”Nyt se asioista päättävä tiimi on tässä” – uupumuksesta täysivaltaisuuteen 32. vuosikerta PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 1 7.9.2016 13.25 PeTe kansi.indd 1 8.9.2016 12:42:01. Suomen Mielenterveysseura 3/16 Raha parisuhdesovun koetinkivenä Esseitä perheterapiasta: • Kun terapeutti ”kuolee”, terapia alkaa • Potilas terapeutin terapeuttina ja hyljeksityn yksinäisyys Mistä puhumme, kun puhumme palvelunkäyttäjän osallisuudesta mielenterveystyössä
alv 10 %) Suomen Perheterapiayhdistyksen jäsenille 18 € (sis. alv 10 %) tilaukset anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi Irtonumero 9 € (sis. vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino: Forssa Print Painosmäärä: 2 100 kpl Ulkoasu: Bond Taitto: Pirta Mikkola Kulttuuri-, mielipideja tiedelehtien liitto Kultti ry:n jäsenlehti. Ohjeet kirjoittajille: www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Perheterapia 3/16 | 32. 040 653 2895 mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi Perheterapia-lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. vuosikerta | Syyskuu 2016 Vastaava päätoimittaja: Eira Tikkanen Päätoimittaja: Aarno Laitila Toimitussihteeri: Jaana Jetzinger Toimitusneuvosto: Jukka Aaltonen Tapio Ikonen, puheenjohtaja Päivi Kangas Ritva Karila-Hietala Aarno Laitila Helena Niskanen Jorma Piha Tero Pulkkinen Eira Tikkanen Kristian Wahlbeck www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Toimitus ja arkisto: Maistraatinportti 4 A, 7. alv 24 %) Digilehden vuosikerta 24 € (sis. PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 2 7.9.2016 13.25. krs, 00240 Helsinki Tilaukset, osoitteenmuutokset ja laskutus: Mervi Venäläinen, p. Vuosikerta 36 € (sis. alv 24 %) Ilmoitukset: Sirpa Väänänen, p. alv 10 %) Kestotilaus 34 € (sis. 040 6791 501 perheterapialehti@mielenterveysseura.fi Julkaisija: Suomen Mielenterveysseura Kustantaja: SMS-Tuotanto Oy 32
5 Artikkelit Mistä puhumme, kun puhumme palvelunkäyttäjän osallisuudesta mielenterveystyössä. 6 ”Nyt se asioista päättävä tiimi on tässä” – uupumuksesta täysivaltaisuuteen Kari Räisänen .............................................................................................................. 43 DDP-työkirja. Minna Laitila ................................................................................................................ Kiintymyskeskeinen perheterapia – vuorovaikutteinen kehityspsykoterapia Riikka Simonaho ....................................................................................................... Pääkirjoitus Perheterapia ja pienentyneet koulutusmäärät Aarno Laitila................................................................................................................. 39 Kirja-arviot Väkivaltakulttuurin perintö Juha Holma ................................................................................................................ 45 SISÄLLYS PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 3 7.9.2016 13.25. 33 Potilas terapeutin terapeuttina ja hyljeksityn yksinäisyys Jukka Aaltonen ........................................................................................................... 13 Raha parisuhdesovun koetinkivenä Anniina Kaittila, Leo Nyqvist ......................................................................................17 Esseitä perheterapiasta Kun terapeutti ”kuolee”, terapia alkaa Tapio Malinen ...........................................................................................................
Perhekeskeisyys ja systeeminen ajattelu eivät synny, eivät kanna, eivät toimi, eivätkä saavuta ”kriittisen massan” määrää ilman koulutustoimintaa. 5 4 PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 4 7.9.2016 13.26
Perhe säilyy näin työn keskipisteessä, työn kohteena ja toiminnan yhtenä toteuttajana yhdessä ammattilaisten kanssa. Pääkirjoitus PERHETERAPIA JA PIENENTYNEET KOULUTUSMÄÄRÄT Erilaiset psykoterapian menetelmät elävät ja kehittyvät sen mukaan, miten niitä sovelletaan, miten niitä tutkitaan ja miten niitä koulutetaan. Viime vuoden puolella lehtemme yksi kirjoitus pohti sitä, mitä voidaan saavuttaa vuoden mittaisella koulutuksella. Uskallan arvioida, että kaikissa niissä klinikoissa, joissa näitä tutkimusaineistoja on tuotettu, on pyritty luomaan kestävä, aito ja elävä yhteys tutkimuksen, koulutuksen ja sovellusten kesken. Aarno Laitila • aarno.laitila@uef.fi 5 4 PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 5 7.9.2016 13.25. Tällaiset pohdinnat, etenkin julkaistuina, osoittavat yhden mahdollisen suunnan perheterapian juurruttamiseen ja elinvoimaisena pitämiseen: psykoterapeuttipätevyyteen suoraan johtava koulutus saattaa olla liikaa vaadittu monenlaisena sijoituksena, mutta työtavan toimivuuden löytäminen lyhyemmän koulutuksen kautta saattaa olla omiaan rohkaisemaan tähän suurempimuotoiseen ja vaativampaan sijoitukseen. Olen ottanut itselleni luvan myös suositella jotakin ei-tieteellisiä lukemistoja näin lomakauden jälkeen. Perheterapian määritelmät, niin kotimaassa kuin kansainvälisesti, painottavat perheterapian roolia sekä itsenäisenä, hyvin laajaan kirjoon kliinisessä työssä kohdattavia ongelmia soveltuvana psykoterapian muotona että yleisenä työn kehyksenä, orientaatioperustana ja kliinisen työn organisointitapana. Määritelmän loppuosan mukaisen perheterapian voi sanoa toteutuvan kaikessa perhekeskeisesti järjestetyssä palvelussa. Näkisin, että alkaen nk. Vaikka perheen rooli, perhekeskeisyys, lapsille hyvä vanhemmuus ja perheen yleinen tehtävä kulttuuriperimän ylisukupolvisessa siirtämisessä tunnistetaan ja tunnustetaan, niin kulttuurissamme on vahvana yksilöllisyyttä ihannoiva ja yksilökeskeisyyttä korostava puoli. Itselleni tämä itsenäinen psykoterapian muoto tarkoittaa perheterapian soveltamista ja toteuttamista niin julkisissa kuin yksityisissä palveluissa myös yhtenä lähtökohtaisena näyttöön perustuvana hoitona, ei vain täydentävänä tukityönä. Viime kevättalven perheterapiakongressi Seinäjoella korosti toimijuutta, osallisuutta ja kokemuksellisuutta. On siinä kuruja bongattavaksi. Perhekeskeisyys ja systeeminen ajattelu eivät synny, eivät kanna, eivät toimi, eivätkä saavuta ”kriittisen massan” määrää ilman koulutustoimintaa. Silloin sitä voi olla toteuttamassa yksittäinen psykoterapeutti, psykoterapeuttipari tai psykoterapiatyöryhmä. vanhempien tukiterapioista lapsen yksilöpsykoterapian aikana ja jatkuen erilaisiin perheja verkosto-orientoituneisiin hoitotapahtumiin, perhekeskeinen ajattelu toteutuu ja on osana työn arkipäivää ja -todellisuutta. SOTE on ratkaisuna selkeästi tässä vaiheessa vielä ylätason ratkaisu, mutta sen vaikutukset menevät läpi koko sosiaalija terveydenhuollon palvelujärjestelmän. Tänä kesänä ja jo ennen kesääkin itseäni on puhutellut Tuomo Kesäläisen ja Aimo Kejosen kirja ”Suomen rotkot”. Perheterapiaan liittyvä yliopistollinen tutkimus on perheterapian ensimmäisinä vuosikymmeninä painottunut Yrjö O. Kaksi tämän lehden kirjoitusta on syntynyt tuon kongressin kontaktien kautta ja haluan kiittää Minna Laitilaa ja Kari Räisästä teemaan liittyvistä kirjoituksista ja haasteen positiivisesta käsittelystä. Alasen ansioituneen pioneerityön jälkeen hyvin selkeästi psykoosien hoitoon ja hoitojärjestelmien kehittämiseen perhekeskeiseen suuntaan. Huoleni on toisaalla. Kun perheterapia koulutusmuutoksen jälkeen on yksi uudistuksen ”häviäjiä” mitä tulee koulutusohjelmien määrään ja niihin osallistuvien opiskelijoiden määrään, niin jään toistuvasti miettimään sitä, onko perheterapialla sijaa itsenäisenä psykoterapian muotona. Tämä on iso kysymys myös tulevassa SOTE -ratkaisussa, jossa tullaan ottamaan kantaa myös perheterapian ja perheterapeuttisen otteen rooliin tulevaisuuden palvelujärjestelmässä
