hyvä tiimi” ja ”vanhemmuuden auttaminen”. Mitä toiveita he esittivät yhteiselle vanhemmuudelle. Yhteisen huumorin löytyminen tuntui kaikista hyvältä. Pekka kertoi, että eron hetkeen palaaminen oli raskasta, vaikka hänen mielestään siitä oli hyvä ja turvallista puhua. Liisa ja Pekka olivat samaa mieltä ja totesivat, että puhuminen on tehnyt hyvää ja että terapiasta on ollut heille hyötyä. Pari kertoi, että oli tärkeää viimeinkin puhua mieltä vaivanneesta asiasta sekä antaa ja saada selityksiä tilanteelle. Tapaaminen toteutui dialogisessa hengessä. Pekka oli selvästi huojentunut, kun hän sai selityksiä tilanteeseen. Keskustelumme kautta löytyi yhteisiä kasvatuksellisia pelisääntöjä. Kerroin heille, että minusta tunnelma on muuttunut. Keskustelimme, miten käsittelemättömät asiat vaikuttavat eronneen parin suhteeseen, yhteistyövanhemmuuteen sekä sitä kautta lasten hyvinvointiin. VIIDES ISTUNTO Yhteiset pelisäännöt suhteen rakennuspalikkana Pekka toivoi, että puhuisimme lasten kasvattamiseen ja yhteistyövanhemmuuteen liittyvistä asioista. REFLEKTIOPÄIVÄKIRJA Mietin, miten yhteistyövanhemmuus voi olla mahdollista, jos suhteessa on paljon puhumatonta. He myös katsoivat toisiaan. Napsien parhaat puolet niistä ominaisuuksista, joita toisissamme olemme ennenkin arvostaneet…” Pohdimme, mitä nämä heidän toivomansa asiat tarkoittavat yhteisen vanhemmuuden toteuttamisessa. Tää on oikeasti auttanut meitä puhumaan.” Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi 37 36 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 37 18.11.2019 12.36. Mikä kaikki tukee lasten hyvinvointia. Tapaamisessa pari naureskeli jo yhdessä omalle ”sisäpiirivitsille”. Puhumattomuus oli kuormittanut molempia. Molemmat kertoivat, että viime tapaaminen nosti paljon tunteita pintaan ja jäi mieleen pitkäksi aikaa. Usein toinen on valmiimpi puhumaan enemmän kuin toinen. Liisan kirjeessä kirjoitettiin: ”Olemme aina hoitaneet lapset hyvin. Eron jälkeen tilanne kärjistyi ja mistään ei enää puhuttu. Heille molemmille jäi hyvä tunne siitä, että heidän on mahdollista sopia yhteisistä vanhemmuuden periaatteista. SRS-pisteet: Pekka 28/40, Liisa 39/40 ORS-pisteet: Pekka 34/40, Liisa 31/40 Kysyin Pekalta, olimmeko hänen mielestään oikeiden asioiden äärellä. SRS-pisteet: Pekka 38/40, Liisa 35/40 ORS-pisteet: Pekka 29/40, Liisa 36/40 MUUTOKSET PARIN SUHTEESSA Liisa ja Pekka puhuivat koko ajan enemmän toisilleen. Pekka totesi tapaamisen lopussa: ”Kyllä tää tästä. Miten terapeuttina säädellä ja puskea sopivasti
Perheterapia 4/19 REFLEKTIOPÄIVÄKIRJA Miten heidän oma ja yhteinen toimijuutensa voisi kasvaa niin, että dialogi mahdollistuisi arjessakin. Miten sopiva huumori terapiatilanteessa onkin raikastavaa! KUUDES ISTUNTO Asioista puhuminen luo arvostusta toista kohtaan Molempien mielestä asioista puhuminen lisää arvostusta ja kokemusta siitä, että toinen välittää toisen vanhemmuudesta. Nyt tuntuu, että uuden tilanteen pohtiminen yhdessä on mahdollista. Pekka: ”Alkuun mietin, mihin tällaiset menetelmät johtaa, mutta ihan hyväähän niistä seurasi.” Liisa: ”Toimintatavat olivat hyvät ja veivät keskustelua syvemmälle.” Miia Lehtonen 39 38 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 38 18.11.2019 12.36. Miten sisäinen tarina ja yksilölliset kokemukset saavat yhteisen jakamisen kautta ymmärrystä ja uusia näkökulmia ja voivat hiljalleen sovittautua parin yhteiseen tarinaan. Keskustelu oli moniäänisempää. Pyyntöjä ja toiveita ei esitetty tiukkaan sävyyn vaan asioista keskusteltiin toisen näkökulma huomioon ottaen. Miten se vaikuttaa lapsiin. Pekka: ”Olen täällä saanut sanoa sen mitä halusinkin ja minua on kuultu.” Liisa: ”Olisin ollut valmis juttelemaan enemmänkin eroon liittyvistä asioista. SEITSEMÄS ISTUNTO Arki rauhoittunut ja suhde rakentumassa Liisa ja Pekka kertoivat, että he ovat edistyneet keskinäisessä kommunikoinnissa ja ovat jutelleet asioista kasvotusten. Vieläkin hymyilyttää, kun pari nauroi yhdessä. REFLEKTIOPÄIVÄKIRJA Tuntui, että toisen näkökulman ymmärtäminen mahdollistui ja ex-puolisoa kohtaan löytyi myötätuntoa puolin ja toisin. Molemmat totesivat, että ilman näitä tapaamisia he tuskin olisivat keskustelleet yhdessä vielä aikoihin. Liisan ja Pekan mukaan pienet yhteiset keskusteluhetket ovat tuoneet hieman takaisin sitä arvostuksen tunnetta, jota he toivoivat vanhasta suhteesta säilyvän. Kysyin, miltä heistä on tuntunut tämä yhteinen matkamme ja minkälaista palautetta he haluaisivat antaa. Pohdin muutoksen mahdollistumista pariterapiassa. Pekka: ”Voidaan yrittää keskustella enemmän, mutta mihinkään kahvitteluihin en halua ruveta.” SRS-pisteet: Pekka 38/40, Liisa 37/40 ORS-pisteet: Pekka 33/40, Liisa 35/40 MUUTOKSET PARIN SUHTEESSA Liisa ja Pekka tekivät yhteistyötä pohtiessaan toimivan yhteistyövanhemmuuden kannalta hyödyllisiä ratkaisuja. He pohtivat, millainen toiminta on toisen vanhemmuuden huomioimista. Mietin, olisiko puhuminen näin sovinnollisessa ilmapiirissä mahdollista, jos emme olisi liikkuneet myös menneessä ajassa ja pohtineet toiveita tulevaisuuden suhteelle. Mietin, miten tärkeää on ymmärtää yksilöllisiä kokemuksia. Palasimme terapian tavoitteisiin. Se ei tule pakottamalla. Tilanne on hiljalleen tasaantumassa ja elämä asettumassa eri koteihin. Mukana keskustelussa olivat itse pari ja lapset sekä myös vanhemmuus ja eronneen parin suhde. Tekstiviestitse kommunikointi ei luonut arvostuksen tunnetta ja aiheutti usein väärinkäsityksiä. Mikä kaikki on mahdollistanut muutoksen tämän parin kohdalla. He olivat molemmat sitä mieltä, että yhteinen vanhemmuus ja uudenlainen suhde on lähtenyt rakentumaan. Koko perhe oli myös viettänyt aikaa yhdessä. Terapiasta on ollut meille hyöytä ja ilman tätä emme olisi pystyneet puhumaan ilman riitelyä.” Molempien mielestä sekä muistelukeskustelu että kirjeet parisuhteelle olivat toimivia menetelmiä. Pari sopi, että he kertovat kuulumisista kasvokkain, jotta lapsetkin näkevät heidän keskustelevan yhdessä
Parien henkilökohtaista hyvinvointia mittaavat ORS-arvot kohosivat terapiaprosessin aikana maksimipisteiden tuntumaan. Millä kaikilla tavoin terapiatapaamisemme ovat mahdollistaneet muutosta. ORS-pisteiden jyrkässä laskussa tulikin esille mm. Vastausten saaminen mieltä kuormittaneisiin kysymyksiin auttoi suhtautumaan ex-puolisoon sovinnollisemmin. Ymmärrettävästi tällainen lähestymistapa voi kummastuttaa erotilanteessa. Molemmat olivat sitä mieltä, että toimivampi suhde heidän välillään on lasten parhaaksi. Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi 39 38 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 39 18.11.2019 12.36. Suhteessa tapahtuneen muutoksen myötä lasten kasvatukseen liittyvistä asioista sopiminen oli helpompaa ja joustavampaa. Liisa ja Pekka kokivat, että yhteiset keskustelut olivat palauttaneet takaisin aiempaa keskinäistä arvostusta. Kun sai purkaa mieltä painavia asioita, jäi tilaa myös toisen kuuntelemiselle. He pitivät tärkeänä sitä, että he ovat saaneet sanottua sen mitä ovat halunneet ja kokivat tulleensa kuulluiksi. Heti eron jälkeen yhteinen keskustelu ja toisen kohtaaminen ei ollut mahdollista. Erotilanteessa parit tarvitsevat ymmärrystä, lohtua ja toivoa, että vaikeuksiin löytyy apua ja tilanne selkenee. muuttotilanteen kuormittavuus. Usein tärkein muutos on, että asiakas ymmärtää ja oppii tarkastelemaan ihmissuhteissaan niin omaa kuin toisen toimintaa, tunteita ja ajatuksia (Korja, 2016). Puhuminen, kuunteleminen ja toisen näkökulman huomioiminen loi arvostusta toista kohtaan ja rakensi uutta suhdetta. Siirtyminen yksilökeskeisestä pohdinnasta suhdenäkökulmaan auttoi laajemman eettisen näkökulman hahmottamisessa. Liisa ja Pekka ovat keskusteluissaan pyrkineet huomioimaan toisen näkökulmaa ja sitä, miten oma toiminta ja kommunikointitapa vaikuttaa toisen käyttäytymiseen. Parien mukaan erosta puhuminen ja sen käsitteleminen yhdessä sekä sovinnollisuuden löytyminen kasvattivat voimavaroja ja uskoa siihen, että erosta voi selvitä. Empatian kokeminen sekä kuulluksi ja ymmärretyksi tuleminen ovat tutkitusti merkittäviä muutosta edistäviä tekijöitä psykoterapiassa (Kuusinen, 2016). POHDINTA MUUTOKSET PARITERAPIAPROSESSIN AIKANA PARIEN SUHTEESSA Tutkimuksen parien terapiaprosessien aikana tapahtui iso muutos, kun parit onnistuivat keskustelemaan ja sopimaan asioista ilman riitelyä. He kokivat tulleensa kuulluiksi. Eron jälkeen henkilökohtaisia voimavaroja verottivat oman mielen lisäksi lukuisat eri asiat asunnon etsimisestä lasten ja omien asioiden järjestelemiseen. Tutkimuksen parit kokivat voivansa puhua terapiatapaamisissamme turvallisessa ja empaattisessa ilmapiirissä. REFLEKTIOPÄIVÄKIRJA Jäin miettimään Liisan ja Pekan palautetta muistelukeskustelusta ja kirjeiden kirjoittamisesta parisuhteelle. Heidän mielestään isoin muutos on se, että he pystyvät keskustelemaan ja sopimaan asioista ilman riitelyä. Pekkaa alkuun mietitytti, mihin menetelmät johtavat. Kiitos, kun kuljitte kanssani ja sain oppia teiltä. Miltä itsestä tuntuisi muistella päättynyttä parisuhdetta tilanteessa, jossa sydän on särkynyt ja elämä mennyt uusiksi. Mielessäni vielä jälkeenpäinkin toivotan heille hyvää yhteistä matkaa eronneena parina. Näiden tapaamisten aikana he saivat myös yhdessä surra ja luopua suhteesta ja pysähtyä hyvien yhteisten hetkien äärelle. Empaattisen ymmärtämisen kautta voi auttaa asiakasta näkemään itsensä ja omat kokemuksensa eri näkökulmasta. Näiden seitsemän tapaamisen aikana on tapahtunut iso muutos. Mitkä kaikki ovat siihen vaikuttaneet. SRS-pisteet: Pekka 36/40, Liisa 40/40 ORS-pisteet: Pekka 36/40, Liisa 36/40 MUUTOKSET PARIN SUHTEESSA Keskustelimme, minkälaisia muutoksia Liisa ja Pekka ovat havainneet suhteessaan ja yhteistyövanhemmuudessa. Parit saivat kokemuksen siitä, että he voivat rakentaa uutta suhdettaan sovinnollisessa ilmapiirissä. Mietin, miten tämä pari jatkaa tästä eteenpäin
Lapset kulkivat keskusteluissa koko ajan mukana, vaikka olivatkin läsnä vain yhdessä istunnossa. Eronneen parin suhteen rakentaminen yhteisten arvojen ja eettisten periaatteiden pohjalta tuki yhteistyövanhemmuuden muodostumista. Perheterapia 4/19 SUHTEISIIN LIITTYVÄ HAASTATTELU -MENETELMÄN TOIMIVUUDESTA Madiganin mukaan suhteisiin liittyvä haastattelu, eli RI-menetelmä, tarjoaa vahvan vastarinnan konfliktille ja niin kävi myös tämän tutkimuksen parien kohdalla (Rautiainen, 2016). RI-menetelmän vahvuutena oli näkökulman keskittäminen suhteisiin eikä yksilön omiin tarpeisiin. Muistelukeskustelussa ja kirjeissä parisuhteelle tuli esille suhteessa koettuja elämänvaiheita, vaikeitakin jaksoja. Tarinoiden kautta voidaan selittää itselle ja toisille, miksi ja miten asiat ovat elämässämme tapahtuneet ja miltä ne ovat meistä tuntuneet (Hänninen, 1999; Nikkarinen, 2016). Terapiaprosessin aikana parit tekivät surutyötä päättyneestä suhteesta. Näiden siirtymien huomaaminen vahvisti parien uskoa siihen, että he voivat myös eronneena parina voittaa vaikeudet ja löytää yhdessä ratkaisuja uuteen tilanteeseen. Nämä tekijät onkin tutkitusti nähty tärkeinä hyvässä yhteistyövanhemmuudessa (Harper & Fine, 2006; Sandler, Miles, Cookston & Braver, 2008). RI-menetelmän anti kantoi koko terapiaprosessin ajan ja kohdisti katseen suhteeseen ja siihen, miten toimivampi eronneen parin suhde on niin lasten kuin vanhempien parhaaksi. YHTEISTYÖVANHEMMUUDEN RAKENTUMINEN Tämän tutkimuksen pareilla oli vahva halu saada yhteistyövanhemmuus toimimaan ja tehdä parhaansa lasten hyvinvoinnin eteen. Lasten mukaan ottaminen terapiaprosessiin oli koko ajan mahdollista, mutta pareilla oli tarve käsitellä asioita aikuisten kesken. Muistelukeskustelu ja kirjeet parisuhteelle mahdollistivat oman tarinan kertomisen toiselle ja merkitysten jakamisen yhdessä. Lasten läsnäolo tapaamisissa olisi entisestään konkretisoinut sitä, miksi suhteen rakentaminen eron jälkeen on erityisen tärkeää. Kirjeiden lukeminen oli artikkelissa esitellyn parin terapiaprosessissa selvästi merkittävä hetki. Suhteen hyvien hetkien muistelu saattoi tuntua raskaalta tilanteessa, jossa on paljon surua ja luopumista. Muistelukeskustelu toi näkyväksi suhteen hyvät hetket ja asiat, joita suhteessa ja puolisossa arvosti. Suhteessa jaettujen yhteisten arvojen ja periaatteiden tutkiminen loi sovinnollista ilmapiiriä ja vei parit konfliktivapaalle maaperälle. RI-työskentely auttoi näkemään niitä vanhan suhteen eettisiä ja moraalisia periaatteita, joita voi kuljettaa mukana myös uuteen eronneen parin suhteeseen. Yhteisten arvojen ja periaatteiden tutkiminen teki näkyväksi sen, miten monista vaiheista ja haastavista tilanteista parit ovat jo aiemmin selvinneet ja mitkä tekijät auttoivat heitä silloin eteenpäin. RI-menetelmän hyöty tuli terapiaprosessin aikana koko ajan näkyvämmäksi myös pareille itselleen, vaikka alkuun sen toimivuus saattoikin mietityttää. Eronneen parin suhteen rakentaminen ja paluu yhteisiin muistoihin ja arvoihin herätti ymmärrettävästi myös kysymyksiä. Pariterapiassa oli mahdollista surra päättynyttä suhdetta yhdessä. Tutkimuksen parit kokivat toista arvostavien toimintatapojen ja pelisääntöjen sopimisen rakentavan keskinäistä suhdetta. Tunnetasolla luopuminen puolisosta ja vanhasta suhteesta vei kohti yhteistyövanhemmuutta. Miia Lehtonen 41 40 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 40 18.11.2019 12.36. Kirjeiden kirjoittaminen parisuhteelle antoi mahdollisuuden rauhassa jäsentää ajatuksia ja pohtia, mikä on parasta uuden suhteen ja lasten kannalta eikä niinkään yksilön näkökulmasta. Dialoginen ja voimavarakeskeinen viitekehys istui hyvin RI-menetelmän käyttöön. Sisäisen tarinan kertominen toi näkyväksi omaa kokemusta, sai peilausta toisen kokemuksista ja auttoi löytämään elämäntilanteelle uusia tulkintoja. HAVAINTOJA PARITERAPIAPROSESSIN VARRELTA Lasten näkökulman huomioimisen kautta löytyi halu rakentaa myös eronneen parin suhdetta. Eron jälkeistä surutyötä tehdään usein ilman ex-puolisoa. Yhteistyövanhemmuuden rakentumisen myötä mahdollistui sujuvampi arki, ja samalla huoli lasten hyvinvoinnista väheni
