vuosikerta Lapsen kokema turvallisuuden tunne lastensuojelun perhehoidossa Varhainen psykoterapeuttinen hoito jokaisen ulottuville terapiatakuulla Lapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa Tukea vanhemmuuteen valmistautumiseen: kirjallisuuskatsaus perhevalmennusohjelmien sisällöistä ja työmuodoista PeTe_012019_64s_20190214_.indd 1 15.2.2019 8.10. Suomen Mielenterveysseura 1/19 v 35
alv 10 %) Kestotilaus 34 € (sis. alv 24 %) Digilehden vuosikerta 24 € (sis. Vuosikerta 36 € (sis. vuosikerta | Helmikuu 2019 Vastaava päätoimittaja: Kristian Wahlbeck Päätoimittaja: Eija-Liisa Rautiainen Toimitussihteeri: Sussa Björkholm Toimitusneuvosto: Jukka Aaltonen Anne Anttonen Tapio Ikonen, puheenjohtaja Päivi Kangas Helena Niskanen Jorma Piha Eija-Liisa Rautiainen Liisa Virtanen Kristian Wahlbeck www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Toimitus ja arkisto: Maistraatinportti 4 A, 7. alv 24 %) Ilmoitukset: Jaana Arho, p. 040 653 2895 mervi.venalainen@mielenterveysseura.fi Perheterapia-lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. alv 10 %) Suomen Perheterapiayhdistyksen jäsenille 18 € (sis. krs, 00240 Helsinki Tilaukset, osoitteenmuutokset ja laskutus: Mervi Venäläinen, p. alv 10 %) tilaukset anita.birstolin@perheterapiayhdistys.fi Irtonumero 9 € (sis. PeTe_012019_64s_20190214_.indd 2 15.2.2019 8.13. vuosikerta, ISSN 0782-7210 Kirjapaino: Forssa Print Painosmäärä: 2 100 kpl Ulkoasu: Bond Taitto: Pirta Mikkola Kulttuuri-, mielipideja tiedelehtien liitto Kultti ry:n jäsenlehti. 040 839 4989 perheterapialehti@mielenterveysseura.fi Julkaisija: Suomen Mielenterveysseura Kustantaja: SMS-Tuotanto Oy 35. Ohjeet kirjoittajille: www.mielenterveysseura.fi/perheterapia Perheterapia 1/19 | 35
34 Varhainen psykoterapeuttinen hoito jokaisen ulottuville terapiatakuulla Alviina Alametsä ja Kristian Wahlbeck ..................................................................44 Muuta Lukijakysely..................................................................................................................52 Ohjeita kirjoittajille 2019 ........................................................................................... 24 Lapsen kokema turvallisuuden tunne lastensuojelun perhehoidossa Sari-Anne Paaso ja Hanna Särkiö ........................................................................ 5 Artikkelit Lapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa Janette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila ja Kirsti Kumpulainen ............... 6 Tukea vanhemmuuteen valmistautumiseen: kirjallisuuskatsaus perhevalmennusohjelmien sisällöistä ja työmuodoista Outi Alakärppä, Eija Sevón ja Anna Rönkä ......................................................... Pääkirjoitus Eija-Liisa Rautiainen................................................................................................... 56 SISÄLLYS VERTAISARVIOITU ARTIKKELI VERTAISARVIOITU ARTIKKELI PeTe_012019_64s_20190214_.indd 3 15.2.2019 8.10
5 4 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 4 15.2.2019 8.12. Kannustaaksemme perheterapeutteja kirjoittamaan omasta työstään ja ajatuksistaan, järjestämme Artikkelihautomon seuraavassa Perheterapiakongressissa Helsingissä maaliskuun lopulla
Olet tervetullut sinne ideoimaan, vaikka mielessäsi pyörisi vasta artikkelinaihion raakile! Kyselyssä avataan myös kysymys lehden tulevasta julkaisumuodosta. Outi Alakärppä, Eija Sevón ja Anna Rönkä puolestaan ovat tehneet katsauksen perhevalmennusohjelmista. He myös arvelevat, että kotona tehtävä perheterapeuttinen työ saattaa antaa lapsille parempia mahdollisuuksia osallisuuteen terapiakeskusteluissa. Sari-Anne Paaso ja Hanna Särkiö esittelevät ajatuksia lapsen osallisuuden vahvistamisesta lastensuojelun perhehoidossa. Sähköinen julkaisumuoto on taloudellisempi ja antaa entistä kätevämpiä mahdollisuuksia hyödyntää yksittäisiä artikkeleita muun muassa koulutuksissa. Näin sähköisestä julkaisumuodosta olisi hyötyäkin, vaikka varmasti paperinen lehti on monelle rakas ja siitä luopuminen voisi tuntua haikealta. Aloittaessani päätoimittajana vuosi sitten, toivotin ensimmäisessä pääkirjoituksessani tervetulleeksi sekä tieteelliset artikkelit että käytännönläheiset oman työn ja hyvien käytäntöjen kuvaukset. Tärkeä ja kannatettava aloite psykoterapeuttisen ja muunkin psykososiaalisen tuen saamiseksi peruspalveluihin, nopeasti tavoitettavaksi ja yksinkertaisesti haettavaksi. Tämän tutkimuksen tuloksia on hyvä pohtia; miten lapset, ollessaan mukana perheterapeuttisissa keskusteluissa, pääsevät osallistumaan keskusteluihin heille sopivilla tavoilla. Lehden