vuosikerta Intiimisuhteen täyteys ja tyhjyys – buddhalaisen psykologian näkökulma Kenelle kuolinkellot soivat: kuolemanteot ja mielisairaaksi määrittely nyt ja 1873 Mikä perheterapeuttisessa prosessissa auttaa. Pariskunnan keskinäisen kehollisen synkronian tarkastelu edellyttää vuorovaikutustilanteen havainnointia Oivaltamisen hetket pariterapiaasiakkaiden jälkihaastatteluissa PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 1 20.11.2017 20.43 PET1704_kansi_tulostus.indd 1 22.11.2017 10:11:43. Suomen Mielenterveysseura 4/17 33
alv 10 %) Suomen Perheterapiayhdistyksen jäsenille 18 € (sis. Ohjeet kirjoittajille: www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Perheterapia 4/17 | 33. alv 10 %) tilaukset anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi Irtonumero 9 € (sis. 040 653 2895 mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi Perheterapia-lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Vuosikerta 36 € (sis. alv 24 %) Digilehden vuosikerta 24 € (sis. vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino: Forssa Print Painosmäärä: 2 100 kpl Ulkoasu: Bond Taitto: Pirta Mikkola Kulttuuri-, mielipideja tiedelehtien liitto Kultti ry:n jäsenlehti. alv 24 %) Ilmoitukset: Jaana Arho, p. alv 10 %) Kestotilaus 34 € (sis. krs, 00240 Helsinki Tilaukset, osoitteenmuutokset ja laskutus: Mervi Venäläinen, p. PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 2 20.11.2017 20.44. 040 839 4989 perheterapialehti@mielenterveysseura.fi Julkaisija: Suomen Mielenterveysseura Kustantaja: SMS-Tuotanto Oy 33. vuosikerta | Joulukuu 2017 Vastaava päätoimittaja: Eira Tikkanen Päätoimittaja: Aarno Laitila Toimitussihteeri: Sussa Björkholm Toimitusneuvosto: Jukka Aaltonen Anne Anttonen Tapio Ikonen, puheenjohtaja Päivi Kangas Aarno Laitila Helena Niskanen Jorma Piha Eira Tikkanen Liisa Virtanen Kristian Wahlbeck www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Toimitus ja arkisto: Maistraatinportti 4 A, 7
Pääkirjoitus Tasaisen vauhdin taulukolla… Aarno Laitila................................................................................................................. 5 Pariskunnan keskinäisen kehollisen synkronian tarkastelu edellyttää vuorovaikutustilanteen havainnointia Mari Haltia, Karoliina Jaatinen, Tino Karolaakso, Elina Lampinen, Jukka Kaartinen, Markku Penttonen, Virpi-Liisa Kykyri ....................................... 36 Intiimisuhteen täyteys ja tyhjyys – buddhalaisen psykologian näkökulma Tapio Malinen ............................................................................................................. 21 Oivaltamisen hetket pariterapia-asiakkaiden jälkihaastatteluissa Henriikka Huhtamäki, Rita Lehtinen, Virpi-Liisa Kykyri, Markku Penttonen, Anu Karvonen, Jukka Kaartinen, Jaakko Seikkula ................................................ 4 Artikkelit Mikä perheterapeuttisessa prosessissa auttaa. 51 Esseitä perheterapiasta Kenelle kuolinkellot soivat: kuolemanteot ja mielisairaaksi määrittely nyt ja 1873 Jukka Aaltonen ............................................................................................................57 SISÄLLYS PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 3 20.11.2017 20.49. Taysin lasten traumapsykiatrian yksikön asiakasperheiden ja työntekijöiden kokemuksia Terhi Kotilainen ...........................................................................................................
Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 24, 457-470. PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 4 20.11.2017 20.43. Kuluneisiin vuosiin sijoittui myös lehden ilmestymisen 30-vuotisjuhla ja siihen liittyvä seminaari. Vaikka mielestäni tätä ajattelua leimaa edelleen vahva yksilöpsykologinen painotus, on erittäin tervetullutta, että näkökulman merkitys tunnistetaan ja työmalleja kehitetään näistä näkökulmista myös perheterapian sisällä. Toinen keskeinen, ehkä kotimaassakin näkyvä kehitys, on perheterapian tarpeellisuuden kyseenalaistaminen ja sen korvaaminen perheinterventioilla. Perheterapeuttisessa prosessissa on useita vaiheita ja osallisuuden kokemus ja toimijuuden tunnon vahvistuminen vaativat hyvää terapeuttista yhteistyösuhdetta terapeutin tai terapeuttisen työryhmän kanssa. Uutena päätoimittajana aloittaa PsT, perheja pariterapian kouluttajapsykoterapeutti Eija-Liisa Rautiainen, jolle toivotan parhainta onnea ja menestystä antoisassa tehtävässä. Tämä on hyvä hetki katsoa hieman taaksepäin. Koko kenttää emme tietenkään kata, mutta sen verran kiinteästi julkaistut tekstit liittyvät kotimaiseen perheterapiaan, perhetutkimukseen ja psykoterapiatutkimukseenkin, että alan ajankohtaiset asiat välittyvät kyllä lehtemme kautta. Aiemman koulutusasetuksen voimassaolon lopussa koulutuksia oli käynnistetty todella runsaasti ja tämä näkyi opinnäytteistä valmistettujen käsikirjoitusten runsaana tarjontana. Pidinkin itse keskeisenä haasteena sitä, että lehti löytää oman profiilinsa myös tuon buumin jälkeisenä aikana. Artikkelissaan ”From Family Therapy to Family Intervention” Allan Josephson tunnustaa perheterapian sekä itsenäisenä psykoterapian muotona että yleisenä perhekeskeisen työn toiminnallisena ja teoreettisena kehyksenä erilaisissa palveluissa. Aarno Laitila • aarno.a.laitila@jyu.fi Josephson, A. Näin ollen viiden vuoteni aikana artikkeleita on julkaistu, käsissäsi oleva numero mukaan lukien, 70 kappaletta. (2015). Seminaarin tekstit julkaistiin omana numeronaan. Itselleni perheterapian kehityskaaressa nämä vuodet ovat merkinneet traumapsykologian mukaantuloa perheterapeuttisen ajattelun yhdeksi keskeiseksi jäsennystavaksi. Julkaistujen artikkeleiden määrä numeroa kohden on ollut varsin vakio siten, että tyypillisin määrä on ollut kolme artikkelia kussakin numerossa. Kuluneet viisi vuotta ovat ajoittuneet vaiheeseen, jossa psykoterapeuttikoulutukset olivat siirtyneet yliopistojen toteutettaviksi. Tämä on ylitetty joissakin numeroissa, mutta käytännössä ei alitettu kertaakaan. Tämä on mielestäni rajoittunut ja sellaisena valitettava näkökulma. Lehti on ryhtynyt rajatussa määrin julkaisemaan myös vertaisarvioituja artikkeleita ja yrittänyt myös jonkin verran seurata ajankohtaista sote-hankkeeseen liittyvää kehitystyötä. Se, mille hän ei anna arvoa on perheterapiassa korostuva perheen osallisuus omassa asiassaan pelkkänä interventiokohteena olemisen sijaan. 55 4 Pääkirjoitus Tasaisen vauhdin taulukolla… Lehden päätoimittaja on vaihtumassa vuodenvaihteessa ja siirryn itse syrjään viiden vuoden jakson jälkeen. From Family Therapy to Family Intervention. Vuosina 2013-2017 julkaistujen 70 artikkelin kautta itselleni on hahmottunut varsin hyvä kuva siitä, mitä alasta kirjoittavat ihmiset näkevät keskeisenä perheterapian alueella. • • • Kiitän kaudellani vastaavana päätoimittajana toimineita Kristian Wahlbeckiä ja Eira Tikkasta yhteistyöstä. En osaa enkä uskalla arvioida sitä, onko kotimainen perheterapeuttiyhteisö iso vai pieni, mutta pidän tämän lehden ilmestymistä ja sen aseman vakiintumista varsin hyvänä näyttönä näiden teemojen ja perheterapeuttisen ajattelun merkityksestä. Tällä kehityskaarella voi nähdä myös historiallisia yhteyksiä perheterapian sisällä siihen, miten keskeisiä vaikeat mielenterveyden häiriöt ovat olleet alan kehitykselle ja mikä rooli näissä ongelmissa on traumoilla ja traumatisoitumisella
Traumaerityisen lähestymistavan lisäksi korostuvat siis psykoterapioiden yhteiset vaikuttavat tekijät. 55 4 Mikä perheterapeuttisessa prosessissa auttaa. Taysin lasten traumapsykiatrian yksikön asiakasperheiden ja työntekijöiden kokemuksia Tekijän opinnäytetyöhön perustuva artikkeli selvittää moninäkökulmaisesti perheterapeuttisen työskentelyn vaikuttavuutta lasten traumapsykiatrian avoja osastohoidossa niin perheenjäsenten kuin työntekijöidenkin näkökulmista. Tutkimukset osoittavat, että hoidosta hyötyvät identifioidun potilaan lisäksi myös perheenjäsenet ja että perheterapia vähensi muiden terveyspalveluiden käyttöä pidemPerheterapia 4/17 PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 5 20.11.2017 20.43. Toteutuessaan hyvin edellä mainitut tekijät vahvistavat yhteistyösuhteita ja mahdollistavat hyvän hoitotuloksen. Avainsanat: avainsanat: allianssi, vakauttava perheterapeuttinen työskentely, asiakasja työntekijänäkökulma Terhi Kotilainen yhteiskuntatieteiden maisteri, sosiaalityöntekijä, perheja pariterapian kouluttajapsykoterapeutti, työnohjaaja. Tarkoituksena on myös tehdä näkyväksi Taysin Lasten traumapsykiatrian yksikön perheterapeuttista työskentelyä, jonka tavoitteena on perhetilanteen vakauttaminen niin, että inhimillinen kärsimys vähenee, perheen arki helpottuu ja muun tarvittavan psykiatrisen hoidon vastaanottaminen mahdollistuu. Tampereen yliopistollinen sairaala/ Lastenpsykiatrian klinikka, terhi.kotilainen@gmail.com JOHDANTO Perheterapeuttisen hoidon vaikuttavuutta on perusteltu useissa tutkimuksissa (Carr, 2014; Crane, 2008; Moore & Crane, 2014). Kaikkien haastateltujen kokemukset työskentelystä olivat samansuuntaiset. Aineistonkeruu on toteutettu teemahaastattelulla. Perheterapeuttisessa työskentelyssä on tärkeää luottamuksellisen suhteen syntyminen, kuulluksi tuleminen, arvostava suhtautuminen, turvallinen työskentelyilmapiiri, työntekijöiden ammattitaitoisuus ja pysyvyys, riittävän pitkäkestoinen työskentely ja palautteen saaminen omasta toiminnasta