& Duncan. (2. & Nurmento, R. (2000). Parent’s marital distress, divorce, and remarriage: Links with daughters’ early family transitions. Nikkarinen, T. Turun yliopisto. & Braver, S. 41 40 PeTe_042019_64s_20191118_painoon_.indd 41 18.11.2019 15.06. Teoksessa Turpeinen, P. Äitinä ja isänä eron jälkeen. (2012). Eron jälkeinen terapiaprosessi on ehkä myös helpompaa lopettaa kesken. E. Jyväskylä: Vastapaino. Fisher, B. Divorce, Child Custody and Mediation. Madigan, S. Seikkula, J. (2016). Kauppinen, N. (toim.), Terapiasuhteessa olemisen taito. Family Process, 38, 209-228. Rebuilding. (2009). Helsinki: Tammi. (2008). Stephen Madiganin haastattelu. & Arnkil, T. Integratiivisen lähestymistavan perusteita. Administration and scoring manual. Perheterapia, 4, 38-44. Yhteishuoltajavanhemmuus arjen kokemuksena. (2010). & Epston, D. (2014). Parit kokivat hyötyneensä eron jälkeisestä pariterapiasta. Minkälainen on puolisoiden kyky kohdata yllätyksiä ja kestää epävarmuutta. When your relationship ends. (1999). Amato, P. Narrative Therapy. B. Teoksessa Turpeinen, P. Miten olen suhteessa tähän pariin ja molempiin puolisoihin. Tampere: Acta Universitatis Tamperensis. Hokkanen, T. Helsinki: Edita, 40-63. The therapist’s inner conversation in family therapy practice: Some ideas about the self of the therapist, therapeutic impasse, and the process of reflection. Miller, S. Tarkoituksena oli löytää toimivampia tapoja olla suhteessa, mahdollistaa uuden suhteen ja yhteistyövanhemmuuden rakentumista ja tätä kautta tukea lasten ja vanhempien hyvinvointia. Emery, R. R. (toim.), Terapiasuhteessa olemisen taito. painos). (2008). ”Nehän kuunteli meitä!” Dialogeja monissa suhteissa. Rober, P. The outcome and session rating scales. (3. D. White, M. Sandler, I., Miles, J., Cookston, J. Tarkoitus ei ollutkaan, että terapiaprosessin jälkeen kaikki haasteet olisivat poissa ja uusi suhde ja yhteistyövanhemmuus toimisivat saumattomasti. & Suoranta, J. (1994). Renegotiating Family Relationships. Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Dialoginen verkostotyö. Kuusinen, K-L. The Good Divorce: Keeping Your Family Together When Your Marriage Comes Apart. Pariterapian aikana oli hetkiä, jolloin prosessin jatkuvuus pohditutti. (2016). Oakland, CA: Impact Publishers. (2006). Tässä yhteydessä pohdin omaa toimintaani terapeuttina. Rautiainen, E-L. A. Sisäinen tarina, elämä ja muutos. LÄHTEET Ahrons, C. Narratiivinen terapia ja kolmas tila. White, M. Miksi terapiasuhde on tärkeä. (2016). & Lahti-Nuuttila, P. New York: Harper Collins. Eron jälkeinen selviytyminen ja onnistunut yhteistyö eroperheiden tarinoissa. New York: Norton. American Psychological Association. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. & Wahlström J. (2008). Kuusinen, K-L. Chicago: Institute for the Study of Therapeutic Change. (2013). Pariterapeuttinen työskentely eronneen parin suhteen ja vanhemmuussuhteen rakentamiseksi Yhteistyösuhdetta kuvaavat SRS-pisteet laskivat artikkelissa esitellyn parin miehellä välillä hyvinkin alas. painos). (2017). Family Court Review, 46, 282-296. Effects on father and mother parenting on children’s mental health in highand low-conflict divorces. Harper, S. (2005). & Alberti, R. Kiintymyssuhdenäkökulma terapiasuhteen kehittymiseen. Jyväskylä studies in education, psychology and social research 267. Jäin miettimään terapiasuhteeseen liittyvien tekijöiden lisäksi myös eron yllätyksellisyyttä, traumaattisuutta ja asioista vaikenemista. E. L. Eronneiden parien kanssa työskentely muodostaa oman kontekstinsa. (1999). Arnkil, T. Narrative means to therapeutic ends. Helsinki: Edita, 12-39. Teoksessa Eronen, S. Terapiatyöhön kuuluu epävarmuuden sietäminen, mutta eronneiden parien kohdalla sitä vaaditaan erityisen paljon. New York: Guildford Press. (2011). The effects of involved nonresidental fathers´ distress, parenting behaviors, inter-parental conflict and the quality of father-child relationships on childrens’ well-being. Helsinki: Edita, 91-113. (toim.), Mikä psykoterapiassa auttaa. Jyväskylän yliopisto. Eskola, J. Korja, R. (2004). & Kane, J. Fathering, 4, 286311. & Nurmento, R. Perheterapia, 4, 45-51. B. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. & Seikkula, J. (2016). Karttoja narratiiviseen työskentelyyn. & Fine, M. Hänninen, V. Terapiasuhde – muutosprosessin perusta. (1990). Journal of Family Issues, 32(8), 1073-1103
Villellä on takanaan 15 vuotta mielenterveyspotilaan polkua ja kokemusasiantuntijakoulutus (katso kokeville.net) Keskustelupuheenvuoro – Unohtuuko arjen rakentaminen. Vuosikustannus on noin 35 miljoonaa euroa” (mielenterveyspooli.fi) Psykoterapia kaikille tarvitseville maksaisi vain 35 miljoonaa euroa. Psykoterapeuttikoulutusten rahoittaminen julkisin varoin maksaisi itsensä takaisin. 43 42 PeTe_042019_64s_20191118_painoon_.indd 42 18.11.2019 15.12. Emme tietenkään vastusta tutkimukseen perustuvia hoitomalleja; näyttöön perustuvat hoidot ovat mahdollistava tekijä, mutta eivät yksinään ratkaise ongelmaa. Eläkevuosinaan hän on harrastanut tukihenkilötoimintaa teoriassa ja käytännössä. Ei ajateltaisi yksioikoisesti, että mielenterveyspulmissa apu tarkoittaa näyttöön perustuvaa hoitoa, jota saa ammattihenkilöiden vastaanotoilla. Alussa lainatut tekstit ovat järjestelmäja asiantuntijalähtöisiä; ratkaisuksi esitetään lisää erikoistuneiden ammattihenkilöiden vastaanottoja. Nyt viimeistään on aika antaa palvelulupaus.” Näin kirjoitti sosiaalija terveysministeriön kansliapäällikön tehtävässä lokakuussa 2019 aloittanut Kirsti Varhela STMblogissaan 25.1.2018. Jätämme tämän esityksen realistisuuden sivuun ja keskitymme palvelulupaukseen. Mitä siihen tulisi sisältyä. Master of Science (Medical Sociology) University of London. Tänään puhutaan terapiatakuusta ja psykoterapeuttikoulutuksesta: ”Terapiatakuu kattaa mielenterveystyön ammattilaisen toteuttaman hoitomuodon, joka vastaa potilaan oireita ja avuntarvetta. Matti on tehnyt työuransa sosiaalija terveydenhuollon hallinnossa ja nuorten hyvinvoinnin tutkimuksessa. Palvelulupauksen ydinasioiden joukkoon tulisi nostaa arkiohjaus ja arkiohjaajat. Dosentti Tampereen yliopistossa. Emeritusprofessori (THL). Perheterapia 4/19 ”Lähes jokaisella ihmisellä on elämänsä aikana mielenterveysongelmia ja joka toisella sen asteisena, että voidaan diagnosoida mielenterveyden häiriö, esimerkiksi masennus. Entä jos palvelulupaus perustuisi ihmisten arkeen ja kokemukseen. Esitämme, että mielenterveystyön palvelulupauksen tulisi perustua ihmisten arjen ymmärtämiseen ja rakentamiseen. Myös silloin, kun pulmat ovat antaneet aiheen psykiatrisiin diagnooseihin ja näyttöön perustuviin hoitoihin. Ville Venesmäki Ohjaamo Tampere, työnsuunnittelija/palveluohjaaja, kokemusasiantuntija. Arkiohjaus toimii ilman vaativaa Keskustelupuheenvuoro Unohtuuko arjen rakentaminen. Arkiohjaus mukaan mielenterveystyön palvelulupaukseen Matti Rimpelä LKT, Tampereen yliopisto
Ville koki väärinkäyttöepäilyn kohtuuttomana syyllistämisenä. erikoistumista. Olemme yrittäneet puhua arjesta ja sen tapahtumista samaan tapaan, miten miehet tavallisesti keskustelevat kahvikupin ääressä. YHTEISESTÄ KOKEMUKSESTAMME ARJEN RAKENTAMISESSA Villen polku potilaana oli alkanut murrosiässä. Vaativiin tilanteisiin esitämme arkiohjaajan ja psykoterapeutin parityöskentelyä. Aamiaista ei vuosiin, lääkkeet oli otettu kahvin vauhdittamina. Noin tunti kerrallaan arkista keskustelua kahviloissa; tekstiviestejä, puheluja, sähköpostia tarvittaessa. Olimme aikaisemmin muussa yhteydessä tutustuneet. Matti sattui kysymään Villeltä, mitä hän oli kännykän ja netin selaamisen lisäksi viimeksi lukenut. Tutustuimme kroonisen kivun lääkkeettömään hoitoon ja kirjoituksiin, joissa kipupotilaat kertoivat arkensa rakentumisesta paremmaksi kivusta huolimatta. Ovesta ulos päästyään hän kiirehti istumaan ensimmäiselle penkille. Keskustelupuheenvuoro – Unohtuuko arjen rakentaminen. Lopuksi esitämme, että arkiohjaus kuuluisi hyvinvointipalvelujen ammattihenkilöiden ydinosaamisen, mutta ei välttämättä heidän toimenkuvaansa. Huhtikuussa 2017 psykiatri epäili, että lääkkeitä oli käytetty vastoin ohjeita. Peliharrastuksen myötä vahvistunut englannin kielen hallinta auttoi perehtymään diagnoosikirjallisuuteen ja jokaiseen määrättyyn lääkkeeseen. Esitämme myös, että arkiohjausta alettaisiin suunnitelmallisesti kehittää mielenterveystyössä ja yleisemminkin hyvinvointipalveluissa. Rakensimme luottamusta lukemalla yhdessä Kantatietoja Villen palvelukontakteista. Ensin koulukiusattu poika huomasi, että liittyminen ’pahojen poikien porukkaan’ lopetti kiusaamisen. Psykiatri hyväksyi saneerauksen jälkikäteen. Aika paljon oli töitä tehtävä, jotta muukin elämä lapsuudesta alkaen – rikkauksineen ja pulmineen – palautui muistiin ja sai lisää tilaa potilaskokemusten rinnalle. Kesti monta kuukautta ennen kuin Ville alkoi keskustella Villenä, ei potilaana. Yritämme tässä kirjoituksessa yhden tapauksen avulla tehdä näkyväksi, mitä tarkoittaa arkiymmärryksen muodostuminen ja millä tavalla arkiohjaus voisi toimia. Matti koki itsensä sivulliseksi, jonka sallittiin tulla mukaan, mutta jota tuskin huomattiin. Miksi et. Maaliskuussa 2017 Villen isä otti Mattiin yhteyttä ja pyysi auttamaan poikaansa. Sitten alkoi mieltä masentaa ja oppivelvollisuus päättyi nuorisopsykiatrian osastolla. 43 42 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 43 18.11.2019 12.36. Villestä oli vuosien myötä tullut psykofarmakoiden asiantuntija. Olemme tavanneet keskimäärin kerran viikossa. Päivällä suuhun mitä sattui olemaan tarjolla. Muutamassa kuukaudessa jäljellä oli neljä lääkettä ja vointi oli parantunut. Ville oli alusta alkaen oppinut, että apu masennukseen ja kipuun löytyy lääkkeistä. Arkiohjaajat voisivat usein olla kokemusasiantuntijoita. Psykoterapiaan erikoistuneet ammattihenkilöt voisivat keskittyä siihen, mitä he erityisesti osaavat. Noin 15 vuoden aikana Villelle on kertynyt potilaskokemusta psykiatrisessa avohoidossa ja lukuisilla osastojaksoilla. Kroonista kipua oli vuosien ajan hoidettu vaihtuvalla valikoimalla kipulääkkeitä. Epäonnistunut leikkaus toi arkeen kroonisen kivun. Kesän 2017 alkaessa tuli puheeksi ruokailu. Aluksi se oli henkilökohtainen versio potilaskertomuksista. Ville kertoi, että ruokahalu oli kauan sitten kadonnut. Ville pyysi pääsyä ravitsemusterapeutille. Tästä alkoi ruokailun opetteleminen. Samalla hän kirjoitti tarinaa ’miten minusta tuli minä’. Opiskelimme myös toipumisorientaatiota. Ei mitään, en muista koskaan lukeneeni kirjoja. Arjen pulmia tuli esiin yksi toisensa jälkeen. Lähimuisti oli heikentynyt viimeisimmän intensiivihoidon aikana. Tarvittiin aikaa toipua ennen kuin aloimme jutella. Ensimmäisessä hoitoneuvottelussa oli rankkaa katsella, kuinka Ville vähitellen romahti, fyysisestikin. Ensin mehuKeskustelupuheenvuoro – Unohtuuko arjen rakentaminen. En pysty, parin sivun jälkeen rivit ovat alkaneet vilistä silmissä. Hoitoneuvotteluissa ei todellakaan rakennettu toipumisorientaatiota. Vahvan psykofarmakaosaamisensa turvin hän alkoi omatoimisesti vähentää lääkitystään. Tämä totesi selvän aliravitsemuksen. Tätä osaamista hän sovelsi lääkkeiden ottamiseen. Tuolloin Villen masennusta oli taas kerran hoidettu osastolla, sähköä oli annettu nupit kaakossa ja kotiuttaessa mukana oli 11 lääkemääräystä. Vastaus yllätti. Matti lupasi toimia arjen tukena, ei muuta. Seuraavat tapaamisajat ja muut sovitut asiat merkittiin kännykkään muistiin
