Suomen Mielenterveysseura 3/18 34. Seksuaalisesta väkivallasta puhuminen parisuhdeväkivallan hoitoon tarkoitetussa pariterapiassa PeTe_032018_64s_20180911_.indd 1 11.9.2018 12.15 PET1803_kansi.indd 1 12.9.2018 10:15:49. vuosikerta Ihmeelliset vuodet – vanhemmuusryhmäohjelma lasten käytösongelmien vähentämiseksi Esseitä perheterapiasta: Kumpi hoitaa kumpaa. Perheterapiaa terveyskeskuksessa
alv 24 %) Ilmoitukset: Jaana Arho, p. Ohjeet kirjoittajille: www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Perheterapia 3/18 | 34. 040 839 4989 perheterapialehti@mielenterveysseura.fi Julkaisija: Suomen Mielenterveysseura Kustantaja: SMS-Tuotanto Oy 34. alv 10 %) Kestotilaus 34 € (sis. vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino: Forssa Print Painosmäärä: 2 100 kpl Ulkoasu: Bond Taitto: Pirta Mikkola Kulttuuri-, mielipideja tiedelehtien liitto Kultti ry:n jäsenlehti. alv 24 %) Digilehden vuosikerta 24 € (sis. Vuosikerta 36 € (sis. PeTe_032018_64s_20180911_.indd 2 11.9.2018 12.18. alv 10 %) tilaukset anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi Irtonumero 9 € (sis. krs, 00240 Helsinki Tilaukset, osoitteenmuutokset ja laskutus: Mervi Venäläinen, p. alv 10 %) Suomen Perheterapiayhdistyksen jäsenille 18 € (sis. vuosikerta | Syyskuu 2018 Vastaava päätoimittaja: Kristian Wahlbeck Päätoimittaja: Eija-Liisa Rautiainen Toimitussihteeri: Sussa Björkholm Toimitusneuvosto: Jukka Aaltonen Anne Anttonen Tapio Ikonen, puheenjohtaja Päivi Kangas Helena Niskanen Jorma Piha Eija-Liisa Rautiainen Liisa Virtanen Kristian Wahlbeck www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Toimitus ja arkisto: Maistraatinportti 4 A, 7. 040 653 2895 mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi Perheterapia-lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa
6 Seksuaalisesta väkivallasta puhuminen parisuhdeväkivallan hoitoon tarkoitetussa pariterapiassa Jenni Aronen, Noora Winter, Juha Holma ...............................................................17 Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmäohjelma lasten käytösongelmien vähentämiseksi Piia Karjalainen .......................................................................................................... Jukka Aaltonen ............................................................................................................47 Haastattelu ”Meidät on kutsuttu yhteiseen tanssiin, jonka askeleet on opeteltava tanssiessa” Ilpo Kuhlman ............................................................................................................... Pääkirjoitus Eija-Liisa Rautiainen................................................................................................... Hanna Tamminen ....................................................................................................... Vai hoitaako kumpikaan kumpaakaan. 51 SISÄLLYS PeTe_032018_64s_20180911_.indd 3 11.9.2018 12.15. 31 Esseitä perheterapiasta Sivullisen ongelma: kumpi hoitaa kumpaa: psykoterapeutti potilasta vai potilas psykoterapeuttia. 5 Artikkelit Perheterapiaa terveyskeskuksessa
5 4 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 4 11.9.2018 12.18. Välillä terapiassa tarvitaan pysähtymistä ja viipyilyä, vaikka asiakas ehkä olisi menossa vauhdilla eteenpäin, välillä taas jumissa olevien prosessien liikkeelle auttamista lempeästi
Olisi hienoa osata itse vastata omille läheisilleen – ja heillekin, joita kohtaa ohimennen – välittäen, uteliaasti, toisen toiseutta kunnioittaen; toisen tarpeet huomioon ottaen ja omatkin toiveet ja tarpeet ilmaisten. Asiaa voi ensin katsoa palvelujärjestelmien tasolta, johon avoimen dialogin hoitomallin vastuullisuuden periaate liittyykin. Vielä tulee mieleen vastaamisen kyvystä se, miten osaisimme vastata tavalla, joka synnyttää yhteisen prosessin – tilanteen, missä parit ja perheet kokevat, että terapia on ensi sijassa yhdessä tekemistä, asioiden tarkastelua yhdessä ja sen pohtimista, mikä voisi olla heidän seuraava askeleensa eteenpäin. Se, mitä itse kukin milloinkin tarvitsee, ei ole ollenkaan yksinkertainen asia. Olen viime aikoina pohtinut liikkeen käsitettä terapeuttisissa keskusteluissa. Miten välillä tarvitaan pysähtymistä ja viipyilyä, vaikka asiakas ehkä olisi menossa vauhdilla eteenpäin, välillä taas jumissa olevien prosessien liikkeelle auttamista lempeästi. Näin vanhemman oma toimijuus vahvistuu ja hän saa vastauksia omiin, vanhemmuuteen liittyviin kysymyksiinsä. Eija-Liisa Rautiainen eija-liisa.rautiainen@dialogic.fi 5 4 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 5 11.9.2018 12.15. Eri perheenjäsenet voivat kokea tarvitsevansa aika tavalla erilaisia asioita. Piia Karjalainen esittelee artikkelissaan vanhemmuusryhmäohjelmaa, joka auttaa vanhempia vastaamaan rakentavalla ja kehitystä tukevalla tavalla lapsilleen. Eräs opiskelija kertoi kuulleensa, että sanan responsibility, eli vastuullisuus, voi ymmärtää tarkoittavan kykyä vastata, ability to respond. Heidän tulostensa mukaan terapeutit ottivat vaikeita aiheita rohkeasti puheeksi tavalla, joka ei näyttänyt vahingoittavan yhteistyösuhdetta. Palvelut rakennettaisiin palvelujen käyttäjien tarpeita kuunnellen, joustavasti. Tällöin kyky vastata olisi sitä, että avun ja tuen tarvitsijat saisivat tarvitsemansa nopeasti, ilman turhaa odottelua tai asiansa selvittämistä monille eri työntekijöille. On tilanteita, joissa ihmiset kaipaavat palveluiden jatkuvan, vaikka ammattilaisten näkökulmasta kaikki, mitä on saavutettavissa, on jo saavutettu. Miten terapiaprosessi voisi olla kuin virtaava vesi: eläväinen, yllätyksellinenkin suunnissaan ja pyörteissään. Tämä viehättävä sanaleikki innosti minua pohtimaan, mitä kaikkea tuo vastaamisen kyky voisi perheja pariterapiassa tarkoittaa. Tällöin kyky vastata voisi olla herkkyyttä kuunnella asiakkaiden puhetta tavalla, joka sopivasti rohkaisee puhumaan elämän asioista. Hanna Tammisen artikkelissa kerrotaan terveyskeskuksen asiakkaiden toivovan perheja pariterapeuttisia palveluita terveyskeskukseen; terapeuttisen avun saaminen peruspalveluissa olisi juuri palvelujärjestelmän tason kykyä vastata. Pääkirjoitus Vastuu vastata Ollessani elokuussa antamassa dialogisen työtavan koulutusta Australiassa kävimme läpi avoimen dialogin hoitomallin periaatteita. On ihmisiä, jotka eivät tunnista tai myönnä tarvitsevansa mitään apua, vaikka kaikki ympärillä ovatkin huolissaan. Tästä mieleen nousee sana vastavuoroisuus, hyvissä ihmissuhteissa keskeinen asia. Ja voihan vastaamisen kykyä, siis vastuullisuutta, tarkastella myös omissa ihmissuhteissamme. Vastaamisen kykyä voi tarkastella myös yksittäisen perheja pariterapiaprosessin näkökulmasta. Ei liian nopeasti tai varomattomasti liian vaikeisiin asioihin mennen, ei toisaalta liian varovaisesti ja ympäripyöreästi vaan sopivasti eri tavalla, uutta ymmärrystä ja uusien merkitysten syntyä mahdollistaen. Tämänkin lehden artikkeleissa näkyy vastaamisen teema. Vastaamisen kyky näissä tilanteissa olisi dialogiin pyrkimistä perheiden kanssa ja sen yhdessä pohtimista, miten palvelujärjestelmä voisi vastata tavalla, joka vahvistaa perheenjäsenten omaa toimijuutta. Jenni Aronen, Noora Winter ja Juha Holma ovat tutkineet pariterapiakeskusteluja ja siinä terapeutit ovat olleet vastaamassa hyvin vaativaan teemaan puhuessaan pariterapiassa asiakkaidensa kanssa seksuaalisesta väkivallasta