kehittämisen kannalta myös uudentyyppiset jutut ja tuoreet aihepiirit ovat mielenkiintoisia, nyt kannattaa niitä ideoida ja ehdotella! Olemme kyselyssä kiinnostuneita lukijoidemme mahdollisuuksista kirjoittaa artikkeleita tuleviin lehtiin ja myös mahdollisista kirjoittamisen esteistä ja keinoista esteiden voittamiseksi. Näin he tarjoavat laajemminkin pohtimisen arvoisen ajatuksen perheterapian kentässä; miten vaalia kasvokkain tapahtuvia perheterapeuttisia kohtaamisia ja samalla hyödyntää teknologian tarjoamat mahdollisuudet vaikkapa tavoittaa sellaisia lapsia, nuoria ja vanhempia, joita perinteiset palvelut eivät tavoita. Tervetulleita ovat myös haastattelut ja kirja-arvostelut. Nyt, kun siitä on kulunut kymmenen vuotta, toimitusneuvosto päätti tehdä uuden kyselyn lukijakunnalle. Heidän mukaansa kasvokkain tapahtuva ja teknologiaan pohjautuva tuki täydentävät toisiaan. Tästä lehdestä löytyy osoite tämänkertaiseen kyselyyn. Pääkirjoitus LUKIJAKYSELYSTÄ JA LAPSISTA Perheterapia-lehdessä tehtiin lukijakysely edellisen kerran vuonna 2008. He kannustavat lisäämään suoraa työskentelyä lasten kanssa, hyödyntämään siinä toiminnallisuutta ja reflektoimaan työntekijöissä itsessä herääviä tunteita ja oman elämäntarinan merkitystä. Eija-Liisa Rautiainen eija-liisa.rautiainen@dialogic.fi 5 4 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 5 15.2.2019 8.10. Päätoimittajana toivon paljon vastauksia kyselyymme – sillä tavoin lukijakunnan ääni tulee mahdollisimman monipuolisesti kuulluksi. Kannustaaksemme perheterapeutteja kirjoittamaan omasta työstään ja ajatuksistaan, järjestämme Artikkelihautomon seuraavassa Perheterapiakongressissa Helsingissä maaliskuun lopulla. Tämä on lehden tulevaisuuden kannalta elintärkeä aihepiiri; lehti muodostuu sinne lähetetyistä artikkeleista. Media-alan murroksessa paperilehden asema on muutospaineessa. Tämän lehden artikkelit keskittyvät lapsiin ja vanhemmuuteen. Janette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila ja Kirsti Kumpulainen tarkastelevat tutkimuksessaan lapsen asemointia perheterapiakeskustelussa ja havaitsevat, että aikuiset eivät aina onnistu kuuntelemaan ja ymmärtämään lapsia vaan päätyvät toisinaan asemoimaan lapsen passiiviseen asemaan keskustelun kuuntelijaksi. Lapsiin ja vanhemmuuteen liittyvien artikkeleiden lisäksi lukijat pääsevät tutustumaan mielenterveysjärjestöjen helmikuussa 2019 aloittamaan Terapiatakuu -kampanjaan Alviina Alametsän ja Kristian Wahlbeckin artikkelin kautta. Kyselemme siinä sekä lukijoita kiinnostavista juttutyypeistä että aihepiireistä. Lastensuojelussa toimii nykyään jo iso joukko perheterapeutteja, joiden on mahdollista olla tukemassa lasten osallisuuden vahvistumista
Aiheen muuttuessa sensitiivisemmäksi, saattoi tapahtua myös lapsen siirtymä aktiivisesta keskustelijasta keskustelun passiiviseksi osapuoleksi. Tutkimuksessa tarkastellaan, miten terapeuttisen systeemin aikuiset asemoivat uhmakkuustai käytöshäiriödiagnoosin saaneita lapsia perheterapiassa. Lapsi asemoitiin lasta itseään ja ei lasta koskevan keskustelun sivustaseuraajaksi, selontekovelvolliseksi ja kuunteluvelvolliseksi. Ilmiötä lähestytään vuorovaikutuksen ongelmatilanteiden ja lapsen näkökulman kautta. Tutkimuksen perusteella koti mahdollistaa työntekijöille joustavamman työskentely-ympäristön. Tutkimus tarjoaa uusia näkökulmia eksternalisoivasti oireilevien lasten kanssa tehtävään perheterapeuttiseen työhön sekä nostaa esille jatkotutkimustarpeen koskien poliklinikan ja kodin työskentelykontekstien eroja. Tyypillisesti lapsi vastusti tai haastoi aikuisten hänelle määrittämää asemaa tai vetäytyi siitä. Uhmakkuushäiriö puolestaan ilmenee lapsen ikätasosta poikkeavana tottelemattomana ja uhmaavana käytöksenä (Aronen, 2016). Koska uhmakkuusja käytöshäiriöt liittyvät vahvasti perLapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa Perheterapian ydinajatus kiteytyy sen dialogisuuteen, mutta lapsilla ei ole tasavertaista asemaa perheterapian vuorovaikutuksessa. Aineisto koostuu yhdestä lastenpsykiatrian poliklinikalla ja yhdestä kotona toteutetun perheterapiaistunnon äänija videotallenteesta. Lapsen säädellessä asemaansa ja osallisuuttaan vuorovaikutuksessa, toimivat aikuiset lapsen vuorovaikutusta tukevasti tai epäresponsiivisesti eli sitä edistämättömästi. Avainsanat: perheterapian vuorovaikutus, asemoituminen, etääntymisaloitteet, responssit, uhmakkuusja käytöshäiriö Janette Ojaniemi PsK, Jyväskylän Yliopisto, Psykologian laitos Noora Tolppi PsK, Jyväskylän Yliopisto, Psykologian laitos Aarno Laitila FT Professori, Jyväskylän Yliopisto, Psykologian laitos Kirsti Kumpulainen Lastenpsykiatrian professori emerita, Itä-Suomen Yliopisto VERTAISARVIOITU ARTIKKELI 7 6 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 6 15.2.2019 8.10. Perheterapia 1/19 JOHDANTO Käytöshäiriöllä viitataan toistuvaan ja pitkäaikaiseen epäsosiaaliseen käyttäytymiseen, johon liittyy välinpitämättömyyttä toisten hyvinvointia, sosiaalisia normeja ja lakeja kohtaan (Aronen & Lindberg, 2016)