Helmi-kesäkuussa koulutusiltapäiviä (klo 12-15) on yksi viikossa ja elo-lokakuussa kaksi kertaa viikossa. Ville on tunnollisena potilaana käynyt psykologilla ja psykiatrisella sairaanhoitajalla, kun aikoja on varattu. 45 44 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 44 18.11.2019 12.36. Merkittävin muutos runsaan kahden vuoden aikana tiivistyy vastauksessa kysymykseen ”Mitä kuuluu?”. Ontuminen ja selkäkipu ovat jääneet taakse. Syksyllä 2017 löytyi mahdollisuus kouluttautua kokemusasiantuntijaksi ja ensimmäisiä tehtäviäkin. Hoitavat lääkärit ovat vaihtuneet, usein ovat olleet vain taustalla lääkkeitä määräämässä sekä lähetteitä ja lausuntoja kirjoittamassa. Ensimmäinen kirja on kohta luettu loppuun. Arjen rakentamisen yksi sivupolku oli sitkeä pyytäminen päästä ratkaisukeskeiseen psykoterapiaan. Puhuimme usein hitauden hyväksymisestä. Työkokeilu alkoi maaliskuussa 2019. Myönteisiä kokemuksia alkoi kasautua vähitellen 1 . ”Vuodet potilaana eivät olekaan menneet hukkaan. Olemme yrittäneet mahdollistaa ja ketjuttaa pieniä onnistumisen kokemuksia. Arjen rakentamisessa lähdettiin siitä, mihin sen oppiminen oli 14-vuotiaana keskeytynyt. Lapsuuden pianoharjoittelu oli päättynyt, kun tapaturmassa pari sormea vaurioitui. Asiakkuus psykiatriaan päättyi joulukuussa 2018. Yhdessä kävellessä Matti huomasi Villen ontumisen, kengät olivat pahasti lintassa. Ratkaisukeskeinen psykoterapia alkoi lopulta syksyllä 2018 ja jatkuu edelleen. Viimeksi sitä testattiin satasivuisen katsauskäsikirjoituksen oikoluvulla. Psykiatri arvioi, että Ville ei ollut osoittanut olevansa valmis sitoutumaan terapiaan. (www.mielen.fi/) keittoa aamiaiseksi. Kansaneläkelaitoksen päätöskin saatiin ja terapeutti löytyi, mutta aloittaminen viivästyi yli vuodella. On toki ollut karikoitakin. Mutta niissä ei enää tule ensimmäiseksi mieleen lääkkeet eikä soittaminen psykiatriselle sairaanhoitajalle. Tätä kirjoitettaessa Villellä on takana viisi kuukautta kokopäivätyötä palkkatuen avulla. Nämä vastaanotot ovat jääneet muistiin sarjana keskusteluja voinnista, oireista ja lääkkeistä. Joo silloin tällöin karaokea, ovat taputtaneet. Vastaus ei ole enää pyörinyt mielen ongelmissa, vaan tavanomaisissa arjen puuhissa ja kokemuksissa ja yhä enemmän tulevaisuuden suunnitelmissa. Tarkoitamme arjella ihmisten jokapäiväistä elämää, johon kuuluvat asuminen ja toimeentulo sekä yhteys toisiin ihmisiin, varsinkin sosiaalinen vuorovaikutus ja sosiaaliset tilanteet Matti Rimpelä ja Ville Venesmäki 1 Mielen ry:n koulutusohjelma oli laajuudeltaan noin 100 tuntia ja kestoltaan 8 kk. Kouluttajat olivat kokemusasiantuntijoita. Sängyn toinen laita oli murtunut, usein yö kului sohvalla. Ville on tänään aikuistumisessaan noin 17-vuotiaan vaiheessa. Keskustelimme vahvuuksista. Palvelujärjestelmä oli tullut kodin ja koulun tilalle. Arki on tuttu sana, mutta harvoin selitetään mitä siihen kuuluu. Sitkeyttä on tarvittu. Olisi kohtuutonta odottaa, että hän olisi jo valmis ottamaan vastuun tulevaisuudestaan. Syksyn 2017 ohjelmaan tuli seurakunnan kuorossa valmistautuminen Joulukonsertteihin. Perheterapia 4/19 Kymmenen tuntia vaati, tulos oli kiitettävä. Mitä Villelle tänään kuuluu. Uutta oli kokemus olla jossakin Villenä, ei potilaana. Päinvastoin alkavat tuntua arvokkailta, kun opin kertomaan, millaista arki on ollut ja miten olen onnistunut sitä rakentamaan.” Edellä poimintoja arjen rakentamisesta. Sitkeän ruokailuharjoittelun myötä paino alkoi nousta. Vaadittu kypsyys olisi osoitettava NEPSY-valmennuksessa, jota ei kuitenkaan järjestynyt. Entä missä on ollut psykoterapia. Onnistunut omatoiminen lääkesaneeraus, ruokailun oppiminen, seurakunnan kuoro ja kokemusasiantuntijaksi kouluttautuminen yhdessä arjen muun rakentamisen kanssa eivät riittäneet näytöksi valmiudesta psykoterapiaan. Fysioterapeutilta haettiin ohjeita, sosiaalitoimen avulla uudet kengät ja uusi sänky. Lähimuisti toimii, lukeminenkin onnistuu. Tuletko seurakunnan kuoroon. Ne olivat ratkaisevia askeleita kohti toipumista. MITÄ OVAT ARKI JA SEN OHJAAMINEN. Oma arki oli hajonnut ja kadonnut potilaan arjen peittoon. Mielen pulmat eivät ole kokonaan poissa, mutta ne eivät enää hallitse arkea. Villen kehitys aikuiseksi oli pysähtynyt murrosikään. Seurakuntasalista löytyi piano, jota voi käydä soittamassa. Ohikulkija kysyi, osaatko laulaa. Selkäkipuakin oli ollut. Ruokahalu on palannut, paino noussut normaaliksi
Jokaisen ihmisen arki on vuosien oppimisen ja harjoittelun tulosta. Näyttöön perustuvia hoitoja tarvitaan, mutta ne eivät kokemuksemme mukaan suoraan rakenna kestävää arkea, parhaimmillaan toki mahdollistavat sen rakentamisen. Ei jäädä märehtimään kaatumista muuten kuin oppimisen mahdollisuutena. Kyseessä ei ole vain henkilökohtainen oppiminen, vaan myös se tulkinta, jonka oppii kohtaamaan. Kului kuukausia, ennen kuin keskustelu arjen tapahtumista sujui luontevasti ja vielä pidempään, että Ville aloitti keskustelun kertomalla itse jotain omasta päivästään tai kysymällä jotain Matin arjesta. Ainoat rytmittävät asiat voivat olla lääkkeiden ottaminen, oireiden seuraaminen ja vastaanottokäynnit. Yhtenä kestoteemana keskustelussa arjen hankaluuksista ja kriiseistä on, että kaikki kompastuvat ja kaatuvat, sille ei voi mitään. Seurakunnan kuoro oli tärkeä kokemus juuri siksi, että siellä Ville huomasi, miltä tuntuu tulla kohdatuksi ihmisenä. Arki saattaa olla tiekoneella notkumista ja pelaamista. KUMPAA AUTETAAN, VILLEÄ VAI POTILASTA. Kun arki on ollut pitkään hajalla, on vaikea hahmottaa, mikä on mahdollista. kotona ja kodin ulkopuolella. Villen kokemuksen mukaan hän ei ole ollut vastaanotoilla ihmisenä oman arkensa kanssa, vaan oirekimppuna, masennuksena, kroonisena kipuna, kaksisuuntaisena mielialahäiriönä tai jonkin muun diagnoosin kantajana. Olemme keskustelleet paljon oppimisesta ja harjoittelusta arjen rakentamisessa. Sieltä on saanut apua, kun arki on alkanut ahdistaa. Se on samanaikaisesti joustavaa ja jäykkää. Vuosien myötä Keskustelupuheenvuoro – Unohtuuko arjen rakentaminen. Suunnataan huomio ja käytössä oleva energia nousemiseen ja seuraaviin askeleihin. Joskus oli voinut aistia psykiatrin pettymyksen, kun tiettyyn diagnoosiin viittaavat oireet eivät lopulta oikeuttaneetkaan diagnoosin asettamiseen. Ulkopuolelta voi vain auttaa vaikeuksiin ajautumassa olevaa tai jo ajautunutta ihmistä ymmärtämään arkeaan ja rakentamaan sitä pala palalta ehjemmäksi. Luottamusta on vaikea rakentaa vain puhumalla oireista, diagnooseista ja näyttöön perustuvista hoidoista. Vähitellen suunnitelmat muuttuvat mahdollisiksi ja keskittyvät lähiviikkoihin ja kuukausiin. Kodin ulkopuolinen arki voi rajoittua palvelujen ammattihenkilöiden kohtaamisiin ja samanlaista arkea elävien ihmisten tapaamisiin. Usein sitä ei ole. On löydettävä yhteisiä kiinnostuksen aiheita ja myös yhteistä toimintaa. Siivoaminen unohtuu, ruokailua miten sattuu. Millaista on mielen pulmiin ajautuneen ihmisen arki. Millaista se voisi olla esimerkiksi viiden vuoden päästä, jos kaikki menisi hyvin. Yhteistyömme alussa Ville keskusteli kuten potilas vastaanotolla keskustelee. Ja joskus myös terapiakäynnit, lääkkeet ja osastohoidot. Arkeen kuuluvat myös onnistumiset ja vastoinkäymiset, riidat ja sopiminen, surut, murheet ja ahdistukset, kivut ja säryt, jopa vaikeat kriisit. Toisaalta arjen uudelleen rakentaminen vaatii jopa vuosien harjoittelua ja oppimista, jossa onnistuminen edellyttää useimmiten pitkäkestoista tukea. Millaiseen arkeen pyritään. Vaikeuksiin ajautunut ihminen ei välttämättä osaa kertoa, millaista hänen arkensa todella on ja mitkä asiat hän siinä kokee tärkeiksi. PALVELUJÄRJESTELMÄ EI TUNNE ARKEA Villen potilasuran kantavana tekijänä on ollut luja luottamus palvelujärjestelmään. Esimerkiksi henkilökohtaiset kriisit tai elinolojen ja läheissuhteiden muutokset saattavat muuttaa arkea nopeastikin. Arkea ovat rutiinit ja niistä koostuva yhdistelmä: vuorokausija viikkorytmi, levon ja rasituksen vuorottelu, ruokailu, hygienia ja muu tavallinen itsehoito jne. Keskusteluja ohjasi se oire ja/tai diagnoosi, jota vastaanoton ammattihenkilö on sillä hetkellä pitänyt ajankohtaisena. 45 44 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 45 18.11.2019 12.36. Olemme pohtineet potilaaksi oppimista. Pieniä asioita harjoitellen ja niissä onnistuen on kasvatettu vähitellen arkeen kestävää rakennetta ja samalla myös uskoa parempaan tulevaisuuteen. Oma kysymyksensä on tavoitteiden asettaminen. Aluksi keskustelut tulevaisuudesta pyörivät vaihtelevissa unelmissa, jotka ovat etäällä arjen todellisuudesta. Päihteiden hallitsema arki on oma juttunsa. Arki on hajonnut. Hajonnutta arkea ei voi rakentaa uudelleen ulkopuolelta. Se tarkoitti ennalta arvattavia vastauksia kysymyksiin ja pitkiä hiljaisuuksia, jos mitään ei kysytty
Villen suorittamassa Mielen ry:n koulutuksessa kouluttajina olivat kokemusasiantuntijat. Yhtenä esimerkkinä tästä oli hoitoneuvottelu, jossa psykiatri pohti kaksisuuntaista mielialahäiriötä. Koska arkiohjaaja ei kuulu palvelujärjestelmään, sulkevat tietosuojatulkinnat hänet palvelukeskustelujen ulkopuolelle. Vaikeuksiin ajautuneet ihmiset ei saa sitä apua, jota ammattihenkilöt pitävät välttämättömänä. Tähän ei kuitenkaan välttämättä tarvita ongelmiin erikoistuneita ammattihenkilöitä. Palvelujen kehittämisessä puhutaan tukihenkilöistä monin eri tavoin tulkittuna. Arkiohjaaja tulee näkyväksi lähinnä vain, jos hän aktivoituu asiakkaan asianajajaksi, esimerkiksi välittää asiakkaan puolesta kriittistä palautetta tai ehdottaa jotain muuta kuin mitä ammattihenkilöt ovat ajatelleet. Vaihtoehdoksi esitämme arkiohjaajia. Arjen ulottuvuudet tulivat kiinnostaviksi vain diagnoosiharkinnassa. Pysähdyttävää on ollut keski-ikäisen läheisen kokemus kolme kuukautta jatkuneessa osastohoidossa. Arkiohjaaja ei ole päässyt vastaanotoille yhdessä asiakkaan kanssa, eivätkä ammattihenkilöt ole ottaneet häneen yhteyttä asiakkaan asioissa. KOKEMUSASIANTUNTIJOISTA ARKIOHJAAJIKSI Hyvinvointipalvelut ovat ajautuneet kriisiin. Matin kokemuksessa arkiohjaajan toiminta ei ole kiinnostanut palvelujen ammattihenkilöitä. Ei ole aloitekykyä eikä jaksamista etsiä kodin ulkopuolista elämää. Arkiohjaaja kutsutaan hoitoneuvotteluihin, joissa hän voi selventää, mitä asiakas ehkä tarkoittaa tai mitä häneltä on jäänyt kertomatta. Esitämme, että käytetään sanaa arkiohjaaja silloin, kun tehtävänä on auttaa vaikeuksiin ajautunutta ihmistä rakentamaan arkeaan. Vaikutelmaksi on jäänyt, että palvelujärjestelmä tunnustaa tukihenkilön ja kokee hänet kumppaniksi, kun toiminta on sen itsensä järjestämää ja ohjaamaa. Koulutuksen päätyttyä Ville on toiminut arkiohjaajana kahdelle läheiselleen ja ainakin toistaiseksi tulokset ovat luMatti Rimpelä ja Ville Venesmäki 47 46 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 46 18.11.2019 12.36. Kun on potilaaksi oppinut, vastaanotolla kerrotaan se, minkä on koettu olevan ammattihenkilöille tärkeää. Muuta reittiä asiakkaalle järjestynyt arkiohjaaja ei kuulu kuvaan. Ongelmiin erikoistuneita ammattihenkilöitä olisi palkattava lisää, mutta sen sijaan kunnat ja kuntayhtymät vähentävät yt-neuvotteluissa henkilöstöä. Neuvottelun jälkeen arkiohjaajan tehtävä on yhdessä asiakkaan ja joskus myös hänen läheistensä kanssa yrittää ymmärtää, mitä neuvottelussa puhuttiin ja mitä se lähitulevaisuudessa voisi tarkoittaa. Hän kysyi Villeltä, oliko tämä kokenut maanisuutta ja täsmensi: ”Onko ollut viime aikoina harkitsemattomia ostoksia tai holtittomia naissuhteita?”. Ville ei muista saaneensa 15 vuoden potilashistoriansa aikana arkiohjausta muuten kuin diagnooseihin liittyvissä asioissa, ei siis siinä mielessä kuin edellä on kuvattu. Palvelujen näkökulmasta hän on sivullinen, osa sitä asiakkaan arkea, josta ammattihenkilöt eivät näytä olevan kiinnostuneita. Perheterapia 4/19 hän on oppinut toimimaan potilaana, joka tarvittaessa saa toivomansa lääkemääräyksen tai arjen katkaisevan safe house -jakson. Villen mukaan palvelujen ammattihenkilöt eivät koskaan tutustuneet hänen arkeensa. Aloite arkiohjaukseen voi tulla ihmiseltä itseltään, hänen läheisiltään tai palvelujen ammattihenkilöltä. Ihmiset tarvitsevat usein pitkäkestoista apua oppiakseen ymmärtämään arkeaan ja itsenäisesti kantamaan siitä vastuuta. Matin toiminnan keskiössä on ollut ihmisen auttaminen arjen rakentamisessa ja tulkkina toimiminen palvelujärjestelmän ja asiakkaan välisessä vuorovaikutuksessa. ARKIOHJAAJA JÄÄ SIVULLISEKSI Palvelujärjestelmä hyväksyy arkiohjaajan toiminnan eräänlaisena tulkkina. Näissä tilanteissa hänet kuitenkin tulkitaan helposti enemmän häiriköksi kuin kumppaniksi. Hänen huoleensa pitkän poissaolon vaikutuksesta lasten elämään psykiatri vastasi ”Tarkoitatteko, että osaston ulkopuolinen elämä on alkanut huolestuttaa?”. Pitkät sairauslomat, osastojaksot ja muuttaminen karsivat arjen perusrutiineja ja ohjaavat arjen rakentumista vastaanottojen ympärille. Olemme päätyneet esittämään, että yhdeksi mielenterveystyön palvelulupauksen ydinasiaksi otetaan arjen rakentamisessa auttaminen. Ihmisen arki jää usein palvelujärjestelmän osaamisen ja kiinnostuksen ulkopuolelle