Viime vuosikymmeninä psykiatrinen hoito on siirtynyt avohoitopainotteisuuteen, ja osastohoitoa pyritään välttämään (Lehtinen, 2001). Näissä tilanteissa esiintyneistä teemoista kolme yleisintä olivat parisuhdeongelmat, perheen sairaus ja perheen ongelmatilanteet/vuorovaikutus. Sairauksien diagnosoinnin ja hoidon lisäksi perusterveydenhuollossa ennaltaehkäisevä ote on tärkeä. Avainsanat: perheja paripsykoterapia, terveyskeskus, matala kynnys Hanna Tamminen LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, perhelääkäri, perheja paripsykoterapeutti, terveyskeskuslääkäri, Kangasalan kaupunki sosiaalija terveyskeskus Mielenterveysja päihdehäiriöiden aiheuttama sairaustaakka on maailmassa lisääntynyt 37 % vuodesta 1990 vuoteen 2010 (Murray ym., 2012). Perheterapia 3/18 Perheterapiaa terveyskeskuksessa. Kangasalan sosiaalija terveyskeskuksessa toteutetun kyselyn tulosten perusteella näyttää siltä, että terveyskeskuksen työntekijät ja asiakkaat suhtautuvat myönteisesti siihen, että terveyskeskus tarjoaisi myös perheja paripsykoterapeuttisia palveluja matalalla kynnyksellä, ja molempien ryhmien mielestä tarvetta palveluille on. Ne heikentävät elämänlaatua enemmän kuin useimmat fyysiset sairaudet (Saarni ym., 2007). Terveyskeskuksen vastaanotoilla näkyvä ongelmakenttä on laaja-alainen, ja suuri osa ongelmista on kytköksissä psykososiaalisiin tekijöihin. Tällaiseen tilanteeseen liittyvistä teemoista kolme yleisintä olivat parisuhdeongelmat, perheenjäsenen sairaus ja äkillinen kriisi perheessä. Tässä perheja pariterapian psykoterapeuttikoulutuksen opinnäytetyöhöni pohjautuvassa artikkelissa pohdin sekä kirjallisuuden että kyselytutkimuksen pohjalta, kannattaisiko matalan kynnyksen perheja paripsykoterapeuttisia palveluja sisällyttää terveyskeskuksen palveluvalikoimaan toisaalta osana kokonaisvaltaista sairaanhoitoa ja toisaalta osana mielenterveyden häiriöiden ennaltaehkäisyä. Kyselyyn vastanneista asiakkaista 84 % olisi valmis käyttämään näitä palveluja, jos olisi avun tarpeessa. Kyselyyn vastanneista työntekijöistä 77 prosentilla oli työssään ollut tilanteita, joissa olisi tarjonnut perheja pariterapeuttisia palveluja, jos niitä olisi ollut tarjolla. Poliklinikoilla hoidetaan vaikeaoireisia, tiivistä hoitoa vaativia asiakkaita, 7 6 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 6 11.9.2018 12.51. Suomessa näiden häiriöiden aiheuttamat kokonaiskustannukset ovat miljardeja euroja vuosittain (Sillanpää, Andlin-Sobocki, & Lönnqvist, 2008)
Mielenterveyslaissa mainitaan edellä olevan lisäksi mielenterveyden häiriöiden parantaminen ja lievittäminen (Mielenterveyslaki 1990/1116). TERVEYSKESKUS JA MIELENTERVEYS LAINSÄÄDÄNNÖN MÄÄRITTELEMÄNÄ Terveydenhuoltolaissa (30.12.2010/1326) ennaltaehkäisevän toiminnan tavoitteeksi mainitaan muun muassa mielenterveyden vahvistaminen. Käytännössä myös ahdistuneisuushäiriöt ja unettomuus hoidetaan pitkälti perusterveydenhuollossa (Unettomuus: Käypä hoito -suositus, 2015; Winblad ym., 1994). Toiminnan tulisi perustua näyttöön ja hyviin hoitoja toimintakäytäntöihin, ja sen pitäisi olla järjestetty lähellä asukkaita. PERHETERAPIAN TEHOKKUUS JA KUSTANNUSTEHOKKUUS Perhetai pariterapialla hoidetut potilaat voivat keskimäärin paremmin kuin 71 % tavanomaisin keinoin hoidetuista potilaista, kun tilannetta katsottiin heti terapian jälkeen ja 6–12 kuukauden seurannassa (Shadish & Baldwin, 2003). jolloin näitä lievemmin oireilevat jäävät perusterveydenhuollon hoidettaviksi. TERVEYSKESKUKSESSA HOIDETTAVAT MIELENTERVEYDEN HÄIRIÖT Yleislääkärin vastaanotolla psykososiaaliset ongelmat ovat yleisiä. Terveydenhuollon palveluihin tulisi sisältyä ohjausta ja neuvontaa mielenterveyttä suojaavista ja vaarantavista tekijöistä, ja tarpeenmukainen yksilön ja perheen psykososiaalinen tuki. Hoidon porrastus vaihtelee jonkin verran paikkakunnittain. Siinä todetaan, että palvelut tulisi järjestää siten, että terveyserot kaventuisivat, palvelut olisivat yhdenvertaisesti saatavilla ja että niissä vahvistuisi asiakaskeskeisyys. Kunnalla tulisi olla käytettävissään pääasiassa lyhytkestoisia interventioita ja rajatusti pitkäkestoisia terapioita. Englantilaisessa tutkimuksessa jopa 51 % lääkärille tulon syistä luokiteltiin psykososiaalisiksi (Howie ym., 1999). Katsauksessa tarkasteltiin 20 meta-analyysia. Alan Carr (2014) selvitti perheja paripsykotePerheterapiaa terveyskeskuksessa. Käypä hoito -suositusten mukaan terveyskeskuksessa hoidettavia ovat nuoren lievä syömishäiriö, aikuisten kaksisuuntaisen mielialahäiriön vakaa seurantavaihe, aikuisen ja nuoren lievä ja keskivaikea komplisoitumaton masennus, suuri osa synnytyksen jälkeisestä masennuksesta ja lievät ja lyhytkestoiset (1–2 kk) traumaperäiset stressihäiriöt (Depressio: Käypä hoito -suositus, 2016; Kaksisuuntainen mielialahäiriö: Käypä hoito -suositus, 2013; Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus, 2014; Traumaperäinen stressihäiriö: Käypä hoito -suositus, 2014). Ennaltaehkäisevänä toimintana terveydenhuoltolaissa mainitaan terveystarkastukset, terveysneuvonta, seulonnat ja neuvola-, kouluja opiskelijaterveydenhuollon tarkastukset (Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326). Kunnan vastuulla on psykoterapian järjestäminen silloin, kun se liittyy sairauden hoitoon (Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326). Terveyskeskuksen potilaista noin 20 prosentilla on diagnosoitava mielenterveyshäiriö, ja noin 40 prosentilla on diagnoosikriteerejä täyttämätöntä oireilua (Sartorius ym., 1993). Näihin liittyy myös vanhemmuuden ja perheen hyvinvoinnin tukeminen. Psykosomaattisista oireista kärsiviä potilaita käy paljon terveyskeskuslääkärin vastaanotolla (Winblad ym., 1994). Ylläolevan perusteella sekä inhimillisesti perustellen mielenterveyden häiriöiden ennaltaehkäisy näyttää vahvasti perustellulta. Lasten ja nuorten komplisoitumaton tarkkaavaisuusja ylivilkkaushäiriö ADHD suositellaan myös hoidettavaksi perusterveydenhuollossa (ADHD: Käypä hoito -suositus, 2013). Tässä työssä perusterveydenhuollon rooli korostuu. Päihdesairauksien hoidon lisäksi terveyskeskuksessa toteutetaan päihdekuntoutusta tai ohjataan näihin palveluihin (Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito -suositus, 2015). 7 6 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 7 11.9.2018 12.15. Alkoholin ja muiden päihteiden käyttäjiä hakeutuu terveyskeskuksen palveluihin paljon näiden ongelmien kytkeytyessä sekä somaattiseen että psyykkiseen oireiluun. Lisäksi terveyskeskuksessa kohdataan ja hoidetaan psykoosioireisia tai psykoosin kokeneita potilaita enenevässä määrin (Winblad ym., 1994)