Vakauttavassa työskentelyssä on myös monenlaisia haasteita (Antervo ym., 2012; Ruismäki ym., 2016). Mitä esimerkiksi lapsen itku herättää vanhemman mielessä, miten se saa vanhemman käyttäytymään, ja millä tavalla se liittyy omiin lapsuuden kiintymyssuhteisiin (Antervo ym., 2012; Ruismäki ym., 2016). Perheterapia vähensi muiden palveluiden käyttöä etenkin niitä säännöllisesti käyttävillä. Perheterapeuteilta vaaditaan taitoa pitää työskentely traumatisoituneiden kannalta siedettävänä. Sekä tutkimustulokset että hyvät hoitokäytännöt korostavat perheenjäsenten mukaan ottamista hoitoon. Perheterapeuttisilla käynneillä käsitellään pelkoja ja vaikeita elämänkokemuksia turvallisessa ja tukea tuovassa, empaattisessa kontekstissa. Työskentelyn tarkoituksena on lisätä perheenjäsenten koherenssia, jolloin pirstaleinen elämäntarina rakentuu johdonmukaisemmaksi kokonaisuudeksi. Tällöin vahvistuu tunne siitä, että voi vaikuttaa omaan oloonsa. On tärkeää, että lapsen kokemukset, ajatukset ja mielipiteet huomioidaan keskusteluissa. Käynteihin sisältyy myös psykoedukaatiota kompleksisesta traumatisoitumisesta ja käytössä olevista palveluista ja palvelujärjestelmistä. Perheterapeutin tehtävänä on luoda istuntoihin turvallinen ilmapiiri, jossa perheenjäsenten keskinäinen kohtaaminen ja tunnekokemusten tarkastelu mahdollistuvat. Suomessakin olisi tärkeää tutkia enemmän perheterapeuttisissa hoidoissa olleita, jotta saataisiin selville, miten asiakkaat ovat kokeneet hyötyneensä hoidosta ja mikä hoidossa on auttanut. Tarkoituksena on lisätä keinoja, joiden avulla henkilö pysyy paremmin tässä päivässä ja hetkessä ja kiinnittää huomiota arkielämässä selviytymiseen niin, että vanhempien vanhemmuustaidot lisääntyvät ja vanhempi pystyy oikea-aikaisesti ja adekvaatisti olemaan lapsensa käytettävissä. Haastavia tilanteita tutkitaan yhdessä ja vanhemman reagointia liitetään omiin varhaisiin kiintymyssuhteisiin ja niistä omaksuttuihin malleihin. VAKAUTTAVA PERHETERAPEUTTINEN TYÖSKENTELY INTERVENTION TRAUMAERITYISENÄ OSANA Tampereen yliopistollisen sairaalan Lasten traumapsykiatrian perheterapeuttisessa työskentelyssä on runsaasti vakauttavan traumatyöskentelyn elementtejä. Kompleksisten traumojen vaikutus näkyy siten että perheenjäsenillä on vaikeuksia saada kosketusta omiin tunnekokemuksiinsa. Tällöin on tärkeää luoda turvaa, mutta toisaalta rohkaista sopivasti kipeiden asioiden käsittelyyn sensitiivisesti ja asiakastahtisesti edeten. Erityisesti paljon palveluita käyttävien ja päivystykseen hakeutuvien määrä laski merkittävästi (Crane & Christenson, 2012). Työskentelyssä keskeistä on häpeän, surun ja pelkojen kohtaaminen ja käsittely. Cranen (2008) aineistossa nousi erityisesti esiin kotiin tehtävän perheterapeuttisen hoidon tuloksellisuus ja se, ettei perheenjäsenten mukaan ottaminen lisännyt hoidon kokonaiskustannuksia. Työskentelyn tavoitteena on kohentaa vanhempien psyykkistä toimintatasoa ja kykyä huolehtia lapsistaan niin että perhe selviytyy arjessa. Mentalisaatio eli mielellistäminen voi olla erityisen haastavaa kompleksisesti traumatisoituneille. Usein vanhemmilla on vaikeuksia joko motivoitua tarjottuun hoitoon tai saada tarvitsemaansa psykiatrista hoitoa tai kuntoutusta. 7 6 Perheterapia 4/17 mällä aikavälillä. Luottamuksellisen suhteen syntyminen vaatii aikaa, koska traumatisoituneilla korostuu hylätyksi tulemisen pelko ja ulkopuolisuuden kokemukset omien kiintymyssuhdekokemusten pohjalta. Vakauttava työskentely on voimavaraistavaa ja toivoa tuovaa. Asioiden työstäminen perheterapeuttisesti antaa lisää selviytymiskeinoja ja tunnesäätelyn taitoja perheenjäsenille. Perheterapioita jätettiin harvemmin kesken eli hoitoon sitouduttiin. Traumatisoitunut vanhempi voi kuvata itseään ristiriitaisella tavalla, olla epäjohdonmukainen ja arvaamaton ja tunnetilat voivat vaihdella äkillisesti. Usein traumaperheiden kanssa työskennellään monella eri taTerhi Kotilainen PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 6 20.11.2017 20.43. Työskentelyn tarkoituksena on kaikkien perheenjäsenten turvallisuuden tunteen lisääntyminen, oireiden väheneminen ja lieventyminen sekä hallinnan tunteen lisääntyminen (Antervo ym., 2012; Ruismäki ym., 2016). Myös perheterapiasta saatu hyöty oli laajempi kuin yksilöpsykoterapioissa ja johti usein kustannussäästöihin. Uhkat ja kiintymyssuhdekokemukset aktivoituvat työskentelyssä. Perheiden tilanteet kriisiytyvät yhä uudelleen eli tilanne on jatkuvasti epävakaa, eikä mahdollista työskentelyyn asettumista
Perheenjäsenten kyky ja motivaatio perheterapeuttiseen työskentelyyn voi olla erilainen, samoin heidän tarpeensa ja odotuksensa perheterapian suhteen. Yhteistyösuhteet muuttuvat, kun uusia perheenjäseniä tulee mukaan istuntoihin tai toisia jää pois. Allianssisuhde ja empatia ovat keskeisiä psykoterapian tuloksellisuuteen liittyviä tekijöitä, jotka mahdollistavat yhteisten tunnekokemusten jakamisen ja käsittelyn terapiasuhteessa. (2016) mukaan neuvottelu yhteisistä tavoitteista ja päämääristä liittää yhteistoiminnallisen työskentelyn allianssin käsitteeseen. Sekä asiakas että psykoterapeutti tuovat suhteeseen oman ainutlaatuisuutensa, odotuksensa ja asenteensa, ja ovat sitoutuneet työskentelemään yhdessä. Yhteistyösuhteen laatu riippuu eri osapuolten persoonallisuuksista ja keskinäisestä vuorovaikutuksesta, vahvuus puolestaan terapiaprosessin yhteisistä tavoitteista, tehtävistä ja yhteistyösuhteen vahvuudesta. Tämän vuoksi allianssisuhde on jatkuvaa neuvottelua omien ja toisen/toisten tarpeiden välillä. Puhutun lisäksi kaikki tässä hetkessä tapahtuva on tärkeää, kuten sanattomat tunneilmaisut ja kehonkieli. Dialogisessa terapeuttisessa keskustelussa jokainen osallistuja voi tuoda esiin omaa käsitystään, tulla tietoisemmaksi näkemyksistään ja lisätä ymmärrystä toisia osanottajia ja heidän näkemyksiään kohtaan. Istunnoissa on mahdollista olla samaa mieltä ja eri mieltä toisten kanssa, jolloin myös tunneja yhteistyösuhteet järjestyvät uudella tavalla. Perheenjäsenet myös tarkkailevat toistensa suhteita terapeuttiin/terapeutteihin. Perheterapiassa allianssi käsittää psykoterapeutin suhteet kaikkiin perheenjäseniin ja päinvastoin (Escudero ym., 2008; Friedlander ym., 2006). Psykoterapiaprosessin ajatellaan etenevän, jos todellinen suhde on riittävän vahva, realistinen, aito ja myönteisesti sävyttynyt. Jatkuva neuvottelu yhteistyöstä edellyttää myös suhteeseen sitoutumista. PerheteraMikä perheterapeuttisessa prosessissa auttaa. Vuorovaikutuksen laatu ja itse terapiasuhde on tärkeämpi psykoterapian tuloksellisuutta ennustava seikka kuin erilaisten terapiatekniikoiden vaikuttavuus. Dialogisessa, vuorovaikutteisessa terapiasuhteessa syntyy jotain uutta neuvottelun tuloksena, ja tämä mahdollistaa muutoksen niin asiakkaassa, terapeutissa kuin heidän välisessä suhteessakin. Integroiminen vaatii aktiivista verkostotyöskentelyä. Yhteisistä tavoitteista neuvottelun lisäksi on tärkeää vastavuoroisesti keskustellen tutkia ja työstää läsnäolijoiden erilaisia näkemyksiä niin, että ne tuovat jotain uutta keskusteluun ja yhteistyösuhteeseen ja vievät prosessia eteenpäin. TERAPEUTTINEN MUUTOS JA YHTEISTYÖSUHDE Terapeuttinen muutosprosessi perustuu yhteistyösuhteeseen eli allianssiin (Escudero ym., 2008; Friedlander ym., 2006, 2011; Kuhlman, 2013; Kuusinen & Wahlström, 2012; Safran & Muran, 2000). Yhteistyösuhteen toimivuutta lisää molemminpuolinen tunne yhdessä tekemisestä. Hyvin toimiva yhteistyösuhde vahvistaa terapiasuhteen toimivuutta hoitoprosessissa. PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 7 20.11.2017 20.43. Terapeutin tulee olla tietoinen, mikä hänessä herää ja miten hän vastaa asiakkaan kehollisiin viesteihin puhutun lisäksi. Terapeuttisessa allianssisuhteessa olennaista on terapeutin ja asiakkaan näkemykset terapian tavoitteista, tehtävistä ja toimintatavoista, osapuolten välinen tunneside sekä jatkuva vastavuoroinen neuvottelu edellä mainituista seikoista (Shick, Tryon & Winograd, 2011). Kaikki terapeuttiseen työhön liittyvät toimet, jotka sitouttavat asiakkaan ja psykoterapeutin yhteistoiminnallisuuteen, rakentavat allianssia heidän välilleen. Näiden havainnointi ja huomiointi terapiaprosessissa edellyttää keskittynyttä läsnäoloa terapiaistunnoissa. Sundet ym. Vuorovaikutuksen laatu ja itse terapiasuhde on tärkeämpi psykoterapian tuloksellisuutta ennustava seikka kuin erilaisten terapiatekniikoiden vaikuttavuus. 7 6 holla, ja työskentelyä voi olla vaikeaa integroida. Terapeuttinen muutos tapahtuu, kun terapeutin toiminta mahdollistaa asiakkaan aktiivisen osallistumisen omaan psykoterapiaprosessiinsa (Kuusinen & Wahlström, 2012; Norcross ym., 2011; Safran & Muran, 2000)