Kokemusasiantuntijatoiminnan juurtuminen osaksi käytännön toimintaa on edennyt Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä vähitellen. Esimerkkinä palvelunkäyttäjien osallisuuden tukemisesta kuvataan kokemusasiantuntijatoimintaa ja Voimaa arkeen -kurssitoimintaa Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. Avainsanat: osallisuus, mielenterveystyö, kokemustieto Minna Laitila TtT, YTM, Ylihoitaja, Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 7 6 PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 6 7.9.2016 13.25. Vaikka kiinnostus palvelunkäyttäjien osallisuutta ja vaikutusmahdollisuuksia kohtaan on lisääntynyt, osallisuuden käytännön toteutumisessa on edelleen puutteita ja ainakin osittain osallisuus mielenterveyspalveluissa on näennäistä. Perheterapia 3/16 Mistä puhumme, kun puhumme palvelunkäyttäjän osallisuudesta mielenterveystyössä. Asenteet muuttuvat hitaasti ja uusien toimintamallien omaksuminen vaatii aikaa. Käytännössä palvelunkäyttäjän osallisuus voi toteutua monin eri tavoin ja eri tasoilla. Osallisuuskehityksen taustalla voidaan nähdä ainakin kaksi erilaista mallia tai teoriaa: yhtäältä hyvinvointipalvelujen markkinoistuminen ja kuluttajaajattelu sekä toisaalta demokraattinen näkökulma. Osallisuus-käsite voidaan määritellä monin eri tavoin, mikä osaltaan vaikeuttaa sen käytäntöön viemistä. Asiakkaan osallisuus tarkoittaa heidän asiantuntemuksensa tunnistamista, hyväksymistä ja sen hyödyntämistä niin omassa hoidossa ja kuntoutuksessa kuin palveluiden kehittämisessä ja järjestämisessä. Jollei organisaation ja yksittäisten työntekijöiden toimintakulttuuriin saada aikaan pysyviä muutoksia, uhkana on, että palvelunkäyttäjien osallisuus jää vain näennäisosallisuudeksi. Uuden näkökulman osallisuuden tukemiseen antaa muun muassa recoveryeli toipumisorientaatio. Muutosta tarvitaan, jottei asiakkaan osallisuus jäisi abstraktiksi, ideaaliksi käsitteeksi, vaan konkretisoituisi mielenterveysja päihdetyössä. Osallisuus on laajempi käsite kuin osallistuminen ja se sisältää oletuksen siitä, että palveluiden käyttäjän tai asiakkaan toiminnalla on vaikutusta palveluprosessiin. TIIVISTELMÄ Palvelunkäyttäjien osallisuutta korostetaan monissa ohjelmissa, suunnitelmissa ja strategioissa
Hyvinvointipalvelujen markkinoistuminen ja kuluttaja-ajattelu korostavat palveluiden käyttäjän roolia asiakkaina, kuluttajina ja yhteistyökumppaneina. 7 6 PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 7 7.9.2016 13.25. Osallisuutta voidaan tarkastella myös yksilön, yhteiskunnan tai palvelujärjestelmän näkökulmasta. Asiakkaan ja palvelunkäyttäjän osallisuutta korostetaan monissa ohjelmissa, suunnitelmissa ja strategioissa, mutta mitä itse asiassa tarkoitamme puhuessamme palvelunkäyttäjän osallisuudesta. 2008). Näkemykseni mukaan osallisuus on laajempi käsite kuin osallistuminen (ks. MONIMUOTOINEN OSALLISUUS Osallisuuskehityksen taustalla voidaan nähdä ainakin kaksi erilaista mallia tai teoriaa. (Tritter & McCallumb 2006.) Osallisuus voi toteutua yhtäaikaisesti eri tasoilla ja siirtyä tasolta toiselle tilanteen, tarpeen tai ajankohdan mukaan (Smith ym. Toisen tason muodostaa palveluiden käyttäjien ja ammattilaisten välinen vuorovaikutus. Osallistumismahdollisuuksien kehittyminen edellyttää, että palvelujärjestelmässä arvostetaan palvelujen käyttäjien kokemuksia ja tietoa. On myös todettu, että osallisuuden kokemuksella on terapeuttinen ja voimaannuttava merkitys, joka voi vaikuttaa positiivisesti hallinnan tunteeseen ja itsetuntoon (Heikkilä & Julkunen 2003). Myös osallisuusja asiakaslähtöisyys-käsitteitä on joskus käytetty synonyymeina (Kujala 2003). Osallisuus voidaan määritellä monin eri tavoin (Julkunen & Heikkilä 2007), ja käsitteitä osallisuus (involvement) ja osallistuminen (participation) käytetään välillä samaa tarkoittavina käsitteinä (Valkama 2012). Mielestäni asiakkaan osallisuus ja asiakaslähtöisyys liittyvät läheisesti toisiinsa, mutta kuvaavat eri ilmiöitä: käsite asiakkaan osallisuus kuvaa asiakkaan kokemusta ja aitoa osallistumista ja asiakaslähtöisyys vastaavasti organisaatioiden tai työntekijöiden toimintatapaa. Yksilön näkökulmasta jokaisella, myös mielenterveyspalveluiden käyttäjällä, on lähtökohtaisesti oikeus olla mukana itseään koskevassa päätöksenteossa. Kriitikot toteavat, että nykyajan yhteiskunta on kompleksinen ja muuttuva, joten osallisuuden kuvaamisen tulisi ottaa paremmin huomioon sekä erilaisten palvelunkäyttäjien mahdollisuudet olla osallisina että palveluiden käyttäjien, yhteisöjen, vapaaehtoisjärjestöjen ja virallisen sektorin välinen kanssakäyminen. Palvelunkäyttäjän osallisuuden toteutumisessa on edelleen puutteita ja mielenterveystyössä ammattilaiset ovat merkittävässä roolissa osallisuuden toteutumisedellytysten luomisessa. Yhteiskunnan tai yhteisön näkökulmasta osallisuuskokemus voi tukea yhteiskuntaan integroitumista, vähentää stigmatisoitumista ja mielenterveysongelmiin liittyvää syrjintää (Truman & Raine 2002; Moring 2010). Demokraattinen näkökulma taas painottaa asiakkaiden äänen kuulemista, voimaantumista, vallan tasa-arvoista jakautumista sekä kansalaisuutta, yhtäläisiä mahdollisuuksia ja kansalaisoikeuksien toteutumista. 2008). Palvelunkäyttäjän osallisuus kuvataan usein hierarkkisena tai lineaarisena mallina, jossa asiakkaan osallisuus vaihtelee tiedonantajan roolin ja osattomuuden sekä täysivaltaisen osallistumisen ja päätöksenteon välillä (esimerkiksi Truman & Raine 2002; Clark ym. Kolmas taso pitää sisällään vuorovaikutuksen paikallisten palveluiden tuottajien ja johtajien kanssa, ja neljäs, laajin taso, Mistä puhumme, kun puhumme palvelunkäyttäjän osallisuudesta mielenterveystyössä. 2008). Osallisuus voi käytännössä toteutua monella eri tasolla ja monin eri tavoin. esimerkiksi Julkunen & Heikkilä 2007) ja se sisältää oletuksen siitä, että palveluiden käyttäjällä tai asiakkaan toiminnalla on jonkinlainen vaikutus palveluprosessiin. Osallisuus on käsite, joka voidaan määritellä monin eri tavoin. 2014.) Voidaan todeta, että palveluiden käyttäjien osallisuus on yhtäältä keino tavoitteen saavuttamiseksi (”means to an end”, esimerkiksi laadukkaampien palvelujen saavuttamiseksi) ja toisaalta päämäärä itsessään (”end in itself”) (Patterson ym. (Hui & Stickley 2007; Juhila ym. Esimerkiksi Peck kollegoineen (2002) on määritellyt neljä tasoa, joilla osallisuus voi toteutua. Tätä kuvaamistapaa on kritisoitu sen yksiulotteisuudesta. Ensimmäisenä tasona on vuorovaikutus palveluiden käyttäjien kesken esimerkiksi vertaistuen muodossa. Osallisuuden lähikäsitteitä ovat muun muassa asiakaslähtöisyys, voimaantuminen, itsemäärääminen ja autonomia sekä sosiaalinen inkluusio (Laitila 2010). Kolmas näkökulma on palvelujärjestelmäkeskeinen: järjestelmän halu tuottaa laadukkaita, asiakkaiden tarpeita ja toiveita vastaavia palveluja (Heikkilä & Julkunen 2003; Andreassen 2008)
Vartiainen (2011) huomauttaa, että meiltä puuttuu mekanismeja, joiden avulla aito osallistuminen olisi mahdollista. Väitöskirjatutkimukseni (Laitila 2010) mukaan palveluiden käyttäjän osallisuus toteutuu mielenterveysja päihdetyössä kolmella eri tavalla: 1) osallisuutena omaan hoitoon ja kuntoutukseen, 2) osallisuutena palveluiden kehittämiseen sekä 3) osallisuutena palveluiden järjestämiseen. Mielenterveysja päihdetyön toimijat pitävät asiakkaiden ja omaisten osallistumista tärkeänä (Partanen ym. Tässä holistisessa mallissa keskiössä on palveluiden käyttäjä ja siinä pyritään ottamaan huomioon se, että erilaiset osallisuuden muodot voivat soveltua erilaisille palveluiden käyttäjille eri ajankohtina ja erilaisissa tilanteissa. Organisaatioiden selkeät, asiakaslähtöiset rakenteet ja toimintatavat tukevat palvelujenkäyttäjän osallisuutta mielenterveyspalveluissa. (2010a) Norjassa tekemän tutkimukseen mukaan mielenterveyspalveluissa palveluiden käyttäjien osallisuus toteutui heikommin palveluiden kehittämisessä ja suunnittelussa kuin omaan hoitoon osallistumisessa. Työntekijöiden tietoisuus, asenteet ja toiminta ovat tärkeitä, jotta asiakkaiden osallisuuden ja osallistumisen mahdollisuudet toteutuvat osana jokapäiväistä työtä (Storm ym. Se merkitsee myös Perheterapia 3/16 Minna Laitila 9 8 ”Organisaatioiden selkeät, asiakaslähtöiset rakenteet ja toimintatavat tukevat palvelujenkäyttäjän osallisuutta mielenterveyspalveluissa.” PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 8 7.9.2016 13.25. Storm kumppaneineen (2010a; 2010b) näkee osallisuuden toteutuvan kahdella eri tavalla. 2014.) Työntekijöiden asenteilla on todettu olevan suuri merkitys sille, miten asiakkaiden osallisuus käytännössä toteutuu (McCann ym. Warren (2008) kuvaa osallisuutta neljänä samanarvoisena palveluiden käyttäjän ja organisaation välisenä suhteena, jossa osallisuus voi olla osallistumista, voimaantumista, informaatiota tai konsultointia. 2014). 2008.) Mielenterveystyössä palveluiden käyttäjien osallisuus ja sen toteutumisen muodot määritellään monin eri tavoin, mikä voi hämmentää työntekijöitä ja haitata osallisuuden käytännön toteuttamista (Storm ym. 2008). 