Syynä tähän on katsottu olevan rikkonainen terveydenhuollon tarjonta, taloudelliset esteet ja sosiaalinen leimautuminen. Johtopäätöksenä oli se, että perheterapian sisällyttäminen palveluvalikoimaan ei lisää hoidon kustannuksia, vaan pikemminkin vähentää niitä. Kynnyksen madaltaminen on tarpeen muun muassa, jos kohderyhmien omat voimavarat tai motivaatio ovat heikot. Käytöshäiriöisen nuoren hoidossa kotona annettava perheterapia oli kustannuksiltaan vain 15 % klinikalla annetusta hoidosta ja klinikalla annettavaa perheterapiaa sisältävä hoito oli 35 % halvempaa kuin hoito, joka ei sisältänyt perheterapiaa (Crane, Hillin, & Jakubowski, 2005). PerheHanna Tamminen 9 88 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 8 11.9.2018 12.15. Tällaisia palveluja voidaan myös kehittää kohderyhmille, joita virallisten tahojen on ollut vaikea tavoittaa. Systeemiset interventiot olivat tehokkaita aikuisilla yksin tai osana muuta hoitoa ihmissuhdeongelmissa, psykoseksuaalisissa ongelmissa, parisuhdeväkivallassa, ahdistuneisuushäiriöissä, mielialaongelmissa, alkoholiongelmissa, skitsofreniassa ja kroonisiin fyysisiin sairauksiin sopeutumisessa (Carr, 2014a). Matalan kynnyksen palvelut ovat asiakkaan kannalta helposti saavutettavissa ja asiakaslähtöisiä (Kaakinen, Törmä, Huotari, & Inkeroinen, 2003). Suomessa kansalaisilta kysyttäessä mielenterveyspalveluilta toivottiin matalaa kynnystä, joustavaa palveluorganisaatiota ilman lähetepakkoa ja hoitoa akuuttivaiheessa jonottamatta (Aspvik, 2017). Carr (2014) selvitti myös systeemisten interventioiden tehoa lasten ja nuorten perheiden kohdalla. PERHEJA PARIPSYKOTERAPIAN VAIKUTUS MUIDEN TERVEYSPALVELUJEN KÄYTTÖÖN Yksilöpsykoterapian ja tehostettujen mielenterveyspalvelujen on todettu vähentävän muiden terveyspalveluiden käyttöä sekä terapian aikana että sen jälkeen. Terveyspalvelujen suurkuluttajien (yli 4 käyntiä/v) käynnit vähenivät 53 %, kun verrattiin ajankohtaa kuusi kuukautta ennen terapian alkamista ja 6–12 kuukautta terapian alkamisen jälkeen (Law, Crane, & Berge, 2003). Perheterapian kustannustehokkuutta tukevia tuloksia on saatu myös muun muassa päihdeongelmien (Morgan & Crane, 2010) sekä somatoformisista oireista kärsivien hoidossa (Schade, Torres, & Beyebach, 2011). Kun erikseen vielä tarkasteltiin perheenjäseniä, jotka tulivat perheterapiaan toisen oireilevan perheenjäsenen vuoksi, heidänkin käyntiensä todettiin vähentyneen 57 %. MATALA KYNNYS. Yhdysvalloissa puolet heistä, jotka hyötyisivät mielenterveyspalveluista, eivät onnistu niihin hakeutumisessa (U.S. Tätä kutsutaan offset-ilmiöksi (Chiles, Lambert & Hatch, 1999; Pallack, Cummings, Dorken, & Henke, 1994). Kohderyhmän ominaisuudet määrittävät matalan kynnyksen vaatimukset. Huomioitavaa tähän katsaukseen liittyen on, että tutkimuksissa käytetyt interventiot sisälsivät perheterapian lisäksi myös muita perhekeskeisiä lähestymistapoja, kuten vanhempien ohjausta. Perhetai paripsykoterapiaa saaneilla terveyspalvelujen käyttö väheni sekä terapian aikana että 6–12 kuukautta sen aloittamisen jälkeen 21,5 % (Law & Crane, 2000). Perheterapia 3/18 rapian tehokkuutta meta-analyyseista, systemaattisista kirjallisuuskatsauksista sekä kontrolloiduista tutkimuksista. Department of Health and Human Services, 1999). Ne osoittautuivat tehokkaiksi uneen, ruokailuun ja kiintymyssuhteisiin liittyvissä lapsuuden ongelmissa, lapsen laiminlyöntija hyväksikäyttötapauksissa, käytösongelmissa (lapsuuden käytöshäiriöt, ADHD, nuorisorikollisuudessa ja päihdeongelmissa), tunne-elämän ongelmissa (ahdistuneisuus, masennus, suru, bipolaarihäiriö, itsensä vahingoittaminen), syömishäiriöissä (anorexia, bulimia, lihavuus), somaattisissa ongelmissa (kastelu, tuhriminen, selittämättömät oireet, huonossa tasapainossa oleva astma tai diabetes) ja ensi kertaa ilmaantuvassa psykoosissa (Carr, 2014b). Tällöin havahduin siihen, että perheterapeuttiset palvelut olivat saatavilla usein vasta pitkän psykiatrisen sairastamisen jälkeen, tilanteiden kehityttyä erittäin vaikeiksi ja useamman perheenjäsenen jo oireillessa. Yleislääketieteeseen erikoistuessani työskentelin aikuispsykiatrian, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian klinikoissa. Taustateorian mukaan psykoterapian myötä ihmiset selviävät elämäntilanteensa kanssa paremmin, ja näin stressin ja huolestuneisuuden aiheuttama fyysinen oireilu vähenee (Law & Crane, 2000)
9 88 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 9 11.9.2018 12.18. Perheterapian sisällyttäminen palveluvalikoimaan ei lisää hoidon kustannuksia, vaan pikemminkin vähentää niitä
Viimeinen aiheeseen liittyvä kysymys oli avoin: “Mitä muuta haluaisit sanoa perheja paripsykoterapiaan liittyen?” Lopuksi pyydettiin kertomaan ikä, sukupuoli, työtehtävä ja työssäolovuodet. Avoimet vastaukset ryhmittelin eri teemaryhmiin siten, että samassa vastauksessa saattoi tulla esiin useita teemoja. Molempiin kyselyihin sisältyi “saatekirje”, jossa esiteltiin perheja paripsykoterapiaa ja sen käyttöalueita lyhyesti. Saadakseni vastauksia näihin kysymyksiin, ja toisaalta aloittaakseni paikallisen dialogin aiheeseen liittyen, päädyin tekemään opinnäytetyöni kyselytutkimuksena omassa työkontekstissani. Perusteluissa tuli esiin, että matala kynnys on tärkeä ja toteutuu terveyskeskuksessa; terveyskeskus on tuttu, perhe on siellä tuttu, terHanna Tamminen 11 10 10 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 10 11.9.2018 12.15. Heistä 75 vastasi kyselyyn (vastausprosentti 35). Asiakaskyselyjä jaettiin 75 kappaletta yli 15-vuotiaille sekä Kangasalan terveyskeskuksen pääterveysaseman että sen sivuaseman, Ruutanan terveysaseman, lääkärin vastaanotolle ilmoittautuville. Jos jälkimmäiseen kysymykseen vastasi myönteisesti, kysyttiin vielä, millainen tilanne voisi tulla kysymykseen. Lisäksi heiltä kysyttiin, voisivatko he ajatella käyttävänsä tällaisia palveluja, jos he olisivat avun tarpeessa. Asiakkailta kysyttiin, pitäisikö heidän mielestään terveyskeskuksessa olla tarjolla matalan kynnyksen perheja paripsykoterapiaa. TULOKSET Työntekijäkyselyn tulokset Kysely lähetettiin 214 työntekijälle, joista naisia oli 198 (92,5 %) ja miehiä 16 (7,5 %). Vastaajista 26 oli lähitai sairaanhoitajia, 21 terveydenhoitajia, 16 lääkäreitä