(2016) määrittelevät asiakkaan terapiaprosessin johtajaksi, jota terapeutin on tärkeää seurata ja käyttää kaikkea, jota asiakas tuo keskusteluun. 9 8 Perheterapia 4/17 peuttiin liittymisen lisäksi perheenjäsenten tulee muodostaa suhteellisen yhteneväinen käsitys työskentelyn tavoitteista. Tuolloin läsnäolo on aitoa, hyväksyvää ja toista arvostavaa ja tukevaa. (2016) ovat määritelleet allianssin kannalta terapeutin tärkeiksi taidoiksi ”toisen seuraamisen” ja asiakaspalautteen poimimisen asiakkaan puheenvuoroista. Lisäksi ilmapiirin on oltava riittävän turvallinen, jotta tunnetyöskentely perheenjäseniä haavoittaneiden asioiden sekä konfliktien ja väärinymmärrysten parissa mahdollistuu. Sundet ym. Terapeutin on tärkeää tutkia omia tunnereaktioitaan ja sitä, minkä asiakas on kokenut terapeutin toiminnassa kielteisesti. Jos asiakas epäröi tai palaute on kielteistä, terapeutti saa tietää, mihin suuntaan keskustelua ei kannata jatkaa. Asiakkaan palaute voi olla myönteistä, kielteistä tai epäröivää, ja terapeutin on reagoitava palautteeseen tilanteen edellyttämällä tavalla. Perheenjäsenten erilaisia rooleja ja odotuksia terapiaprosessin suhteen on tarpeen tutkia, jotta allianssi voi vahvistua. Sundet ym. Jos yhteistyösuhteessa on ongelmia tai katkoksia, ne tulisi ottaa heti puheeksi, jotta niistä voidaan neuvotella ja ne saadaan ratkaistua psykoterapiaa edistävällä tavalla (Kuusinen & Wahlström, 2012; Safran & Muran, 2000; Safran ym., 2011). Tutkimuksessa pyrittiin kartoittamaan kesTerhi Kotilainen PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 8 20.11.2017 20.43. Vahvat allianssisuhteet puolestaan edesauttavat terapeuttisen työskentelyn etenemistä. Terapeutin vastuulla on yhteistyösuhteesta huolehtiminen ja katkosten korjaaminen esimerkiksi selventämällä väärinkäsityksiä, pyytämällä anteeksi omaa toimintaansa tai myötäilemällä asiakkaan vastarintaa. Katkos korjataan, jotta yhteistyö terapiasuhteessa voi jatkua ja edetä. Terapeutin tulee luoda tilaa läsnäolijoille ja arvostaa puheenvuoroja. Tutkimusten mukaan perheenjäsenten yhteisen allianssin arvioiminen ennustaa sensitiivisemmin terapiaprosessin lopputulosta eli hoidon vaikuttavuutta kuin yksittäisten perheenjäsenten allianssisuhteiden arvioiminen. Katkoksen tutkimisessa pyritään tavoittamaan asiakkaan kokemus ja peitetyt tunteet, tarpeet ja toiveet suhteessa terapeuttiin ja terapiaan. PERHETERAPEUTTIEN JA ASIAKKAIDEN NÄKÖKULMIA JA KOKEMUKSIA YHTEISTYÖSUHTEESTA Opinnäytetyöni tutkimusidea pohjautui Sundetin (2011) tutkimukseen, jossa laadullisin menetelmin tutkittiin sekä asiakasperheitä että heidän kanssaan työskenteleviä terapeutteja haastattelemalla heitä siitä, minkä he olivat kokeneet auttavan perheterapiassa. EMPATIA Empatia määritellään kykynä kokea toisen henkilön sisäinen viitekehys, emotionaaliset tekijät ja merkitykset ikään kuin olisi tuo toinen (Elliott ym., 2011; Kuusinen & Wahlström, 2012). Tällöin on tärkeää tunnistaa tapahtunut ja reflektoida sitä, mitä kumpikin osapuoli on tuntenut ja toisaalta tulkinnut tilanteessa tapahtuneen. Toisaalta asiakkaan aggressio ja loukkaantuminen voivat kertoa hänen sisäisistä, varhaisista vuorovaikutusmalleistaan. Empatia tarkoittaa myötätuntoista asennetta ja kykyä asettua toisen asemaan ymmärtämään toisen kokemusta. Terapeutin henkilökohtaisten ominaisuuksien lisäksi asiantuntemus, terapiataidot, toiveikkuus, joustavuus, innostuneisuus ja tapa olla yhteistyösuhteessa vaikuttavat perheterapiaprosessin lopputulokseen eli terapiaprosessin avulla saavutettuun muutokseen (Blow, Sprenkle & Davis, 2007). Tärkeää on myös arvioida perheenjäsenten keskinäisiä allianssisuhteita terapiaistunnoissa ja -prosessissa (Lambert ym., 2012). Jos psykoterapeutti pystyy tunnistamaan ja tunnustamaan oman osuutensa ja pyytämään anteeksi asiakkaan kokemia loukkauksia, terapiasuhde voi korjaantua. TERAPIAN VAIKUTTAVUUS JA COMMON FACTORS -TEKIJÄT Perheterapian vaikuttavuustutkimuksissa puhutaan common factors -tekijöistä eli psykoterapioiden yhteisistä vaikuttavista tekijöistä, joilla on merkitystä terapiaprosessin lopputuloksen kannalta (Sundet, 2011; Sparks & Duncan, 2010). Empatia vahvistaa terapeuttista allianssia ja vaatii tietoista ponnistelua ja mielikuvitusta
TUTKIMUKSEN TAUSTA Tutkimus on toteutettu 2016–2017 Taysin Lasten traumapsykiatrian yksikössä, jossa työskennellään kompleksisesti traumatisoituneiden 5–12-vuotiaiden lasten ja heidän perheidensä kanssa. PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 9 20.11.2017 20.43. Tämä heikensi terapeuttisen työskentelyn mahdollisuuksia jatkossa. Lisäksi kysytään, millä tavoin terapeutin/työntekijän ja vanhemman näkökulmat ovat samanlaisia tai erilaisia suhteessa tutkimuskysymykseen ja tukevatko eri osapuolten näkemykset toisiaan. Perheet toivoivat terapeuteilta selkeitä kannanottoja ja aktiivista roolia tällaisiin huonoihin käytäntöihin liittyen, jotta perhe voisi jälleen kokea, että heidät otetaan vakavasti ja heihin luotetaan. Työssä vaaditaan erityisosaamista, erittäin hyviä vuorovaikutustaitoja ja kykyä sietää raskasta psyykkistä kuormitusta. Terapeutit pitivät tärkeänä työskennellä perheen esiin nostamista teemoista, eli puhuttiin siitä mistä perhe halusi puhua. Perheenjäseniä ei syytelty, terapeutit olivat tarkkaavaisia ja kysyivät aktiivisesti palautetta työskentelystä. Keskustelun koettiin auttavan silloin kun terapeutti esitti kysymyksiä, huolehti ajankäytöstä ja rakenteesta, siinä annettiin ja saatiin palautetta omasta toiminnasta ja uudelleenmuotoiltiin ongelmia. 9 8 keiset elementit, jotka terapiassa olivat auttaneet. Perheenjäsenten näkökulmasta keskeisintä terapeuttisessa työskentelyssä oli asioista keskustelu, osallistuminen ja terapiasuhde (Sundet, 2011). Kokemukset olivat olleet traumaattisia ja aikaansaaneet katkoksia yhteistyöja terapiasuhteissa. Keskeinen ajatus oli, etteivät perheet tule terapiaan, elleivät he halua saada jotain muutosta aikaan. Terapeutin osallistumisesta oli apua, kun tämä antoi asiantuntemuksensa perheen käyttöön, esitti useita vaihtoehtoisia näkökulmia ja ilmaisi ymmärrystä. TUTKIMUSKYSYMYKSET Tässä tutkimuksessa haettiin vastausta kysymykseen, mistä on koettu olevan apua perheterapeuttisessa työskentelyssä Tampereen yliopistollisen sairaalan Lasten traumapsykiatrian yksikössä. Terapeutit ajattelivat, että heidän on tärkeää uskoa ja luottaa perheisiin ja siihen, että perheillä on hyvät aikeet ja päämäärät. Erityisen kiinnostuksen kohteena on yhteistyösuhde ja sen merkitykset sekä perheenjäsenten että työntekijöiden kokemana. Tutkimuksessa tarkastellaan, esiintyykö asiakkaiden ja työntekijöiden haastatteluissa vakauttavan perheterapeuttisen työskentelyn elementtejä. Vastaavaa yksikköä ei löydy muista Pohjoismaista, lähin on Alankomaissa. Tällöin perheiden kokemus oli, että he tulivat kuulluiksi ja että terapeutit ymmärsivät, mikä perheille on tärkeää. Osa perheistä kertoi kokemuksistaan, ettei ollut tullut kuulluksi, tai oli tullut mitätöidyksi muissa palveluissa tai viranomaiskontakteissa. Terapeutin ammattitaidon ja tietämyksen asettaminen perheen käyttöön, läpinäkyvyys sekä ajattelussa että toiminnassa ja aktiivinen osallistuminen nousivat keskeisiksi työvälineiksi, joiden koettiin auttavan perheitä. Perheet arvostivat myös terapeuttia, joka tunnusti virheensä ja pyysi niitä anteeksi, koska perheiden kokemuksen mukaan tämä ei ollut yleistä viranomaistoiminnassa. Perheet arvostivat myös terapeuttia, joka tunnusti virheensä ja pyysi niitä anteeksi, koska perheiden kokemuksen mukaan tämä ei ollut yleistä viranomaistoiminnassa. Tutkimuksen keskiössä ovat sekä asiakasperheiden että perheterapeuttista työtä tekevien erityistyöntekijöiden kokemukset työskentelystä. Tärkeänä pidettiin kuuntelemista, vakavasti ottamista ja asiakkaan kertomuksen uskomista, joustavuutta ja toisaalta terapeutin kannanottoa väkivaltaa, epätasa-arvoisuutta ja asiakkaan aliarvioimista kohtaan. Sundetin tutkimuksessa sekä asiakasperheiden että terapeuttien kokemusten mukaan onnistuneen terapian kolmeksi keskeisimmäksi seikaksi nousivat keskustelu, osallistuminen ja suhteessaolo. Lähete Lasten traumapsykiatrian yksikköön kirjoitetaan lapsen nimellä, mutta hoitoon kutsuMikä perheterapeuttisessa prosessissa auttaa. Tutkija on itse työskennellyt useita vuosia perheterapeuttista työtä tekevänä sosiaalityöntekijänä yksikössä, joten hän tuntee tutkimuskohteen hyvin sisältä päin