2010b). Osallisuuden käytännön toteutumiseen ovat vaikuttamassa yhteiskunnan tasolla muun muassa lainsäädännön asettamat reunaehdot sekä organisaatioiden säännöt ja toimintakäytännöt (Julkunen & Heikkilä 2007; Goodwin & Happell 2008). MITEN MAHDOLLISTAA PALVELUIDEN KÄYTTÄJIEN OSALLISUUS. Palveluiden käyttäjien osallisuus merkitsee asiantuntijavallasta luopumista ja asiakkaiden asiantuntemuksen hyväksymistä ja käyttöönottoa. Käytännössä tämä tarkoittaa esimerkiksi esimiehen ja työyhteisön tukea ja sitoutumista asiakaslähtöiseen toimintaan. 2010), mutta esimerkiksi tutkittaessa työntekijöiden asenteita Isossa-Britanniassa todettiin, että asenteet palveluiden käyttäjien osallisuutta kohtaan olivat positiivisempia silloin, kun kyseessä olivat yleiset asiat kuten hoidon suunnittelu. 2008; Omeni ym. on osallistumista yleisemmin palveluiden suunnitteluun. Stormin ym. 2012). 2012). Yhtäältä se toteutuu palvelun käyttäjien osallistumisena ja vaikutusmahdollisuuksina oman hoitonsa suunnitteluun ja toteutukseen sekä toisaalta heidän vaikutusmahdollisuuksinaan mielenterveyspalvelujärjestelmään laajemmin. Tutkimustiedon mukaan asiakkaiden osallisuuden toteutumiseen ovat yhteydessä monet seikat, jotka liittyvät yhteiskuntaan, organisaatioiden ja työntekijöiden toimintaan sekä mielenterveysja päihdetyön asiakkaisiin (Patterson ym. Asenteet osallisuutta ja osallistumista kohtaan muuttuivat negatiivisempaan suuntaan, kun mentiin perinteisille ammattilaisten vastuualueille, kuten sairauskertomuksen kirjaamiseen tai työntekijöiden kouluttamiseen. (Julkunen & Heikkilä 2007; Laitila 2010; Tambuyzer ym. (McCann ym. 2008; Petersen ym. Huolimatta lisääntyvästä kiinnostuksesta palvelunkäyttäjien osallisuutta ja vaikutusmahdollisuuksia kohtaan, on osallisuuden käytännön toteutumisessa edelleen puutteita (Borg ym. 2009; Laitila 2010) ja mielenterveyspalveluissa palveluiden käyttäjien osallisuus on ainakin osittain näennäistä (McCann ym. 2010b) ja osallisuuden käytäntöön vieminen koetaan vaikeana (Petersen ym
Tarvitaan tietoa muun muassa sairaudesta, lääkityksestä, erilaisista vaihtoehdoista, etuuksista ja oikeuksista. Mallia koulutuksen sisältöön haettiin Tampereen Muotiala ry:stä. Lähtökohta oli varsin palvelujärjestelmäkeskeinen: kokemusasiantuntijoita alettiin EteläPohjanmaalla kouluttaa ajatellen lähinnä palveluiden kehittämistä ja sitä hyötyä, mitä he tuottavat palvelujärjestelmälle. Esimerkiksi asiakkaiden psyykkinen ja fyysinen vointi, lääkitys ja kuntoutumisen vaihe voivat vaikuttaa heidän haluunsa ja kykyynsä olla osallisina. PALVELUNKÄYTTÄJIEN OSALLISUUDEN TUKEMINEN JA KOKEMUSASIANTUNTIJATOIMINTA ETELÄPOHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRISSÄ Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä lähdettiin valtakunnallisen mielenterveysja päihdesuunnitelman (STM 2009) innoittamana valmistelemaan kokemusasiantuntijakoulutusta vuosina 2008–2009, ja koulutuksen tavoitteeksi asetettiin mielenterveysja päihdeasiakkaiden sekä heidän omaistensa aseman ja osallisuuden vahvistaminen mielenterveysja päihdetyössä. Kokemusasiantuntijoita alettiin kouluttaa ajatellen lähinnä palveluiden kehittämistä ja sitä hyötyä, mitä he tuottavat palvelujärjestelmälle. oman toiminnan asettamista alttiiksi arvioinnille ja palautteelle. Kokemusasiantuntijakoulutusta on kehitetty kohti laajempaa kurssimuotoista toimintaa. (Hätönen 2010; Laitila 2010.) Asiakkaiden oikeusturvan toteutuminen on mahdotonta ilman asianmukaista tietoa (Karinen 2010). Osa palvelunkäyttäjistä haluaa luottaa asiantuntijoiden tekemiin päätöksiin ja tyytyä niihin, jotkut haluavat kenties välttää vastuunottoa ja siirtää sen mieluummin työntekijöille. Kokemusasiantuntijakoulutus on rakennettu kurssitoiminnan sisälle. Kolmen ensimmäisen koulutusvuoden aikana saatiin alkuun prosessi, jonka avulla kokemusasiantuntijatoiminta saataisiin integroitua osaksi psykiatrista palvelujärjestelmää. 9 8 PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 9 7.9.2016 13.26. Hyvin pian kävi kuitenkin ilmi, että opiskelulla oli myös toipumista edistävä ja voimaannuttava vaikutus opiskelijoiden elämässä. Voimaa arkeen -kurssitoiminnan tavoitteena on tukea mielenterveysja/tai päihdekuntoutujien ja omaisten voimavaroja sekä arjessa selviytymistä. (Laitila 2010.) On myös huomioitava, ettei kaikilla asiakkailla ole välttämättä kykyä tai motivaatiota olla osallisina ja osallistua (Goodwin & Happell 2008). Lisäksi tavoitteena on vahvistaa kokemustiedon asemaa mielenterveysja päihdetyötä tekevien työntekijöiden ja alan opiskelijoiden koulutuksessa. Toiminta tarjoaa uudenlaisen oppimisen mahdollisuuden niin palveluiden käyttäjille ja omaisille kuin myös mielenterveysja päihdetyötä tekeville ammattilaisille ja alan opiskelijoille. Hyvin pian kävi kuitenkin ilmi, että opiskelulla oli myös toipumista edistävä ja voimaannuttava vaikutus opiskelijoiden elämässä. (Laitila 2010.) Riittävä ja ymmärrettävä tiedonsaanti on asiakkaan osallisuuden edellytys. Vuoden 2014 aikana Voimaa arkeen -kurssiMistä puhumme, kun puhumme palvelunkäyttäjän osallisuudesta mielenterveystyössä. Kouluttajina jokaisella kurssilla toimivat kokemusasiantuntija ja ammattilainen yhdessä
Pelkkä puhe ja kauniit sanat eivät kuitenkaan riitä. Kuntoutujien, omaisten, työntekijöiden ja opiskelijoiden yhteisillä koulutuksilla vähennetään leimautumista ja vaikutetaan yleisiin asenteisiin. Mielenterveystyössä joudutaan myös ajoittain pohtimaan osallisuuteen, itsemääräämisoikeuteen, valtaan ja vastuuseen liittyviä kysymyksiä. Tarvitaan siis muutosta kohti jaettua asiantuntemusta.” 11 10 PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 10 7.9.2016 13.25. Noin puolella heistä on työsopimus sairaanhoitopiirin kanssa, minkä lisäksi kokemusasiantuntijat työskentelevät myös muissa tehtävissä ja organisaatioissa, kuten oppilaitoksissa, järjestöissä ja peruspalveluiden piirissä. TODELLISUUTTA VAI RETORIIKKAA. Kokemusasiantuntijatoiminnan juurtuminen osaksi käytännön toimintaa on edennyt Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä vähitellen. Asiakkaan osallisuudesta, kokemusasiantuntijuudesta, itsemääräämisoikeudesta ja voimaantumisesta puhutaan paljon. Yhteinen oppimisalusta on vahvistanut kokemustiedon asemaa mielenterveysja päihdetyötä tekevien sekä alan opiskelijoiden koulutuksessa. Kokemusasiantuntijat työskentelevät erilaisissa kehittämistyöryhmissä, ohjaajina erilaisissa ryhmissä ja vertaistukitehtävissä. Asiakkaan asiantuntemuksen hyväksyminen ja osallisuuden korostaminen eivät tarkoita asiantuntijatiedon ja osaamisen väheksymistä. Mielenterveyspalveluissa osallisuuden toteutuminen vaatii erityistä huomiota, koska mielenterveyden häiriöt voivat vaikuttaa palveluiden käyttäjien mahdollisuuksiin ja motivaatioon olla osallisena ja osallistua (Tambuyzer ym. Koulutettujen kokemusasiantuntijoiden joukko on kasvanut ja tällä hetkellä heitä on alueella noin 70. Palvelunkäyttäjien osallisuus ei juurru osaksi käytännön työtä itsestään. Sen avulla on pystytty tukemaan mielenterveysja/ tai päihdekuntoutujien sekä omaisten omahoitoa, voimaantumista ja arjessa selviytymistä. Vaikka tavoitteena tulee olla asiakkaan mahdollisimman suuri itsemääräämisoikeus, on tärkeää muistaa se, että joskus tarvitaan myös kiinnipitävää työotetta ja päätösten tekemistä asiakkaan puolesta. toiminnan puitteissa järjestettiin 29 erilaista ja eripituista kurssia, joille osallistui 1 190 henkilöä. Muutosta tarvitaan, jottei asiakkaan osallisuus jäisi abstraktiksi, ideaaliksi käsitteeksi, vaan konkretisoituisi mielenterveysja päihdetyössä. 2014). Asiakkaan tulisi olla oman asiansa asiantuntija, joka itse voi osallistua ja vaikuttaa oman avun ja tuen tarpeensa määrittelyyn sekä sen toteutuksen pohdintaan (Harjajärvi 2009). Luottaminen asiakkaan asiantuntemukseen vaatii ammattilaisilta asennemuutosta sekä vallan ja vastuun jakoa asiakkaiden kanssa eli tarvitaan muutosta kohti jaettua asiantuntemusta. Miten vapaaseen tahtoon ja tietoon perustuvat valinnat voivat toteutua esimerkiksi tahdonvastaisessa psykiatrisessa hoidossa. Mäkelä (2004) toteaa, että pakon vastakohta on yltiösallivuus, aloitteellisuuden Perheterapia 3/16 Minna Laitila ”Luottaminen asiakkaan asiantuntemukseen vaatii ammattilaisilta asennemuutosta sekä vallan ja vastuun jakoa asiakkaiden kanssa. Päinvastoin, mielenterveysja päihdetyön asiakkaat arvostavat työntekijöiden osaamista ja ammattitaitoa (Laitila 2010). Asiakkaan osallisuus tarkoittaa heidän asiantuntemuksensa tunnistamista, hyväksymistä ja sen hyödyntämistä niin omassa hoidossa ja kuntoutuksessa kuin palveluiden kehittämisessä ja järjestämisessä (Laitila 2010). Ensimmäisen kurssivuoden kokemusten perusteella vaikuttaa siltä, että Voimaa arkeen -kurssitoiminta on toteutunut asetettujen tavoitteiden suuntaisesti. Työtehtävien tilauksia, toimeksiantoja ja rahaliikennettä koordinoi Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä sairaanhoitopiirin palkkaama työntekijä. Lisäksi psykiatrian toiminta-alueen johtoryhmässä on mukana kokemusasiantuntijoita. Asenteet muuttuvat hitaasti ja uusien toimintamallien omaksuminen vaatii aikaa. Jollei organisaation ja yksittäisten työntekijöiden toimintakulttuuriin saada aikaan pysyviä muutoksia, on uhkana, että palvelunkäyttäjien osallisuus jää vain näennäisosallisuudeksi