ja 12 muuta asiakastyötä tekeviä työntekijöitä. Lisäksi heiltä kysyttiin, onko heillä työssään ollut tilanteita, joissa he olisivat tarjonneet perheja paripsykoterapeuttisia palveluja, jos niitä olisi ollut terveyskeskuksessa saatavilla, ja kertomaan näistä tilanteista lisää. Entä sitten terveyskeskuksen asiakkaat. Lapsiperheiden osalta perheterapeuttisia keskusteluja on tarjolla perheneuvolassa, mutta pariskuntien ja muiden perheiden osalta saatavuus on niukkaa julkisissa palveluissa. Kangasalan terveyskeskuksen henkilökunnalle suunnatussa kyselyssä kysyttiin, pitäisikö terveyskeskuksen tarjota matalan kynnyksen perheja paripsykoterapeuttisia palveluja, ja pyydettiin perustelemaan vastaus. Lisäksi molemmilla terveysasemilla jaettiin yhteensä 49 kyselyä sekä lastenettä äitiysneuvolan yli 15-vuotiaille asiakkaille. Voisivatko he ajatella yhteydenottoa terveyskeskukseen suoraan tällaisissa asioissa, vai olisiko helpompi asioida jossain muualla. Kyselyn päätteeksi kartoitettiin sukupuoli, ikä ja se, kuinka paljon he keskimäärin vuodessa käyttävät terveyskeskuksen palveluja. Lopuksi asiakkailta kysyttiin, mitä muuta he haluaisivat sanoa perheja paripsykoterapiaan liittyen. “Pitäisikö mielestäsi terveyskeskuksen tarjota matalan kynnyksen perheja paripsykoterapeuttisia palveluja?” 96 % työntekijöistä vastasi tähän kysymykseen myönteisesti, 4 % perusteli sekä kylläettä ei-kohtaan. Vain yksi vastaajista ei perustellut kantaansa sanallisesti. Ryhmien välisten erojen merkitsevyyksiä tutkittiin Pearsonin ?2 -testillä. Kyselyä jaettiin viikolla 28 ja vastausaikaa oli viikko. Mitkä ovat heidän ajatuksensa siitä, että terveyskeskuksen valikoimaan kuuluisi perheja paripsykoterapeuttisia palveluja. Vastaajista 69 oli naisia (92 %; vastausprosentti 35) ja 6 miehiä (8 %; vastausprosentti 38). Perheterapia 3/18 keskeiseen työskentelyyn orientoituneena yleislääkärinä jäin miettimään, voisiko terveyskeskuksessa tarjotuilla perheterapeuttisilla keskustelujaksoilla tällaista ennaltaehkäistä. Molempiin kysymyksiin pyydettiin lisäksi perusteluja. Tuloksia käsiteltiin Excel-ohjelman avulla. TUTKIMUKSEN TOTEUTUS Perheja paripsykoterapian psykoterapeuttikoulutuksen opinnäytetyöhöni liittyvä kyselytutkimus tehtiin kahdessa osassa, joista ensimmäinen kohdistettiin Kangasalan terveyskeskuksen potilastyötä tekevään henkilökuntaan ja toinen osa terveyskeskuksen asiakkaisiin. Kysely toteutettiin Webpropol-kyselynä ja se lähetettiin sähköpostitse 214 työntekijälle marraskuussa 2016. Vaikka itse olin innostunut perheja paripsykoterapian mahdollisuuksien kokeilemisesta terveyskeskusympäristössä, en voinut olettaa, että muu terveyskeskuksen henkilökunta kokisi samoin
11 10 10 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 11 11.9.2018 12.18. Mitkä ovat asiakkaiden ajatukset siitä, että terveyskeskuksen valikoimaan kuuluisi perheja paripsykoterapeuttisia palveluja
lisäpalveluna neuvolan perhetyölle, missä perheen ja parisuhteen ongelmat tulevat esille. Myös ammattilaisena on tärkeä tietää, että apua on saatavilla.” ASIAKASKYSELYN TULOKSET Asiakaskyselyyn vastasi 96 asiakasta (vastausprosentti 77). Tarpeen nähtiin olevan suuri liittyen kiihtyvään/kiireiseen elämänrytmiin ja työpaineisiin. 2 (1, N = 74) = 3.926, p = .048. Teema “hoidon laadun parantajana” liittyy terveyskeskuksen laajojen terveystarkastusten tukena tai sairauden hoidon osana saatavaan palveluun. “Erittäin tärkeää työtä. Epäilyä herätti myös se, mitä “matala kynnys” tarkoittaa ja se, miten resurssit riittävät kaikkien hoitamiseksi. Sama todettiin pidemmän työkokemuksen (yli 20 vuotta) omaavien suhteen, . Yksi vastaajista totesi, että palvelu vaatii asiantuntemusta ja osaamista, ja toinen vastaaja totesi palvelun organisoimisen tarpeen – “ei soitellen sotaan”. Muita yleisesti esiintyviä teemoja perusteluissa oli se, että tarvetta tällaisille palveluille on sekä se, että ennaltaehkäisy ja nopea palveluihin pääseminen on tärkeää. Monessa vastauksessa sanottiin perheja paripsykoterapian matalalla kynnyksellä olevan tarpeellinen lisä palveluihin, ja he toivoivat tähän panostettavan resurssien ja työajan puitteissa. Muutama vastaaja ehdotti tiedottamisen lisäämistä perheja paripsykoterapiaan liittyen, jotta kynnys madaltuisi. Nykyään mediasta tulee niin paljon viestiä siitä millainen perheen tai parisuhteen kuuluisi olla, että kukaan ei tiedä mikä on totta. Yksi vastaajista oli havainnut nykyajan ihmisillä olevan paljon vaikeuksia “ihan peruselämän hallinnassa”, ja toinen totesi median antaman mielikuvan perheistä ja parisuhteista hämmentävän ihmisiä. “Lähipalvelut matalalla kynnyksellä ovat helposti tavoitettavissa ja esim. Tällä hetkellä laajoissa terveystarkastuksissa puhutaan perheen voimavaroista ja jaksamisesta, mutta ongelmia löydettäessä avun hakeminen ja saaminen tuntuu välillä vaikealta.” “Onko Sinulla ollut työssäsi tilanteista, joissa olisit tarjonnut asiakkaalle perhetai paripsykoterapeuttisia keskusteluja, jos sellainen palvelu olisi ollut terveyskeskuksessa saatavilla?” 77 % vastasi tähän kysymykseen myönteisesti ja kaikki heistä kertoivat näistä tilanteista lisää. Näin saatu palvelu todettiin olevan ennaltaehkäisevää ja mahdollisesti myös kustannustehokasta. Avun saaminen matalalla kynnyksellä ja mahdollisimman pienellä viiveellä tulivat esiin suuressa osassa vastauksia. Perheterapia 3/18 veyskeskus on lähellä, siellä on helppo asioida eikä leimaannu. On tärkeää, että on apuvälineitä, joihin voi tukeutua, eikä vain tarvitse yrittää pärjätä yksin tai luovuttaa. Neuvola-asiakkaista vastasi 67 % ja avovastaanoton asiakkaista 84 %. Omien resurssien ja koulutuksen riittämättömyys tuli esiin muutamassa vastauksessa. “Työssäni törmään tähän tarpeeseen lähes päivittäin ja varsinkin perheiden tilanteet monesti hyvin monimutkaisia ja akuutteja.” “Mitä muuta haluaisit sanoa perheja paripsykoterapiaan liittyen?” Tähän viimeiseen kysymykseen otti kantaa 72 % vastaajista. Useampi vastaaja liitti palvelun suuren tarpeen siihen, että avioerojen määrä on lisääntynyt. Nähtiin hyvänä, että “kaikki eivät tee kaikkea”. Vastaajista 75 (78 %) Hanna Tamminen 13 12 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 12 11.9.2018 12.15. Vanhemmat ikäryhmät (yli 40-vuotiaat) vastasivat tähän kysymykseen useammin kuin muut, . Todettiin myös, että kaikki eivät välttämättä halua “avautua” terveyskeskuksessa. Monilla on tästä epärealistisia kuvitelmia. “Tasapuolisuus” -teema sisältää vastauksia, joiden mukaan palveluja pitäisi olla kaikille tarjolla perheen kokoonpanosta, taloudellisesta tilanteesta tai asuinpaikasta riippumatta. Ei-vastauksissa todettiin, että palvelut ovat muualla saatavissa, mikä nähtiin parempana leimautumisen välttämiseksi ja anonymiteetin säilyttämiseksi. Tilanteisiin liittyviä teemoja olivat parisuhdeongelmat, sairaus perheessä tai perheenjäsenen oireilu, perheen ongelmallinen tilanne/vuorovaikutus, avioero tai sen uhka, kriisi perheessä, vanhemmuuden ongelmat, päihdeongelmat, omaishoitajuuteen liittyvät ongelmat ja lastensuojelun asiakkuus. Yhdessä vastauksessa ehdotettiin liikunnan yhdistämistä näihin palveluihin. 2 (1, N = 74) = 5.471, p = .019. Koska kysymys oli aiempia avoimempi, tuli esiin monenlaisia teemoja. Useissa vastauksissa korostui se, että tarvetta tämänkaltaisille palveluille on