Työntekijöiden ryhmähaastattelussa oli läsnä kaikkien perhetyötä tekevien ammattiryhmien edustajia (psykologi, sosiaalityöntekijä, sairaanhoitaja), yhteensä viisi henkilöä. Lasten traumapsykiatrian yksikön asiakasperheet ovat hyvin heterogeenisiä: on ydinperheitä, eroperheitä, yksinhuoltajaperheitä, sateenkaariperheitä, maahanmuuttajaperheitä, monikulttuurisia perheitä ja erilaisissa lastensuojelun sijaishuoltoyksiköissä asuvien lasten perheitä. Myös osastohoitoon liittyy perheterapeuttista työskentelyä. Haastattelun aluksi tutkija pyysi työntekijöitä keskustelemaan siitä, mikä heidän mielestään auttaa perheitä perheterapeuttisessa työskentelyssä nimenomaan Lasten traumapsykiatrian yksikössä. Näitä löytyi 39 kappaletta. Käytän perheterapeuttisista käynneistä jatkossa käsitettä perhekäynti. Se tarkoittaa joko työparin tai yhden erityistyöntekijän toimesta järjestettyjä perheterapeuttisia keskusteluja Lasten traumapsykiatrian yksikössä tutkimuksissa tai hoidossa olevien perheiden kanssa. Tutkimusta tehdessä on noudatettu hyvää eettistä tutkimustapaa, ja tutkimusmateriaali ja tutkimustulokset on käsitelty luottamuksellisesti henkilötietolain edellyttämällä tavalla, eikä tutkimusaineistoa ole yhdistettävissä yksittäiseen tutkittavaan henkilöön. Perusajatus on se, että kerran tavataan koko perhe, kerran vanhemmat ilman lapsia ja lisäksi tehdään kotikäynti. Perheitä voidaan tavata eri kokoonpanoissa tilanteesta riippuen. 11 10 Perheterapia 4/17 taan koko perhe. Käynnit ovat kestoltaan yleensä 60–90 minuuttia ja niissä voi olla läsnä koko perhe, osa perheestä, pelkkä vanhempi tai vanhemmat tai muita perheenjäsenten tai työntekijöiden tärkeinä pitämiä henkilöitä. TUTKIMUSAINEISTO Tutkimusaineisto muodostuu yhdestä työntekijöiden ryhmähaastattelusta ja lasten vanhempien ja sijaisvanhempien erillisistä haastatteluista. Lastenpsykiatriseen tutkimukseen ja hoitoon voi kuulua polikliinisiä yksilöja perhekäyntejä (niin sanottuja avokäyntejä), kotikäyntejä sekä akuutti-, tutkimustai hoitojaksoja kokovuorokausiosastolla. Lapsen perheeseen ajatellaan kuuluvan niiden häntä hoitavien henkilöiden, joihin lapsi on läheisissä vuorovaikutussuhteissa. Tutkimushetkellä noin neljäsosa asiakasperheistä on maahanmuuttajaperheitä eli paljon työskennellään kielitulkkien välityksellä. Perhemuodosta riippuen tutkimusjakson aikana perhekäyntejä voi olla kolmesta kymmeneen. Lähinnä mukana on saattanut olla vanhempien ja lasten lisäksi isätai äitipuoli, puolisisaruksia, isovanhempia, aikuisia sisaruksia tai muita lähisukulaisia. Tämä tutkimus kohdistui perheisiin, joiden lapsesta on tullut lähete vuosina 2012–2015 ja jotka ovat olleet syksyyn 2016 mennessä perheterapeuttisessa hoitokontaktissa yhdestä kolmeen vuotta. Tämä niin sanottu tutkimusjakso sisältää muutamia yksilöja perhekäyntejä sekä verkostotyöskentelyä. Työntekijät tapaavat asiakasperheitä joko työparin kanssa tai yksin. Tämän vuoksi tavataan lastensuojelun sijaishuollossa olevan lapsen syntymävanhempia, sijaisperhettä/-vanhempia tai perhekodin tai lastensuojelulaitoksen edustajia, esimerkiksi omaohjaajia tai vastaavia. Tutkimushetkellä yksikössä oli kuusi erityistyöntekijää, joista viidellä oli perheterapeutin koulutus. Työntekijöiden taustatietoja selvitettiin lomakekyselyllä, joista saatujen vastausten mukaan haastaTerhi Kotilainen PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 10 20.11.2017 20.43. Varsinainen lastenpsykiatrinen hoito rakentuu tutkimusjakson tulosten pohjalta yhdessä perheen ja verkoston kanssa eri vaihtoehdoista neuvotellen. Hoidossa on myös joitain alaikäisenä ilman huoltajaa tulleita pakolaisia, joten heidän asioissaan tavataan alaikäisyksikön omaohjaajia ja edustajaa. Yli kolme vuotta hoidossa olleet usein odottavat muuta hoitoa, esimerkiksi lapsen yksilöpsykoterapiaa tai siirtoa jatkohoitoa antavalle taholle, nuorisopsykiatrialle. Yhdellä lapsella voi olla useampikin perhe, joita kaikkia tavataan mahdollisuuksien mukaan, jos he ovat aktiivisesti lapsen elämässä mukana. Tutkija käytti vain vähän puheenvuoroja, koska tärkeämpää oli se, että keskusteluun nousevat teemat tulivat ryhmäläisiltä itseltään. Lähetteet tulevat perusterveydenhuollosta, kouluterveydenhuollosta, erikoissairaanhoidosta tai yksityisistä terveydenhuoltopalveluista. Ei-kiireellisinä saapuville tehdään yksilöllinen hoidon tarpeen arvio useimmiten polikliinisesti. Hoidon tarve siirtyy nuorisopsykiatrian arvioitavaksi lapsen täyttäessä 13 vuotta jos hoidon jatkaminen on tarpeellista. Yhteensä haastatteluita tehtiin kuusi kappaletta
Sijaisvanhemmat olivat niin sanottuja tavallisia sijaisvanhempia ilman ammatillista statusta, mutta heillä kaikilla oli pitkä kokemus useamman haastavasti oireilevan, traumatisoituneen lapsen ja nuoren perhehoidosta. Työntekijöiden ryhmähaastattelussa luokat muodostuivat enemmän aineistosta ja tutkimusteoriasta käsin. Aineistoa on luettu läpi yhä uudelleen kooten sitä luokkiin käyttäen apuna tutkimuskysymyksiä. Tutkijan arvion mukaan työntekijät eivät jännittäneet haastattelutilannetta ja keskustelu kulki siinä niin vapaasti, että työntekijät pystyivät tuomaan esiin toisistaan eriäviä mielipiteitä ja käsityksiään asioista. Hoitohenkilökunnan pysyvyys 6. Työntekijöiden ryhmähaastattelu on luokiteltu seuraavasti: 1. TUTKIMUSMENETELMÄ Tutkimuksen viitekehyksenä on laadullinen sisällönanalyysi (Tuomi ja Sarajärvi, 2011). Työskentelyssä tärkeäksi ja merkitykselliseksi koetut asiat: Mistä on ollut apua. Perheterapeuttisen työskentelyn määrittely: mitä perheterapeuttinen työskentely tarkoittaa. (Tuomi & Sarajärvi 2011). Perheterapeutin työstä tai perheterapeuttisen työn tekemisestä heillä oli kokemusta 3–13 vuotta, ja 2007 perustetusta Lasten traumapsykiatrian yksiköstä heillä oli työkokemusta 1–8 vuotta. 11 10 Mikä perheterapeuttisessa prosessissa auttaa. Osin luokat muodostuivat aineiston perusteella tutkijan nimeämänä luokkana; esimerkiksi sanaa ”allianssi” ei käytetty haastatteluissa. Teemat nousevat esiin aineistosta tutkijan oivallusten ja luokittelun pohjalta eivätkä ole pelkästään aineiston kuvauksia. Yksi haastatelluista oli syntyperältään muualta kuin Suomesta, mutta hänen vahva suomen kielen taitonsa mahdollisti haastattelun tekemisen suomeksi. Tutkimuskohteena ovat yksilölliset kokemukset ja merkitysrakenteet tai sosiaalinen prosessi. Puhe perheterapeuttisesta hoitoprosessista: sisällöstä, työvälineistä ja työntekijöiden näkökulmista 3. Kyseessä oli puolistrukturoitu teemahaastattelu, jossa tutkimuskysymykset on pidetty mahdollisimman avoimina ainoastaan tutkimusteemoja esiin nostaen. Sijaisvanhempien haastatteluihin osallistuivat molemmat puolisot yhdessä, eikä aineistonäytteissä ole eroteltu, käyttikö puheenvuoron sijaisäiti vai -isä. 4. Puhe hoitoprosessiin vaikuttavista organisatorisista tekijöistä. Sattumalta kaikki haastatellut vanhemmat olivat yksinhuoltajia, joista yhdellä oli uusi kumppani. Puhe allianssista eli yhteistyösuhteesta ja vuorovaikutuksesta 2. Allianssi 5. Tutkijan arvion mukaan kaikki haastatellut asiakkaat jännittivät haastattelutilannetta ja sen tallentamista, mutta vapautuivat haastattelun aikana kertomaan avoimesti omista kokemuksistaan perheterapeuttiseen työskentelyyn liittyen. 2. PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 11 20.11.2017 20.43. Asiakashaastatteluiden luokat muodostuivat seuraavien teemojen alle: 1. Kaikissa perheissä oli useampia lapsia, joista osa oli jo aikuisia. Haastatteluaineistot tallennettiin äänitallenteena ja litteroitiin sanatarkasti. Asiakasnäkökulmasta haastateltiin kolme vanhempaa ja kahdet sijaisvanhemmat, ja tutkija arvioi saaneensa tästä materiaalista riittävästi luokiteltavaa aineistoa analyysin tekemiseksi niin, että haastateltujen anonymiteetti säilyy, aineisto saturoituu, eli kyllääntyy riittävästi ja analyysissä on mahdollista muodostaa laajempia teemakokonaisuuksia. Perheterapeuttisten käyntien sisältö ja työvälineet 3. 4. Aineistoa luokitellessa on pidetty mielessä myös tutkimusteorian osuutta esimerkiksi allianssista ja vakauttavasta perheterapeuttisesta työskentelystä. Hoitokontaktiin liittyvät asiat: hoitokontaktin kesto, perhekäyntien määrä ja tiheys, kokoonpanot perhekäynneillä ja muualta saatu tuki. teltavilla oli työkokemusta perusammatissaan valmistumisen jälkeen 9–30 vuotta. Vanhempia ja sijaisvanhempia haastateltaessa tutkijan rooli oli aktiivisempi, työntekijöiden ryhmähaastattelu eteni enemmän omalla painollaan ja tutkija varoi puuttumasta keskusteluun nouseviin teemoihin. Mistä on apua ja mistä perheet hyötyvät. Omien läheisten työtovereiden haastatteleminen madalsi heidän kynnystään puhua asioista avoimesti haastattelussa, koska he olettivat, että tutkija tietää mistä he puhuvat ja jakaa heidän käsityksensä