Aktiivinen vuorovaikutukseen osallistuminen sisältää lapsen halun osallistua terapiassa tapahtuvaan toimintaan, jakaa itsestään asioita ja psyykkisellä tasolla sitoutua työskentelyyn (Braswell ym., 1985). Lapsen epäsymmetrinen asema terapiassa voi johtaa etääntymisaloitteisiin ja osallistumisen intensiteetin vähenemiseen (Frankel & Levitt, 2008). Uhmakkuustai käytöshäiriödiagnoosin saaneet lapset määrittyvät usein kielteisen käytöksen ja käytösongelmien kautta. Osallistumisaloitteen tavoin myös etääntymisaloitteeseen voi sisältyä toive tulla merkityksellisesti liitetyksi keskusteluun. Osallistumisaloitteillaan lapsi tuo esille halunsa liittyä keskusteluun (O’Reilly, 2006). Terapeuttisesta keskustelusta tulee tämän myötä helposti hyvin ongelmalähtöistä, mikä rajaa lapsen vuorovaikutuksellisen liikkumatilan kapea-alaiseksi ja haastaa hänen toimintamahdollisuuksiaan: tutkimus osoittaa, että sisarukset saavat enemmän liikkumavapautta verrattuna ongelmaksi määriteltyyn lapseen (O’Reilly & Parker, 2012). Terapiaan sitoutumisella tarkoitetaan aktiivista vuorovaikutukseen osallistumista yhtenä terapian subjektina, ei vain fyysistä läsnäoloa (O’Reilly & Parker, 2012). Näin ollen lapsen etääntymisaloitteet voivat liittyä vuorovaikutuksen ongelmakohtiin (Frankel & Levitt, 2008) ja terapeuttisen allianssin katkoksiin (Safran, Muran, Samstag & Stevens, 2001). Etääntymisaloitteet ovat vuorovaikutusaloitteita, joilla lapsi vastustaa, haastaa, vetäytyy tai pyrkii muuttamaan aikuisten hänelle määrittämää asemaa vuorovaikutuksessa (Drewery, 2005). Tämä kuvastaa lapsen ambivalenssia perheterapiaa kohtaan ja ilmenee toisaalta lapsen haluna olla osallisena terapiavuorovaikutuksessa (Stith ym., 1996; Strickland-Clark, Campbell & Dallos, 2000) ja toisaalta etääntyä siitä. Lapsi on usein aikuisten keskinäisen puheen sivustaseuraajana tilanteissa, joissa hänestä itsestään puhutaan halventavaan, syyllistävään ja negatiiviseen sävyyn (Parker & O’Reilly, 2012). Lapsen osallistumisaloitteet jäävät tyypillisesti huomiotta tai huomio on negatiivista (O’Reilly, 2006), jolloin lapsi kohteellistetaan puheen kohteena olevaksi kolmanneksi osapuoleksi. Kotona toteutettava perheterapeuttinen hoito voi olla strukturoituun poliklinikkaympäristöön verrattuna lapselle turvallisempi sekä hänen terapiaan sitoutumistaan (Macchi & O’Conner, 2010) tukevampi ympäristö. Terapeuttisen allianssin mahdollisten katkoskohtien tunnistaminen ja niihin reagoiminen ovat olennaisia terapian onnistumisen kannalta. TutLapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa 7 6 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 7 15.2.2019 8.10. Vuorovaikutuksen ongelmatilanteella tarkoitetaan tutkimuksessa vuorovaikutusjaksoja, joissa aikuisen puheen ja/tai toiminnan seurauksena lapsi tekee etääntymisaloitteen. heen sisäiseen vuorovaikutukseen, kohdistuvat ensisijaiset hoitomuodot perheeseen ja lapsen sosiaaliseen verkostoon (Aronen & Lindberg, 2016). Puolijäsenenä lapsi on paikalla, mutta näkymätön (Parker & O’Reilly, 2012). Ilmiö saattaa korostua erityisesti vastaanottotoimintaympäristössä. Puolijäsenyyttä (Avdi, 2015; Hutchby & O’Reilly, 2010; Parker & O’Reilly, 2012) voivat rakentaa sekä terapeuttisen systeemin aikuiset että lapsi itse esimerkiksi vastustaessaan aikuisten aloitteita osallistaa häntä keskusteluun (Avdi, 2015). Lapsen epätasa-arvoiseen asemaan perheterapiassa on viitattu myös puolijäsenyyden käsitteellä (Avdi, 2015; Hutchby & O’Reilly, 2010; Parker & O’Reilly, 2012). Asemoimisella viitataan prosessiin, jossa vuorovaikutukseen osallistujaa asemoidaan puheen kautta erilaisiin rooleihin (Georgaca & Avdi, 2009). Lapsen käyttämät etääntymisen strategiat voivat olla aktiivisia ja passiivisia ja ilmetä sekä nonverbaaleina että verbaaleina aloitteina (O’Reilly & Parker, 2012). Etääntymisaloitteet voivat olla myös hyvin hienovaraisia vuorovaikutuksellisia mikroilmiöitä, kuten katsekontaktin välttämistä (Frankel & Levitt, 2008). Lasten perheterapiaan sitoutumisen näkökulmasta keskeinen kysymys on, miten terapeuttisen systeemin aikuiset asemoivat lasta vuorovaikutukseen, sillä terapeuttisen muutoksen tiedetään olevan sitä suurempi, mitä paremmin lapsi sitoutuu terapiaan (Chu & Kendall, 2004). Lapset ovat perheterapiassa valtaosan ajasta keskustelun sivustaseuraajia (Cederborg, 1997; O’Reilly, 2006; Parker & O’Reilly, 2012) ja näin ollen epätasa-arvoisessa asemassa perheterapian vuorovaikutuksessa (Cederborg, 1997; Hutchby & O’Reilly, 2010; Parker & O’Reilly, 2012). Tutkimusten mukaan koti on toimiva ympäristö perheterapian toteuttamiselle lapsen oirekuvan ollessa eksternalisoiva (Lay, Blanz, & Schmidt, 2001) ja lapsen ongelman ollessa käytöshäiriön tavoin yhteydessä perheen vuorovaikutuksen ja lapsen tunne-elämän haasteisiin (Macchi & O’Conner, 2010)