Perusteluissa todettiin yleisimmin, että “tarvetta on tai sitä voi tulla”, “palveluihin olisi helppo hakeutua” ja “palvelusta voi olla hyötyä/luotan ammattilaisiin”. Vastauksissa viestitettiin tällaisten palvelujen tärkeyttä ja tarvetta. Kielteisesti vastanneista kaksi perusteli vastaustaan korkealla iällään, yksi totesi Pirkanmaalla olevan palveluja tarjolla ja yksi toi esiin pelon siitä, että ohimenevään kriisiin sotketaan liikaa ulkopuolisia. Rahaa säästyisi kunnalta, kun asiat eivät pitkity ja mutkistu.” POHDINTA Tavoitteenani oli selvittää, voisiko perheja paripsykoterapeuttisilla palveluilla tehostaa mielenterveysongelmien ennaltaehkäisyä ja hoitoa terveyskeskustasolla. Siinä voittavat kaikki: asiakas, hoitava taho ja kunta. oli naisia, 20 (21 %) miehiä. Yleisimpänä palveluun hakeutumiseen johtavana tilanteena mainittiin parisuhdeongelmat, sitten perheenjäsenen sairaus, kriisi perheessä, perhesuhteiden ongelmat ja vanhemmuuden/kasvatuksen ongelmat. “Sehän olisi parasta mitä voisi olla!!! Kriisissä tarvitsee eniten helposti saatavilla olevaa apua!” “Jos vastasit edelliseen “kyllä”, millainen tilanne tällainen voisi olla?” Tähän kysymykseen vastasi 72 asiakasta. Yksi vastaaja ei kertonut sukupuoltaan. Perheterapiaa terveyskeskuksessa. Mitä muuta haluaisit sanoa perheja paripsykoterapiaan liittyen?” Viimeiseen kysymykseen vastasi 37 henkilöä, 39 % kaikista vastanneista. Oletan, että he, jotka ovat valinneet kyselyyn vastaamisen, ovat kokeneet aiheen tärkeäksi, ja tämä vaikuttanee lisäämällä tuloksissa myönteisten vastausten osuutta. Toteutin selvityksen paikallisella kyselytutkimuksella Kangasalan sosiaalija terveyskeskuksessa. Asiakaskyselyyn vastanneista 94 % näki perheja paripsykoterapian lisäämisen palveluihin myönteisenä. 13 12 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 13 11.9.2018 12.15. “Pitäisikö mielestäsi terveyskeskuksessa olla tarjolla “matalan kynnyksen” perheja paripsykoterapiaa?” Asiakkaista 94 % vastasi tähän kysymykseen myönteisesti. Myös ikääntyvien ihmisten perheja paripsykoterapeuttisten palvelujen tarve todettiin. Nopea palveluihin pääseminen nähtiin tärkeänä ja muutamassa vastauksessa todettiin, että “vaikeassa tilanteessa on vaikea hakea apua”, jolloin matalan kynnyksen tärkeys korostuu. Vastaajien ikähaitari oli 15–86 vuotta. Muita esille tulevia teemoja olivat palvelun mahdollinen maksuttomuus tai edullisuus. Muita yleisiä teemoja oli se, että palvelu on ennaltaehkäisevää ja sille on tarvetta. Kaksi vastaajista pohti sitä, onko tällainen palvelu liian raskas lyhytkestoiseksi “matalan kynnyksen palveluksi”. Vastauksiin on todennäköisesti vaikuttanut saatekirjeessä mainitut perheja paripsykoterapian käyttöaihe-esimerkit. Toinen ehdotti, että perheja pariterapeutti voisi pitää isommalle ryhmälle neuvola-asiakkaita esittelytilaisuuden, jossa kerrottaisiin, millaisissa asioissa voisi hakea apua. Nytkin esille tuli toive nopeasta avusta. Osa vastaajista toi esille sen, että perhe ja sen hyvinvointi on tärkeää, ja apua on hyvä ottaa vastaan. Perusteluissa tuli yleisimmin esille teema “terveyskeskukseen hakeutuminen on helppoa”. Ei-vastauksista (4) yhden perustelu oli, että palvelun tarjoaminen “Vie aikaa muilta.” “Perheja paripsykoterapian tarpeessa olevalla ei yleensä ole voimia hakea apua terveyskeskus on varmasti helpoin ”matalan kynnyksen” paikka pyytää/hakea apua.” “Voisitko ajatella käyttäväsi tällaisia palveluja, jos olisit avun tarpeessa?” Asiakkaista 84 % vastasi tähän myönteisesti, kielteisesti vastasi 5 %. “Hienoa, jos toiminta saadaan käytäntöön. Yksi vastaajista ehdotti, että kaikki pariskunnat voisivat lapsen syntymän jälkeen käydä kertaalleen parikeskustelussa. Muita esiin tulevia teemoja olivat avioero tai sen uhka, päihdeongelma perheessä ja perheväkivalta. Toisaalta uskomukseni on, että kyselyyn vastanneet omaavat arvokasta tietoa ja kokemusta aiheeseen liittyen, ja sen kautta tuloksia voisi tulkita heidän äänenään
Onko palveluita riittävästi muualla. Onko terveyskeskus sittenkin liian tuttu paikka leimautumista ajatellen. 15 14 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 14 11.9.2018 12.15. Vaikuttaa, että olemme tilanteessa, jossa mielenterveyshäiriöiden ennaltaehkäisy on ollut riittämätöntä pitkään. Lapsiperheet voivat saada apua perheneuvolassa, pariskunnat seurakunnasta ja lisäksi on yksityisiä ja kolmannen sektorin terapiantuottajia. Työntekijäkyselyn vastauksissa tuli esiin, että huolen herätessä ei ole aina riittävästi työkaluja tai mahdollisuuksia ohjata perhettä muun avun piiriin. Terapeutit voisivat myös antaa konsultaatioapua muille työntekijöille ja edistää dialogista, voimavaraja perhekeskeistä työskentelytapaa työyhteisössään. Lisäksi siihen liittyy muiden terveyspalveluiden käytön huomattava väheneminen sekä itse oireilevalla henkilöllä (Law & Crane, 2000; Crane & Christenson, 2008) että hänen perheterapiaan osallistuvilla perheenjäsenillään (Crane & Christenson, 2008). Haluavatko kaikki avautua terveyskeskuksessa. Tähän liittyen mietin, tullaanko sote-keskuksissa vaalimaan ennaltaehkäisevää, perhekeskeistä otetta, kun varsinaiset perhepalvelut eriytyvät perhekeskuksiin. Perusteluissa korostuivat terveyskeskuksessa jo toteutuva “matala kynnys”, terapian tarve, ennaltaehkäisyn ja nopeasti palveluihin pääsemisen toive. Tämän hetken perheterapiapalvelutarjontaa tarkasteltaessa se ei näyttäisi toteutuvan. Kun nämä yhdistetään aiemmin tehdyn (Aspvik, Kiikkala, & Lassila, 2007) ja edellä olevan asiakaskyselyn tulosten kanssa, näyttää perheja pariterapeuttisten palvelujen lisääminen perusterveydenhuollon valikoimaan varteenotettavalta vaihtoehdolta. Palveluiden uudistamisessa on tarpeen resursoida sekä riittävään hoitoon että vahvistaa ennaltaehkäisyä. Vaikeammat tilanteet, joissa pitkäaikaisen työskentelyn tarve olisi jo alkuvaiheessa nähtävissä, ohjattaisiin suoraan vaativampien palveluiden pariin. Kun apua olisi saatavilla sitä haluaville varhaisessa vaiheessa, voi ongelmatilanteen helpottumiseen riittää parhaimmillaan 1–2 keskustelukäyntiä, eikä tarvetta raskaampiin prosesseihin välttämättä tulisikaan. Lainsäädäntö velvoittaa neuvolatarkastuksissa huomiomaan perheen voinnin ja tuen tarpeen (Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326). 