Vanhempi oli oivaltanut perhekäynneillä, miten oma käyttäytyminen vaikuttaa vuorovaikutussuhteisiin ja oli tietoisemmin pyrkinyt käyttäytymään toisin kotitilanteissa. Kaikki haastatellut pitivät keskustelua keskeisimpänä asiana perhetyössä. Sijaisvanhemmat arvostivat sitä, että pääsivät keskustelemaan ja purkamaan lasten käytökseen ja oireiluun liittyviä asioita ja kuormitusta sekä saamaan niihin lisää ymmärrystä työntekijöiden avulla. PERHETERAPEUTTISTEN KÄYNTIEN SISÄLTÖ JA T YÖVÄLINEET Perheterapeuttisilla käynneillä oli keskusteltu muun muassa arjesta, traumoista ja toipumisesta: siitä, millaista käyttäytymistä traumatisoituminen saa aikaan, miten asioita voisi lähestyä uudesta näkökulmasta tai muuttaa omaa toimintaa, suhtautumista ja käyttäytymistä. Osa sijaisvanhemmista olisi kaivannut enemmän konkreettista neuvontaa ja ohjausta. 13 12 Perheterapia 4/17 Jotkut puheenvuorot saattoivat kuulua useampaankin luokkaan samanaikaisesti, esimerkiksi allianssiin ja hoitoprosessiin. Lisäksi mainittiin, että käynneillä tutkittiin vuorovaikutusta. Perhekäynnit olivat myös helpottaneet lapsen tulemista yksilökäynneille. Erityisesti arvostettiin lapsen kuulluksi tulemista ja huomioimista. Kotikäyntejä pidettiin tärkeinä ja niiden nähtiin tuovan lisää ymmärrystä lapsen ja perheen kokonaistilanteesta. Totta kai niitä lipsauksia sattuu mikä nyt on ihan inhimillistä, mut pääsääntöisesti näkee, että parempi sitte olla hiljaa ja lähtee kokonaan pois, vaikka kuinka sitten tuntuis tiäksää, se on niinku semmonen oman ittensä hillitteminen, täs on niinku opiskellu ja oppinukin jo vähäsen tähän mennessä.” (Perhehaastattelu 1) Haastateltavat kokivat saaneensa tukea, ohjausta ja neuvontaa arjen tilanteisiin. Eräs haastateltavista oli sisäistänyt perheterapeuttisen työskentelyn tarkoittavan koko perheen mukaan ottamista työskentelyyn niin että kaikki perheenjäsenet tulevat huomioiduiksi kokemuksineen ja näkemyksineen, tulevat autetuiksi ja oppivat ymmärtämään potilaan hankalaa oireilua. Kaikki haastatellut pitivät keskustelua keskeisimpänä asiana perhetyössä. Haastatellut kertoivat, että keskusteluissa on saanut purkaa tunteita ja tuntemuksia ja tämä on edistänyt sekä omaa, oireilevan lapsen että muiden perheenjäsenten vointia ja tilannetta. Eräs haastateltava kertoi oppineensa, että tämän lapsen kanssa on toimittava eri tavalla kuin perheen toisten lasten kanssa. Osa oli hankkinut itselleen oman psykiatrisen hoitokontaktin työntekijöiden suosituksesta. Tällöin haastateltava Terhi Kotilainen PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 12 20.11.2017 20.43. Haastateltavien kanssa oli myös keskusteltu vanhemman omaan elämään liittyvistä psyykkisesti haavoittaneista asioista. Lastentraumapsykiatrian tutkimusja hoitokäynteihin liittyi paljon toiveita ja odotuksia tulevaisuuden suhteen. Käynneillä oli kartoitettu perhettä ja sukua ja tätäkin kautta saatu lisää ymmärrystä ja kokonaiskäsitystä lapsesta ja perheestä. TULOKSET VANHEMPIEN HAASTATTELU PERHETERAPEUTTISEN TYÖSKENTELYN MÄÄRITTELY Kaikki haastellut pitivät perheterapeuttista työskentelyä tärkeänä lastenpsykiatrisessa hoidossa. Perhekäynneiltä kerrottiin saatavan tukea, apua ja ajattelemisen aihetta ja ne antoivat toivoa hankalissa ja kuormittavissa elämäntilanteissa. Vakauttavaan perheterapeuttiseen hoitoon liittyvä psykoedukaatio kompleksisesta traumatisoitumisesta oli tärkeää. Erityisesti arvostettiin lasten huomioimista perhekäynneillä niin että lasten mielipiteet tulivat kuulluiksi ja keskusteluun. Tämä oli auttanut muuttamaan omaa toimintaa vanhempana suhteessa hankalasti oireilevaan lapseen: ”…ittelle on ollu aika paljon semmosta ajattelemisen aihetta saanu ja sitten taas se miten ite käyttäytyy… Ett nyt on oppinu sen että parempi vetää ittensä takavasemmalle ja olla hiljaa niin tilanteet rauhottuu, sen on huomannu ett se toimii kotona
”Minä sanon että minulle on aina hyvä mieli jääny sitte joka kerta ku ollaan käyty täällä. Haastateltavat arvostivat sitä, että työntekijät osasivat rohkeasti lähteä avaamaan keskustelua asioista, joille vanhemman tai lapsen oli itse vaikea löytää sanoja. Se, sitä ei niinkun osaa sanoo oikeet sanat mutta mä oon kiitollinen siitä teille ikuisesti.” (Perhehaastattelu 3) Haastateltavat arvostivat sitä, että työntekijät osasivat rohkeasti lähteä avaamaan keskustelua asioista, joille vanhemman tai lapsen oli itse vaikea löytää sanoja. Työntekijöiden avulla vanhempi oli oppinut kohtaamaan PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 13 20.11.2017 20.43. Haastateltavat arvostivat sitä, että työntekijät olivat saaneet lapseen hyvän yhteyden, ja lapsi rohkaistui puhumaan asioista, joista ei ollut aikaisemmin kyennyt keskustelemaan. Mutta teidän kans työ on ollu, heti eka kontakti on ollu niin luotettavaa. Toisaalta joku sanoi vaistoavansa jo ensikäynnistä lähtien, millaisissa yhteistyösuhteissa vaikeidenkin asioiden jakaminen on mahdollista: ”Emmä oo ottanut missä tahansa kenen tahansa apua vastaan, mutta kyllä sen aisti tai vaisto sanoo että kehen voi luottaa ja kelle voi puhua ja ketä pystyy päästään lähelle kun elämässä on ollut niin paljon rankkaa ja on kohdannu epäluotettavia ihmisiä ja ei ole niin helppoo ketä tahansa päästää lähelle. Perheterapeuttisen työskentelyn avulla perheenjäsenet olivat jälleen löytäneet keskinäistä kunnioitusta sisältävän tavan keskustella vaikeistakin asioista, vanhemman ja lapsen pelot olivat lieventyneet tai loppuneet ja vanhempi pystyi taas luottamaan lapsensa toimintakykyyn ja toisaalta itseensä vanhempana. koki ongelman muotoillun uudelleen niin että hän löysi uuden tavan lähestyä lasta, jolloin käynneistä oli apua myös vanhempana toimimisessa, ei pelkästään lapsen itseilmaisun kehittymisessä. Vanhemmat kokivat toisaalta saaneensa vahvistusta omiin suhtautumisja toimintatapoihinsa ja toisaalta oppineensa tarkastelemaan asioita uudessa valossa. Mä koen, että täällä ihmiset on halunnu auttaa ja tuntuu semmonen lämmin olo aina sitte ku lähtee, että täällä on semmonen apu.” (Perhehaastattelu 2) Tutkimushaastatteluissa korostui asiakkaan kokemukset arvostetuksi, hyväksytyksi, kuulluksi ja ymmärretyksi tulemisesta ja pitkien yhteistyösuhteiden merkitys hoidon jatkuvuuden ja luottamuksellisuuden näkökulmasta. Haastateltavat arvostivat työntekijöiden ammattitaitoa, vilpittömyyttä ja inhimillisyyttä sekä saamaansa tukea. Haastatellut vanhemmat korostivat avointa suhtautumista lastenpsykiatriseen hoitoon ja uudenlaisiin ajatteluja toimintatapoihin. Kaikki haastatellut olivat tyytyväisiä saamaansa hoitoon ja kokivat tulleensa kuulluiksi hoitosuhteessa. Lapsen kuulemista arvostettiin ja tärkeänä oli nähty hyvän yhteyden saaminen lapseen. Sijaisvanhemmat kokivat erityisen merkityksellisenä hoitotaholta saamansa tuen tilanteissa, joissa oli tullut erinäköalaisuutta sosiaaliviranomaisten kanssa lapsen etuun liittyen. TYÖSKENTELYSSÄ TÄRKEÄKSI JA MERKITYKSELLISEKSI KOETUT ASIAT: MISTÄ ON OLLUT APUA. Vanhempi oli työstänyt omia traumaattisia kokemuksiaan ja ymmärtänyt niiden vaikutukset nykyhetken vuorovaikutussuhteisiin. 13 12 Mikä perheterapeuttisessa prosessissa auttaa. Kaikkien haastateltujen kokemus oli, että puhumisesta oli apua, työntekijät olivat ymmärtäneet ongelman ja siihen oli yhdessä etsitty ratkaisuja. Näin vaikeatkin asiat tulivat puheeksi ja sitä kautta ymmärretyiksi, ja tämä mahdollisti etenemisen hoitoprosessissa. Kun perheterapeuttista työtä oli tehty pitkään, suhteissa vallitsi luottamus ja tuttuus, jolloin kipeidenkin asioiden jakaminen mahdollistui. Eräs haastateltava totesi, ettei jatkossa pelkää enää niin paljon, koska nyt on käytössä uusia välineitä asioiden käsittelyyn. Haastateltavat arvostivat kiireetöntä työskentelyä ja riittävän pitkiä hoitoprosesseja
”Että hän ei niinku kato ihmisiä ylhäältä. Vanhemmista oli tuntunut hyvältä, että työntekijä oli pannut pienetkin edistysaskeleet merkille ja kiinnittänyt huomiota positiiviseen kehitykseen. 