47 46 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 47 18.11.2019 12.36. paavia. Keskustelupuheenvuoro – Unohtuuko arjen rakentaminen. Kun mielen pulmat ovat vasta ovella, saattaisi arkiohjaus usein riittää. Toistaiseksi sosiaalija terveyspalvelut eivät tunne tällaisia välimaaston toimijoita. Ehdotamme myös, että arki ja sen ymmärtäminen yhdessä arkiohjauksen perusteiden kanssa otettaisiin mukaan ammattihenkilöiden koulutukseen. Palaamme lopuksi kokemukseemme arkiohjauksesta ja sen suhteesta psykoterapiaan. Toinen kysymys on arkiohjaajan asettuminen virallisen palvelujärjestelmän ja asiakkaan välimaastoon, jossa hän on enemmän osa asiakkaan arkea kuin palvelujärjestelmää. Edellä kerrotun perusteella ehdotamme, että ensin kokeiltaisiin kokemusasiantuntijoiden kouluttamista arkiohjaajiksi ilman erityisiä muodollisia järjestelyjä. Jos Ville olisi saanut arkiohjausta murrosiän karikoissa, ei hänen ehkä olisi tarvinnut kokea pitkää potilaan uraa. Haastavissakin tilanteissa arkiohjaus voisi auttaa arjen rakentamisessa samalla kun näyttöön perustuvat hoidot tukevat mielen toipumista. Kevyen tuen järjestäminen heille, jotka haluavat toimia arkiohjaajina, tuntuisi sopivan esimerkiksi kansalaisjärjestöille. Väitämme, että mielenterveystyön palvelulupauksessa suurimpia avoimia kysymyksiä on palvelujärjestelmän suhde asiakkaidensa arkeen. Miten tärkeäksi koetaan asiakkaiden arjen ymmärtäminen ja sen rakentamisessa auttaminen. Noin vuoden kestävä kokemusasiantuntijakoulutus voisi olla hyvin kannattava investointi: se tukisi sitä suorittavan ihmisen omaa toipumista ja tuottaisi siinä ohessa koulutetun arkiohjaajan apua tarvitseville. Vaikka avoimia kysymyksiä on, voisimme aika nopeasti testata suunnitelmallisesti arkiohjausta
30-45 Mikko Lohilahti psykologi, perheja pariterapeuttikouluttaja Joensuun Perheterapiakeskus Oy Tapio Ikonen haastoi artikkelinsa lopussa Aino-Maija Rautkallion ja minut kommentoimaan kirjoitustaan epävakauden perheterapeuttisesta hoidosta. Ymmärsin, että Ikonen alkoi pohtia, onko perheterapian vahva vuorovaikutuksellinen näkökulma riittävä lähestymistapa epävakauteen liittyvien intensiivisten emotionaalisten kokemusten kohtaamiseen. Hoitosuhteiden keskeytyminen oli tavallista. Ikonen lähestyy perheterapian roolia tai pikemmin omaa perheterapeutin työtapaansa systeemisen terapian näkökulmasta, johon hän liittää kognitiivisanalyyttisen terapian, mentalisaation työtapoja sekä Rudi Dallosin kiintymyssuhdenarratiivista ajattelua. Traumaterapeuttinen lähestymistapa on tuonut myös ymmärrystä epävakauden syntymekanismeihin. Hyvästä kehityksestä on kiittäminen terapiaprosessien kehittäjiä kuten dialektisen käyttäytymisterapian luojaa Marsha Linehania ja mentalisaation kehittäjiä Batemania ja Fonagya, skeematerapian kehittäjää Jeffrey Youngia sekä kognitiivisanalyyttisen terapian kehittäjää Anthony Rylea. Kuten Ikonen tuo artikkelissaan esiin, on epävakauden hoito viimeisen kolmen vuosikymmenen aikana kehittynyt huomattavasti. Nykyään ajatellaan, että epävakaan persoonallisuuden ennuste on melko hyvä, sillä kymmenen vuoden kuluttua vain pieni osa potilaista täyttää diagnoosin kriteerit. Liittyminen kahteen hyvin erilaiseen kokemusmaailmaan oli raskasta ja jätti terapeutin epätietoisuuden tilaan terapian tarjoamasta avusta. Yksilöterapeuttisissa lähestymistavoissa on kehitetty terapiamalleja ja tekniikoita enemmän 49 48 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 48 18.11.2019 12.36. Hoitomenetelmien kehittäminen on tuonut epävakaudesta kärsiville välineitä oireiden hallitsemiseen, mutta se on tuonut ennen kaikkea ymmärrystä siihen, että heidän oireiluunsa on syynsä. Vuosikymmeniä epävakaus tai rajatilapersoonallisuus nähtiin hoidollisesti toivottomana ja tulokset olivat myös huonoja. Perheterapia 4/19 Kommentti artikkeliin Tapio Ikonen: Epävakauden kohtaamisesta perheterapiassa – yksilöllisen ja systeemisen rajapinnoilla – Perheterapia 3/2019 s. Artikkeli alkaa kuvauksella pariterapiasta, jossa terapeutti koki tekevänsä erityisen paljon työtä allianssin kannattelemiseksi. Tämä on parantunut yhteistyösuhdetta auttamalla työntekijöitä ymmärtämään asiakkaitaan ja olemaan provosoitumatta
Korostaisin tässä vielä impulsiivisen, vaikeasti ennustettavan käyttäytymisen, loukkaantumisten ja epäluulon sävyttämän vanhemmuuden tarkastelua. Työskentely kuulostaa luontevalta, toisaalta teoreettisen ja toisaalta ymmärtävän terapeuttisen kehyksen luomiselta, joka tarjoaa työskentelytilan perheelle tai parille. Esimerkiksi persoonallisuuden epävakaudesta on tehty malleja, jotka pyrkivät selittämään oireita ja tapaa käyttäytyä. Perheterapian kehityssuunta on ollut enemmän kohti inhimillisesti hyvää terapeuttista vuorovaikutusta. Samalla on luotu myös terapeuteille uutta ymmärrystä ilmiöön, jota on ollut aiemmin hyvin vaikea kestää. Samalla myös liikkumatila suhteessa lisääntyy. Ikonen toteaa, että ”Epävakaus on mitä suurimmassa määrin vuorovaikutukseen kehämäisesti vaikuttava ilmiö.” Näin ollen perheterapia tarjoaisi oivan paikan läheisten ihmissuhteiden vuorovaikutuksen tarkasteluun. dissosiaatioon, minä-tilanvaihteluihin ja mentalisaation romahtamiseen. Tässä on korostunut dialogin rakentaminen, myötätuntoinen kohtaaminen ja läsnäolo. Kommentti artikkeliin 49 48 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 49 18.11.2019 12.36. Terapeutin työskentely aktiivisena osallisena terapiasuhteessa, ikään kuin sisältä käsin erilaisia havaintoja reflektoiden, yhdistää konkreettisesti eri traditioita. Ikosen kuvaamat esimerkit eivät näyttäydy pelkästään päälle liimattuina yksilöterapian tekniikoina, joita sovelletaan perheterapian kontekstissa. Usein hyökkäävyys ja haastavuus vähenevät, kun asiakas kokee tulevansa kuulluksi ja ymmärretyksi. Vai onko niin, että hoito-organisaatiot eivät ohjaa epävakaudesta kärsivien ihmisten perheitä ja puolisoita perheterapian piiriin, koska eivät pidä perheterapiaa adekvaattina hoitomuotona epävakauteen. Artikkeli täydentää myös käsityksiä epävakauden perinteistä yksilöterapeuttisesta hoidosta ja on näin ollen tärkeä terapeuttisia lähestymistapoja integroiva kirjoitus ainakin suomalaisessa psykoterapian käytäntöjä avaavassa keskustelussa. Tärkeä kappale artikkelissa on pohdinta terapeutin jaksamisesta ja kuormituksen hallinnasta. Toisaalta on tehty hoito-ohjelmia, joiden avulla pyritään helpottamaan epävakaudesta kärsivien ihmisten oloa. myös häiriölähtöisesti. Omasta näkökulmasta voin todeta, että sitä mukaa kun ymmärrys asiakkaan käyttäytymiseen vaikuttavista tekijöistä lisääntyy, sitä ”kevyemmäksi” työ muuttuu. Perheiden rooli erityisesti epävakauden hoidossa on jäänyt lähinnä psykoedukaation tasolle. Yksilöterapeuttisten tekniikoiden anti perheterapeuttiselle työskentelylle välittyy terapeutin sisäisenä reflektiona, teorian konsultointina. Perheterapia tarjoaa erinomaisen mahdollisuuden psyykkisten häiriöiden ylisukupolvisen siirtymisen ehkäisemiseksi. Tapio Ikosen artikkeli tuo epävakauden hoitamisesta täydentävän näkökulman perheterapeuttiseen/systeemiseen ajatteluun. Artikkelissa käydään läpi kognitiivisanalyyttisen terapian, mentalisaation ja kiintymyssuhdeteorian näkemyksiä ja työtapoja mm. Onko niin, että perheterapian piirissä epävakaus koetaan niin vaikeana, raskaana ja hankalana ongelmana, että siihen ei perinteisin perheterapian menetelmin tohdita aktiivisesti lähteä mukaan. Perheterapiassa on mahdollista tarkastella esimerkiksi useamman sukupolven kiintymyssuhdehistoriaa ja -tyylejä
Ja kiitos teille molemmille, Mikko Lohilahti ja Tapio, ideoimastanne ”Epävakausworkshopista”, johon sain viime vuonna osallistua. Kuvaat osuvasti sitä, miten hidasta paritera51 50 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 50 18.11.2019 12.36. Hiljaista tietoa tiedät kertyneen ja sen formuloiminen onkin arvokasta. Samaa pohdimme, kun yhdistelimme vakauttavaan perheterapiaan traumapsykoterapian ja kiintymyssuhdeterapian näkökulmia perhesuhteiden epävakauden ymmärtämiseen ja hoitoon. Jaan näkemyksesi, että persoonallisuushäiriödiagnoosit saattavat olla leimaavuutensa vuoksi hankala asia meille perheterapeuteille, joille ensisijainen näkökulma on vuorovaikutuksellinen. Kuvaat terapeutin poikkeuksellista kuormittuneisuutta ja sitä, ettei lepovaihetta tunnu prosessissa terapeutille syntyvän. Toivot sitä minulta erityisesti vakauttavan perheterapian kehittäjän näkökulmasta. 30-45 Aino Maija Rautkallio FM, psykiatrian erikoissairaanhoitaja, parija perheterapeutti VET, vakauttava perheterapeutti Tapio, kiitos haasteesta kommentoida ajatuksiasi ja kokemuksiasi epävakauden kohtaamisesta perheterapiassa. Pohditkin, miten yksilöpsykoterapeuttisista perinteistä voisi nostaa käsitteitä ja lähestymistapoja tuomaan sisältöjä ja laatua epävakauden perheterapeuttisiin prosesseihin. Tuot siis artikkelillasi perheterapian kenttään ennen kirjoittamatonta. Kuvailet artikkelissasi kliinisiä pitkän matkan kysymyksiäsi, esittelet itsellesi merkityksellisiä yksilöterapeuttisia teorioita ja menetelmiä sekä kerrot, miten olet integroimassa niitä perheterapeuttiseen ja pariterapeuttiseen työskentelyyn epävakauden hoidossa. Pohdit, millaisia erityispiirteitä epävakauden läsnäolo tuo perheterapiaan, ja olet tunnistanut jonkinlaista säännönmukaisuutta epävakaan systeemin perheterapeuttisessa hoidossa. On meille kollegoille merkityksellinen tieto, ettet löytänyt tietokantahauista juurikaan perheterapeuttisia tekstejä epävakaudesta. Perheterapia 4/19 Kommentti artikkeliin Tapio Ikonen: Epävakauden kohtaamisesta perheterapiassa – yksilöllisen ja systeemisen rajapinnoilla – Perheterapia 3/2019 s. Kuljetat artikkelissasi rinnakkain perheterapeutin kuormittuneisuuden ja riittämättömyyden kokemuksia ja epävakaassa suhteessa tai perheessä elävien asiakkaiden kuormittuneisuuden, riittämättömyyden, kyltymättömän tarvitsevuuden ja toistuvan kohtaamattomuuden kokemuksia. Prosessi on ollut tavattoman mielekäs ja rikastuttava; tällä yhdistelyn tiellä kannattaa jatkaa. Sekä workshop että artikkelisi kirkastivat ymmärrystäni ihmissuhteissa syntyvästä ja ihmissuhteisiin kertyvästä epävakaudesta