77 % työntekijöistä oli työssään ollut tilanteessa, jossa olisi ohjannut asiakkaan perhetai paripsykoterapeuttisen avun piiriin, jos sellaista olisi ollut helposti tarjolla. 96 % näki, että terveyskeskuksessa voitaisiin tarjota myös perheja paripsykoterapiaa. 84 % vastaajista voisi ajatella käyttävänsä terveyskeskuksen perheja paripsykoterapeuttisia palveluja, jos olisivat avun tarpeessa. Tasapuolisuuden teema nousi myös esille. Perheterapia 3/18 Hanna Tamminen Näitä tuloksia tukee aiempi tutkimus, jossa kansalaiset toivoivat mielenterveyspalveluissa muun muassa “matalaa kynnystä”, varhaista ja nopeaa apua sekä avun ja tuen tarjoamista myös potilaan läheisille (Aspvik, Kiikkala, & Lassila, 2007). Tulevien perhekeskusten palveluvalikoimaan tulee todennäköisesti sisältymään ennaltaehkäisevää perhetyötä ja ehkä matalan kynnyksen perheja paripsykoterapiaakin. Tulevaisuudessa sosiaalija terveyspalvelut järjestäytyvät sote-keskuksiin. Miten resurssit riittävät. Näen tärkeänä huolehtia myös muiden kuin lapsiperheiden kokonaisvaltaisesta hoidosta ja mielenterveyden ongelmien ehkäisystä. Ehkä myös jokaisessa sote-keskuksessa voisi toimia yksi tai kaksi perheja paripsykoterapeuttia, jotka tarjoaisivat palveluja matalalla kynnyksellä, ilman lähetepakkoa. Näiden äänten äärelle on hyvä pysähtyä palveluita suunniteltaessa. Tutkimusten mukaan perhe -ja paripsykoterapia on tehokas ja kustannustehokas hoitomuoto useissa perusterveydenhuollossa hoidettavissa oirekokonaisuuksissa (Carr, 2014a; Carr, 2014b; Sydow, Beher, Schweitzer, & Retzlaff, 2010; Crane, Hillin, & Jakubowski, 2005; Morgan & Crane, 2010; Schade, Torres, & Beyebach, 2011). Kuitenkin mahdollisuus tasavertaisiin, ennaltaehkäiseviin palveluihin pitäisi toteutua muun muassa perheen kokoonpanosta, taloudellisesta tilanteesta, asuinpaikasta tai arvomaailmasta riippumatta. Viekö toiminta aikaa muilta asiakkailta. Tällöin aikaa ei vietäisi muilta palveluilta. Myös epäröinnin ääniä kuului sekä asiakkaiden että työntekijöiden vastauksissa. Sotketaanko ohimenevään kriisiin liikaa ulkopuolisia. Työntekijöiden vastaukset olivat linjassa asiakkaiden vastausten kanssa. LAPE-hankkeen pohjalta suunnitellaan lasten ja perheiden palveluiden järjestämistä perhekeskustoimintamallin mukaisesti (Aula ym., 2016)
Lainattu 14.4.2017, saatavilla: www.kaypahoito.fi Alkoholiongelmaisen hoito. The cost effectiveness of family therapy: A summary and progress report. Schade, N., Torres, P., & Beyebach, M. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys Ry:n asettama työryhmä. R. I., Suvisaari, J., Sintonen, H., Pirkola, S., Koskinen, S., Aromaa, A., & Lönnqvist, J. 738-743. Lainattu 14.4.2017, saatavilla: www. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014, Lainattu 14.4.2017, saatavilla: www.kaypahoito.fi Terveydenhuoltolaki (30.12.2010/1326) Perheterapiaa terveyskeskuksessa. (2008). D. J. & Baldwin, S. (1999). Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015. LÄHTEET ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret). Law, D. Lainattu 5.8.2017, saatavilla: www.thl.fi/sokra. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Mielenterveyspalvelujen kehittäminen kansalaisten ehdotusten perusteella. (2007). (2011). Murray, C., J., Vos, T., Lozano, R., Naghavi, M., Flaxman, A., D., Michaud, C., ym. Mielenterveyslaki (1990/1116) Morgan, T. RAY:n rahoittaman huumeiden vastaisen työn ja matalan kynnyksen palvelujen merkitys. Kaakinen, J., Törmä, S., Huotari, K. R., Heaney, D. CostEfficiency of a Brief Family Intervention for Somatoform Patients in Primary care. Acta Neurol Scand, 117, 167-172. (1994). The influence of marital and family therapy on high utilizers of health care. (2005). R. Journal of Marital and Family Therapy, 26 (3), 281-291. Clinical Psychology: Science and Practice, 6(2), 204-220. S., Cummings, N. The Medical Offset Effect: Patterns in Outpatient Services Reduction for High Utilizers of Health Care. Matalan kynnyksen palvelut. Journal of Family Therapy, 30, 399-410. Saarni, S. A., Goldberg, D., Lecrubier, Y., Ormel, H., ym. An international study of psychological problems in primary care. Quality at general practice consultations: cross sectional survey. Sartorius, N., Ustun, T. B., Costa e Silva, J. B., & Crane, D. Shadish, W. M., Juurikkala, V., Kalmari, H., Kaukonen, P., Lavikainen, M., & Pelkonen, M. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Managed Care Quarterly, 2(2), 64-70. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä. Impact of psychiatric disorders on health-related quality of life: a general population survey. Crane, D. K., & Rai, H. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. (2008). Journal of Family Therapy, 36, 158194. Lancet, 380, 2197-2223. Sosiaalisen osallisuuden edistämisen koordinaatiohanke (Sokra). Suomen Lääkärilehti, 56(25-26), 2737. (2014a). Lapsija perhepalveluiden muutosohjelma. (2003). & Crane, D. Costs of brain disorders in Finland. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologisen yhdistys ry:n, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä. 15 14 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 15 11.9.2018 12.16. Costs of treating conduct disordered Medicaid youth with and without family therapy. G. R. A., Lambert, M. Contemporary Family Therapy, 30, 127-138. (2008). Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013. Onko psykiatrian rakennemuutos heikentänyt skitsofreniaa sairastavien hoidon laatua. Meta-analysis of MFT interventions. R., & Berge, J. Families, Systems & Health, 29(3), 197-205. Crane, D. Lainattu 5.8.2017, saatavilla: www.ray.fi/sites/default/files/emmi_mediabank/ Huumeidenvastaisentyonmerkitys_raportti10.pdf. Cost?Effectiveness of Family?Based Substance Abuse Treatment. R., Hillin, H. (2003). Carr, A. (2007). (2001). (2010). Pallack, M. Crane, D. Archives of General Psychiatry, 50, 819-824. British Journal of Psychiatry, 190, 326-332. Chiles, J. (2014b). Lainattu 14.4.2017, saatavilla: www.kaypahoito.fi Howie, J. Preliminary report from the World Health Organisation Collaborative Project on “Psychological Problems in General Health Care”. Medical costs, Medicaid, and managed mental health treatment: the Hawaii study. (2016). R. Carr, A. Avustustoiminnan raportteja 10. Sillanpää, M., Andlin-Sobocki, P., Lönnqvist J. H., & Jakubowski, S. D. J., Maxwell, M., Walker, J., Freeman, G. (1999). (2003). The evidence base for couple therapy, family therapy and systemic interventions for adultfocused problems. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013. & Inkeroinen, T. Aula, K. Lainattu 14.4.2017, saatavilla: www. BMJ 319. D., Crane, D. (2015). Suomen Lääkärilehti, 62(8), 794795. Journal of Marital and Family Therapy, 36(4), 486-498. (2010). A., Dorken, H., & Henke, C. (1993). Journal of Family Therapy, 36, 107–157. Depressio. Journal of Marital and Family therapy, 29(3), 353364. Lehtinen, V. The evidence base for family therapy and systemic interventions for child-focused problems. & Chirstenson J. Kaksisuuntainen mielialahäiriö. & Hämäläinen, R.-M. The impact of psychological interventions on medical cost offset: A meta-analytic review. kaypahoito.fi Law, D. J., & Hatch, A. Journal of Marital and Family Therapy, 29, 547-570. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. (2000). Leemann, L. The influence of marital and family therapy on health care utilization in a healthmaintenance organisation. kaypahoito.fi Aspvik, U., Kiikkala I., & Lassila, A. Syömishäiriöt. The American Journal of Family Therapy, 33, 403-413. Helsinki: Sosiaalija terveysministeriön raportteja ja muistioita 2016:29. L