Teoksessa M. Part 2 Barriers to participation. Nonprofit and Voluntary Sector Quarterly 37, 281–299. 2008). Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 16, 285-292. Ja kyllä mielenterveyskuntoutujissakin on paljon sellaisia, joilla on kaikenlaista, monenlaista kokemusta alalta ja sanomistakin. 87–103. Pajukoski (toim.) Pääseekö Mistä puhumme, kun puhumme palvelunkäyttäjän osallisuudesta mielenterveystyössä. Working for user involvement in mental health services. Recovery-ajattelun perustana on, että ihminen voi elää täysipainoista ja mielekästä elämää mielenterveyden häiriöstä tai sen oireista huolimatta (Shepherd ym. Mental health policy and mental health service user perspectives on involvement: a discourse analysis. Goodwin, V. Hätönen, H. 2009; Slade 2009.) On mielenkiintoista nähdä, lähdetäänkö myös Suomessa kehittämään mielenterveyspalveluita kohti recovery-ajattelua, jossa keskiössä on järjestelmän sijaan ihminen ja hänen yksilöllinen prosessinsa. Palvelujärjestelmän ja siinä työskentelevien ammattilaisten roolina on mahdollistaa ja tukea palveluiden käyttäjien omaa, yksilöllistä kuntoutumisprosessia. 2009; Slade 2013.) Ammattilaisen rooli muuttuu auktoriteetista valmentajaksi. Borg, M., Karlsson, B. Että tavallaan potilaan ehdoillahan tässä pitäisi toimia loppujen lopuksi, että niin paljo kuin vaan pystytään. Psychiatric nurses’ attitudes toward consumer and carer participation in care. & Stickley, T. Accepting and Negotiating Service Users’ Choices in Mental Health Transition Meetings. Väitöskirja. 2014). Patient education to support the selfmanagement of patients with mental illness. Mielenterveyskuntoutujan oikeusturvasta. Näkemyksiä palvelujen käyttäjiltä ja niiden järjestäjiltä, s. Se kuvastaa toiveikkuutta siitä, että olemme siirtymässä kohti entistä vahvempaa palvelunkäyttäjien osallisuutta. (Shepherd ym. Semmoinen ylhäältä päin saneleminen, niin se tavallaan monessa muussakin asiassa on jo taakse jäänyttä.” l LÄHTEET Andreassen, T.A. Osallisuuden toteutuminen vaatii mielenterveyspalveluissa työskenteleviltä erityistä paneutumista palveluiden käyttäjien resursseihin, kykyihin ja mahdollisuuksiin sekä oman toiminnan kehittämiseen (Roberts 2010). Annales Universitatis Turkuensis. Valkenburg (toim.) Making it personal. doi: 10.1111/spol.12082. Birmingham: University of Birmingham. Policy, Politics & Nursing Practice 9, 249–256. Toimivatko kehitysvammaisten ja mielenterveyskuntoutujien asumispalvelut. Obstacles to an increased user involvement in social services. Teoksessa M. A commissioned background document. Group of Specialists in Social Services (CS-US). Heikkilä, M. (2008). (2014). (2009). Berkel van & B. Kullakin palveluiden käyttäjällä tulisi olla mahdollisuus yksilöllisesti ja omista kyvyistään lähtien valita osallistumisen ja osallisuuden tapansa ja tasonsa (Tambuyzer ym. Centre for Excellence in Interdisciplinary Mental Health. ”On niin vähän aikaa siitä, kun ihmiset survottiin laitoksiin ja, että kaikkihan pikkuhiljaa kehittyy. (Shepherd ym. & Saario, S. Tarvitaan erilaisia joustavia osallistumisen muotoja ja tukirakenteita, jotta erilaiset palveluiden käyttäjät voisivat osallistua ja kokea osallisuutta (Truman & Raine 2002). Juhila, K., Hall, C., Günther, K., Raitakari, S. Hui, A. On hyvä lopettaa erään mielenterveyspalveluita käyttäneen henkilön kommenttiin. Harjajärvi, T. (2008). (2009). (2003). Miettinen (2009). 8-58. (2010). Individualising activation services in the EU, s. Transforming services: changing lives. A guide for action. Turku: Turun yliopisto. (2007). Mielenterveyspalvelut painottuvat häiriöiden hoitoon mielenterveyden edistämisen, häiriöiden ehkäisyn ja psykososiaalisen kuntoutuksen jäädessä liian vähälle huomiolle (Walhbeck 2007). & Heikkilä, M. Helsinki: Kehitysvammaliitto. Asymmetric mutuality: User involvement as a government-voluntary sector relationship in Norway. Julkunen, I. jättäminen asiakkaalle ja pahimmillaan asiakkaan heitteillejättö. (2007). Suomalaisessa mielenterveystyössä on edelleen kehittämistarpeita. Tällöin palvelujärjestelmän ja siinä työskentelevien ammattilaisten roolina on mahdollistaa ja tukea ihmisten, asiakkaiden, potilaiden tai palveluiden käyttäjien, omaa yksilöllistä kuntoutumisprosessia. & Happell, B. Sarja ser. Council of Europe. Kuusterä & S. D osa 891. & Jefferies, J. User involvement in community mental health services principles and practices. User involvement in personal social services. Kairi, K. (2008). Karinen M. UK: The Policy Press University of Bristol. Social Policy & Administration. (2010). Clark, M., Davis, M., Fisher, A., Glynn, T. http://www.birmingham.ac.uk/ Documents/college-social-sciences/social-policy/CEIMH/ guide-transforming-services-2010.pdf. Teoksessa R. Harjajärvi, M. Journal of Advanced Nursing 59, 416–426. & Kim, H.S. 11 10 PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 11 7.9.2016 13.25. & Julkunen, I. Muun muassa Yhdysvalloissa, Isossa-Britanniassa ja Australiassa on yksilöllisen kuntoutumistai toipumisprosessin tukeminen, eli recovery-ajattelu, otettu mielenterveyspalveluiden kehittämisen lähtökohdaksi. Kuntien näkemyksiä kehitysvammaisten ja mielenterveyskuntoutujien asumispalvelujen kysynnästä ja tarjonnasta sekä kehittämishaasteista. Paper 3
Hyyryläinen & O-P. London: Sainsbury Centre for Mental Health. Mental health professionals’ attitudes towards consumer participation in inpatient units. (2010). & Crawford, M. Omeni, E., Barnes, M., MacDonald, D., Crawford, M. Health and Social Care in the Community 17(1), 54–62. Health Expectations 17(1), 138-150. Information, consultation or control: user involvement in mental health services in England at the turn of the century. (2002). 4. http://etene.fi/ documents/1429646/1559090/ETENE-julkaisuja+10+Auto nomia+ja+heitteillej%C3%A4tt%C3%B6+-+eettist%C3%A4+ rajank%C3%A4ynti%C3%A4.pdf/7955c323-e58f-4432-869f755f06401cb7. Vaasa: Vaasan yliopisto, Hallintotieteen laitos. User involvement in mental health rehabilitation: a struggle for self-determination and recognition. Asiakaslähtöinen laadunhallinnan malli. Tutkiva Hoitotyö 10 (4), 40–42. The snakes and ladders of user involvement: Moving beyond Arnstein. & Slade, M. User involvement in in-patient mental health services: operationalisation, empirical testing, and validation. University of Eastern Finland. (2006). Implementing recovery: a new framework for organisational change. uva.fi/materiaali/pdf/isbn_978-952-476-412-4.pdf. Partanen, A., Nevalainen, V., Vuorenmaa, M. Warren, J. Sosiaalija terveydenhuollon ulkopuoliset tekijät -työryhmä, s. & Lu, S. & Bergman, V. (2003). (2012). Wahlbeck, K. (2012). Service user and carer participation in social work. & McCallumb, A. Inpatient service providers’ perspectives on service user involvement in Norwegian community mental health centres. Health and Social Care in the Community 10(3), 136–143. Storm, M., Hausken, K. Dissertations in Health Sciences, 31. Experience and meaning of user involvement: some explorations from a community mental health project. Moring, J. Raportti III. Mieli 2009 -työryhmän ehdotukset mielenterveysja päihdetyön kehittämiseksi vuoteen 2015. (2008). Teoksessa M. (2014). 48–56. ETENE. Shepherd, G., Boardman, J. Kujala, E. Fenomenografinen lähestymistapa. (2008). Heikkilä & T. Laitila, M. Making recovery a reality. (2004). Scandinavian Journal of Occupational Therapy 19, 59–67. Helsinki: THL,. Smith, E., Ross, F., Donovan, S., Manthorpe, J., Brearley, S., Sitzia, J. Helsinki: ETENE-julkaisuja 10. ‘They can’t solve the problem without us’: a qualitative study of stakeholder perspectives on user involvement in drug treatment services in England. 