Osallistuvilta vanhemmilta ja lapsilta on saatu tietoon perustuva kirjallinen suostumus tutkimukseen osallistumisesta sekä lupa käyttää aineistoa tutkimustarkoituksessa. Janette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen 9 8 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 8 15.2.2019 8.10. Tutkimus täydentää aiempien tutkimuksien tavoitteita tunnistamalla etääntymisaloitteiden taustalla olevia vuorovaikutusprosesseja sekä tarkastelemalla etääntymisaloitteita edeltäviä ja niitä seuraavia vuorovaikutustapahtumia jatkumona. Tutkimusprojektin poissulkukriteerinä oli lapsilla esiintyvät vakavat somaattiset sairaudet. 2. Terapeuttien ja vanhempien responssit voivat olla lapsen osallisuutta edistäviä ja tukevia, kuten validointi (O’Reilly & Parker, 2012) tai toimimattomia, kuten lapsen etääntymisja osallistumisaloitteiden huomiotta jättäminen (O’Reilly, 2006). Tutkimusongelma ja -kysymykset Tässä tapaustutkimuksessa tarkastellaan sitä, miten lapsen asema perheterapian vuorovaikutuksessa rakentuu. Ilmiötä lähestytään vuorovaikutuksen ongelmatilanteiden ja lapsen näkökulman kautta. Lapsille oli oma räätälöity tutkimustiedotteensa ja näin ollen heillä oli yhtäläinen päätäntävalta vanhempiensa kanssa. Kaikilla tutkimusprojektiin osallistuneilla lapsilla oli diagnoosina uhmakkuusja/ tai käytöshäiriö. Tämän myötä terapeutti kykenee aktiivisemmin tunnistamaan terapeuttisen allianssin katkoskohtia sekä työskentelemään jokaisen osallistujan, erityisesti lapsen, tasavertaiseksi osallistamiseksi. Perheterapia 1/19 kimuksessa responsseilla viitataan terapeuttisen systeemin aikuisten vuorovaikutusvasteisiin, joilla he pyrkivät lapsen etääntymisen hetkissä uudelleen osallistamaan ja sitomaan lasta terapeuttiseen prosessiin. Tässä tutkimuksessa lapsen asemoitumista perheterapian vuorovaikutuksessa tarkastellaan ensimmäistä kertaa uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten näkökulmasta. Hanke on hyväksytty Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettisessä toimikunnassa. Lapsen ja aikuisen välillä on yhteiskunnassamme selkeä valta-asetelma ja tämä valtasuhde tulee herkästi näkyviin myös terapeuttisessa vuorovaikutuksessa. Miten terapeuttisen systeemin aikuiset asemoivat ja määrittävät lasta vuorovaikutuksessa ja kuinka lapsi pyrkii asemoimaan itsensä uudelleen näissä tilanteissa. Tutkimuskysymykset ovat: 1. Lapsista perheterapiassa on olemassa suhteellisen vähän tutkimusta (Avdi, 2015). TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN Tutkimuksen aineisto ja osallistujat Tutkimus on osa Uhmakkuustai käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten perhekeskeinen hoito ja systemaattinen potilaspalaute syrjäytymisen ehkäisyssä -tutkimusprojektia. Aiemmin on tutkittu esimerkiksi lasten etääntymisja liittymisaloitteita, osallisuutta ja lapsen omia kokemuksia perheterapiasta (O’Reilly & Parker, 2012; O’Reilly, 2006; Hutchby & O’Reilly, 2010; Strickland-Clark, Campbell & Dallos, 2000). Tutkimusaihe on tärkeä, sillä jopa kolmasosa lapsen eksternalisoivan oirekuvan vuoksi terapiaan tulleista perheistä jättää hoidon kesken ennenaikaisesti (Robbins, Turner, Alexander, & Perez, 2003). Tutkimus pyrkii lisäämään ymmärrystä perheterapiassa tapahtuvasta vuorovaikutuksesta ja siihen liittyvistä asemoitumisen prosesseista. Millaisia vanhempien ja terapeuttien responssit ovat lapsen etääntymisaloitteisiin. Vaikka terapeuteilla on ensisijainen rooli tukea lapsen työskentelyä (Parker & O’Reilly, 2012), on vanhempien toiminnalla ja heidän vuorovaikutusviesteihinsä sisältyvällä emotionaalisella sävyllä vaikutus lapsen osallistumisasteeseen. Merkittävä osa tutkimuksesta kieltäytymisistä liittyi siihen, ettei lapsi suostunut osallistumaan tutkimukseen. Tutkimuksessa ei oteta kantaa siihen, mihin terapeuttisiin päämääriin terapeutit pyrkivät tai arvioida, minkä perheterapeuttisen työskentelymallin mukaan he toimivat. Tutkimusprojekti on toteutettu yhteistyössä Kuopion Yliopistollisen sairaalan lastenpsykiatrian poliklinikan kanssa. Tutkimusprojektin aineisto koostuu kotona ja poliklinikalla toteutettujen perheterapiaistuntojen äänija videotallenteista, taustatietolomakkeista ja potilaspalautekyselyistä. Lasten eksternalisoiva oirekuva haastaa heidän vuorovaikutustaan monissa eri konteksteissa ja voi määrittää myös sitä, millainen asema lapselle terapian vuorovaikutuksessa muodostuu