Mielenterveysongelmat terveyskeskuslääkärille tulon aiheina. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 Lainattu 14.4.2017, saatavilla: www.kaypahoito.fi U.S Department of Health and Human Services. (1994). Perheterapia 3/18 Hanna Tamminen Traumaperäinen stressihäiriö. 17 16 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 16 11.9.2018 12.16. (1999). Lainattu 14.4.2017, saatavilla: www.kaypahoito.fi Unettomuus. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Winblad, I., Isohanni, M., Nieminen, P., Larivaara, P., Eskelinen, J., Jyväsjärvi, A., Lappalainen, S., Penttilä, A., Päivärinta, T., Sevtsenko, P., Vatjus, H., Visuri, M., & Spalding, M. Mental health: A report of the Surgeon General executive summary. Suomen Lääkärilehti, 30, 3069-3072
Sen yleisyyttä ei pysty kartoittamaan tilastojen avulla, sillä arvioiden mukaan vain alle prosentti seksuaalisesta parisuhdeväkivallasta tulee poliisin tietoon (Lindman, 2015). Näyttäisi siltä, että vaikeista aiheista puhumisella ei ole istuntotyytyväisyyttä, eikä näin ollen terapiasuhdetta, heikentävää vaikutusta. Tutkimusmenetelmänä käytimme aineistolähtöistä sisällönanalyysia sekä diskurssianalyysia. Luokittelimme istunnolla esiin tulleet seksuaalisen väkivallan muodot: (1) väkivallan vaikutukset pariskuntien seksielämään, (2) seksistä ja hellyydenosoituksista pidättäytyminen vallankäyttönä, (3) kumppanin seksuaalisten ominaisuuksien arvosteleminen ja (4) seksiin painostaminen. Sukupuolistuneisuuden näkökulma näyttäytyi seksuaalisesta väkivallasta puhuttaessa esimerkiksi toistuvina diskursseina patriarkaalisista sukupuolirooleista, joissa vaimon rooliin nähdään kuuluvan jatkuva suostumus seksiin sekä aviomiehen hoivaaminen ja huolenpito. Vaikeista aiheista puhuminen voi päinvastoin parantaa asiakkaiden kokemaa istuntotyytyväisyyttä. Aineistomme koostui neljän parin 30 nauhoitetusta pariterapiaistunnosta. SEKSUAALINEN VÄKIVALTA PARISUHTEISSA Seksuaalinen väkivalta on kompleksinen ilmiö, jolla on monia erilaisia muotoja. Edelleen nykypäivänä seksuaalisuus on kytkeytynyt väkivaltaan ja tämä näkyy esimerkiksi niin, että väSeksuaalisesta väkivallasta puhuminen parisuhdeväkivallan hoitoon tarkoitetussa pariterapiassa Tutkimuksessa selvitettiin, millaista seksuaalista väkivaltaa väkivallan takia pariterapiaan hakeutuneet asiakkaat tuovat esille pariterapiaistunnoissa. Lisäksi tutkimme, miten vaikeista asioista puhutaan terapiaistunnoissa ja onko niistä puhumisella vaikutusta parien istuntotyytyväisyyteen, jota mitattiin SRS-lomakkeilla. Tulostemme mukaan sekä asiakkaat että terapeutit voivat tuoda vaikeita aiheita mukaan keskusteluun ja myös siirtää keskustelun pois vaikeasta aiheesta. Terapeuttien on tärkeää puuttua sekä sukupuolistuneisiin tekoihin että puheisiin, jotta vallankäyttö suhteessa ei jatku. Tutkimuksemme tulosten perusteella istunnoilla puhutaan seksuaalisen väkivallan eri muodoista. Avainsanat: Parisuhdeväkivalta, seksuaalinen väkivalta, sukupuolistuneisuus, pariterapia, terapeuttinen allianssi Jenni Aronen PsK, Noora Winter HuK, Juha Holma professori, psykologian laitos, Jyväskylän yliopisto Perheterapia 3/18 17 16 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 17 11.9.2018 12.52. Tutkimus on osa Jyväskylän yliopiston Psykoterapian opetusja tutkimusklinikan Pariterapia parisuhdeväkivallan ehkäisemisen keinona -tutkimusta
Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, että sukupuolten välillä on eroja, miten heistä uutisoidaan henkirikosten tekijöinä tai kuinka naisilla nähdään olevan etenkin äiteinä vastuu väkivallan kokemuksesta sekä kyvyttömyydestä suojella lapsia. Osaksi psyykkistä alistamista ja henkistä väkivaltaa seksuaalinen väkivalta muodostuu silloin, kun väkivallantekijä on avoimesti seksuaalisuhteessa muiden kumppaneiden kanssa tai arvostelee kumppaninsa seksuaalisia ominaisuuksia (Nyqvist, 2001). Seksuaalista väkivaltaa määriteltäessä on huomioitava, että siitä muodostuu erittäin kapea kuva, jos se käsitetään pelkiksi konkreettisiksi teoiksi. Sukupuolittuneisuudella tarkoitetaan lopputulemaa, kuten väkivallan ilmenemismuotojen sukupuolijakaumia (Ronkainen, 2017). Seksistiset kuvaukset sukupuolen edustajista edesauttavat sukupuolisen epätasaarvon ja sortamisen oikeuttamista ja ylläpitämistä. Seksuaalisuus on merkittävä tekijä parisuhdeväkivallassa (Nyqvist, 2001). Pariterapiaan hakeutuminen kertoo sekä halusta jatkaa suhdetta että toiveesta saada aikaan muutos väkivallan loppumiseksi (Flinck & Paavilainen, 2010). Tämän takia seksuaalistunut väkivalta kuvaa ilmiötä laajemmin. Aiemmin ajateltiin esimerkiksi, että aviomies on oikeutettu vaimonsa kehoon ja vaimolla on velvollisuus suostua sukupuoliyhteyteen. Käyttämällämme kielellä on keskeinen rooli niin sukupuolen tuottamisessa kuin sukupuoleen pohjautuvassa alistamisessa (Sutherland, Lamarre & Rice, 2017). Seksuaalisessa väkivallassa on siis kyse sekä fyysisestä että henkisestä väkivallasta (Malinen, 2005; Ojuri, 2006). PARISUHDE JA SEKSI Usein parisuhdetta halutaan hoitaa ja parantaa, vaikka siinä esiintyisi väkivaltaa. Perheterapia 3/18 Jenni Aronen, Noora Winter, Juha Holma kivallan tekoja puolustetaan mustasukkaisuudella tai intohimolla (Husso, 2003). Mustasukkaisuuteen kuuluva kontrollointi ja nöyryyttävä sekä alentava puhetyyli tähtäävät uhrin seksuaalisen identiteetin horjuttamiseen. Sukupuolistuneisuus näkyy väkivallan ymmärtämisessä sekä tavoissa, joilla sitä selitetään. Väkival19 18 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 18 11.9.2018 12.16. Se voi ilmetä joko välinpitämättömyytenä kumppanin seksuaalisia tarpeita kohtaan tai nöyryyttämisenä avoimella uskottomuudella. SUKUPUOLISTUNEISUUDEN NÄKÖKULMA Sukupuolen on todettu olevan liitoksissa