15 14 Perheterapia 4/17 haastavasti käyttäytyvän lapsensa uudella tavalla ja irrottautunut traumakäyttäytymisestä. Ja siellä ei saanut sitä vastaanottoa tai kontaktia tai ymmärrystä mitä täällä hänellä syntyi. Myös työntekijöiltä saatu positiivinen palaute vanhempana toimimisesta vahvisti allianssia ja tämä puolestaan laajensi työskentelyn mahdollisuuksia. Tämä lisäsi luottamusta hoitoon. Mun keskimmäisen kohdalla asiat meni pahaksi ja hänellä meni elämä huonoksi ja hän on nyt laitoksessa ja huostaan otettu koska hän ei suostunut enää ottaan vastaan hoitoja sen jälkeen kun hän täytti 13 vuotta ja piti siirtyä muualle. Lisäksi haastatellut toivoivat, etteivät työntekijät vaihtuisi nuorisoikään (13 v.) tultaessa: ”Työntekijä on tosi tärkeä varsinkin lapselle. Haastateltavat kokivat saaneensa apua ja kontaktin työntekijöihin silloin kun se oli tarpeeseen, mutta toisaalta yhdessä haastattelussa nousi esiin myös kokemus, ettei tiedä, kenelle soittaisi saadakseen apua vaikeassa perhetilanteessa. Ja häntä sielläkin harmitti kun sanottiin että sun pitää käydä Terhi Kotilainen PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 14 20.11.2017 20.43. Ja se on minusta tärkeää, että se ottaa sen lapsen niinku huomioon, että se on niinku se tärkein tässä.” (Perhehaastattelu 2) Kokemukseen vaikutti myös se, miten työntekijä käyttäytyi tapaamishuoneen ulkopuolella, esimerkiksi aulatiloissa. ALLIANSSI Haastateltavat pitivät tärkeinä kokemuksia työntekijöiden tasavertaisesta ja arvostavasta suhtautumisesta. Vanhemmat arvostivat sitä, että työntekijä huomioi lapsen. Eräs haastateltava sanoi huomanneensa perhetyöntekijöiden haluavan ”auttaa sydämestä eikä vain palkan takia” (perhehaastattelu 3). Perheterapeuttisessa hoitosuhteessa oli herännyt uudenlainen toiveikkuus, vaikka haastateltavat tiedostivatkin hoitoprosessien olevan pitkiä. Tämä oli lisännyt hänen uskallustaan kertoa mitä tahansa asioita työntekijöille, jolloin ne olivat tulleet tunnetasolla jaetuiksi ja käsitellyiksi. Eräs haastateltava rinnasti työntekijät perheenjäsenten asemaan: työntekijöistä muodostui hänelle perhe, joka suurelta osin korvasi aiemmat ihmissuhteet nykytilanteessa, jossa lähisuhteita ei juuri ollut, ja hän luotti työntekijöihin toisella tavalla kuin esimerkiksi synnyinperheensä jäseniin. Sehän auttaa ihan hirveesti.” (Perhehaastattelu 5) Kaikki haastatellut pitivät työntekijöiden pysyvyyttä erittäin tärkeänä asiana hoidon jatkuvuuden ja luottamuksellisten suhteiden kannalta. Tutkimukseen osallistuneet arvostivat tiiviistä yhteistyösuhdetta. (Perhetyöntekijän nimi) on pysyny koko ajan, vaikka meillä on lapset vaihtunu. Myös sijaisvanhemmilla oli kokemusta työntekijöiden vaihtuvuudesta, mutta toisaalta myös pysyvyydestä: ”Että meillä on sillaiten käyny aika hyvä säkä. Hän lähtee siltä samalta tasolta ja joskus vähän alempaakin. Vahva luottamus työntekijöihin oli vahvistanut yhteistyösuhdetta. HOITOHENKILÖKUNNAN PYSYVYYS Kaikkien haastateltujen hoitosuhteissa oli tapahtunut työntekijämuutoksia. Haastateltavat korostivat työntekijöiltä saadun palautteen merkitystä vanhempana toimimisessa. Tällöin pelko ja kokemus yksin jäämisestä kuormittavassa elämäntilanteessa poistui. ”Selkosuomen” käyttö helpotti vanhempia, joille hoidossa käytetyt käsitteet olivat vieraita. Vanhempia ja perheitä oli myös ohjattu muun tuen piiriin, ja tämä herätti positiivista suhtautumista haastatelluissa. Että kun on luottamuspula, niin että kun kerran yhteen tutustuu ja luottamus syntyy, niin sen luottamuksen eheyttämiseen ja uudestaan kasvattamiseen – se on tosi tärkeää ett samat työntekijät pysyy alusta loppuun asti. Että vaikka hänellä ois kyllä niinku periaatteessa ja teoriassa mahollisuus olla vähä niinku ylemmällä muita ja näin, mutta että ei. Haastatellut kokivat tulleensa kuulluiksi ja ymmärretyiksi. Myös suorapuheisuutta arvostettiin
Hän sanoi että hän käy Taysissa. Sanoi että ei häntä enää kiinnosta. Keskeistä käynneillä oli kohdata ja kuunnella läsnäolijat, saada hyvä yhteys perheeseen, havainnoida perheenjäsenten välistä vuorovaikutusta ja liittää vuorovaikutuksen piirteitä perheen ja sen jäsenten historiaan. Hoitokontakti Lasten traumapsykiatrian yksikköön oli kestänyt yhdestä viiteen vuotta ja tyypillistä oli, että alussa käyntejä oli tiiviimmin, jonka jälkeen työskentely muuttui harvajaksoisemmaksi. Vanhempia oli tavattu myös ilman lasta. Vanhemmat tunnistivat oman tuen tarpeensa työntekijöiden avulla. Perheenä useampi sai tukea lapsen koulun henkilökunnalta tai sosiaalipalveluista. 15 14 Mikä perheterapeuttisessa prosessissa auttaa. Kaikkiin perheisiin oli tehty kotikäyntejä ja tähän haastateltavat olivat erityisen tyytyväisiä. Yhdellä oli kokemus, että käyntejä järjestyi riittävän tiiviisti esimerkiksi perheen tilanteen kriisiydyttyä. Kaikki haastatellut olivat yksimielisiä siitä, että perhekäyntejä tarvitaan, ja niitä olisi hyvä olla hoitokontaktin alusta alkaen. Vanhemmat arvostivat myös omia käyntejään ilman lapsia, koska tuolloin oli mahdollista puhua eri tavalla kuin lasten aikana; saada tukea ja käydä läpi myös henkilökohtaisia, hoidon kannalta olennaisia asioita. Yleensä käynnit kestivät 90 minuuttia ja se vaikutti sopivalta. Useampi olisi toivonut käyntejä lisää perhetilanteen vaikeutuessa ja jotta koko perhettä oltaisiin voitu huomioida käynneillä paremmin. Parhaaksi vaihtoehdoksi nähtiin kaikkien perheenjäsenten tapaaminen. Eli jonkun ihmisen käyttäytyminen ja toiminta voi näyttäytyä pahana, jos ei ole riittävää ymmärrystä siihen vaikuttavista asioista, esimerkiksi elämänhistorian traumaattisista, usein sukupolvesta toiseen siirtyvistä kokemuksista. PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 15 20.11.2017 20.43. niitä hoitokäyntejä. Osa kävi omassa yksilöpsykoterapiassa tai sai vertaistukea Lasten traumapsykiatrian yksikön vakauttavan vanhemmuuden ryhmästä tai Lastenpsykiatrian klinikan vanhemmuuden taitoryhmästä. Käynneillä kerrottiin tavattavan lasta, perhettä tai muita lapselle tärkeitä ihmisiä erikseen ja yhdessä lapsen kanssa. Mä sanoin että se on Taysissa, hän tarkoitti sitä että ne vanhat työntekijät joiden kanssa hän oli, mutta hän ei saanu enää tavata heitä ja hän katkeroituikin melkein. Ja se täytys se ammattitaito tulla jostain tämmösestä talosta missä se on oikeesti siä ja se lapsen etu.” (Perhehaastattelu 5) Käynneillä perheitä oli tavattu eri kokoonpanoissa. Sitä ei sitten toivottavasti enää kolmikymppisenä eletä. Tärkeänä pidettiin sietämättömän sietämistä yhdessä perheen kanssa sekä ihmisen näkemistä ”pahan naamion” takaa. Luottamus työntekijöihin ja heidän asiantuntijuutensa arvostus välittyi vahvana kaikista haastatteluista. ”Joo kyl se melkein pitäis aloittaa ihan jokaisella perheellä, jos tänne tulee lähete ni jokaisessa perheessä. Että se lapsi sais sen avun, että se sais lapsuutensa takaisin kerta se on se ainoo kerta vaan. Työntekijät määrittelivät etukäteen tehdyssä lomakekyselyssä perheterapeuttisen työn sisältävän perheterapeuttisten tutkimusten tekemisen, akuuttityön (kriisivaiheen työskentelyn) ja perheterapeuttiset tapaamiset, aikuisten tukikäynnit ja varsinaiset sopimukseen perustuvat perheterapiat. Kaikki olivat hakeneet itselleen ja perheelleen apua ja tukea myös muualta kuin Lasten traumapsykiatrian yksiköstä. Sijaisvanhempia oli tavattu erikseen ja yhdessä lasten kanssa. Elikä se on tosi tärkee, mä en tiedä näitä prosesseja miten se on, säästöjä tai työmenetelmiä, mutta siinä tarvitaan uudistamista.” (Perhehaastattelu 3) HOITOKONTAKTIIN LIITTYVÄT TULOKSET Haastatellut kertoivat heillä olleen perhekäyntejä noin kerran kuukaudessa. TYÖNTEKIJÖIDEN RYHMÄHAASTATTELU Työntekijöiden ryhmähaastatteluun osallistui viisi erityistyöntekijää. Eräillä haastatelluilla vanhempien tukikäynnit kestivät 60 minuuttia, ja tämä tuntui heistä liian lyhyeltä ajalta, kun jokaisella käynnillä oli tarkoitus käsitellä useamman lapsen asiat
Pysyvyys, jatkuvuus ja tuttuus olivat käsitteitä, jotka nousivat esiin yhteistyösuhteesta puhuttaessa. 17 16 Perheterapia 4/17 Tärkeänä pidettiin sietämättömän sietämistä yhdessä perheen kanssa sekä ihmisen näkemistä ”pahan naamion” takaa. Sitten se niinku jäi, hän lähti nuorisolle ja mitä kaikkee. Haastateltavat toivat esiin, ettei työntekijällä ole oikeutta nostaa asiaa keskusteluun, jos luottamuksellista suhdetta perheeseen ei ole muodostunut. Tämä edellyttää luottamuksellista hoitosuhdetta. Lapsi jolla ei ollut mitään sisäistä pysyvyyttä missään asiassa. Osalla perhetyöntekijöistä oli paljon erilaisia koulutuksia, mutta usein näiden nähtiin integroituvan omaan työskentelyyn eivätkä kaikki työntekijät korostaneet niitä erillisinä menetelminä. Terapeuttiseen suhteessa oloon liitettiin myös taito olla tietämättä ja perheen autonomian kunnioitus. Yhteistä ymmärrystä työskentelyn tavoitteista pidettiin keskeisenä. Työntekijöiden ominaisuuksien, kuten sensitiivisyyden, intuition, uteliaisuuden ja avoimen suhtautumisen nähtiin vaikuttavan siihen, mitä perheterapeuttisessa keskustelussa voidaan sanoa ja kuinka pitkälle mennä. Haastatellut kuvasivat tätä omalta osaltaan esimerkiksi lupaukseksi perheen rinnalla kulkemisesta haastavissa elämäntilanteissa. ”…tähän pysyvyyteen. On tärkeää, että hoitokontaktissa muodostuu yhteinen ymmärrys samalla puolella olemisesta. Työntekijät pitivät erittäin tärkeänä asiakkaan kokemusta kuulluksi tulemisesta. Poikaystävänsä kanssa tulivat klinikassa käymään ja keskusteltiin, niin kysyin sitten että mitä sä muistat, mikä tässä oli semmosta mistä sä tykkäsit, mikä sua yhtään autto jos oli sellasta. Arvostakaa pysyvyyttä!” Toisaalta työntekijät kertoivat myös omista riittämättömyyden ja avuttomuuden tunteistaan: monen perheen kohdalla olisi tarvetta intensiivisempään työskentelyyn, kuin mikä nykyisissä olosuhteissa ja työtilanteessa on mahdollista. Tähän liittyi keskeisesti työntekijöiden vuorovaikutustaidot, esimerkiksi aito läsnäolo. Haastattelussa pohdittiin myös kulttuurisensitiivisyyttä: mikä on sopivaa keskustelua missäkin kulttuurissa. Samoin tärkeänä pidettiin mahdollisuutta edetä työskentelyprosessissa rauhallisesti ja asiakastahtisesti. Niin