Aineiston analyysi Keskustelunanalyysi tarkastelee tapoja, joilla kliiniset prosessit, kuten lapsen terapiaan asemoituminen ja uudelleenasemoituminen, ovat vuorovaikutuksellisesti muodostuneet terapiassa (Georgaca & Avdi, 2009). Kysymyksen ja vastauksen muodostama vierusparirakenne liittyy usein keskustelijoiden osallisuuden säätelyyn (Raevaara, 1998) ja on keskeinen psykoterapian vuorottelujärjestyksessä. Kaikilla istunnoilla viittaamme sellaisiin istuntoihin, joissa lapsi oli paikalla. Huomionkohteena oli esimerkiksi se, ketkä paikalla olijoista puhuvat ja keille sekä miten äänessä olija sanavalinnoillaan, erityisesti pronominien käytöllään, määrittää lapsen asemaa suhteessa vuorovaikutukseen. Lapsen osallisuuden säätely voi ilmetä esimerkiksi vastauksen viipymisenä puheenaiheen ollessa arkaluontoinen ja vierusparit eivät aina toteudukaan peräkkäin (Heritage, 1984; Raevaara, 1998). Kotona toteutetun intervention kuudennessa istunnossa lapsen etääntymisaloitteita sisältävien vuorovaikutusjaksojen määrä kasvoi aiempiin prosessin istuntoihin verrattuna huomattavasti. Perheenjäsenten identiteettien suojaamiseksi heistä käytetään pseudonyymejä. Heidän perheisiinsä kuuluvat äiti, isä ja pikkusisarus. Havaintoja tarkasteltiin ja tarkenLapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa 9 8 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 9 15.2.2019 8.10. Poliklinikan istunnon videotallenne oli kestoltaan 60 minuuttia ja kotona toteutetun 90 minuuttia. Tämän tutkimuksen aineistona olivat yksi poliklinikalla ja yksi kotona toteutettu perheterapiaistunto. Antin perheen perheterapiaistunnot toteutettiin poliklinikalla ja Villen kotona. Poliklinikan istunto oli kyseisen intervention ensimmäinen istunto ja kotona toteutettu istunto kyseisen intervention kuudes istunto. Vuorovaikutukseen asemoitumista tarkasteltiin osallistumiskehikon kautta. Analyysitapa oli aineistolähtöinen. Etääntymisaloitteita pyrittiin ymmärtämään kontekstissaan tapahtuvana ilmiönä ja niitä lähestyttiin vieruspari-käsitteen avulla. Villen diagnooseina ovat aktiivisuudenja tarkkaavuuden häiriö, muu samanaikainen käytösja tunnehäiriö sekä perheeseen ja kotitalouteen vaikuttava muu rasittava elämäntapahtuma. Antilla on diagnosoitu uhmakkuushäiriö sekä muu lapsuuden sosiaalisen vuorovaikutuksen häiriö. Etääntymisaloitteiden tunnistettiin liittyvän vuorovaikutukseen asemoitumisen ilmiöihin. Vuorovaikutusjaksoja analysoitiin tarkastellen, miten terapeuttisen systeemin aikuiset nonverbaalilla ja verbaalilla toiminnallaan luovat lapselle erilaisia rooleja. Poliklinikan perheterapiaprosessissa lapsi oli paikalla kymmenessä istunnossa, vastaava luku kotona toteutetussa perheterapeuttisessa hoidossa oli kaksitoista. Interventioissa perheterapeutteina toimivat kokeneet työntekijät, jotka ovat suorittaneet perheterapeuttikoulutuksen tai olivat suorittamassa sitä aineistonkeruun aikana. Kaksi ensimmäistä kirjoittajaa keskustelivat havainnoistaan ja vertailivat niitä. Keskustelunanalyysillä perheterapian nonverbaalia ja verbaalia vuorovaikutusta voidaan tarkastella vuorovaikutusta jäsentävinä sekvensseinä (Heritage, 1984; Raevaara, 1998). Näin ollen osallistumiskehikko voidaan nähdä terapian vuorovaikutukseen osallistujien asemoitumista kuvaavana verkostona. Etääntymisaloitteita tarkastellessa huomio kiinnitettiin siihen, miten lapsi toimi sekä nonverbaalilla että verbaalilla tasolla hänelle osoitetuissa vuorovaikutustilanteissa. Osallistumiskehikossa vuorovaikutukseen osallistujat luovat sanvalinnoillaan, eleillään ja katsellaan erilaisia rooleja paikalla oleville osallistujille. Havainnot olivat yhdenmukaisia. Antti ja Ville ovat kumpikin iältään noin 10-vuotiaita. Lopulliseksi aineistoksi valikoituneen kahden istunnon etääntymisaloitteita sisältävät vuorovaikutusjaksot litteroitiin. Osallistumiskehikolla viitataan kaikkiin vuorovaikutuksen osapuoliin ja heidän muuttuviin osallistujarooleihinsa keskustelussa (Seppänen, 1998). Tutkimuskohteena olevien kahden istunnon valitseminen perustui kummankin perheterapiaprosessin kaikkiin istuntoihin tutustumiseen etääntymisaloitteiden näkökulmasta. Vieruspari viittaa kahden puheenvuoron muodostamaan jaksoon, jossa puheenvuorot ovat vierekkäisiä ja eri puhujien esittämiä (Pain, 2009). Kotona toteutetusta istunnosta 16:4541:39 välinen ajanjakso ei sisälly analyysiin, sillä lapsi oli tuolloin työskentelemässä kahdestaan toisen työntekijän kanssa. Poliklinikalla toteutetun perheterapiaprosessin ensimmäisessä istunnossa oli muihin prosessin istuntoihin verrattuna eniten etääntymisaloitteita sisältäviä vuorovaikutusjaksoja