Itse olin työnohjaaja vakauttavan parija perheterapian mandaatilla ja sinä olit reflektoivan tiimin jäsen. Kognitiivisanalyyttisen terapian itsehavainnointi suuntautuu kokemuksiin vuorovaikutuksen vastavuoroisista Kommentti artikkeliin 51 50 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 51 18.11.2019 12.36. Sama koski reflektiotasi mentalisaatioteorian pohjalta siitä, miten tunteet voivat kuormittavissa tilanteissa laukaista muutoksia ymmärryksessä ja vääristää tulkintoja negatiiviseen suuntaan. Toit työnohjauksessa esille kognitiivisanalyyttisen koulukunnan ideat parisuhteen toistuvista vastavuoroisista asetelmista sekä siitä, miten vaikea niitä on muuttaa puhumalla ja tämä resonoi puolisoissa. Uudelleenmäärittely kumpusi artikkelissasi olevasta epävakauden määritelmästä, jossa korostuu häpeä omien tunteiden vääränlaiseksi kokemisesta. Formulointisi resonoi niihin havaintoihimme, joista vakauttavan perheterapian ideat aikanaan syntyivät; tarpeeseen kytkeä perheterapiaan terapeutin kehollista itsehavainnointia ja oman sekä asiakkaiden autonomisen hermoston säätelytaitoja, tuomaan levollisuutta ja turvallisuutta tapaamisiin, hallinnan tunnetta traumaorganisoituneeseen vuorovaikutukseen, pysäytystaitoja rajojen ylittämisiin ja lohtua hätääntyneisyyteen. Tunnistat ilmiön nimenomaan terapeutin ruumiillisen kuormittuneisuuden asteesta ja viittaat tässä yhteydessä Jyväskylän yliopiston Relationaalinen mieli -hankkeen kiinnostaviin tuloksiin. Pariterapeutit antoivat harjoitusten kokeilemiselle tukea toteamalla, että juuri kehollisia menetelmiä he kaipasivatkin prosessiin. Työelämä tarjosi mielenkiintoisen yhtymäkohdan tähän aiheeseen, kun kohtasin sinut ”epävakaan parisuhteen” pariterapian suorassa työnohjauksessa. Reflektioryhmä sanoitti myös pariskunnan rohkeutta ja luottamusta; että he jakoivat herkkiä elämänalueitaan, vaikka olivat kokeneet jo lukuisia artikkelissa kuvatun kaltaisia pettymyksiä ja väärinymmärryksiä asioidessaan hoitosysteemin kanssa. Prosessin vaihe, jonka puitteissa kokoonnuimme, oli yksilöja pariterapian integroitunut hoito ja sen pariterapiaosio. Oma kokemukseni oli, että erilaiset perheterapeuttiset tulokulmamme sointuivat hyvin yhteen ”epävakaan parin” pariterapeuttisessa istunnossa. Yksi ero lähestymistavoissamme epävakauden perheterapeuttiseen hoitoon, on suhde kehon kertomaan interventioiden perustana. Pariskunnan psykohistoria täyttää artikkelissasi kuvatun epävakauden piirteet molempien varhaisen traumahistorian osalta ja nykyisten vuorovaikutussuhteiden laadun osalta. peuttisessa prosessissa on luoda rakentavaa yhteyttä pariskunnan välille siten, että terapeuttinen kannatteleva tarve vähenisi ja kannattelun taidot parisuhteessa kasvaisivat. Koskaan ei voi tietää, mitä suorasta työnohjauksesta seuraa, mutta ainakin pariterapeutit kuvasivat tapaamisen jälkeen jonkinlaista keveyttä kehollisena kokemuksena ja puolisot lähtivät kotiin kokemuksenaan kuulluksi tuleminen ja suunnitelmanaan uusien taitojen kokeilu. Olimme mielestäni samassa hengessä liikkeellä, vaikka yksilöpsykoterapeuttisten taustateorioidemme painopisteet ovat jonkin verran erilaiset; sinulla kognitiivis-analyyttinen ja mentalisaatioteoreettinen, minulla traumannäkökulmainen ja intersubjektiivisen neurotieteen pohjalta interventiota tekevä. Kaikkien työskentely ansaitsisi tulla referoiduksi, mutta kirjaan tähän nyt vain artikkelisi kannalta keskeiset huomioni. Esiteltyäni pariskunnalle työnohjaustilanteen luonteen sekä vakauttavan pariterapian idean säätelyeleineen, lähdimme työskentelemään puolisoiden yhteyden kaipuun ja epäonnistuneiden lähestymispyrkimysten kanssa sekä etsimään keinoja saavuttaa tuo kaivattu yhteys. Keskustelun ja tässäja-nyt -havainnoinnin pohjalta esittelin pariterapeuteille ja pariskunnalle kehollisia havainnointija yhteysharjoituksia. Erilaista hoitoa on ollut pitkään ja paljon. Yhdessä turvallisten ja taitavien pariterapeuttien ja asiakaspariskunnan kanssa päädyimme siihen, että puolisot opettelevat säätelemään puhumisen määrää ja lisäämään tarvitsevuuden sanattomia ilmaisuja ja itsehavainnointitaitojaan sen suhteen, milloin heillä on resursseja antaa toiselle mitä toinen tarvitsee. Pariskunta kiinnostui niistä ja koki niiden kohdentuvan heidän ydinongelmiinsa. Paikalla oli kokeneita ja taitavia perheterapeuttikollegoita. Työnohjauksen lopulla syntyi mahdollisuus vielä yhteen uudelleenmäärittelyyn aitouden hetkien puolesta, kun pariskunta kuvaili hyvien keskinäisten hetkiensä olevan ”varmaan muiden mielestä kulissia”. Reflektio kohdentui lopulta sen pohtimiseen, milloin sanat lisäävät ja milloin ne estävät ymmärretyksi tulemisen kokemusta
Tässä integraatiomielessäkin artikkelisi on merkittävä. Olen itsekin vasta viimeisen vajaan kymmenen vuoden aikana ymmärtänyt kiintymyssuhteiden perustavanlaatuisen merkityksen ihmissuhteiden ja perhe-elämän perustana. Aino Maija Rautkallio 53 52 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 52 18.11.2019 12.36. Mentalisaatioterapiassa toimintaohje on ”pysäytä, kelaa takaisin, tutki ja reflektoi” ja vakauttavassa perheterapiassa ”pysäytä, maadoita, hengitä, kysy, mitä nyt tapahtuu, sanota, jos mahdollista ja arvioi yhdessä uusi suunta”. Kuvaat, miten mentalisaationäkökulma on auttanut sinua löytämään rauhallisuutta ja suuntaa työskentelylle minätilan vaihteluihin liittyvässä vuorovaikutuksellisessa kaaoksessa. Vakauttavassa perheterapiassa puolestaan itsehavainnointi suuntautuu ensisijaisesti hetkiin, jolloin kehollinen kokemus viestittää trauma-ajan astumisesta vuorovaikutukseen, sen ”näyttämölle”. Läpinäkyvyys ja puhumisesta puhuminen parija perheterapiassa rakentavat turvallisuutta, normalisoivat ja lisäävät asiakkaiden toimijuutta. Samankaltaisuutta mentalisaatioterapian kanssa on kuvaamasi painotus hetkessä tapahtuvan vuorovaikutuksen tarkasteluun, jossa terapeutti on kiinnostunut paikalla olevien perheenjäsenten kokemuksellisesta puolesta. Kuten kuvaat, on tässä kyse seikkailusta, siis mielenkiintoisesta ja jännittävästä matkasta (Wikipedia). Olisikin antoisaa jatkaa tätä keskustelua epävakauden perheterapeuttisesta kohtaamisesta dialogisten ja reflektiivisten prosessien näkökulmasta. Tämä toteutuu maadoituksen, hellittävän hengityksen, kannattelevan katseen, äänen säätelyn ja puoleen kääntymisen, siis kiertäjähermon vatsanpuoleisen haaran aktivaation kautta. Kuvaat tarkasti pyrkimystä vuorovaikutukseen, jossa perhe ja terapeutti voivat yhdessä sietää ja tutkia sellaista, mikä on aikaisemmin ollut liian vaikeaa kohdattavaksi. Autonomisen hermoston säätelyn osuutta dialogin perustana ei artikkelissasi painoteta kognitiivisanalyyttisen terapian ja mentalisaatioterapian lähestymistavoissa. Parija perheterapeutin taito ylläpitää mentalisoivaa moodia on perusta psykoterapeuttisen prosessin laadulle. Artikkelisi lopulla tarkastelet innostuneena kiintymyssuhdenäkökulman antia epävakauden perheterapeuttisen hoidon valikoissa. Korostat, miten erityisen tärkeää reflektiivisen tilan luominen on silloin, kun mentalisaatiokyky ja dialogi katoavat ja liität sen epävakauden hoidon perheterapeuttisessa asetelmassa heräävien intensiivisten emootioiden kohtaamiseen. Samanlainen vuorovaikutuksen pysäyttämisen tekniikka kuvataan sekä vakauttavassa että mentalisaatioon perustuvassa perheterapiassa, mutta pysäyttämisen jälkeiset tapahtumat ovat hieman erilaisia. Onneksi teemme matkaa yhdessä! Eikä se ole seikkailu eikä mikään, ellei välillä istahdeta tuumimaan, minne sitä oikein pitäisi seuraavaksi suunnata. Traumaterapiasta opittuna: ”Huomaa!” ”ja ”Mitä seuraavaksi?”. Kuka kollega kuulee kutsun. Kuvailet artikkelissasi hetkiä, jolloin (epävakaiden) perheenjäsenten mentalisaatiokyky ja mahdollisuudet olla dialogissa katoavat ja hahmottelet monipuolisesti kuvaamiesi viitekehysten antia perheterapeutin työkalupakkiin, josta hän voi ammentaa niihin hetkiin turvaa, reflektiivistä tilaa ja dialogisuutta. Olen hyvilläni, että perheja pariterapeuttikoulutusten ohjelmiin on laajemminkin alettu ottaa myös kiintymyssuhdenäkökulma mukaan. Painotus on samankaltainen kuin kuvaat Rudi Dallosilla olevan; ei luokitteleva, vaan reagointitapoihin ymmärrystä hakeva. Dialogisen suhteen laadun edellytyksenä korostuu vakauttavassa perheterapiassa vuorovaikutukseen osallistuvien kehollinen vakaus. Vakauttavassa perheterapiassa puhumme turvallisesta työskentelystä sietoikkunan ylärajoilla kehollisten vakauttavien taitojen ja säädellyn vuorovaikutuksen kannattelemana. Kommenttipuheenvuoron kirjoittaminen on ollut antoisaa ja haastavaa. Puolisoiden, lasten, lapsuuden perheen ja sukulaisten kiintymyssuhdehistorian ja kiintymyskäyttäytymisen ymmärtäminen ja integroiminen parija perheterapeuttiseen työmalliin on myöskin vakauttavan perheterapian ytimessä. Perheterapia 4/19 asetelmista ja mentalisaatioterapiassa se suuntautuu mielensisältöjen tutkimiseen. Joskus terapia on jopa hiljaista. Vakauttava perheterapiakin pyrkii usein vähäpuheisempaan ilmaisuun
Keskuksessa joudutaan ratkomaan haasteita, jotka lienevät tuttuja muillekin suurten kaupunkien avohoitoyksiköille. On myös kehitelty pariskuntaryhmiä osana hoitoa ja keskuksen edeltäjällä Kuopion mielenterveystoimistolla oli käytössään yksi enTyönsä äärellä Mihin menet aikuispsykiatrian perheterapia. Tapio Ikonen haastattelija, VET perheterapeutti Perheterapia 4/19 53 52 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 53 18.11.2019 12.36. Lähikuvassa Kuopion psykiatrian keskus Tapio Ikonen ja KPK:n perheterapeutit Ilpo Kuhlman, Katja Saarelainen, Markku Valjakka, Anja Talvinen, Kustaa Rantanen, Tuula Miettinen. Terveyskeskuksen työryhmää lukuun ottamatta KPK toimii lähetepoliklinikkana, johon saapuvat lähetteet erillinen lähetekeskus jakaa tiimeihin. Hoidossa sovelletaan monenlaisia lähestymistapoja ja tiimeillä ja työntekijöillä on oman työpaineensa asettamissa rajoissa mahdollisuus kehittää omia työtapojaan. Tarja Lintunen, Tapio Rissanen ja Pekka Peura sekä perheterapeuttiopiskelijat Hanna-Leena Juutilainen ja Pia Verkasalo Tässä osassa ”työnsä äärellä” artikkelisarjaa kerrotaan kuinka Kuopion Psykiatrian Keskuksen (KPK) perheterapeutit kokevat työnsä perheterapeutteina tämän päivän aikuispsykiatrisessa kontekstissa. Keskuksella on historiassaan monenlaisia perheterapeuttisia innovaatioita: KPK on ollut mukana DINADEP -hankkeessa (dialogiset ja narratiiviset prosessit depression pariterapiassa), jossa tutkittiin pariterapian soveltuvuutta masennuksen hoitoon. KPK on Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin ja Kuopion kaupungin yhteinen aikuispsykiatrisen avohoidon organisaatio, jossa työskentelee yli sata työntekijää suorassa potilastyössä. Keskuksen toimintatapoja voisi kuvata monimenetelmällisiksi. Lähetemäärät ovat suuria ja riittävän avun tarjoaminen riittävän nopeasti edellyttää jatkuvaa hoitojen tavoitteellisuuden ja määräaikaisuuden tarkastelua. tutkimusjaksojen laadun varmistamiseksi. KPK on jakaantunut useampiin erikoistuneisiin tiimeihin, joita ovat tehostetun avohoidon, tehostetun kuntoutuksen, psykoosien hoidon (2 tiimiä) ja mielialahäiriöiden (4 tiimiä) hoidon tiimit. Näissä asioissa on tehty koko organisaation kattavaa kehittämistyötä mm. Lisäksi keskukseen kuuluu kuntoutustutkimusyksikkö Tukiporras, joka toimii viikko-osaston tapaan, kaksi pientä yksikköä kaupunkiin kuntaliitosten mukana liittyneillä alueilla ja pieni työryhmä, joka tarjoaa terveyskeskuksessa matalalla kynnyksellä lyhyitä hoitojaksoja kriisitilanteisiin