54–63. Storm, M., Hausken, K. 64–70. (2014). Exeter: Learning Matters. (2009). & Rose, D. Health Policy 76, 156–168. Teoksessa: A. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 15, 10–16. Teoksessa E. Suunnitelmasta toimeenpanoon vuonna 2009, s. Asiakkuuden dilemma – Näkökulmia sosiaalija terveydenhuollon asiakkuuteen. Tampere: Tampereen yliopisto, hoitotieteen laitos. Pakko ja hoidon rajat päihdeongelmaisen hoidossa. & Burns, M. Osallistumisen oikeutus: deliberatiivisen demokratian legiimit piirteet. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 17, 289–294. & Raine, P. London: Sainsbury Centre for Mental Health. Mäkelä, R. Avauksia 16/2010, s. London: Rethink Mental Illness, 2013. Mielenterveyspalvelut. (2013). Avauksia 16/2010. Peck, E., Gulliver, P. (2010). Service user involvement: impact and participation: a survey of service user and staff perspectives. asiakas oikeuksiinsa. http://epublications.uef.fi/pub/urn_isbn_978952-61-0224-5/urn_isbn_978-952-61-0224-5.pdf McCann, T.V., Baird, J., Clark, E. 2nd edition. http://www.rethink.org/ media/704895/100_ways_to_support_recovery_v2.pdf. Helsinki: THL. Bergman (toim.) Kansallinen mielenterveysja päihdesuunnitelma 2009–2015. 100 ways to support recovery. Lahti (toim.) Sosiaalija terveydenhuollon palvelukatsaus. (2008). (2008). Nordling & V. & Wahlbeck, K.( 2010). elokuuta 2003. Väitöskirja. (2010b). (2010). Tilastolliseen prosessin ohjaukseen perustuva sovellus terveyskeskukseen. International Journal of Nursing Studies 4, 298–315. Suunnitelmasta toimeenpanoon vuonna 2009. & Van Audenhove, C. BMC Health Services Research 14, 491. (2012). Partanen, J. International Journal of Social Psychiatry 57, 551–563. (2002). & Kivinen, T. Acta Wasaensia 238, Vaasan yliopisto. Toimijakentälle suunnattu kysely toimeenpanosta keväällä 2009. (2008). STM (2009). (2007). Valkama, K. kesäseminaari, Helsinki, 18. THL:n toimeenpanosuunnitelma. Journal of Mental Health 11, 441–451. 71–78. Mielenterveysja päihdesuunnitelma. Kettunen, T. Väitöskirja. Tunkkarin terveydenhuollon kuntayhtymä. Slade, M. http://www.imroc.org/wp-content/uploads/Making_ recovery_a_reality_policy_paper.pdf. & Beresford, P. Helsinki: THL. Patient involvement in mental health care: one size does not fit all. Roberts, M. Service user involvement in nursing, midwifery and health visiting research: A review of evidence and practice. Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE). Vartiainen, P. Petersen, K., Hounsgaard, L., Borg, T. Tambuyzer, E., Pieters, G. Asiakkaan osallisuus mielenterveysja päihdetyössä. Position Paper. Acta Universitas Tamperensis 914. Moring, E. & Mikkelsen, A. Teoksessa Partanen, A., Moring,J., Nordling,E. Service user involvement and the restrictive sense of psychiatric categories: the challenge facing mental health nurses. Autonomia ja heitteillejättö – eettistä rajankäyntiä. & Knudsen, K. (2011). Osallisuus hoitotyön kehittämisen suunnannäyttäjänä. Patterson, S., Weaver, T., Agath, K., Albert, E., Rhodes, T., Rutter, D. http://www.ispraisrael.org.il/ Items/00604/implementing_recovery_paper[1].pdf. Helsinki: Sosiaalija terveysministeriön selvityksiä 2009:3. Journal of Clinical Nursing 19, 1897–1907. (toim.) Kansallinen mielenterveysja päihdesuunnitelma 2009–2015. Perheterapia 3/16 Minna Laitila 13 12 PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 12 7.9.2016 13.25. (2010a). Shepherd, G., Boardman, J. http://www. Viinamäki (toim.) Julkinen hallinto ja julkinen johtaminen. & Towel, D. A guide for mental health professionals. Tritter, J.Q. Juhlakirja professori Ari Salmisen 60-vuotispäivän kunniaksi, s. & Nielsen C.V. Helsinki: Stakes, 87–101. Truman, C
Siinä vaiheessa minulle tuli masennusdiagnoosi sekä mielialaja nukahtamislääkkeet. Tutkimuksissa ei löytynyt mitään. Mutta kun omat rahat tulivat käyttöön, se aiheutti minulle stressin ja minulta menivät yöunet. Minulla itselläni oli vahva usko, että lääkkeet auttavat. Vaimoni näki tilanteeni ja oli huolissaan, mutten kuunPerheterapia 3/16 ”Nyt se asioista päättävä tiimi on tässä” – uupumuksesta täysivaltaisuuteen Kari Räisänen Kokemusasiantuntija, kari.raisanen.marjakari@gmail.com 13 12 PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 13 7.9.2016 13.25. Olin aamuisin todella väsynyt ja minun piti nukkua työmaalla vähän aikaa autossa, että jaksoin aloittaa päivän työt. Olen ollut työkyvyttömyyseläkkeellä vuodesta 2010 lähtien vaikean masennuksen ja työuupumuksen takia. Olen Kari Räisänen, 47-vuotias mies Tuusulasta. Olin täysin lukossa itseni kanssa. Olen aina ollut herkkäuninen ja nukahtaminen on ollut vaikeaa. Esimerkiksi jos tarvitsin jotakin tarvikkeita raksalle, minun piti soittaa vaimolleni, että kumman tuotteen minä otan. Maatalon poikana opin kovan työnteon mallin. Lääkkeitä lisättiin useampaan kertaa. Lapsuuteni oli huoleton ja positiivinen kokemus. Vuoden 2001 syksyllä aloitimme oman omakotitalon rakentamisen. Kunto parani siitä notkahduksesta jonkin verran ja talo tuli tehtyä loppuun. Stressi ja väsymys veivät päätäntäkyvyn. Uniongelmat ja alavireisyys jäivät pysyviksi pulmiksi. Sen piti olla helppo juttu minulle, olinhan rakennusalan ammattilainen. 1990-luku oli normaalia nuorenparin elämää, opiskeltiin, hankittiin ensimmäinen asunto, harrastettiin, mentiin naimisiin, matkusteltiin, nähtiin kavereita ja tehtiin töitä. Periaatteessa elämässä oli kaikki hyvin. Sitä ennen työskentelin rakennuksilla ja loppuajan toimin itsenäisenä yrittäjänä rakennusalalla. Tapasin vaimoni vuonna 1990, maaliskuisena lauantai-iltana tanssimisen merkeissä. Erilaisille tunteille, kuten kiukulle, suuttumukselle, vihalle, eri mieltä olemiselle ja avoimelle keskustelulle ei ollut tilaa. Väsymys vaikutti arkeen niin, että harrastukset, urheilu ja pikku projektien tekeminen vähenivät. Lapsuudenperheeseeni kuuluivat vanhemmat ja kaksi nuorempaa veljeä. Vuosituhannen vaihteessa minulla alkoivat ensimmäiset väsymyksen oireet. Hoidon olisi pitänyt olla ennaltaehkäisevää. Minulla oli todella etova olo, vatsa reagoi, enkä pystynyt juomaan aamukahvia. Jälkikäteen ajatellen perheessämme elettiin ”kaikki hyvin” -elämää. Meistä tuli pari saman tien. Se oli ollut pitkäaikainen haave. Ajatuksena oli vielä, että saisin mielekästä ja kivaa tekemistä itselleni. Perheeseeni kuuluu vaimo ja kaksi ala-asteikäistä lasta. Kävin lääkärissä ja silloin tutkittiin fyysinen ja psyykkinen puoli. Jälkikäteen ajatellen minun olisi pitänyt pysähtyä ja lääkärinkin olisi pitänyt saada minut pysähtymään ja pohtimaan, mitä muutoksia minun olisi pitänyt tehdä
Makasin sängyssä 23 tuntia vuorokaudessa. Yöunet olivat katkonaisia, joten aamuisin olin hyvin väsynyt ja pinnani oli todella lyhyt. Se oli työuupuneelle myrkkyä. En kestänyt lasten normaalia kitinää ja hälinää. Meillä oli 2-vuotias poika ja vaimo oli viimeisillään raskaana. Omat yöunet olivat katkonaiset, näin painajaisia, huusin ja heiluin sängyssä. Vaimoni ja lääkäri kävivät aika tiukkasanaisen keskustelun. Varsinkin minulle, joka pelkäsi avata kirjeitä ja vastata puhelimeen. Mutta en kestänyt myöskään yksinäisyyttä, sekin ahdisti. Luulin jossain vaiheessa, että lääkäri heittää meidät pihalle. Hermostuin vähästä, huusin ja räyhäsin hyvin pienistä asioista. Minulla oli firmassa viisi miestä töissä ja pari työmaata menossa. Viinan käyttö kasvoi suureksi ja sitä tuli juotua pahaan oloon. Ensin tuli iso nippu mittareita ja kyselyjä. Tiesin, että se on masennukseen huono lääke, mutta ahdistukseen oli pakko juoda. Unohtui, että hoidetaan ihmistä. Vaimoni sanoi, että se tiimi, joka päättää meidän asioista, kokoontuu tässä ja nyt. Kaikki ajatukset pyörivät pelkästään työasioissa, tunteita oli vaikea tunnistaa, lääkkeet kai osaltaan vaikuttivat siihen. Syksyllä 2007 siirryin erikoissairaanhoitoon. Kelaan ja eläkeyhtiöön oli kirjattuna tieto, että vaimo hoitaa asioita ja hänelle saa antaa tietoja, koska en jaksanut täyttää lomakkeita tai muita sellaisia itse. Tässä vaiheessa vaimoni päätti lähteä mukaani hoitokäynnille. Hänellähän oli paras näkemys siitä, mikä minun ja meidän perheemme arki oli. Perheterapia 3/16 Kari Räisänen Hoidettiin diagnoosia ja yleistettiin, mitä masennukseen kuuluu. Vuonna 2007 olin aivan loppu. Minulla