vallan jakautumiseen sekä sen käyttöön (Niemi, Kainulainen & Honkatukia, 2017). Seksuaalisuuteen liittyy myös erityisen paljon häpeän tunteita (Malinen, 2005), jotka vaikeuttavat seksuaalisen väkivallan esille tuomista. Käytetyn kielen ja ilmaisujen huomioiminen onkin ehdottoman tärkeää terapiassa ja tämän pohjalta terapeuttien suositellaan keskustelevan sukupuolistuneisuuteen liittyvistä aiheista kunnioittavasti sekä haastavan käsityksiä sukupuolesta ja epätasaarvoisuudesta. Sukupuolella on merkitystä myös väkivallan ehkäisyn, sovittelun, rikosprosessin sekä terapian kannalta ja se vaikuttaa väkivallan kokemuksista selviytymiseen (Lindman, 2015). Väkivallan maskulinisoiminen on yleistä, kun taas väkivallan kohteeksi joutumista ja uhriutta feminisoidaan (Karkulehto & Rossi, 2017). Perinteiselle patriarkaalisuudelle perustuvat sukupuoliroolit liittyvät seksuaaliseen väkivaltaan (Lindman, 2015). Seksuaalisessa väkivallassa väkivallan psyykkiset ja fyysiset puolet yhdistyvät kirjon ulottuessa seksuaalisen koskemattomuuden loukkaamisesta aina raiskaukseen asti (Karkulehto & Rossi, 2017; Nyqvist, 2001; Ojuri, 2006). Sukupuolistunut puhe on etupäässä seksististä; se nostaa esille sukupuolistereotypioita ja ennakkoluuloja. Sukupuolistuneisuus käsittää dynamiikan ja prosessin eli sukupuolen tekemisen tavalla, joka ei tarkoita sukupuolten välistä kahtiajakoa. Käsite pitää sisällään moninaiset seksualisoituneet häirinnän, ahdistelun, pakottamisen ja loukkaavan huomauttelun muodot, kuten myös esimerkiksi pukeutumisen ja sosiaalisten suhteiden kontrolloinnin, jotka ovat osa seksuaalissävytteistä vallankäyttöä parisuhteissa (Lindman, 2015). Sukupuolen näkökulmaan ja sukupuolistuneisuuteen liittyvät olennaisesti myös sukupuolistereotypiat, jotka voivat olla sosiokognitiivisina rakenteina joko kulttuurisesti jaettuja tai yksilöllisiä (Juvonen, 2016). Näistä aiheista suositellaan keskusteltavan vain terapeuttisen allianssin ollessa vahva ja tällöin tulisi käyttää ei-uhkaavia lähestymistapoja sekä edesauttaa erilaisten merkitysten uudelleenrakentamista
Parisuhteen onnistunut seksuaalisuus pohjautuu laajaan psyykkiseen tunneasteikkoon, jossa hellyydellä on keskeinen asema. Pariterapian vaikuttavuutta ja sen toimivuutta on syytä tutkia kriittisesti. Pariterapiassa tärkeintä on turvallisuuden takaaminen. Varsinkin pitkään jatkuneissa parisuhteissa naisten kokema seksuaalinen halukkuus oli merkittävästi miesten kokemaa halua pienempi. Haavio-Mannilan ja Kontulan (2001) tutkimuksessa yhdyntäaktiivisuudesta sekä yhdyntätoiveista tehdyn yhdistelmän perusteella miesten seksuaalinen halu oli voimakkaampi kuin naisten. Päivisen ja Holman (2018) mukaan sukupuolihierarkioiden ja vallan vaikutusten tiedostaminen on tärkeä osa pariterapiaa sekä sen tuloksellisuutta. Seksi on asia, joka erottaa parisuhteen muista ihmissuhteista ja seksuaalisuudella on suuri rooli läheisyyden ilmaisukeinona parisuhteessa (Määttä, 2000). Se toimii sekä tilapäisen että pitkäaikaisen parisuhteen solmimisen keskeisenä motiivina. Yhdessäolo voi kuitenkin synnyttää monenlaisia tunteita, myös vihaa. Seksuaalisen halun voimakkuuden vaihteleminen parisuhteessa elävillä ihmisillä jättää tilaa tulkinnoille. Perinteisesti terapeuttisen allianssin käsitetään koostuvan Bordinin (1979) määritelmän mukaan kolmesta peruselementistä: yhteisymmärryksestä terapian tavoitteista ja näitä tavoitteita edistävistä keinoista sekä terapeutin ja asiakkaan välisestä tunnesiteestä. laton ja hyvä parisuhde tarjoaa sosiaalista, emotionaalista ja taloudellista tukea elämään (Määttä, 2000). Toisinaan myös omalle kumppanille on vaikeaa löytää sanoja omien seksiin liittyvien toiveiden ja tuntemusten ilmaisemiseksi. Uhrin kokema häpeä voi tehdä väkivaltakokemuksista puhumisen vaikeaksi. Aiemmin on tutkittu, että seksistä puhuminen voi tuntua parisuhteessa vaikealta, sillä seksuaalisuus on intiimiä ja kuuluu ihmiselämän salatuimpiin asioihin (Ruonala & Herkama, 2015). Pariskunnan osapuolten välinen tasa-arvo on yhdistetty parissuhdetyytyväisyyteen, suurempaan avio-onneen ja hyvinvointiin. TyypilSeksuaalisesta väkivallasta puhuminen parisuhdeväkivallan hoitoon tarkoitetussa pariterapiassa 19 18 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 19 11.9.2018 12.16. Parisuhdeväkivallasta puhuminen on tästä huolimatta tärkeää, sillä se on keskeisessä roolissa väkivaltaisesta suhteesta irtautumisprosessissa sekä selviytymisen mahdollistajana (Husso, 2003). Terapeuttien tulee varmistaa, että terapia sopii turvallisuuden rajoissa kyseisille asiakkaille ja väkivallan uhan herätessä turvallisuussuunnitelmien on oltava toimivia. PUHUMINEN VAIKEISTA AIHEISTA Aiempien tutkimusten mukaan ihmiset kokevat vaikeaksi omasta seksuaalisuudestaan sekä sukupuolielämästään kertomisen ulkopuolisille (Määttä, 2000). Näin ollen vallan jakautuminen pariskunnan osapuolten välillä ja sukupuolten välinen tasa-arvo ovat tärkeitä lähtökohtia pariterapialle. Seksuaalinen halukkuus yhdistyy niihin arvoihin ja pyrkimyksiin, joita henkilöllä on seksiin liittyen. Seksuaalinen halu on kuitenkin yksilöllinen ominaisuus, joka vaihtelee tilanteen, elämänvaiheen ja kumppanin mukaan. Epätasa-arvo pariskunnan osapuolten välillä on puolestaan yhteydessä haitalliseen stressiin ja parisuhdeongelmiin sekä tyytymättömyyteen suhteessa. Allianssia voidaan mitata Session Rating Scale -lomakkeella, jonka avulla asiakkaat arvioivat kokemustaan terapiaistunnosta sekä terapiasuhteesta. Haluttomuus puolestaan voi liittyä muihin seksuaalisiin ongelmiin, mutta se on yhteydessä myös seksielämän ulkopuolisiin tekijöihin, kuten sukupuoleen, parisuhteen kestoon ja onnellisuuteen sekä psyykkisiin oireisiin. PARITERAPIA JA TERAPEUTTINEN ALLIANSSI Vaikka pariterapia on saanut kritiikkiä väkivallan hoitomuotona, on sen todistettu olevan turvallinen ja tehokas hoito tarkasti valikoiduilla pariskunnilla (McCollum & Stith, 2007). Toimivuutta voidaan tutkia esimerkiksi terapeuttisen allianssin avulla, jonka on havaittu monissa tutkimuksissa ennustavan tuloksellisuutta eri terapiasuuntauksien modaliteeteista tai orientaatioista huolimatta (Duncan ym., 2003; Kuhlman, 2013). Asiakkaan ja terapeutin arvioinnit allianssista voivat vaihdella ja onkin havaittu, että asiakkaan arviointi yhteistyösuhteesta ennustaa parhaiten terapian tuloksellisuutta (Duncan ym., 2003). Seksuaalinen halu merkitsee tiedostettua kaipuuta tyydytystä tuottavaan seksuaaliseen toimintaan halun kohteena olevan henkilön kanssa (Haavio-Mannila & Kontula, 2001)
21 21 20 PeTe_032018_64s_20180911_.indd 20 11.9.2018 12.17. Asiakkaan ja terapeutin arvioinnit allianssista voivat vaihdella ja onkin havaittu, että asiakkaan arviointi ennustaa parhaiten terapian tuloksellisuutta