Ovatko KPK:lle tulevien potilaitten perheet vähemmän kuormittuneita kuin sairaalaan tulevien potilaitten perheet. Keskustelut nauhoitettiin ja niistä tehtiin muistiinpanot, jotka olivat seuraavan keskusteluryhmän käytössä. Niiden voi ajatella heijastelevan tässä kontekstissa toimivien perheterapeuttien kokemusten kirjoa. Joissakin tiimeissä on lisäksi tapana soittaa ennen ensimmäistä vastaanottoa hoitoon tulevalle potilaalle ja keskustella siitä keitä kaikkia tilanne koskettaa ja kenen olisi hyvä tulla mukaan ensimmäiselle käynnille. Samoin mainittiin, että joustavasti siirryttiin hoitoprosessien sisällä esimerkiksi yksilökeskeisestä perhekeskeiseen työskentelyyn tarpeen ja asiakkaiden toiveitten mukaan. Myös hoitavalla työryhmällä voi olla suurempi tarve tehdä yhteistyötä perheen kanssa kotiutusten nopeuttamiseksi. Tämä voi selittää perheen kanssa tehtävän työn katkeamista sairaalasta tulevien potilaitten kohdalla, mutta he muodostavat vain pienen osan KPK:lle hakeutuvista potilaista. Tämä voi liittyä aktiivisuuteen tämän hoitomuodon tarjoamisessa. Joillakin osallistujilla oli kokemusta erityisesti pariterapeuttisen työn kysynnän lisääntymisestä viime aikoina. Artikkeli on koostettu niitten teemojen ympärille, joihin keskustelu tuntui tiivistyvän. ensimmäiselle vastaanottokäynnille lähetettävässä kutsukirjeessä toive perheenjäsenten tai muitten merkittävien läheisten osallistumisesta ensimmäiseen hoitoneuvotteluun. Hän pohti sitä, voiko kriisiytymisen aste vaikuttaa perheen haluun tulla mukaan hoitoon. KPK:n yhteisissä käytännöissä on mm. Osa koki perheitten kanssa tehtävän työn keskeiseksi osaksi omaa työtään, osa piti perheitten osallistumista liian vähäisenä ja sattumanvaraisena. Näin muodostui sarja reflektioita, jotka rakentuivat edellisten pohjalle. Resurssien jaossa on pyritty siihen, että jokaisessa tiimissä olisi perheterapeutti. Tämä on mielenkiintoista siksi, että perheitten osallistumista on pidetty toivottavana koko organisaation tasolla. Tämä artikkeli perustuu useampaan kuluvan vuoden aikana järjestettyyn ryhmämuotoiseen keskusteluun, joihin yhtä vaille kaikki KPK:n perheterapeutit ovat osallistuneet. Eräs osallistuja kommentoi, että perheet osallistuvat aktiivisemmin hoitoon psykiatrisen sairaalahoidon aikana, ja että hän oli yllättynyt siitä, kuinka vähän perheitä on mukana polikliinisessä hoidossa. Tänäkin päivänä KPK:lla työskentelee 12 perheterapeuttia tai perheterapeutiksi parhaillaan opiskelevaa työntekijää. Jotkut tekivät enemmän pariterapiaa, joillakin perheitten tapaaminen liittyi hoitoneuvotteluihin ja vastaaviin tilanteisiin. Perheterapiaa tai systeemistä ajattelua ei voi sanoa hallitsevaksi hoitoa organisoivaksi periaatteeksi, vaan se elää yhtenä näkökulmana muiden joukossa. Toinen osallistuja koki, että joskus sairaalassa aloitettu yhteistyö perheen kanssa ei jatku enää potilaan siirtyessä avohoitoon, jos sairaalahoidon aikana ei ole yhteisiä hoitoneuvotteluja, joissa avohoidon työntekijät tulisivat perheille tutuiksi. PERHEEN OSALLISTUMINEN HOITOON Osallistujien kokemukset perheitten osallistumisesta hoitoon vaihtelivat paljon. Samalla pohdittiin, voisiko sairaalassa vierailu sosiaalisena instituutiona helpottaa perheen mukaan tuloa verrattuna poliklinikkaan. Kaikki toimivat perusammattiensa mukaisissa tehtävissä. Keskusteluihin osallistuivat tekijöinä mainitut perheterapeutit, artikkelin koostaja on yksi heistä. Perheterapia 4/19 simmäisistä perhekeskeisesti toimivista liikkuvista psykoosityöryhmistä, ET-ryhmä. Tapio Ikonen 55 54 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 54 18.11.2019 12.36. Perheterapeuteissa on niin sairaanhoitajia, psykologeja, sosiaalityöntekijöitä kuin lääkäreitäkin. Tällöin perheenjäsenillä ei olisi niin suurta myötäsyntyistä tarvetta tulla mukaan hoitoon. Artikkeli kuvaa ajatusten ja kokemusten variaatiota, eikä suoraan edusta kenenkään osallistujan henkilökohtaisia näkemyksiä. Useimmat perheterapeutit tapasivat potilaitten puolisoita osana hoitoja, määrässä ja tapaamisten muodoissa oli keskustelujen mukaan vaihtelua. Olisi mielenkiintoista saada kommentteja siitä, kuinka hyvin ne kuvaavat aikuispsykiatrian kentällä toimivien perheterapeuttien kokemuksia laajemminkin. Perheen lasten osallistuminen hoitoihin oli selvästi vähäisempää. Perheterapeutit tuntuivat jossain määrin suosivan perheen näkökulmaa esillä pitäviä työtapoja kuten sukupuun käyttöä ja korostivat ihmisten välisten suhteitten näkökulmaa yksilökeskeisessäkin työssään
Perheterapeuttien pitäisi olla tämän vuoksi aktiivisia ja pitää ääntä ajatuksistaan. Tämä ei tietenkään poista perheterapeuttisen osaamisen tarvetta erikoistuneista palveluista. Siinä vaiheessa, kun keksitään ajatella esimerkiksi perhevuorovaikutukseen tai parisuhteeseen liittyviä ongelmia, pöytä voi olla jo varsin valmiiksi katettu, ja perhekeskeiselle työskentelylle otollinen hetki hukattu. Perheterapia voi edustaa erilaista hahmo55 54 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 55 18.11.2019 12.36. Työskentely voi katketa esimerkiksi siirryttäessä sairaalasta poliklinikalle tai tehostetusta avohoidosta (akuuttityöstä) vastanottotyöryhmään. JATKUVUUDESTA Kun oli keskusteltu siitä, miten perheen osallistuminen on erityisen luontevaa siellä, missä työskennellään akuutin hädän kanssa, siirryttiin miettimään sitä, kuinka perheen kanssa työskentely on altista katkeilemaan hoitojärjestelmässä, jossa on paljon saumakohtia eli hoidon siirtoja yksiköstä toiseen. Erään osallistujan mielestä tämä voisi tarkoittaa työskentelyä esimerkiksi perusterveydenhuollossa tai sosiaalitoimen yksiköissä. Koska kokemuksia työn arvostuksesta on myös, asiassa lienee paikallista vaihtelua. PERHETERAPEUTIT JA ONGELMAN MÄÄRITTELY Aikaisemmassa mallissa, jossa varsinkin vaikeiden ongelmien hoidossa toimittiin työryhmänä, oli myös toinen merkittävä etu perhekeskeisen työn näkökulmasta. Tämä sai keskustelijat pohtimaan sitä, kuinka paljon itse arvostamme omaa työtämme. Silloin tulee hanakammin pyydettyäkin perheenjäseniä mukaan. Todettiin, että perheterapeuttien pitäisi olla aktiivisesti mukana siellä, missä tehdään ensimmäisiä ongelman määrittelyjä. Hoidon alkuvaiheessa oli mukana paitsi perhe, myös hoitoa aloittavan työryhmän jäsenenä yleensä perheterapeutti. Vastaavia unohduksia ei tapahdu kovin usein yksilötyöntekijöiden kohdalla. Työnsä äärellä: Mihin menet aikuispsykiatrian perheterapia. Tämä herätti ensin kysymyksen, onko jatkuvuus hoitojärjestelmän ongelma. Olemmeko turhan vaatimattomia oman osaamisemme suhteen. Keskustelussa tuli useaan kertaan esille pohdintoja siitä tulevatko perheterapeutit nykyään mukaan ongelman määrittelyyn liian myöhään. Joittenkin osallistujien kokemuksen mukaan menossa oleva perheterapia unohdetaan usein eikä terapeutteja aina kutsuta hoitoneuvotteluihin tai lastensuojelupalavereihin eikä perheterapiaa kirjata hoitosuunnitelmiin jne. Lähikuvassa Kuopion psykiatrian keskus Erään osallistujan kokemus oli, että perhekeskeinen työ sopii hyvin akuuttitilanteiden hoitoon. Monet kokivat, että ongelma ja hoidon tarve on jo lähettävän tahon toimesta määritelty yksilölliseksi pulmaksi, mikä on tietysti terveydenhuollossa luonteva ajattelutapa. Jatkuvuuden ylläpito on selvästi yksi merkittävä tämän päivän haaste. Monet kokivat, että perheterapeuttien työtä pidetään tärkeänä ja arvostetaan, mutta se ei näy aina käytännön toimissa. Tämä toi ongelman määrittelyyn vuorovaikutuksellista ja systeemistä näkökulmaa. PERHETERAPIAN TARVE JA ARVOSTUS Perheterapian arvostuksesta osallistujilla oli varsin monenlaisia kokemuksia. Muutamat osallistujat muistelivat aikaisempaa toimintamallia, jossa akuutin hädän hetkellä hoito käynnistyi useamman työntekijän työryhmässä ja muotoutui tilanteen tasoituttua esimerkiksi yksilötai perheterapiaksi niin, että hoidossa oli harvoin jos koskaan saumakohtia, joissa potilas siirtyi kokonaan toisen työryhmän hoitoon. Todettiin, että syytä vaatimattomuuteen ei sinänsä olisi; perheitten kanssa työskentely on vaativaa, monet yksilötyöhön suuntautuneet työtoverit kokevat sen vaikeaksi, ja meillä on oikeasti taitoa olla hyödyllisissä keskusteluissa monen ihmisen kesken. Perheterapeuteille nousisi tämän keskustelun perusteella erityinen tehtävä olla valppaana ja ylläpitää perhenäkökulmaa omissa yksiköissään, kun uusista lähetteistä keskustellaan. Voisiko sanoa, että toisaalta perheitten kanssa tehtävää työtä arvostetaan ja ajoittain osataan tilatakin, mutta hoitojärjestelmä ja kulttuurimme yksilöpainotteinen hahmotustapa saa sen unohtumaan kovin usein. Perheen osallistuminen on tärkeää ja vakauttavaa kriisitilanteissa. Koetaan siis, että perheterapia on lapsipuolen asemassa
Tässäkin oli tosin vaihtelua. MITEN LASTEN JA PARISUHTEITTEN NÄKÖKULMAT ELÄVÄT AIKUISPSYKIATRISESSA TYÖSSÄ. Jonkin verran mietittiin sitä, mikä on työkalujen ja tekniikan merkitys. Erillistä pariterapiaakin jotkut osallistujista tekivät jopa varsin paljon. Parantavan prosessin kannalta turvallisuus ja ihmisten välisen yhteyden luominen ovat tärkeitä. Tärkeäksi kuvattiin sellaisen reflektiivisen tilan luomista, jossa voi turvallisesti ilman häpeää lähestyä asioita, joista ei ole ollut aikaisemmin mahdollista puhua. common factors -ajattelussahan yhteistyösuhdetta yleensä pidetään yhtenä merkittävimmistä hoidon tulokseen vaikuttavista tekijöistä. Useimmat keskustelijat kokivat ottavansa paremmin esille parisuhteen kuin lasten näkökulmia. Tulee enemmän väljyyttä ja mahdollisuuksia, on keinoja erilaisten tilanteiden turvalliseen hallitsemiseen ja uusien näkökulmien herättämiseen. Hoidon oikea-aikaisuus puhutti joitakin keskustelijoita. Se tosin ihmetytti useampaakin keskustelijaa, että lapset puheeksi -menetelmää käytetään ja perheinterventioita tehdään varsin vähän. Toisaalta perheterapeuteille lankeaa helposti tasapainottajan rooli asiantuntijuutta korostavan medikaalisen ajattelun ja perheen näkökulmien välissä. Lapsija perhekoulutus koettiin hyväksi ja menetelmät toimiviksi. Tässä nk. MIKÄ HOIDOSSA ON TÄRKEÄÄ. Tämä voi liittyä osaltaan perheterapioitten parissa viime vuosikymmeninä esillä olleisiin yhteistoiminnallisuuden ja ei-tietämisen position ideaaleihin. Jakamisen merkityksestä eräs osallistuja sanoi, että ehkä reflektiivisessä keskustelussakin on tärkeämpää jakamisen kokemus kuin itse reflektion sisältö. Osansa voi olla myös kasvaneella tietoisuudella eri terapioitten yhteisistä vaikuttavista tekijöistä. Osa keskustelijoista arvioi puhuvansa useammin vanhemmuuden kuin parisuhteen kysymyksistä asiakkaiden kanssa. Ylipäätään perheterapeuttisen ajattelun ja toiminnan ylläpito vaikuttaa vaativan aktiivista otetta perheterapeuteilta. Loppupäätelmä oli, että kun on työkaluja erilaisiin tilanteisiin, on helpompaa olla läsnä perheen kanssa. Joskus voi tarvita myös kannattelua; työntekijää tarvitaan pitämään yllä uskoa muutokseen ja parempaan tulevaisuuteen, ehkä joskus ihan hengissä pysymiseenkin. Perheterapia 4/19 tustapaa, jota tekniseen osaamiseen ja näyttöön perustuviin hoitoihin pohjautuva ympäristömme ei aina huomioi, jos emme itse ole aktiivisia. Eräs keskustelija muotoili tämän niin, että yhteistyösuhteeseen liittyy se, miten asiakas kokee, että tämä ammattilainen yrittää ymmärtää. Konsensus taisi syntyä siitä, että vähintäänkin vanhemmuuden tukeminen ja lasten näkökulman esillä pitäminen Tapio Ikonen 57 56 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 56 18.11.2019 12.36. Erityiset työskentelytekniikat tai menetelmät eivät korostuneet nyt käydyissä keskusteluissa. Oli mielenkiintoista, miten yksimielisesti yhteistyösuhde nousi kärkeen hoidossa tärkeiksi koettujen asioitten joukossa. Se on jo sellaisenaan parantava elementti. Mainittiin myös, että vakauttamiseen liittyvät ideat ovat tulleet viime aikoina tärkeäksi osaksi omaa työtä. On tärkeää välttää liikaa mestaroimista ja luottaa asiakkaiden kykyyn ratkaista itse elämänsä pulmia. Perheen kunnioittaminen, yhdessä tekeminen ja ei-tietämisen asenne mainittiin useamman kerran. Yhteistyösuhteen tärkeyttä hoidossa korostivat eri tavoilla oikeastaan kaikki osallistujat. Huolta kannettiin siitä, että hoitoon ohjautumisessa on kaikenlaisia viiveitä, jotka voivat johtaa siihen, että hoidollisiin tarpeisiin reagoidaan jälkijättöisesti. Kenties perheterapeuttisten hoitojen kasvavasta arvostuksesta kertoo se, että viime aikoina on alettu ohjata erityisesti terveyskeskuksesta asiakkaita eteenpäin parija perheterapioihin myös muualle. Aktiivisen ylläpitämisen tarve koskee varmaankin kaikkia tärkeitä toimintatapoja ja periaatteita, mutta ehkä perheterapia on erityisessä asemassa koska se haastaa sen yksilökeskeisen näkökulman, joka ohjaa sekä arkiajattelua että ammatillista ajattelutapaa. Tämä asia on tullut esille KPK:ssa tehdyssä kyselytutkimuksessakin. Toinen muotoili asian niin, että työntekijän asenne on tärkeä; se että rauhallisesti asettuu ja kokee luonnollisena keskustelussa olemisen; että tilanteessa on hyvä henki