oli kovat odotukset erikoissairaanhoidosta, että saan siellä hyvää hoitoa. Minun asioitani oli pohdittu ja päätetty tiimissä ilman läsnäoloani. Hoidettiin diagnoosia ja yleistettiin, mitä masennukseen kuuluu. Minun asioitani oli pohdittu ja päätetty tiimissä ilman läsnäoloani. Vaimolleni jäivät huolehdittavaksi kaikki lasten yöheräilyt ja valvomiset. Olin kuin ”kävelevä robotti” niin kuin vaimo kuvaavasti ilmaisi. Sitten tuli sellainen psykiatri, joka ei kuunnellut, tai kuullut minua. Minun piti todistella, että olen sairas ja se lisäsi ahdistusta ja stressiä. Hoidon tavoite oli saada minut mahdollisimman nopeasti työkuntoiseksi. Onneksi työntekijät tekivät viimeiset työmaat loppuun. Tätä vaihetta kesti noin kuusi vuotta. Oloni oli todella tuskainen ja ahdistunut. Minä en uskaltanut avata kirjeitä tai vastata puhelimeen, koska pelkäsin, että niistä tulisi lisää hoidettavia asioita. Vaimolle jäi kaikki lastenhoito, arjen pyöritys ja firman alasajo. Minulle tuli tunne, että huvikseniko olin tullut hakemaan sairauslomaa. Stressinsietokyky oli nolla. Ne ahdistivat ja stressasivat ja oli todella kovan työn takana, että sain ne täytettyä. Lyhyet sairauslomat, 2–4 viikkoa, ahdistivat ja minua pelotti, että joudun heti töihin. nellut häntä, ja jälkeenpäin olenkin ajatellut, että olisi pitänyt. Hoidettiin paperinipun takaa, ei laskeuduttu samalle tasolle asiakkaan kanssa. Jatkuvasti vaivasi pelko, että saanko lisää sairauslomaa parin viikon kuluttua. Unohtui, että hoidetaan ihmistä. Ei ollut tilaa kuntoutumiselle. Siihen asti olin käynyt omalla terveyskeskuslääkärillä, ja olin aina siellä tullut kuulluksi; hän oli todella hyvä lääkäri. 15 14 PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 14 7.9.2016 13.27
Näinä sairauslomavuosina oli muutamia työkokeiluja. Olen antanut omat kasvoni ja kokemukseni tälle työlle. Eläke oli minulle hyvä ratkaisu. Omalla verstaallani yritin tehdä puutöitä, mutta joskus meni monta iltaa vain istumiseen. Tätä kesti sellainen kahdesta kolmeen viikkoa. Muistan pari lääkettä; toisessa oli sivuvaikutuksena, etten päässyt portaita alas, jos ei ollut kaidetta ja tuntui, että kaadun nenälleni. Mutta sain niistäkin aiheutettua itselleni stressin ja uniongelmia. Kahvia en pystynyt juomaan kupista läikyttämättä ilman, että otin kahdella kädellä kupista kiinni, kyynärpäät pöydän reunalla. Istahdin hetkeksi tuolille ja heti oli noustava ylös ja vaihdettava paikkaa. Päätetiin hakea eläkettä, ja se tuli ensimmäisellä haulla. Toisinaan sain tehdyksi puisia pikkusydämiä, joihin kaiversin perheenjäsenteni nimikirjaimia. Minulle kokeiltiin monia lääkkeitä, joista useimmat eivät auttaneet. Masennus on jäänyt taka-alalle. Kun hoito jälleen toimi, lopetin viinan juomisen ja olin monta vuotta täysraitis, nykyään olen kohtuukäyttäjä. Haluan oman kokemukseni kautta vaikuttaa mielenterveysasioihin ja pienentää kuilua niin, että mielen sairaudet olisivat samanlaisia sairauksia muiden sairauksien joukossa. Toivon lisääntyminen sai ajattelemaan, että minäkin voisin kuntoutua tuollaiseen kuntoon kuin tuo kaveri. Kuntoutumiseni oli edennyt niin hyvin, että pystyin katsomaan omaa sairastumisen kokemustani ulkopuolelta. Mutta tämän käynnin jälkeen sairauslomat pitenivät ja lääkäri alkoi ymmärtää ja kuulla minua. Onneksi kykenen siihen. Olen ollut esillä monissa lehdissä, televisiossa, puhumassa monissa kouluissa. Suurin osa ajastani menee arjen pyörittämiseen, lasten kouluun ja harrastuksiin kuljettamiseen. Kuulun oman alueeni psykiatrian tulosyksikön johtoryhmään. Vertaisuus on tasa-arvoista, ajatusten antamista ja saamista. Muutamat talvikuukaudet ovat vaikeita, sillä minulla on kaamosmasennusta. Ensimmäinen vuosi meni totutellessa, että olen eläkeläinen. Tapasin muita ihmisiä, jotka ymmärsivät ja puhuivat samaa kieltä. Tein helppoja töitä. Sitten vaihtui lääkäri, joka osasi kuunnella ja kuulla. Pari vuotta sitten kuntoni tuntui sen verran hyvälle, että laitoin yritykseni käyntiin ja aloin kaataa pihapuita. Sitten minulla oli kolme Kelan tukemaa terapiakokeilua. Olen ollut mukana suunnittelemassa ’Heureka tulee hulluksi’ -näyttelyä ja monissa psykiatrian ammattilaisten koulutuspäivissä. Ne terapiasuhteet loppuivat siihen. Kokeiltiin myös sähköhoitoa, siitäkään ei ollut apua. Se on hyvä väylä yrittää vaikuttaa ja pitää asiakkaan ääni kuuluvilla. Jos on huonoja aamuja, niin yleensä iltapäivällä helpottaa. Vuonna 2010 olin uupunut kaikkiin kokeiluihin ja mikään ei tuntunut auttavan. Kuntoutumisen edetessä minua alkoi kiinnostaa kokemusasiantuntijuus. Jokaisella terapeutilla oli sama ohje, kirjoita päiväkirjaa, vaikka olin jokaiselle sanonut, että inhoan kirjoittamista. En enää tämän jälkeen uskaltanut mennä lääkäriin yksin, sillä pelkäsin etten tulisi kuulluksi. Stressinsietokyky on edelleen rajallinen ja yöunet menevät edelleen helposti. Eläkkeen ohessa saa hankkia vähän rahaa. Perheen piti elää tässä samalla koko ajan arkeaan ja kestää näitäkin oireitani. Näinä kuutena vuotena kuntoni on parantunut koko ajan. Talvisin turhauttaa sekin, kun en saa oikein mitään aikaiseksi. Siihen saakka oli ainoastaan kirjattu papereihin, että on vaimo ja kaksi pientä lasta.” 15 14 PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 15 7.9.2016 13.25. Hänellekään en silti uskaltanut mennä yksin. Yksi tärkeä asia kuntoutumisen polulla on ollut vertaisuus. Toisen lääkkeen sivuvaikutuksena oli levottomuutta. Vedin itsekin vertaisryhmää neljä vuotta. Kaikki kokeilut olivat todella rankkoja, sillä yleensä kaikissa lääkkeissä on sivuvaikutuksia. Verstaalla kuuntelin usein Vesa-Matti Loiria; ”tahdotko mut tosiaan”, ja mietin, jaksaako perhe sairauttani. Olen puhunut muutaman vuoden vertaisuuden ja kokemusasiantuntijuuden käytön ”Nyt se asioista päättävä tiimi on tässä” – uupumuksesta täysivaltaisuuteen ”Perheen huomioiminen hoidossa jäi kokonaan minunkin tapauksessani, kunnes vaimo itse kutsui itsensä mukaan, onnekseni. Kuulin kokemuksia siitä, mikä on auttanut muita, sain oivalluksia, että noin voisi tehdä, ajatella ja kokeilla. Neljättä terapeuttia en jaksanut kokeilla. Nyt pitää harjoitella, ettei ahnehdi liikaa hommia
Niin pojalla oli heti vastaus, että isällä on unisairaus tai lepotauti. lisäämisestä erikoissairaanhoidossa. Useimmat ihmiset eivät tiedä miten suhtautua minuun, joten he pakenevat ”kiireisiinsä”. Ihmettelen, miksi mielenterveyssairaudet ovat kummajainen, sillä en ole yhtä kuin masennus, vaan olen Kari, jolla on masennus, mutta paljon muutakin. Hoidossani tärkeää on, että perhe otetaan mukaan. Meillä oli tärkeää, että lapsetkin tietävät, mikä isää vaivaa. Minulle vaimoni tuki ja kannustus olivat ensiarvoisen tärkeitä. Perheen huomioiminen hoidossa jäi kokonaan minunkin tapauksessani, kunnes vaimo itse kutsui itsensä mukaan, onnekseni. Kun perheessä yksi sairastuu, se vaikuttaa koko perheeseen. Kun olin huonossa kunnossa en itse keksinyt puheenaiheita, mutta olisi ollut hyvä, jos joku olisi silti pitänyt yhteyttä. Parisuhteen hoito jäi minulta kokonaan unholaan moneksi vuodesi. Kun nyt katson taaksepäin, niin vuoteen 2007 verrattuna olen todella ”hyvässä kunnossa” ja elämä on taas elämisen arvoista. Jos vaimoni ei olisi jaksanut kulkea rinnallani, olisi minulta vedetty matto jalkojen alta, eikä minulla olisi ollut enää syytä ja tavoitetta kuntoutua. Se olisi yksi hyvä ja tärkeä apukeino asiakkaille. Vaimo ei suostunut salaisuuksien pitämiseen, vaan rohkaisi avoimuuteen sairauden kanssa ja se on vienyt parhaiten eteenpäin. Meilläkin kaikki vastuu siirtyi vaimolleni, minusta ei ollut avuksi mihinkään. Sairauteni on aiheuttanut minulle paljon yksinäisyyttä. Elämännälkä, josta Pave Maijanen laulaa, istuu olkapäällä ja eteenpäin rohkaisee…. Poikamme oli kaksivuotias, kun vaimo alkoi kertoa hänelle, että isä sairastaa masennusta. Pidän tärkeänä, että psykiatrian poliklinikoilla asiakkaille tarjotaan mahdollisuutta tutustua vertaisuuteen. Sairauteni on vaikuttanut paljon ystävyyssuhteisiini. l Kirjoittaja ottaa mielellään palautetta vastaan. Lapsuudenperheeni olisi halunnut, etten kerro sairaudestani, mutta sitten en olisi voinut saada apuakaan. Siihen saakka oli ainoastaan kirjattu papereihin, että on vaimo ja kaksi pientä lasta. Kun suunnitelmia tehdään koko perheen tilanne huomioiden yhteinen tavoitekin, kuntoutuminen, etenee nopeammin. Moni kaveri on hävinnyt rinnalta. Kaikki läheiset eivät ole avoimuudesta pitäneet, mutta en olisi pystynyt kuntoutumaan, jos sairautta ei olisi voinut käsitellä avoimesti, ilman häpeää ja syyllisyyttä. kari.raisanen.marjakari@gmail.com Perheterapia 3/16 Kari Räisänen 17 16 PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 16 7.9.2016 13.25. Sitä on pikkuhiljaa alettu käyttää esimerkiksi erilaisissa ryhmissä ammattilainen/vertainen -työparina ja vertais-/ kokemusasiantuntija-alustuksissa