minulla oli ilo ja onni tavata häntä kun hän oli 18-vuotias. Osin samat tekijät näyttäytyivät työntekijöiden kuin vanhempienkin kokemana yhteistoiminnallisessa yhteistyösuhteessa, kun sitä tarkastellaan perheiden avun saamisen näkökulmasta. Ni hän sano että no se kun täällä oli aina sama ihminen. Lomakekyselyssä työntekijöiden näkemyksen mukaan käyntejä tulisi pystyä tarjoamaan intensiivisemmin kuin 3–4 viikon välein, ja työskentelyprosessin tulisi olla riittävän pitkä, vähintään kaksi vuotta tai enemmän. Yhteistyösuhde vahvistui, kun työntekijä viestitti työskentelylle olevan käytettävissä riittävästi aikaa. Pieni tarina tytöstä joka tuli lippahattu päässä aikanaan aika kauan sitten klinikkaan. [POISTETTUA TEKSTIÄ] sijoitus siitä tuli ja hän kävi klinikassa jonkun vuoden. Mahdollisuutta työparityöskentelyyn pidettiin tärkeänä kompleksisesti traumatisoituneiden perheiden kanssa työskennellessä. Työvälineinä tai -menetelminä mainittiin reflektion lisäksi tunnetyöskentely, kehollisuus, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), lapsikeskeisyys, kognitiivisen ja ratkaisukeskeisen psykoterapian menetelmät, vahvuuskortit, pelit ja perhetehtävät. Työntekijät kokivat sitoutumisen työskentelyyn olevan olennainen osa yhteistyösuhteen syntymistä ja vahvistumista. Terhi Kotilainen PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 16 20.11.2017 20.43. Työmenetelminä lomakevastauksissa nousi esiin reflektointi ja omana itsenä pysyminen vuorovaikutussuhteissa. PUHE ALLIANSSISTA ELI YHTEISTYÖSUHTEESTA JA VUOROVAIKUTUKSESTA Ryhmässä keskusteltiin paljon allianssiin eli yhteistyösuhteeseen vaikuttavista tekijöistä. ”Sietämättömän sietäminen” yhdessä perheenjäsenten kanssa vahvisti yhteistyösuhdetta työntekijöiden kokemana
Ja me saatettiin käydä keskenään sitä keskustelua niin, että perhe seuraa vierestä että mitä, onks noillakin keskenään vähän erilainen näkemys siitä, että mikä on juttu tai miten voi edetä asiassa tai joku muu. Keskeisenä nähtiin koko perheen auttaminen niin, että sekä lapsen että vanhemman näkökulmat huomioidaan hoidossa ja että perheenjäsenet oppivat paremmin ymmärtämään toistensa näkökulmia ja luomaan uudenlaisia yhteyksiä toistensa välille. Ja ett he ihan oikeesti, pystyy niinkun kuuntelemaan toinen toisiaan. Myös tässä korostui käytettävissä olevan ajan riittävyydestä huolehtiminen. Tämä auttaa työssä jaksamisessa. Työparisuhteessa tärkeänä nähtiin keskinäinen luottamus sekä tilan ja ajan antaminen työparille. Tutustumisvaiheessa nähtiin tärkeänä perheeseen liittyminen ja luottamussuhteen rakentaminen, jotta päästään yhteiseen ymmärrykseen samalla puolella olemisesta. Ett kotonahan se ei aina ihan onnistu.” Työntekijöiden mukaan vanhemmat olivat arvostaneet itseymmärryksen lisääntymistä sekä lapsen tarpeita. Jokaisen perheen todettiin olevan erilainen, ja tämän vuoksi myös erilaiset lähestymistavat, joustavuus ja ammatillinen osaaminen ovat tarpeen työssä. Tukijan ja kontrolloijan hyvin erilaiset roolit loivat työntekijöille rooliristiriitoja ja haastetta työhön. Sen nähtiin mahdollistavan monenlaista puhetta: ”…mikä oli tosi loistavaa että kun perhetapaamisella me saatettiin olla eri mieltä asiasta. MISTÄ ON APUA JA MISTÄ PERHEET HYÖTYVÄT. Haastattelussa todettiin myös, että työparin tunteminen helpottaa työskentelyä, kun esimerkiksi tuntee toisen työtyylin. Terapeutit kertoivat luovansa tilan, jossa terapeuttinen keskustelu mahdollistuu turvallisessa ympäristössä: ”Kyllähän monet, niinkun perheterapeuttisesti jos ajattelee, niin aikuiset sanoo, että tää on se paikka, missä he pystyy keskustelemaan asioita niinkun huutamatta. Samoin työnohjausta ja jatkuvaa kouluttautumista pidettiin tärkeänä, jotta työväline eli oma itse pysyy työkuntoisena. Työparityöskentelyä arvostettiin ja pidettiin tärkeänä. Että tää on jotenkin semmonen neutraali ja sit ko ne on ne terapeutit siin niin ne luo sellasen tilan tavallaan, mis ihan oikeesti voi puhuu. Koko ajan vaan väisteli luoteja, ja sit jossain vaiheessa tapahtu niin ko, ett ei nää ookkaan vihollisia.” Terapeutin vastuulle nähtiin kuuluvan turvallisen kontekstin lisäksi vastuun kantamisen hoidon etenemisestä. 17 16 PUHE PERHETERAPEUTTISESTA HOITOPROSESSISTA: SISÄLLÖSTÄ, TYÖVÄLINEISTÄ JA TYÖNTEKIJÖIDEN NÄKÖKULMISTA Ryhmähaastattelussa käytiin keskustelua terapeuttisesta hoitoprosessista. Perheterapeutti/työntekijä nähtiin rinnalla kulkijana, kannattelijana, tulkkina ja diplomaattina, mutta toisaalta myös kontrolloijana (esimerkiksi lastensuojeluja poliisi-ilmoitusten tekijänä) ja yhteistyön virittäjänä eri viranomaisten suuntaan. Tätä kuvattiin sotatermeilläkin: ”…alussa me oltiin ihan poteroissa. Näin vanhemman oli mahdollista muuttaa omaa toimintaansa, kun hänen ymmärryksensä lapsen oireen merkityksestä oli kasvanut ja hän oli oppinut Mikä perheterapeuttisessa prosessissa auttaa. PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 17 20.11.2017 20.43. Ett ei oo asioissa kuitenkaan sitä että tämä tässä on vain se oikea ja ainut suunta, vaan ett jotenki se että siitä voi puhua ääneen vielä, [POISTETTUA TEKSTIÄ] Mut sitä ei vois tehdä jos ei ois niinku semmosta työparityöskentelyä.” Työparilta sai myös tukea ja mahdollisuuden purkaa jälkikäteen intensiivisiä terapiasessioita. Tämä vaatii pitkäjänteistä ja kokonaisvaltaista työskentelyä, jossa kaikki perheenjäsenet huomioidaan. Perheterapiakoulutus nähtiin tärkeänä työvälineitä, -menetelmiä ja viitekehystä tarjoavana elementtinä haastavassa työssä. Toisaalta tuotiin esiin, että Lasten traumapsykiatrialla on välttämätöntä hoitaa vanhempia ja ohjata heitä myös omaan hoitoon, jotta vanhemmat kykenevät paremmin vastaamaan lastensa tarpeisiin. He ymmärsivät uudella tavalla lapsen oiretta (käyttäytymistä) ja omia reaktioitaan siihen
Myös Terhi Kotilainen PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 18 20.11.2017 20.43. Pysyvyys ja jatkuvuus ovat erityisen tärkeitä traumatyössä, jotta koherenssi on mahdollista saavuttaa pirstaleiseen elämäntarinaan. POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET Tässä opinnäytetyönä toteutetussa tutkimuksessa haluttiin selvittää, mistä asiakasperheet ja perhetyöntekijät kokevat olevan apua Taysin Lasten traumapsykiatrian perheterapeuttisessa työskentelyssä. Perheenjäsenten kuulluksi tulemista ja asioiden ääneen puhumista, hyvää ja luottamuksellista yhteistyösuhdetta ja työskentelyyn sitoutumista pidettiin keskeisinä asioina perheiden hoidossa. Samoin yhtenevät näkemykset työskentelyn tavoitteista ja samalla puolella oleminen nähtiin perheitä auttavina tekijöinä. Lisäksi haluttiin selvittää käsityksiä työskentelyn puitteista eli rakenteista ja organisatorisista tekijöistä, jotka voivat olla yhteydessä koettuun hoitotulokseen. Pysyvyys, jatkuvuus ja tutut hoitosuhteet veivät perheitä eteenpäin prosesseissa. Allianssi ja siihen liittyvien tekijöiden merkitys on keskeinen perheterapeuttisessa työskentelyssä hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi. Työntekijöiden keskustelussa esiin nousi vanhempien arvostava suhtautuminen saamaansa psykoedukaatioon, tukeen, ohjaukseen ja neuvontaan. Työntekijöiden vaihdokset rasittivat sekä työntekijöitä että perheitä ja olivat omalta osaltaan vaikuttamassa allianssiin ja hoitokokemuksiin. Tuloksissa korostuivat terapeuttinen yhteistyösuhde, vakauttavan työskentelyn traumaerityiset osat, erityisesti psykoedukatiivisesti orientoitunut neuvonta ja ohjaus sekä yleensä terapeuttiseen vuorovaikutukseen kuuluvat luottamuksen rakentuminen ja yhteisesti rakennetuista tavoitteista lähtenyt, vähitellen kehittyvä työskentelysuhde. He olivat saaneet hyvää palautetta perheiltä myös siitä, että uskoivat perheiden kertomaan ja ottivat heidät tosissaan. He ymmärsivät perheen tarvitsevan monenlaista apua ja olivat valmiit toimimaan joustavasti perheiden parhaaksi. Työntekijät kertoivat perheiden kokeneen positiivisena sen, että on joku, johon ottaa yhteyttä, ettei jää yksin vaikeiden asioiden kanssa. Rooliristiriidat toivat omanlaistaan haastetta työhön ja yhteistyösuhteisiin. Vuorovaikutushoidossa keskiöön nousivat vuorovaikutukseen liittyvät tekijät, joista nähtiin olevan apua perheiden hoidossa. Erityisesti tarkasteltiin yhteistyösuhdetta eli allianssia ja vakauttavan perheterapeuttisen työskentelyn elementtejä. Työntekijöiden vaihdokset rasittivat sekä työntekijöitä että perheitä ja olivat omalta osaltaan vaikuttamassa allianssiin ja hoitokokemuksiin. Asiakasja työntekijänäkökulman lisäksi tutkittiin, ovatko työntekijän ja asiakkaan näkökulmat samanlaisia vai erilaisia suhteessa tutkimuskysymykseen. Perheiden haastavissa tilanteissa rinnalla kulkemisen ja aidon, empaattisen läsnäolon nähtiin auttavan perheitä samoin kuin avoimen suhtautumisen ja aidosti uteliaan asenteen. Työntekijä nähtiin asiakkaan rinnalla kulkijana, kannattelijana, tulkkina ja diplomaattina, mutta toisaalta myös kontrolloijana ja yhteistyön virittäjänä eri viranomaisten ja palveluiden suuntaan. Osin työntekijät kokivat joutuvansa tällöin pois perheterapeutin roolista, mutta he ymmärsivät asiakasperheiden tarvitsevan monenlaista apua. 19 18 Perheterapia 4/17 liittämään sen asiayhteyksiinsä; omaan reagointitapaansa sekä omaan että lapsen elämänhistoriaan ja kiintymyssuhdekäyttäytymiseen. Työntekijät nostivat esiin kokemukset vanhempien arvostavasta suhtautumisesta saamaansa psykoedukaatioon ja tukeen. Työntekijöiden kokemana perheille oli välittynyt myös työntekijöiden arvostava asenne ja joustavuus perheenjäseniä kohtaan. Ei ole yhdentekevää, millaiset puitteet organisaatio luo vaativalle psykoterapeuttiselle työskentelylle ja mahdollistavatko rakenteet hoidon jatkuvuuden. Työntekijät olivat saaneet palautetta siitä, että perheet arvostivat työntekijöiden kannattelua, kotikäyntejä ja yhteistyösuhteiden rakentamista esimerkiksi koulun henkilökunnan tai lastensuojeluviranomaisten kanssa. Perheet olivat myös arvostaneet saamaansa hyvää palautetta toiminnastaan ja toimintatapojensa muutoksista