Tarkoitus on tehdyn kartoituksen pohjalta miettiä, kuinka tätä aluetta voitaisiin kehittää. Ylipäätään lasten osallistuminen terapiaprosessiin täysvaltaisina keskustelijoina koettiin haastavaksi. Aikuislähtöisyys tuntuu monella tapaa istuvan työntekijöiden mielessä. Toinen asia on se, kuinka usein tämä toteutuu. Muutaman osallistujan kokemusten mukaan yhteistyö lastenpsykiatrian tai lastensuojelun kanssa voisi auttaa ainakin oman pään kääntämisessä. Tästä asiasta oli monenlaisia kokemuksia: joskus yhteistyö toimi hyvin, ja parhaimmillaan useampi irrallinen hoitoprosessi oli korvautunut yhdellä yhdessä organisoidulla perheterapiaprosessilla. Kaksi osallistujista oli mukana systeemisen lastensuojelun toimintamallin kehittämishankkeessa, ja kumpikin oli kokenut sen vahvistaneen lapsen näkökulman mukana oloa omassa työssään. Mitä lapset joutuvat kotonaan näkemään ja kuulemaan joka tapauksessa. Kovin tuhoava keskustelu ei ole aikuisillekaan hyväksi ja lasten ei ole hyvä olla mukana kaikissa vanhempien parisuhdetta koskevissa keskusteluissa. Joka tapauksessa sairastumisen kanssa eläminen ja sairastumiseen liittyvät olosuhteet ovat asioita, joista olisi joskus hyvä puhua kokonaisten perheittenkin kanssa. Koulutuksia muisteltaessa tärkeimpinä oppimistilanteina korostuivat erilaiset työnohjauksessa tapahtuneet asiat. Tällainen puhumisesta puhuminen voi olla tehokas interventio jo sellaisenaan. Keskustelua herätti se, missä tilanteissa olisi lasten hyödyllistä olla mukana. Se antaa myös uudenlaisia näkökulmia perheitten arkeen ja vuorovaikutukseen, rooleihin jne. Työskentelyä voi pitää hyvin aikuislähtöisenä. Jotkut osallistujat kokivat, että kokonaisten perheitten tapaaminen on luontevinta kotikäynneillä ja niiden vähentyminen on vähentänyt samalla kokonaisten perheitten tapaamistakin. Joskus kuitenkin yhteisten aikojen löytäminen oli koettu niin vaikeaksi, että kaikki ovat jatkaneet omaa työskentelyään erillään muista perheen auttamiseen osallistuvista tahoista. Hoidon lähtökohtana pidetään vanhempien oireilua ja usein hoidon piiriin tulee myös parisuhdeongelmia. Perheterapeuteilla pitäisi olla rohkeutta puuttua keskusteluun ja katkaista sen kehittyminen sellaiseen suuntaan, mikä voi olla vahingollista lapsille. Systeeminen malli oli tuonut lasten näkökulmaa vahvemmin esille myös lastensuojelun piirissä. Näkökulman avartamisessa perheterapeuteilla voisi olla erityinen tehtävä aikuispsykiatrian piirissä. Työnsä äärellä: Mihin menet aikuispsykiatrian perheterapia. Myös epätarkoituksenmukaiset tilat ja aikatauluongelmat voivat vähentää intoa kutsua kokonaisia perheitä istuntoihin. Tätä tosin osa keskustelijoista epäili enemmän omista tottumuksista ja mieltymyksistä lähteväksi, koska se joissakin yksiköissä ja akuuttityössä kyllä onnistuu. Ei voi olla vain perheterapeutti tai sosiaalityöntekijä vaan ne kumpikin ovat osa ammatillista identiteettiä ja arkista toimintaa. Merkityksellisiä oppimistilanteita ja työnohjaajien puheenparsia oli helppo palauttaa mieleen vielä pitkänkin ajan takaa. Sosiaalityöntekijän roolissa ehkä kietoutuvat yhteen lasten huomioon ottaminen ja lastensuojelullinen näkökulma vahvimmin. Tietysti haastetta voi olla omallakin kohdalla. Aikuisen psyykkisen sairauden merkityksen arvioinnissa koettiinkin aikuispsykiatrialla olevan omaa erityisasiantuntemusta, kunhan se yhdistyy tarvittaessa muiden (lastensuojelu, lasten ja nuorisopsykiatria) asiantuntemukseen ja tietenkin perheen kokemukseen. Lastensuojelu kaipaa monesti apua vanhemmuuden arviointiin. Yhteistyö näiden tahojen kanssa voisi vähentää työmäärää sellaisten perheitten kanssa, joista useampi perheenjäsen on asiakkaana. Lähikuvassa Kuopion psykiatrian keskus 57 56 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 57 18.11.2019 12.36. Joskus vanhemmat onnistuvat olemaan kotona puhumatta hankalista väleistään, mutta asiat tulevat esille vähemmän rakentavillakin tavoilla, kun asioista ruvetaan keskustelemaan vastaanotolla. Mainittiin, että vanhempien kanssa pitäisi keskustella siitä, millaista keskustelua he haluavat käydä, ja missä keskusteluissa lasten olisi hyvä olla mukana. Mitä lasten on hyvä kuulla. MITEN PERHETERAPIAKOULUTUS ON VAIKUTTANUT TEIHIN. vanhempien kanssa käytävissä keskusteluissa kuuluvat aikuispsykiatriankin tehtäviin. On joskus vaikeaa sovittautua kovin eri ikäisten perheenjäsenten maailmaan yhtä aikaa. Jopa lastensuojelun toiminta on ehkä ollut varsin aikuislähtöistä. Osaamisen kysymys tuli esille kokonaisten perheitten kohtaamisessa
Minulla tämä kyllä alkoi jo aikoinaan kotisairaanhoidossa, ennen perheterapiakoulutustakaan. Roolijako voi olla ihan erilainen kotona kuin vastaanotolla, toimintakykykin voi näyttäytyä ihan eri lailla.” ”Aikoinaan nuorisopsykiatrialla syntyi tarve saada työkaluja vanhempien ja sisarusten kanssa työskentelemiseen. Eräs vanhemman polven perheterapeutti muisteli omaa koulutustaan liian teknisenä ja sekavana, todeten kuitenkin samalla, että myöhemmät koulutukset, joihin hän on perheterapian alalla osallistunut, ovat tuntuneet erittäin hyödyllisiltä. Vaikka sitä oli vaikeaa oppia, olen oppinut tunnistamaan erilaisia ilmiöitä vuorovaikutuksessa.” ”Oma elämäntarina tekee ehkä sen, että on ollut luontevaa toimia perheitten kanssa.” Koulutuksen ohella puhuttiin myös työkokemuksen vaikutuksesta perhekeskeisen ajattelun kehittymiseen: ”Kun oli perustutkintoa opiskellessa ajatellut asioita yksilökeskeisesti ja suunnitellut yksilöterapiakoulutukseen hakeutumista, niin heti ensi alkuun työelämä opetti, että eihän näitä ongelmia voi näin ratkaista. Oon aina tykänny perheitten tapaamisesta, mutta koulutus toi tekniikkaa. yksilöterapeutti.” Eräs keskustelija korosti kokemuksia siitä, miten koulutukseen kuului tilanteita, joissa voi tutkia itseään turvallisessa ilmapiirissä ilman häpeää niin, että siitä muodostui voimaannuttava kokemus. Toisaalta toinen vanhemman polven terapeutti muisteli, kuinka oli koulutuksen aikana työnohjauksessa kokenut oivalluksia siitä, kuinka yksinkertaiset sirkulaariset kysymykset aukaisivat aivan uusia näköaloja jumittuneissa tilanteissa. Tarvitaan sosiaalinen näkökulma.” ”Ihminen on aina kiinni muissa ihmisissä, ei koskaan erillinen yksikkö. Tästä syntyi vitsailua siitä, ovatko perheterapeutit geneettisesti oma rotunsa vai muokkaako ympäristö (työ tai koulutus) meitä sellaisiksi kuin olemme. Työskentelytekniikan opiskelusta oli monenlaisia muistoja. Perheterapeutti ei ole niin keskeisessä asemassa asiakkaan elämässä kuin esim. Perheterapia 4/19 Perheterapeuttikoulutusten merkitystä omalle ajattelulle arvioitaessa, korostui erityisesti kaksi näkökulmaa: siirtyminen yksilökeskeisestä ajattelusta monenkeskiseen ajatteluun ja toisaalta siirtyminen kohti ei-tietämistä ja vapaampaa yhteistyötä asiakkaiden kanssa. Tätä hän piti erittäin tärkeänä kokemuksena Tapio Ikonen 59 58 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 58 18.11.2019 12.36. Varsin monet mainitsivat, että perheterapiakoulutus oli antanut kielen ja käsitteitä sellaisille ajattelutavoille, jotka olivat heille ennestään luontaisia tai joita aikaisempi työelämä oli opettanut. Kolmas saman sukupolven terapeutti muisteli myös hyvien kysymysten esittämistä taitona, jonka oppiminen koulutuksessa on ollut merkityksellistä oman työskentelyn kannalta. Silloin kun teki ihmisten kotona töitä, niin se oli ihan erilaista. Koulutus on tuonut rohkeutta ja työkaluja, mutta pohjalla oli kyllä tarve.” ”Kun työskentelin vanhusten kanssa monisukupolvisuus ja isovanhempien merkitys aukesi uudella tavalla.” Oman roolin ja vastuun muuttumista kohtuullisemman kokoisiksi koulutuksen myötä kuvattiin myös monella tapaa: ”Väljyys omassa mielessä; on niin monta todellisuutta, kun on enemmän osallistujia keskustelussa. Seuraavat kommentit voisivat edustaa ajatusta itselle luontaisen ajattelun vahvistumisesta perheterapiakoulutuksen myötä: ”Olen aina suhtautunut myönteisesti perheitten tapaamiseen hoitoalalle hakeutumisesta asti, se ei ollut perheterapiakoulutuksen tuomaa uutta ja radikaalia. Nämä mainittiin selvästi useimmin. Muut yleiset perheterapeuttisen työskentelyn periaatteet kuten neutraalisuus, narratiivisuus ja sopivan erilaisen etsiminen, saivat yksittäisiä mainintoja. Miten voi yrittää pitää keskustelua yllä niin että ihmisillä on vapaus puhua, ei itse johdattele.” ”Suhde vastuuseen on erilainen, yksilöhoitosuhteessa on suurempi riski ottaa ylimääräistä vastuuta.” ”On helpompi olla, kun ei oo niin tärkee… Realiteetit palautuu, mikä on mun paikka tässä systeemissä. Mainittiin myös kokemuksia oman havaitsemisen tavan muuttumisesta: ”Huomaa miten ihmiset vaikuttavat toisiinsa, asioita näkee varmasti erilailla kuin ilman sitä koulutusta”. Vuorovaikutus näyttäytyy niin toisella lailla. On helpompaa, kun keskustelussa on useampia osallistujia.” ”Uteliaisuus, neutraalisuus, kehämäinen tapa ajatella: voi ihmetellä, ei ota niin paljon vastuuta
Sosiaalinen media ja digitalisaatio tulivat esille useammalla tavalla. Some on myös luonut uusia vuorovaikutusilmiöitä: sosiaalisen paineen jatkuvaa läsnäoloa, nettikiusaamista jne. Ehkä yleinen kulttuurinen odotus on muuttunut siihen suuntaan, että kaiken pitäisi olla nopeaa ja kapeasti määriteltyä. Asiakasmäärään liittyvä paine johtaa usein yksin ja tämä koettiin jossain määrin ongelmana mm. Perheterapeuttisen tai systeemisen ajattelun ylläpito osana yleistä keskustelua ja hoidon suunnittelua koettiin myös tärkeäksi tehtäväksi. Esimerkiksi ahkerampi työparin käyttö tuli tässä kohtaa esille. JOS MAAILMAA KATSOISI LAAJEMMIN: MITÄ YHTEISKUNNASSA TAPAHTUU PERHETERAPEUTIN SILMIN. MIKÄ ON TÄRKEIN HAASTE PERHETERAPEUTEILLE TÄMÄN HETKEN AIKUISPSYKIATRIASSA. Perheterapeuttinen näkökulma osana ongelmien määrittelyä on tärkeä ja perheterapeutti voi tehdä tärkeää työtä esimerkiksi hoitoneuvotteluissa, vaikka ei tekisi ollenkaan varsinaista perheterapiaa. Sekin mainittiin tässä yhteydessä, että on tärkeää olla sitkeästi olemassa ja pitää esillä perheterapian ja systeemisen ajattelun näkökulmia aikana, jolloin psykiatrian valtavirta vie kohti yksilökeskeisiä ja jopa yltiöbiologisia ajattelumalleja. Tämä voi näkyä odotuksina hoidon suhteen, mutta myös elämänasenteena yleisemmin. Tässä kohtaa havaintojen monimuotoisuus oli suurta. työn tavoitteellisuuden kannalta. Joku keskustelijoista totesikin, että voi olla aika sattumanvaraista minkälaiset asiat näyttäytyvät omien asiakasperheiden elämän kautta, otoskoko on sen verran pieni ja ehkä vääristynytkin. Ajatus siitä, että kohtaamiset asiakkaiden kanssa tapahtuisivat vain videolla, tuntui vaikealta ja pelottavalta. Myös laajempien yhteiskunnallisten yhteyksien tunnistaminen koettiin hankalaksi. Mihin häviää inhimillinen vuorovaikutus, jota perheterapiakin edustaa. Keskustelussa nousi kysymys siitä, missä määrin pidetään perhekeskeistä työtä yhtenä näkökulmana erilaisissa hoidoissa, missä määrin tehdään eriytynyttä perheterapiaksi määriteltyä hoitoa. Osaa uida eikä vaan räpiköi. Ne voivat olla merkityksellisiäkin ihmissuhteita, vaikka kyseessä ovat ihmiset, joita ei ole koskaan tavannut. Toinen arvioi, että ehkä koulutus on tuonut itseluottamusta, että pärjää kaikenlaisissa tilanteissa. Tämä herätti myös kysymyksiä siitä, mitä kaikkea tarpeenmukainen hoito on; minkä verran tehdään asiakkaan tarpeiden mukaista joustavaa työtä ja minkä verran tarkasti määriteltyjä eriytyneitä hoitojaksoja, esimerkiksi manualisoituja hoitoja tai erillisiä perheterapeuttisia hoitojaksoja. Koska perheterapia edustaa toisaalta väljää ja kohtaamiseen perustuvaa ajattelua ja toisaalta määrämittaista ja tavoitteellista työskentelytapaa, Työnsä äärellä: Mihin menet aikuispsykiatrian perheterapia. Pohdintaa herätti se, että onko tämä voimavara vai ongelma. Netissä tapahtuvan vuorovaikutuksen ja ihmissuhteitten ymmärtäminen ja tutkiminen olisi tärkeää. Sivupolkuna tähän teemaan liittyi myös keskustelua nettiterapioista ja etävastaanotoista. Lähikuvassa Kuopion psykiatrian keskus 59 58 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 59 18.11.2019 12.36. niin henkilökohtaisesti kuin ammatillisen toiminnan mallinakin. Parinmuodostuksen kannalta Tinder-markkinat ovat hyvin ulkonäkökeskeisiä ja kuluttajahenkisiä, ja tämä voi olla isokin kulttuuria rakentava voima. Tärkeänä pidettiin perheterapian edistämistä itsenäisenä hoitomuotona, yhtenä itsenäisenä vaihtoehtona hoitomuotojen valikossa. Toisena tärkeänä tehtävänä pidettiin perheterapian tekemisen hyvää laatua. Tehokkuusajattelu ja paine toimia nopeasti ja tarkkaan määritellysti tuli esille useammassa puheenvuorossa paineena, joka kohdistuu julkisen palvelun työntekijöihin. On myös paljon yksinäisiä asiakkaita, joilla on vain nettituttavuuksia. Usein paine koetaan aika epämääräisenä, jolloin siihen on vaikea reagoida millään konkreettisella tavalla. Tämä herätti keskustelua siitä, missä määrin tunnistetaan erilaisia hoidollisia tarpeita; missä määrin on sattumanvaraista, miten hoito lähtee muovautumaan. Näitten ilmiöitten tunteminen ja ymmärtäminen voi olla varttuneemmille terapeuteille haastavaa