Perheterapia 3/16 Raha parisuhdesovun koetinkivenä TIIVISTELMÄ Raha näkyy ja vaikuttaa arjessa monin tavoin, ja tutkimukset osoittavatkin sen olevan yksi yleisimmistä konfliktin aiheista parisuhteissa. Analyysin perusteella esitämme, että raha ja siihen liittyvät ristiriidat tulee ottaa systemaattisesti osaksi pariskuntien kanssa tehtävää auttamistyötä. Eskaloituneissa konflikteissa samat teemat toistuvat kerta toisensa jälkeen, konfliktikäyttäytyminen on tuhoisaa ja konfliktien ratkaisemisen keinona nähdään parisuhteen päättyminen. Ne saattavat esiintyä yksittäisinä tilanteina, joskin usein riidan aiheena oleva asia toistuu konfliktista toiseen. Konfliktit liitetään kumppanin persoonallisuuteen tai riippuvuusongelmiin, ja niihin sisältyy kokemus vahingoitetuksi tulemisesta sekä vallan epätasapainosta puolisoiden välillä. Siksi ei ole yllättävää, että raha on yksi ylei17 16 PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 17 7.9.2016 13.25. Raha myös määrittää monin tavoin yksilöiden ja samalla myös parisuhteen toiminnan mahdollisuuksia. Tässä tutkimuksessa kysymme, millaisia muotoja rahakonfliktit saavat parisuhteissa. Konfliktimuotoja erottavat toisistaan konfliktien piirteet, syyt, konfliktikäyttäytyminen, ratkaisut ja vaikutukset. Rahariidat taas kuumentavat tunteita ja niissä konfliktiin tulee toisinaan mukaan muita teemoja. Aineistomme koostuu 18 parisuhteessa elävän vanhemman haastattelusta. Taloudellisia päätöksiä tehdään päivittäin ja rahan ansaitsemiseen käytetään huomattava määrä aikaa. Verrattuna eskaloituneisiin konflikteihin, rahariidoille on tyypillistä, että ristiriidat koetaan ratkaistavissa oleviksi ja suhdetta halutaan jatkaa niistä huolimatta. Analyysissa rahakonfliktit jaetaan kolmeen luokkaan, arkisiin erimielisyyksiin, rahariitoihin ja eskaloituneisiin konflikteihin. Arkiset erimielisyydet ovat yksittäisiä, neuvottelunomaisia tilanteita, jotka eivät sisällä suhteelle haitallista vuorovaikutusta ja ratkeavat kohtalaisen helposti. Avainsanat: parisuhde, parisuhdeongelmat, konfliktit parisuhteissa, raha ja parisuhde, Hyvän kasvun avaimet -seurantatutkimus Anniina Kaittila sosiaalityön yliopisto-opettaja (Turun yliopisto), sosiaalityöntekijä, VTM Leo Nyqvist sosiaalityön professori (Turun yliopisto), VTT JOHDANTO Raha näkyy ja vaikuttaa arjessa monin tavoin. Annamme joitain vastauksia siihen, miten rahaan liittyvät parisuhdekonfliktit voitaisiin ottaa paremmin huomioon perheja parisuhdetyössä
Lievimmillään konfliktit ratkeavat helposti eikä niillä ole vaikutusta parisuhteen toimivuuteen ja hyvinvointiin. Jotta yksilöitä ja pariskuntia kyettäisiin auttamaan, tarvitsevat parisuhdetyötä tekevät tietoa rahaan liittyvien konfliktien dynamiikasta. PARISUHDEKONFLIKTIT Parisuhdekonflikteja on tutkittu eri tieteenaloilla useista näkökulmista. Vanhemmat joutuvat keskustelemaan siitä, miten lapsen kasvaneisiin taloudellisiin tarpeisiin ja toiveisiin suhtaudutaan, eikä näissä keskusteluissa olla aina yksimielisiä. esimerkiksi Gottman & Silver 1999; Miller & Roloff, 2006). Rahaan liittyvien konfliktien yleisyydestä ja haitallisista piirteistä huolimatta niiden tutkimus on ollut vähäistä keskittyen lähinnä Yhdysvaltoihin. Tällaisia erimielisyyksiä esiintyy useimmissa parisuhteissa osana keskinäistä vuorovaikutusta (ks. Kyseinen normatiivinen kahtiajako saattaa kuitenkin häivyttää konfliktien variaatioita, ja näemmekin konfliktien muotojen asettuvan dikotomian sijaan jatkumolle (Thorson 1989). Aikaisemman tutkimuksen perusteella raha on teema, joka saattaa jäädä perheterapiassa käsittelemättä (Myhre & Sporakowski 1986). Myös sosiaalityössä parisuhteen rahakonfliktien on havaittu jäävän usein huomiotta (Seith 2001). Parisuhteissa saattaa esiintyä kielteistä vuorovaikutusta sisältäviä riitoja, joiden ratkaiseminen vaatii ponnisteluja. Kouluikäisten lasten perheissä harrastukset ja hankinnat lisäävät kuluja (Wilska 2010). Toisinaan kirjallisuudessa käytetään termiä toistuvien konPerheterapia 3/16 Anniina Kaittila, Leo Nyqvist 19 18 PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 18 7.9.2016 13.25. 2003) sekä syistä parisuhdeterapiaan hakeutumiselle (Atwood 2012). Erimielisyydet voivat vaikuttaa jopa myönteisesti parisuhteen toimivuuteen. myös Weingarten & Leas 1987). Paluu ”perinteiseen roolijakoon”, jossa perheen elatuksesta vastaa vain yksi vanhempi, saattaa aiheuttaa ristiriitoja puolisoiden välille (Raijas & Sailio 2012). Siten rahakonfliktitkaan eivät ole samanlaisia jokaisessa parisuhteessa. simmistä konfliktin aiheista parisuhteissa (Kontula 2013; Miller ym. Tieteenalojen välillä ei ole kuitenkaan riittävästi yhteistä keskustelua eikä siten edes yhteistä määritelmää konfliktin käsitteelle (Cahn & Abigail 2013). Sen toisessa päässä ovat pienet erimielisyydet, toisessa puolestaan kontrollointiin ja alistamiseen pyrkivä väkivalta. Rahaan liittyvät konfliktit ovat tärkeä aihe myös ammatillisen auttamistyön näkökulmasta. Rahakonflikteja käsittelevissä tutkimuksissa ei ole toistaiseksi tarkasteltu parisuhdekonfliktien variaatioita tai miksi ne toisinaan kärjistyvät heikentäen yksilöiden ja parisuhteiden hyvinvointia. Tässä tutkimuksessa etsimme vastausta kysymykseen millaisia muotoja rahakonfliktit saavat parisuhteissa. Konfliktit eivät ole aina samanlaisia, vaan niiden intensiteetti ja vakavuus vaihtelevat sekä parisuhteiden sisällä että välillä. Pyrimme myös antamaan joitain vastauksia siihen, miten rahaan liittyvät parisuhdekonfliktit voitaisiin ottaa paremmin huomioon perheja parisuhdetyössä. Kaikki ristiriitatilanteet eivät kuitenkaan ratkea helposti, saati vaikuta suhteen hyvinvointiin myönteisesti. Tyypillinen tapa luokitella konflikteja on ollut jakaa ne ratkaistavissa oleviin ja ratkaisemattomiin (ks. Siten lapsiperheissä saattaa esiintyä konflikteja lapsen iästä riippumatta. Pienten lasten perheissä rahatalouteen tulee yleensä joksikin aikaa muutoksia toisen vanhemman jäädessä hoitamaan lapsia kotiin. Tutkimuksen kohderyhmänä ovat lapsiperheiden vanhemmat, sillä raharistiriitojen on havaittu olevan erityisen yleisiä lapsiperheissä (Paajanen 2003; Ervasti & Kaittila 2015). Pariterapiaa käsittelevissä tutkimuksissa rahariitojen on havaittu olevan yksi keskeisimmistä suhteen ongelmakohdista (Miller ym. Kun niihin löydetään toimiva ratkaisu, parisuhteen arki mahdollisesti helpottuu ja koettu parisuhdetyytyväisyys lisääntyy (Fincham & Beach 1999; Gottman 1993). Rahakonfliktit ovat muihin konfliktin aiheisiin verrattuna myös vaikeasti ratkaistavia ja sisältävät useammin suhdetta vahingoittavaa käyttäytymistä, kuten vihamielistä riitelyä tai fyysistä väkivaltaa (Dew & Dakin 2011). Määrittelemme ne tilanteiksi, joissa parisuhteen osapuolet ovat erimielisiä rahaan liittyen. Lapsen syntymä on uudenlainen elämäntilanne, joka vaatii parisuhteen osapuolilta uusia neuvotteluja ja järjestelyjä. Tässä tutkimuksessa kiinnostuksen kohteena ovat rahaan liittyvät konfliktit parisuhteissa. Tilanteita luonnehtii silti parisuhteen osapuolten ymmärrys kumppania kohtaan ja halu ratkaista ristiriidat. Canary, Cupach & Messman 1995). Weeks ja Treat (2001) kutsuvat tällaisia tilanteita kohtalaisiksi konflikteiksi (ks. 2003)