Kuusinen, K.-L. (2013). (2011). Moore, A.M. Metsämuuronen, J. New York: Basic Books. Miten palautetta saataisiin kerättyä niiltä, joilla on enemmän kritiikkiä esitettävänään ja vaikeuksia sitoutua työskentelyyn. & Greenberg, L.S. A Postmodern Approach to Therapy. Mitä enemmän hoidon vaikuttavuudesta on tietoa, sitä tarkemmin hoitoa voidaan suunnitella ja toteuttaa niin, että siitä olisi mahdollisimman suuri hyöty hoidossa oleville perheille. (2014). Friedlander, M.L., Escudero V., Heatherington, L. & Prochaska, J.O. A Summary report of the cost-effectiveness of the profession and practice of marriage and therapy. (2012). Journal of Marital and Family Therapy, 38(2), 417–428. (toim.) (2006). Integratiivisen lähestymistavan perusteita (91–113). J., Sprenkle, Douglas H. Alliance in couple and family therapy.Teoksessa Norcross, J.C. (2012). New York: Oxford University Press. Lahti-Nuuttila (toim.) Mikä psykoterapiassa auttaa. The Role of Therapist In Common Factors. Erityisesti palautteen antaminen ja saaminen perheterapeuttisessa työskentelyssä on keskeistä, jotta sen perusteella voi muuttaa työskentelyä suuntaan, josta perhe hyötyy enemmän. Accountability in couple therapy for depression: A mixed methods study in a naturalistic setting in Finland. Empathy. Family Process, 27, 371–393. Journal of Family Therapy, 30, 399–410. System for Observing Family Therapy Alliances: A Tool for Research and Practice. Observing the therapeutic alliance in family therapy: associations with participants’ perceptions and therapeutic outcomes. Antervo, A., Mankila, P., Hästbacka, K., Katajisto, J., Suokas-Cunliffe, A., Pettersson, P., Piironen, L., Lindqvist, A. Eronen & P. & Wahlström, J. New York: Oxford University Press. Relational diagnosis and psychotherapy treatment cost effectiveness. & Christenson, J.D. The evidence-base for family therapy and systemic interventions for child-focused problems. (2014). & Friedlander, M.L. (2011). Projektiraportti 2009–2012. (2008). (2011). Helsinki: Edita. (toim., 2.p.) Psychotherapy Relationships That Work. Conversation, Language and Possibilities. Mielenkiintoista olisi haastatella hoitokontaktin keskeyttäneitä. Journal of Counseling Psychology, 53(2), 214– 224. LÄHTEET Anderson, H. “If I Can Grapple With This I Can Truly Be of Use In The Therapy Room”: Using The Therapist’s Own Emotional Struggles To Facilitate Effective Therapy. Myös kehitysvammaisten ja lastensuojelun sijaishuollon äänet olisi tärkeää saada kuuluviin. Jyväskylä: Gummerus. & Kissil, Karni (2014). & Abascal, A. Teoksessa Norcross, J.C. D. Journal of Marital and Family Therapy, 40(2), 152–164. (toim., 2.p.) Psychotherapy Relationships That Work. Journal of Family Therapy, 36, 107–157. Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen Suomessa. (2008). Erityisen kiinnostavaa olisi myös saada selville, kuinka maahanmuuttajat, turvapaikanhakijat ja erilaisista etnisistä taustoista kotoisin olevat kokevat Lasten traumapsykiatrisen hoidon auttavan heitä ja heidän perheitään. Organisaatiolta saatava tuki työskentelylle on tärkeää haastavissa työtehtävissä. Journal of Marital and Family Therapy, 33(3), 298-317. Elliott, R., Bohart, A.C., Watson, J.C. Evidence-Based Responsiveness. PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 19 20.11.2017 20.43. Human systems as linquistic systems: Preliminary and evolving ideas about the implications for clinical theory. Teoksessa: S. Perheiden kannalta keskeistä olisi riittävän intensiivisen työskentelyn mahdollistaminen sitä tukevilla organisaatiorakenteilla. (1997). (2007). (2012). Jatkossa olisi tärkeää kerätä palautetta systemaattisemmin ja hyödyntää sitä työskentelyssä, työn kehittämisessä, työnohjauksessa ja koulutustarpeita arvioitaessa. 19 18 työntekijöiden henkilökohtaisilla ominaisuuksilla, motivaatiolla, vireystilalla ja koulutuksella on merkitystä hoidon onnistumisen kannalta. Crane, R.D. Escudero V., Friedlander M.L., Varela N. Jatkossa olisi mielekästä tutkia tarkemmin allianssiin liittyviä tekijöitä ja kokemuksia perheterapeuttisen työn vaikuttavuudesta. Tähän tutkimukseen valikoitui haastateltavia, jotka esittivät vain vähän kritiikkiä perheterapeuttisesta työskentelystä. The Journal of Family Therapy, 30, 194–214. The reflecting team: Dialogues and dialogues about the dialogues. & Crane, D.R. Jatkossa on tärkeää kiinnittää entistä tietoisemmin huomiota seikkoihin, joilla on merkitystä koetun hyvän hoitotuloksen kannalta. & Martens, M. Aponte, H.J. Laadullisen tutkimuksen käsikirja. (1991). Is Who Delivers The Treatment More Important Than The Treatment Itself. & Goolishian, H. (2012). The Cost-Effectiveness of Family Therapy: A Summary and Progress Report. Blow, A. Kuhlman, I. New York: Norton Press. A. (2006). Helsinki: Traumaterapiakeskus. Evidence-Based Responsiveness. Terapiasuhde – muutosprosessin perusta. & Wallin, P. Andersen, T. Jyväskylä Studies in Education, Psychology and Social Research. Problematic Within-Family Alliances in Conjoint Family Therapy: A Close Look at Five Cases. Crane, R. Contemporary Family Therapy, 36, 281–299. & Davis, Sean D. Friedlander, M., Escudero, V., Horvath, A., Heatherington, L., Cabero A. (1988). Norcross, J.C., Krebs, P.M. Mikä perheterapeuttisessa prosessissa auttaa. & Diamond, G.M. Anderson, H. Contemporary Family Therapy, 34, 204–216. Lambert, J., Skinner, A.H. Carr, A
Shick Tryon, G. D. Apua auttajille. Teoksessa Norcross, J.C. Palautteesi on tärkeää. & Winograd, G. Evidence-Based Responsiveness. Teoksessa Duncan, B.L., Miller S.D., Wampold, B.E. A Relational treatment guide. New York: Oxford University Press. White, M. (toim., 2.p.) Psychotherapy Relationships That Work. A. 21 20 Perheterapia 4/17 Stages of change. & Sarajärvi, A. (2007). & Duncan, B. New York: Norton.x Terhi Kotilainen Kerro mielipiteesi! Kerro meille millaisia ajatuksia Perheterapia-lehden artikkelit sinussa herättivät tai millaisia teemoja ja aiheita toivoisit lehdessä käsiteltävän. Sundet, R. (toim., 2.p.) Psychotherapy Relationships That Work. Common Factors in Couple and Family Therapy: Must All Have Prizes. Negotiating the therapeutic alliance. A. L. New York: Guilford Press. & Vänskä, V. Australian & New Zealand Journal of Family Therapy, 37, 93–104. & Biong, S. New York: Oxford University Press. Evidence-Based Responsiveness. (2011). & Muran, J.C. Safran, J. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Collaboration: Suggested Understandings. Opas lapsuuden kaltoinkohtelusta toipuvien vanhempien ryhmämuotoiseen tukemiseen. (2016). (2011). (2016). New York: Oxford University Press. Evidence-Based Responsiveness. Collaboration: Family and therapist perspectives of helpful therapy. (2010). & Rand, M.L. Helsinki: Traumaterapiakeskus. (2011). Journal of Marital and Family Therapy, 37, 236–249. (2011). Delivering What Works in Therapy, 357-391. & Hubble, M. Hoivattavaa vanhemmuutta. Maps of narrative practice. Ruismäki, M., Friberg, L., Keskitalo, K., Lampinen, A-K, Mankila, P. Sen avulla voimme kehittää Perheterapia-lehdestä mahdollisimman kiinnostavan ja lukijoita puhuttelevan. (toim., 2.p.) Psychotherapy Relationships That Work. Tuomi, J. Lähetä mielipiteesi osoitteeseen: perheterapialehti@mielenterveysseura.fi PeTe_042017_64s_20171115_final_.indd 20 20.11.2017 20.43. Repairing alliance ruptures. Sparks, J. Myötätuntouupumuksen ja sijaistraumatisoitumisen psykofysiologia. Helsinki: Tammi. Teoksessa Norcross, J.C. Washington, DC: American Psychological Association. Goal consensus and collaboration. Sundet, R., Kim, H.S., Ness, O., Borg, M., Karlsson, B. Helsinki: Traumaterapiakeskus. 2.painos. & Eubanks-Carter, C. (2010). (toim.) The Heart and Soul of Change. Rothschild, B. Teoksessa Norcross, J.C. (2003). Safran, J.D., Muran J.C