Kun kiireisessä elämänvaiheessa ei saa apua ja tukea, se myötävaikuttaa uupumiseen nuorilla vanhemmilla. Usein tulee vastaan alkoholinkäyttöä ja siihen liittyvää pelkoa lapsuudenperheissä, vaikka vanhemmat töissä käyvätkin, eikä perheväkivaltaakaan ole. Tehokkuusajattelun herättämän huolen ohella oli myös kokemus siitä, että palvelujärjestelmä on monimutkainen, ja varsinkin etulinjassa terveyskeskuksessa työskentelevä joutuu toimimaan paljon myös palvelunohjaajana. Nuorten lapsiperheiden osalta oli havaintoja siitä, että aikuiset usein joutuvat pärjäämään yksin, ei ole tukevia verkostoja lasten hoidossa tai muutenkaan. On myös paljon yksinäisiä ihmisiä, nuoria aikuisia, joilla voi olla pelkkiä nettituttavuuksia. Myös kannabismyönteisyys on tavallista jo toisessa polvessa; päihdemyönteinen perhekulttuuri periytyy. Miten yksittäinen terapeutti voisi pitää yllä kykyään ajatella systeemisesti, eli nähdä asioita laajemmin ja vaihtoehtoisilla tavoilla. Onko tämä ylipäätään mahdollista ilman eläviä perheterapeuttien yhteisöjä, yhdessä tekemistä ja dialogin tuomaa moniäänisyyttä. Nuorten aikuisten uusavuttomuus ja haluttomuus hankkia lapsia saivat yksittäisiä mainintoja keskustelussa. Perheterapeuttienkin olisi hyvä olla aktiivisesti esillä ja keskustella havainnoistaan. JA LOPUKSI TERAPEUTTINA OLEMISESTA Keskustelu yhteiskunnallisesta valppaudesta nosti taas esille jaksamisen; mihin kaikkeen terapeutin pitäisi venyä ja mikä on kohtuullista. Perheterapeutit ovat olleet ainakin KPK:n mittakaavassa perinteisesti aktiivisia työn kehittäjiä. On iäkkäitä asiakkaita, jotka juovat päivittäin. Psyykkisen oireilun muodotkin muuttuvat. 61 60 60 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 60 18.11.2019 12.36. Yksinäiset vanhukset näkyvät erityisesti terveyskeskuksessa. Perheterapia 4/19 Tapio Ikonen esitettiin, että perheterapeuttinen ajattelu ja toimintamallit voisivat toimia yhtenä ratkaisun ituna sille eettiselle ristiriidalle, jonka monet julkisen palvelun työntekijät kohtaavat: kuinka toimia kustannustehokkaasti, mutta myös inhimillisesti ja asiakkaita kuunnellen. Maailman muuttuessa koettiin tarvetta olla valppaana. Päihdeongelmien yleisyys tuli esille varsinkin terveyskeskuksen työntekijöitten kokemuksissa: jos on neljä potilasta päivässä, niin kolmen historiaan liittyy alkoholinkäyttö
Tärkeintä on, että Perheterapia-lehti jatkaa elinvoimaisena! Juha Metelinen vastaava päätoimittaja 1.1.2020 alkaen Suomen perheterapiayhdistys ry MIELI SUOMEN MIELENTERVEYS luovuttaa vuodenvaihteessa Perheterapia-lehden julkaisemisen Suomen perheterapiayhdistykselle. Tätä varten yhdistys käynnisti perheterapeuttikoulutuksen ja perusti Perheterapiakeskuksen. Julkaisijalta Muistojemme lehdestä tulevaisuuden lehdeksi SUOMEN PERHETERAPIAYHDISTYS ottaa innostuneena vastaan vaativan haasteen Perheterapialehden kustantamisesta. Muutos on iso ja teemme kaikkemme, että se sujuu mahdollisimman mutkattomasti. On ollut hienoa seurata miten MIELI ry on pystynyt pitämään Perheterapia-lehteä korkeatasoisena julkaisuna, jossa on sekä tieteellisiä artikkeleita että mielenkiintoisia haastatteluja, erilaisia kolumneja unohtamatta. Näin lehti pysyy elävänä todistusaineistona perhekeskeisen työn ja perheterapian ajatusten ajankohtaisuudesta ja tärkeydestä tämän päivän yhteiskunnassa. Kristian Wahlbeck vastaava päätoimittaja 31.12.2019 saakka MIELI Suomen Mielenterveys ry 61 60 60 PeTe_042019_64s_20191108_.indd 61 18.11.2019 12.36. Suomen perheterapiayhdistys on ollut tukemassa Perheterapia-lehden kustantamista jo pitempään, ja nyt, kun on meidän vuoromme vastata lehdestä, teemme parhaamme, että lehden taso pysyisi korkeana. Perheterapia-lehti on tärkeä perheterapeuttien identiteetin rakentumisessa ja pienen kielialueen omana lehtenä. Haluamme kiittää MIELI ry:tä kaikesta työstä mitä he ovat tehneet Perheterapia-lehden eteen. 1970-luvun lopulla yhdistys otti tehtäväkseen tuoda perheterapian Suomeen. Täten on tullut aika MIELI ry:lle sanoa hyvästit Perheterapia-lehdelle. Samana vuonna yhdistys perusti Mannerheimin Lastensuojeluliiton kanssa ensimmäisen kasvatusneuvolan. Me tulemme olemaan kaikkiin tilaajiin yhteydessä ja tiedotamme muutoksesta kaikille. Kädessäsi oleva lehden numero päättää MIELI ry:n (entinen Suomen Mielenterveysseura ry:n) 35 vuotta jatkuneen kauden lehden kustantajana ja julkaisijana. Perheterapia-lehden kustantaminen on Suomen perheterapiayhdistykselle luontevaa; olemmehan me yhdistyksenä sitoutuneet perheterapian ja perhekeskeisen työn edistämiseen Suomessa. Vuosien saatossa julkisen sektorin rooli korjaavissa mielenterveyspalveluissa on kiitettävästi vahvistunut, ja yhdistyksen voimavaroja on voitu kohdistaa varhaisempaan mielenterveystyöhön. MIELI ry tekee jatkossakin mielenterveyttä edistävää ja ongelmia ehkäisevää työtä perheiden kanssa, mutta keskittyy erityisesti varhaisiin toimiin lasten ja nuorten psyykkisten voimavarojen vahvistamiseksi ja arjen vanhemmuuden tukeen erityisesti haavoittuvissa perheissä. Vuonna 1927 yhdistys avasi ensimmäisen psykiatrisen huoltotoimiston Helsinkiin ja aloitti näin mielenterveyden häiriöiden avohoidon Suomessa. Yli 120 vuotta toiminut MIELI ry on tuonut Suomeen merkittäviä uusia avauksia mielenterveyden kentälle. Tänä päivänä MIELI ry:n tehtävänä on edistää väestön mielenterveyttä ja ehkäistä mielenterveyden ongelmia. Olemme ylpeitä, että Perheterapia-lehti on viihtynyt luonamme näin pitkään ja olemme luottavaisia sen suhteen, että siirtyminen Suomen perheterapiayhdistykselle palvelee lehteä ja sen lukijakuntaa. Perheterapia on vakiinnuttanut asemansa suomalaisessa palvelukentässä, ja lehdelle on löytynyt turvallinen syli Suomen perheterapiayhdistyksessä. Samalla kun Suomen perheterapiayhdistys ottaa vastaan tämän haasteen, haluamme kutsua kaikki perheterapeutit ja muutkin, jotka kokevat perhekeskeisen työn edistämisen tässä maassa tärkeäksi, mukaan kirjoittamaan työstään, tutkimuksistaan ja ideoistaan Perheterapia-lehteen. Perheterapia-lehti muuttuu samalla verkkojulkaisuksi. Toivomme ja uskomme, että ihmiset löytävät lehden ja lukevat sitä jatkossakin, vaikka paperinen lehti ei enää postilaatikkoon kolahdakaan
Hän avaa aivan uudella tavalla sitä, miten kiintymyssuhdeteoriaa ja tunnetyöskentelyä voidaan vaikuttavasti hyödyntää näissä eri terapiamenetelmissä ja näin saada pysyviä muutoksia aikaan. La 9.5. yhdessä Hanna Pinomaan ja Susan Johnsonin kanssa. Liput 1.2.2020 lähtien 295 €/1 pv, 590 €/2 pv Hintoihin lisätään alv 24 %. Espoossa 8.–9.5.2020 Psykologian professori Susan Johnson, tunnekeskeisen pariterapian kehittäjä, saapuu Suomeen Dr. ILMOITTAUTUMINEN www.lyyti.fi/reg/Susan_Johnson_ parisuhdeseminaari_6924 tai hanna.pinomaa@redevents.fi LIPUT Early Bird -lippu 250 €/1 pv, 500 €/2 pv Hinnat voimassa 31.1.2020 asti. Kiintymyssuhdeteoria psykoterapiassa Susan Johnson Johnson laajentaa kiintymyssuhdeteorian vahvaan tutkimukselliseen näyttöön perustuvaa tutkimustietoa ja ymmärrystään myös yksilöiden ja perheiden kanssa työskentelyyn. Dr. Tunnekeskeinen pariterapia ja toisen vaiheen työskentely Susan Johnson ja Hanna Pinomaa Tunnekeskeiseen pariterapiaan tutustuneille ja perehtyneille terapeuteille suunnatussa koulutuspäivässä paneudutaan syvemmin tunnekeskeisen pariterapian vaikuttavuuteen ja korjaavien tunnekokemusten kautta tunnesuhteen uudelleen rakentumiseen parin välillä. Hinnat sisältävät aamuja iltapäiväkahvin. Susan Johnson Kiintymyssuhdeteoria psykoterapiassa yksilöiden, parien ja perheiden kanssa KOULUTUKSEN JÄRJESTÄÄ: Suomen tunnekeskeinen pariterapiayhdistys ry. Pe 8.5. Susan Johnson: Kiintymyssuhde psykoterapiassa www.drsuejohnson.com • www.tunnekeskeinenpariterapia.fi PeTe_042019_64s_20191118_painoon_.indd 62 18.11.2019 15.16
Menetelmän harjoituksia voidaan hyödyntää arjessa ilman, että siihen tarvitsee varata erillistä vetäytymisaikaa tai -paikkaa. kolmeksi puolen päivän mittaiseksi (4h) osioksi. He vastaanottavat myös asiakkaan huolia ja hankalia tunteita. Päivitetään tietoja erilaisista kriiseistä ja syvennetään ymmärrystä niiden vaikutuksista ihmisiin. ja 18.3.2020 ja Tampere 30.-31.3. Tilauskoulutusten hinta määräytyy tilaajan kanssa sovittavan kokonaisuuden mukaan. MBBmenetelmä auttaa muun muassa käsittelemään kielteisiä ajatuksia, hiljentämään ahdistuneisuutta aiheuttavia vaatimuksia ja päästämään irti ongelmallisista tunteista. PERHEKOMPASSI Perhekompassi on strukturoitu työväline kriisissä olevien parien ja perheiden kohtaamiseen ja auttamiseen. TARKEMPIA TIETOJA: mieli.fi/koulutukset PeTe_042019_64s_20191108_.indd 63 18.11.2019 12.36. Soveltuu työssään kriisissä olevia ihmisiä kohtaaville, esim. MIND BODY BRIDGING, VAIHEET 2 JA 3 (7 PV + NETTITYÖNOHJAUKSET) Helsinki syksy 2020 Näyttöön perustuvan menetelmän jatkokoulutus, jonka jälkeen menetelmää voidaan käyttää ammattikäytössä hoitoja terapiatyössä. Valviran hyväksymä psykoterapeutti voi koulutuksen hyväksytysti suoritettuaan toimia palveluntuottajana myös KELA:n rahoittamassa paripsykoterapiassa. MIND BODY BRIDGING, VAIHE 1 (3 PV) Helsinki 11.-12.2. Osallistumisen edellytyksenä on sosiaalitai terveysalan peruskoulutus PARIPSYKOTERAPIAA PERHETERAPEUTEILLE (30 OP) Helsinki syksy 2020 Täydennyskoulutus ETja VET-perheterapeuteille. PSYKOTERAPIAN PERUSTEET (30 OP) Mikkeli kevät 2020, Helsinki kevät 2020 Ammatillinen täydennyskoulutus sosiaalija terveydenhuollon sekä kasvatusalan ammattilaisille, jotka haluavat lisätä psykoterapeuttista osaamistaan. Koulutus täyttää psykoterapeuttikoulutuskonsortion edellyttämien lisäopintojen vaatimukset niiden osalta, jotka haluavat jatkaa varsinaisiin psykoterapeuttiopintoihin. PERHEARVIOINTIMENETELMÄ (3 PV) Kuopio 4.12.2019, Helsinki 23.1.2020, Tampere 5.2.2020 ja Oulu 1.4.2020 Toimivaksi havaittu menetelmä perheiden toimintakyvyn, voimavarojen, vahvuuksien ja vaikeuksien yhteistoiminnalMIELI Suomen Mielenterveys ry, Mieli-koulutus sari.kosonen@mieli.fi, puh. Koulutus toteutetaan kysynnän mukaan (minimiosallistujamäärä 10 henkilöä). Tietoa, taitoa & uutta osaamista KRIISIT JA SELVIYTYMINEN (2 PV) Helsinki 5. Koulutukseen sisältyy ennakkomateriaali, teoriaosuus (1 pv) ja vahvistuskoulutus (1 pv). perhetyöhön ja terapian tueksi. Käytännönläheisessä koulutuksessa harjoitellaan vuorovaikutustilanteissa toimimista ja perehdytään ajankohtaisiin käypä hoito-suosituksiin ja toimintaa ohjaavaan lainsäädäntöön kriisitilanteissa. VAATIVAT KOHTAAMISET ASIAKASTYÖSSÄ Asiakaspalvelutehtävissä toimivat kohtaavat työssään erilaisia ihmisiä monenlaisissa elämäntilanteissa. Sen avulla voidaan tutkia vaikeissa elämäntilanteissa olevien perheiden voimavaroja, vahvuuksia ja vaikeuksia sekä tukea perheen toimintakykyä. sosiaali-, terveys-, pelastusja opetustoimen sekä päivähoidon henkilöstölle. ja 23.4.2020 Koulutus on suunnattu kaikille stressinhallinnan ja hyvinvoinnin edistämisestä kiinnostuneille. Minkälaiset tunteet ottavat vallan ja miten tunteiden kanssa voi toimia. Käytännönläheinen työpajatyyppinen koulutus antaa tietoa siitä, miten ihmiset käyttäytyvät vaikeissa elämäntilanteissa. 040 631 4494 marjukka.laukkanen@mieli.fi Tulevaa koulutusta liseen arviointiin. Menetelmä soveltuu yksilö-, pari-, perheja ryhmäkäyttöön. ja 19.3.2020 Koulutuksessa keskitytään eri-ikäisten ja erilaisissa elämäntilanteissa olevien ihmisten auttamiseen kriisitilanteissa. Koulutus on räätälöitävissä erilaisiin tarpeisiin joko yhden päivän mittaiseksi tai esim. Menetelmä tarjoaa konkreettisia työkaluja esim. Psyykkinen kuormitus ja esimerkiksi jatkuva riittämättömyyden tunne voivat altistaa stressille ja lopulta uupumukselle. Koulutusta järjestetään myös tilauskoulutuksena
PeTe_042019_64s_20191108_.indd 64 18.11.2019 12.36. krs 00240 Helsinki (09) 615 516 mieli.fi Perheterapia-lehti on terveydenja sosiaalihuollon, opetusja kasvatusalan sekä sielunhoitotyön perheterapiaa sekä perheja verkostokeskeistä työtä tekevien ammattilehti. Lehti julkaisee artikkeleita perheterapian ja muiden psykoterapian suuntausten eri työmuodoista. MIELI Suomen Mielenterveys ry Maistraatinportti 4 A, 7. Lehti on tietolähde myös sosiaalisten järjestelmien käyttäytymisestä ja organisaatioiden kehittämisestä kiinnostuneille. Lisäksi julkaistaan hankekuvauksia, katsauksia, tapausselostuksia, kirjallisuusarviointeja, haastatteluja, kongressiselosteita ja uutisia. Palstatilaa saavat myös kiinnostavat teoreettiset pohdinnat terapiatyön kehittämiseksi