Käytetyt puhujatunnisteet (Taulukko 1) ja litterointimerkit (Taulukko 2) löytyvät sivuilla 20 ja 21. Jäädessään edelleen huomiotta Antti turvautuu etääntymisaloitteillaan hyvin äänekkääseen, epäkonstruktiivisempaan ja häiriköivämpään toimintatapaan (rivi 8, 11, 12). Keskustelunanalyyttisessä tutkimuksessa tulkintojen validiteetti varmistetaan, esimerkiksi tukeutumalla vuorovaikutuksen osallistujien omiin tulkintoihin, jotka tulevat vuorovaikutustilanteessa ilmi (Peräkylä, 2011). Antti on itseään koskevassa keskustelussa kuuntelijan ja ei-puhutellun roolissa, kunnes PT1 huomioi Antin ensin nonverbaalilla tasolla katseellaan (rivi 13). Tulosten mukaan lapsi ei tyytynyt hänelle määritettyyn asemaan vaan esimerkiksi haastoi ja vastusti sitä. Vanhemmat asettavat Antin ongelmapositioon korostaen puheessaan Antin valintoja ja toimintamalleja. Puheenvuorollaan PT2 tukee Antin vuorovaikutusta ja Antti siirtyy tuolilleen reippaasti istumaan liittyen keskusteluun (rivi 21). Sekä äiti että isä yhtyvät puheessaan opettajan moittivaan mielipiteeseen Antin käyttäytymisestä. Pääsääntöisesti lasta osallistettiin aikuisten väliseen keskusteluun vasta vuorovaikutusjaksojen loppupuolella esittämällä lapselle aiheeseen liittyvä kysymys. Lapsi asemoitui itseään koskevan puheen sivustaseuraajaksi erityisen usein poliklinikan terapiaistunnossa. Puhumalla Antista pronominilla se ja hän, heijastavat vanhemmat ja toinen terapeuteista Antille näkymättömän kuulijan roolin häntä itseään koskevassa kielteissävytteisessä keskustelussa. Tällainen osallistumisyritys kuitenkin johti osallistetuksi tulemisen sijasta vuorovaikutuksesta vetäytymiseen. 2. Lapsi huomioitiin vasta aikuispuheen päättymisen jälkeen tai lapsen tehdessä itse aloitteen tullakseen huomioiduksi. Tutkimuksessa tämä näkyi erityisesti siinä, että aikuiset yhtyivät toistensa tekemiin tulkintoihin lapsen toiminnasta, jolloin he tulkitsivat lapsen toiminnan vuorovaikutuksesta etääntymisenä ilmaisten moitetta lapsen toiminnasta. Aikuisten välinen keskustelu ei ollut lasta osallistavaa, jolloin aikuiset epäsuorasti määrittivät, ettei keskustelun sisältö koskenut lasta. Lapsi itseään koskevan puheen sivustaseuraajana (Ote 1. Aikuiset rajaavat Antin keskustelun ulkopuolelle myös katsomalla ainoastaan toisiaan (rivi 1–12). Tyypillisesti lapsi haastoi ja vastusti sivustaseuraajan asemaansa erityisesti tekemällä itseään toiminnallaan näkyväksi. Vastaava luku kotona toteutetussa istunnossa oli 12. sivulla 12) Myös tässä vuorovaikutusprosessissa lapsi oli keskustelun sivustaseuraajana. TULOKSET Poliklinikalla toteutetussa perheterapeuttisessa istunnossa tutkimuksen kohteena olevia vuorovaikutusjaksoja oli 22. Anttia koskevan aikuisten välisen keskustelun jatkumisen myötä hiljaisena pysytellyt Antti alkaa puhua itsekseen isänsä puheen päälle (rivi 2). 1. Perheterapia 1/19 nettiin kolmen ensimmäisen kirjoittajan kesken. Lapsi ei itseään koskevan puheen sivustaseuraajana (Ote 2. sivulla 11) Näissä otteissa lapsi esiintyi puheen kohteena olevana kolmantena osapuolena. Antin ei-tasavertainen sivustaseuraajan asema korostuu hänen fyysisenä sijoittumisenaan lattialle muiden läsnäolevien muodostaman vuorovaikutuskehän ulkopuolelle. Janette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen 11 10 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 10 15.2.2019 8.10. Usein lapsesta puhuttiin kielteiseen, jopa syyttävään sävyyn liittyen esimerkiksi lapsen ongelmalliseen käyttäytymiseen kotona tai koulussa. Hän ei kuitenkaan ollut puheen kohteena oleva osapuoli vaan yleisen keskustelun sivustaseuraaja. Tilanteesta riippuen terapeuttien ja vanhempien responssit olivat lapsen vuorovaikutuskäyttäytymisen tukemisen kannalta joko toimivia tai toimimattomia. Äidin Anttia syyttävän puheenvuoron (rivi 10) aikana Antti ääntelee (rivi 11), puhuu epäselvästi itsekseen ja kolistelee leluja niin voimakkaasti, että äidin puhe peittyy Antin metelöinnin alle. Tämän jälkeen PT2 tuo keskusteluun uuden positiivisemman näkökulman validoidessaan pojan kokemusta (rivi 15, 16, 18–20). Vuorovaikutusjaksojen analyysin perusteella vuorovaikutusjaksot jaettiin viiteen prosessiin: 1) lapsi itseään koskevan puheen sivustaseuraajana, 2) lapsi ei itseään koskevan puheen sivustaseuraajana, 3) lapsi selontekovelvollisena, 4) lapsi kuunteluvelvollisena ja 5) lapsen siirtymä osallistuvasta keskustelijasta passiiviseksi osapuoleksi