Näkökulmamme tässä tutkimuksessa rakentuu konfliktikuvauksiin parisuhteiden luokittelun sijasta (vrt. Vakavimmillaan parisuhdeväkivalta on yksisuuntaista kontrolliin, vahingoittamiseen, alistamiseen ja pelotteluun pyrkivää vallankäyttöä kumppania kohtaan. Rahaa ja sen vaikutusta perheen arkeen on siten mahdotonta välttää. RAHAKONFLIKTIT Parisuhteen epäsopua käsittelevissä tutkimuksissa konflikteja on tarkasteltu etupäässä yleisellä tasolla. Rahakonfliktien taustalla vaikuttavat lisäksi monet, Dewin ja Stewartin (2012) termein ”piilotetut teemat”, kuten sitoutuminen, tasa-arvo ja valta. 2002). Halleröd, Díaz-Martínez, & Stocks 2007; Repo 2003). 2011). Kysymykset, kuten millaisia hankintoja tehdään, miten suhtaudutaan säästämiseen tai miten lastenhoito järjestetään, ovat kaikki kytköksissä rahaan. Väkivalta voi saada parisuhteessa monia muotoja. Jokainen konfliktitilanne on erilainen, ja konfliktit saattavat ajan myötä muuttua pienestä erimielisyydestä vaikeasti ratkaistavaksi tai päinvastoin. Toisaalta konfliktit myös muuttuvat jatkuvasti (Miller & Roloff 2006, 301). Raha on vahvasti arvolatautunutta. Kiinnostus yksittäisiin aihealueisiin on yleistynyt vasta viime vuosina. Säävälä ym. Rahakonflikteissa myös sukupuolen merkitys korostuu. Jaottelun perusteena on käytetty vallan ja kontrollin käsitteitä, ja muotojen on katsottu eroavan toisistaan juuri niiden kautta. Raha parisuhdesovun koetinkivenä 19 18 PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 19 7.9.2016 13.25. fliktien pariskunnat (high conflict couple) (Anderson ym. Gottman 1993). (2011) käyttävät tässä yhteydessä termiä parisuhdeterrori. Tällöin konfliktit ovat kroonistuneet siten, että vuorovaikutus puolisoiden välillä on toistuvasti vihamielistä ja heidän on vaikea ottaa vastuuta rooleistaan konfliktin osapuolina. Raha liittyy myös huomattavaan osaan parisuhteen arjen toimintoja ja päätöksiä. Kärjistyessään rahaan liittyvät kiistat voivat johtaa kumppania vahingoittavaan käyttäytymiseen. (Weingarten & Leas 1987). Tarkastelutapojen perusteella aiemmat tutkimukset voidaan jakaa joko yksittäisiä konfliktitilanteita tai parisuhteita luokitteleviin tutkimuksiin. Ristiriita on muuttunut näin asiaperusteisesta erimielisyydestä keskinäiseksi vuorovaikutusongelmaksi. Niiden merkitys on nostettu esiin myös avioeroja käsittelevissä tutkimuksissa, jotka osoittavat rahan olevan yksi parisuhteen päättymisen syistä (Dew 2011; Fish 2006). Naisen rooli taloudellisten päätösten tekijänä ja rahan käyttäjänä oli pitkään miehelle alisteinen, ja sukupuolten välinen eriarvoisuus tulee perheiden rahakäytännöissä esiin edelleen (Pahl 1989; Yodanis & Lauer 2007). Tapa kuluttaa ja suhtautua rahaan heijastaa yksilön identiteettiä, arvoja ja tavoitteita (Jenkins ym. Etenkin pikkulapsiperheissä mahdollisuudet ja tavat kuluttaa saattavat vaihdella miesten ja naisten välillä siten, että miehet kuluttavat enemmän henkilökohtaiseen hyvinvointiin naisten kulutuksen paikantuessa perheeseen ja lapsiin (ks. Johnson nimeää tämän patriarkaaliseksi terroriksi, sillä kontrollin ja alistamisen elementit sisältävä väkivalta kohdistuu tyypillisesti naisiin. (Weeks & Treat 2001; Weingarten & Leas 1987). Yksittäiset konfliktitilanteet toistuvat usein samankaltaisina, joten osapuolten keskinäinen vuorovaikutus konfliktissa ja tavat ratkaista erimielisyyksiä ovat kohtalaisen pysyviä. Rahakonfliktien itsenäinen tarkastelu on nähdäksemme tärkeää, sillä rahaan ja sitä koskeviin ristiriitoihin liittyy erityisiä piirteitä. Toiveet parisuhteen tasaarvosta haastavat tätä käytäntöä, ja tasa-arvoisten sukupuolirooliasenteiden on havaittu olevan yksi merkittävä rahaerimielisyyksien selittäjä (Kaittila 2012). Johnsonin (1995) typologiassa parisuhdeväkivallan muodot asettuvat jatkumolle, jonka toisessa päässä on tilannesidonnainen parisuhdeväkivalta ja toisessa patriarkaalinen terrori. Näin rahakonfliktit voivat toisinaan heijastaa myös laajemmin parisuhteen ongelmia. Patriarkaalisella terrorilla on taipumus jatkua ja raaistua, ja fyysisen väkivallan lisäksi siihen voi liittyä muitakin väkivallan muotoja kumppanin hallitsemiseksi. Rahakonfliktit ovat muita konflikteja intensiivisempiä, ne kestävät kauemmin ja niissä käsitellään samoja teemoja konfliktista toiseen (Papp, Cummings & Goeke-Morey 2009). Tilannesidonnainen väkivalta on usein molemminpuolista eikä siihen liity pyrkimystä kumppanin alistamiseen tai manipulointiin. Konfliktien luokittelussa toista äärimuotoa edustavat parisuhdeväkivaltaa sisältävät konfliktit. Konfliktin käsitteen hajanaisuus on nähdäksemme vaikuttanut myös tapoihin luokitella niitä. Siten rahaa koskevat ristiriidat kytkeytyvät yksilöiden tärkeänä pitämiin kysymyksiin laajemminkin
Haastatelluista 6 oli miehiä ja 12 naisia. Haastateltavien rekrytointi tapahtui kahdessa osassa. Tutkimuksen perusjoukkoon kuuluvat kaikki suomea tai ruotsia äidinkielenään puhuvat tammikuun 2008 ja huhtikuun 2010 välisenä aikana Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueella synnyttäneet äidit ja heidän vastasyntyneet lapsensa. Haastatteluissa käsiteltäviä teemoja olivat kuluttaminen, rahaan liittyvä päätöksenteko, rahan hallinnan käytännöt, rahakonfliktit sekä rahaan liittyvät kokemukset ja asenteet. Osallistumispyyntö lähetettiin postitse perheiden äideille. Aineiston monipuolistamiseksi suoritettiin aineistonkeruun toinen osa, joka toteutui Hyvän kasvun avaimet -tutkimushankkeen (Hka) kautta. Haastattelut kestivät 40 minuutista 2,5 tuntiin. Suomessa kansallinen rikosuhritutkimus (Danielsson & Salmi 2013) osoittaa rahariitojen olevan yksi yleisimmistä fyysiseen parisuhdeväkivaltaan johtaneista syistä. Haastateltavien valinnassa käytimme taustatietoina seuraavia muuttujia: rahakonfliktien yleisyys, ikä, koulutustaso, siviilisääty ja tulot. ANALYYSI JA SEN LÄHTÖKOHDAT Aineiston analyysimenetelmäksi valitsimme teoriasidonnaisen sisällönanalyysin. Hka-tutkimushanke hyväksyttiin Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin eettisessä toimikunnassa vuonna 2007, ja tämä osahanke Turun yliopiston eettisessä toimikunnassa vuonna 2011. Osallistumispyynnössä haastatteluiden kerrottiin käsittelevän rahaan liittyvää päätöksentekoa, rahan vaikutusta arkeen sekä rahan aiheuttamia erimielisyyksiä perheessä. Kuuden pariskunnan lisäksi haastatteluun osallistui 6 naista, joiden puolisoa ei haastateltu. Tästä perusjoukosta 1 797 äitiä ja heidän 1 658 puolisoaan osallistui seurantatutkimukseen. Analyysin tavoitteena on näin Perheterapia 3/16 Anniina Kaittila, Leo Nyqvist 21 20 PeTe_032016_20160906_56sivua.indd 20 7.9.2016 13.25. Haastattelut toteutettiin yksilöllisinä teemahaastatteluina. Haastateltavat olivat iältään 23–53-vuotiaita. Haastateltavia rekrytoitiin tutkimukseen aluksi päiväkodeissa jaettavien osallistumispyyntöjen, Kaks plusja Vauva-lehden internetsivuille jätettyjen ilmoitusten, diakoniatyöntekijöiden sekä perheasiain neuvottelukeskukseen jätetyn ilmoituksen kautta. Kuuden haastateltavan perhemuoto oli uusperhe. Teoriasidonnaisessa sisällönanalyysissä yhdistyvät aineiston tarkastelu aineistolähtöisesti sekä aikaisemman tiedon hyödyntäminen analyysin apuna. Kuten monissa aikaisemmissa tutkimuksissa (esimerkiksi Malinen 2011), haastateltavien koulutusaste oli selvästi korkeampi kuin väestön keskimäärin. Kun rahaa käytetään kumppanin vahingoittamisen välineenä, puhumme taloudellisesta väkivallasta, joka voi ilmetä työssäkäynnin rajoittamisena ja häiriköintinä, rahaan liittyvänä kontrollointina, taloudellisena hyväksikäyttönä sekä eron jälkeisenä taloudellisena väkivaltana (Kaittila & Nyqvist 2014). Haastattelut nauhoitettiin ja nauhoitettu materiaali litteroitiin. Ensimmäisen vaiheen rekrytoinnin pulmana oli haastateltavien homogeenisuus koulutuksen suhteen. Näin pyrimme varmistamaan, että haastateltavien sosiodemografisissa taustatekijöissä ja rahakonflikteihin liittyvissä kokemuksissa oli variaatiota. Jokaisen haastateltavan perheessä asui alle 18-vuotiaita lapsia, perheen nuorimman lapsen iän vaihdellessa alle vuoden ikäisestä 16-vuotiaaseen. Haastattelut tehtiin Turun yliopiston tiloissa tai haastateltavien kotona. Lisäksi suuri osa heistä kertoi rahaan liittyvien konfliktien olevan parisuhteissaan melko vähäisiä. Sisällönanalyysi on kvalitatiivisen aineiston analyysissa sovellettava tutkimusmenetelmä, jonka avulla tekstimassasta voidaan havaita toistuvia rakenteita tai teemoja (Patton 2002). Haastateltavien valinnassa käytettiin apuna Hka:n kyselyaineistoa, joka on kerätty perheiltä lapsen ollessa 18 kuukauden ikäinen. Koulutustaso vaihteli peruskoulun käyneestä lisensiaatin tutkinnon suorittaneeseen, ja perheen palkkatulot ja tulonsiirrot sisältävät nettotulot 2 200 eurosta 5 800 euroon kuukaudessa. AINEISTO Tutkimuksen aineisto koostuu 18 parisuhteessa elävän vanhemman haastattelusta. Haastateltavista yksi oli vastikään eronnut ja muut asuivat yhdessä kumppaninsa kanssa. Tämän jälkeen tutkija otti puhelimitse yhteyttä heihin tiedustellen kummankin vanhemman halukkuutta osallistua tutkimukseen. Hka-tutkimuksen kautta haastateltiin 11 henkilöä. Hanke on laaja, perheiden hyvinvointia kartoittava pitkittäistutkimus. Näitä väyliä pitkin tutkimukseen osallistui 7 henkilöä