(32:45 33:50) Äiti on kuvannut lapsensa Antin ongelmallista käyttäytymistä koulussa. Poliklinikka, istunto 1. 1 I: ku se (.) sehä sille se on se (.) ongelma että ku se sitten (.) ku tarttuu tämä sama 2 A: [kaksivärinen robotti:] 3 I: (.) sama negatiivisuus siellä on (.) sitä sopivata maaperrää tälle 4 PT1: [joo] 5 I: samankaltaselle (.) ajattelulle sitte nii (.) se (.) opettajaha se (.) sennii 6 PT1: [mhh], 7 I: itseasiassa esitti että ku jotaki pitäs nimenommaa keksii siihe että ei sitte kavereille näitä 8 A: [jiihaaa jiihaa iihaa ihaaa] 9 I: vastauksia mene (.) 10 Ä: sitte ku se kyseenalastaa kaikkee toimintatapoja ja toimintoja siellä (--) 11 [A (--) vuuuu tyff (--) ((A KOLISTELEE VOIMAKKAASTI 12 PALIKOITA)) (--)] 13 PT2: nii kyllä ((PT1 KÄÄNTYY KATSOMAAAN A:A)) 14 A: [huonosti] (--) ((PUHUU ITSEKSEEN EPÄSELVÄSTI)) 15 PT2: (PT1 VILKAISEE A:A)) onkos siellä sitte järjestetty (PT2 VILKAISEE A:A) nii hänelle 16 semmosta (.) omaa toimintaa ku mää aattelen et voiha siinä varmasti jo semmosta 17 A: [shhh minuutteja] 18 tylsistymistäki tulla että jos ((A NOUSEE VIEMÄÄ LEGON PAIKALLEEN, 19 AIKUISET KATSOVAT HÄNTÄ VUOROTELLEN)) on paljon semmosia asioita joita 20 jo itse hallittee ja toiset vielä opettelee 21 I: no suorittiha tämä tämän ((A TULEE ISTUMAAN TUOLILLEEN)) matematikan 22 ensimmäisen vuojen oppimäärän jo tässä ((PT2, I, Ä KATSOVAT A:A) 23 Ä: matikkadiplomin 24 I: muutama viikko 25 A: [kakkosta tehhää] ((AIKUISET KATSOVAT A:A) 26 I: muutama viikko sitte näin 27 PT1: joo-o ((KATSOO A:A)) 11 10 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 11 15.2.2019 8.10. Lapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa Ote 1
1 PT1: ja tuota mikäs olis semmonen sopiva (.) taajuus millä me tavattais kuinka usein (.) 2 PT2: tai alkuun justiinsa varsinki et ((A NOUSEE TUOLILTAAN JA MENEE 3 PT1: [nii kyllä] 4 VANHEMPIENSA TUOLIEN TAAKSE LATTIALLE LEIKKIMÄÄN LEGOILLA, 5 PT2: Ä KATSOO A:A)) sittehän sitä ((TAPAAMISTEN TIHEYTTÄ)) eikö 6 PT1: [kyllä] 7 PT2: vaan voi miettiä sitte ku edetään nii, (.) päivittää käytännössä ehkä {puheenvuoroa 8 lyhennetty} alussa vois olla ihan tiiviimminkin 9 PT2: kyllä, (Ä VILKAISEE A:A) ja oikeestaa sehä yks perustelu semmoselle tiiviydelle alussa 10 on että tullaan tutuks (.) ja sitte ehkä niinku pysyy asiat myös mielessä että minkä asioitten 11 äärellä ollaan ja sitte ku jos sitä toimivuutta mietitään mitä useemmin sitä toivoo muutosta 12 A: [(-) minigraftin taso] ((Ä VILKAISEE A:A HYMÄHTÄEN)) 13 tapahtuvan nii sitte se aikaväli voi olla sitte niinku pitempi 13 12 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 12 15.2.2019 8.10. Perheterapia 1/19 Aikuiset suuntaavat puhetta ja katseitaan vain toisilleen ja siten määrittävät, ettei tapaamisten aikatauluista sopiminen koske Anttia. (09:03 09:53) Terapeutit ja vanhemmat ovat keskustelleet vanhempien ajatuksista liittyen terapian aloittamiseen ja siirtyneet sopimaan perheterapiatapaamisten aikatauluja. Edelliseen analysoituun vuorovaikutusjaksoon verrattuna lapsi kuuntelee keskustelua huomattavasti pidempään ja lopulta toteaa jotain keskusteluun liittymätöntä (rivi 12), mutta edellisessä korostunut häirintäsykli ei tässä yhteydessä toistu. 3. Antin asema on hyvin toisenlainen, kuin tutkimuksen suostumusta kysyttäessä, jolloin lapsella oli ollut yhtäläinen päätäntävalta. Antin vetäytymisen sallimalla aikuiset vahvistavat hänelle määritettyä passiivista sivustaseuraajan roolia. Aikuisten määrittäessä lasta selontekovelvolliseksi, lapsi teki väistöliikkeen ja sivuutti aikuisJanette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen Ote 2. Otteissa lapsi oli selontekovelvollisena teemoista, jotka suoraan tai epäsuorasti liittyivät hänen diagnoosinsa mukaiseen oirehdintaan ja käyttäytymiseen. Näihin tilanteisiin liittyi selkeä vastauksen odottaminen lapselta, mikä ilmeni esimerkiksi kysymysten uudelleenmuotoiluna, uusien kysymysten esittämisenä ja vanhemman toimesta vastaamiseen painostamisena. Vuorovaikutuksesta tulee Anttia osallistava vasta kohdassa 13:15 hänen tullessaan legorakennelmansa kanssa oma-aloitteisesti paikalleen istumaan, jolloin hän saa terapeuteilta positiivista palautetta legorakennelmaansa liittyen. Poliklinikka, istunto 1. Antti poistuu keskustelupiirin ulkopuolelle lattiatasolle tuolien taakse (rivi 2, 4) ottaen fyysistä etäisyyttä vuorovaikutukseen ja asettuen ei-puhutelluksi. Lapsi selontekovelvollisena (Ote 3. sivulla 13) Selontekovelvollisuus näkyi aineiston otteissa kysymysten ohjautumisena ainoastaan lapselle. Otetta edeltävän keskustelun aikana Antti on liikehtinyt levottomasti tuolillaan
Lapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa Ote 3. Koti, istunto 6. (1:00:12 1:01:23) Ville on ollut aiemmin PT4:n kanssa toisessa huoneessa täyttämässä mielialakyselyä. 24 PT4: kerro tuota vielä että miksi sää oot huijannu (2.0) 25 V: että oon saanu sen tavaran (1.0) 26 PT4: eli oliko se niin sano jos minä sanon väärin jooko, oliko se niin että ku sua on joku 27 suututtanu ((V MENEE Ä:N KAINALOON)) 28 V: mmm 13 12 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 13 15.2.2019 8.10. Ville istuu äitinsä sylissä. 1 PT4: nonii elikkä siis tota Ville tässä oli siis tämä oli tämä mielialakysely {puheenvuoroa 2 lyhennetty} ((V SIIRTYY PUOLIMAKAAVAAN ASENTOON PÖYDÄN PÄÄLLE 3 JA NÄYTTÄÄ KIELTÄ)) ((LÄSNÄOLIJAT KATSOVAT PT4:A, Ä VILKUILEE 4 V:Ä, PT4 KATSOO Ä:Ä JA V:Ä VUOROTELLEN)) mutta Ville tässä oli yks kohta 5 mistä sinä halusit puhua sää meinasit jo ihan välillä käyä äitille huutamassa että äiti tule 6 kuunyt tämä asia kuuntelemaan niin kerrotko nyt sen kato tää 7 V: en mää muista enää ((NOSTAA PÄÄNSÄ PYSTYYN)) 8 PT4: noku minä muistutan tule tänne ((KUTSUU V:N LUOKSEEN MYÖS KÄDELLÄ 9 VIITTOMALLA)) ((V SIIRTYY PT4:N VIEREEN KATSOMAAN 10 MIELIALAKYSELYÄ)) 11 PT4: niin miten se meni se asia ((KAIKKI KATSOVAT V:Ä)) 12 V: ^vaikka joskus sanon että tapan itseni mutta en kuitenkaan tekisi sitä^ ((NOSTAA 13 KYNÄN SUUNSA ETEEN, KATSOO MIELIALAKYSELYÄ, VILKAISEE 14 LOPUKSI Ä:Ä)) 15 PT4: nii elikkä täällä oli tämmönen väittämä että sinä laitoit ajattelen joskus että tapan 16 itseni mutta en kuitenkaan tekisi sitä (.) nii kerro nyt tässä mitä sää kerroit mulle äsken (.), 17 mä oon kirjottanu tänne muistiin ((PT4 KATSOO VUOROTELLEN V:Ä JA 18 MIELIALAKYSELYÄ OSOITTAEN KÄSITELTÄVÄÄ KYSYMYSTÄ, MUUT 19 KATSOVAT V:Ä KATKOTTA)) 20 V: ^mä huijasin sulle sen se on aina huijausta ollu^ ((PITÄÄ KYNÄÄ SUUNSA EDESSÄ, 21 KATSOO Ä:Ä)) 22 Ä: onks se hyvä huijaus ((SIRISTÄÄ SILMIÄÄN)) 23 V: mhhh
PT4:n ja äidin responsiivisen toiminnan avulla Ville kykenee vastaamaan häneen kohdistettuun selontekovelvollisuuteen. Villen osallistumisaloitteita ei huomioida katseen tai puheen tasolla eikä hän pääse osalliseksi perhettä koskevaan keskusteluun. Villen selontekovelvollisuuden asemaa vahvistaa muiden läsnäolijoiden katseiden kohdistuminen ainoastaan Villeen. Villen “minä kuorin uunin” ja “joo mää kuorin ton uunin” kommentit (rivi 11, 12) sisältävät uhoavan puheen lisäksi epäloogisen vastauksen. 5. PT4 puhuttelee vanhempia (rivi 1–5) ja sulkee Villen pois puhuteltujen joukosta viittaamalla häneen etunimellä. Lapsen toiminnassa ilmenee ambivalenssia. Myös äiti osoittaa olleensa sensitiivinen (rivi 26) Villen osallistumisaloitteille. PT4 työskentelee Villen lähikehityksen vyöhykkeellä ja luo turvallisen ilmapiirin puhua aiheesta. Ville ei kuitenkaan enää suostu kertomaan asiaansa vaan tekee etääntymisaloitteen. Haukottelemalla ja muuta puuhaamalla Ville asettuu ei-puhutelluksi, minkä isä keskeyttää ottamalla Villeltä kynän pois (rivi 4–5). Tilanteessa puhuteltuna on Villen pikkusisarus. Etääntymisaloitteillaan lapsi kiinnittää Janette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen 15 14 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 14 15.2.2019 8.10. Lapsi on otteessa 5 muista tämän prosessin otteista poiketen kuunteluvelvollisena tilanteessa, jossa hänestä puhutaan ja kuunteluvelvoite kohdistuu perheenjäsenen sijasta terapeutin puheeseen. sivulla 16) Kuunteluvelvollisena ollessaan lapsen odotettiin antavan puheenvuoron toiselle paikalla olevalle ja seuraavan keskustelua. Keskustelu on ollut ensin positiivissävytteistä ja lapsen maailmaan liittyvää keskustelua. Pöydälle heittäytyminen ja muistamattomuuteen vetoaminen (rivi 2, 7) ovat Villen ikätasoon nähden lapsenomaisia keinoja säädellä tilanteen herättämiä vaikeita tunteita sekä väistää vastausvelvollisuus. Huomiotta jäämistä seuraavat Villen nonverbaalit etääntymisaloitteet (rivi 16, 17). Pikkusisaruksen kuulumisten kyselyn jälkeen PT4 tarjoaa Villelle sinä-pronominia käyttäen puhujan roolia (rivi 22–24) viitaten pojan aiemmin sanomaan. Sen sijaan, mikäli perheenjäsenen tai terapeutin puhe ei sitonut lasta keskusteluun, lapsi väisti kuunteluvelvoitetta toistuvilla etääntymisaloitteillaan. Pääsääntöisesti lasta osallistettiin vuorovaikutusjakson lopussa kysymyksellä lapsen nimeä käyttäen. sivulla 17) Siirtymä tapahtui sekä keskusteluaiheen muutoksessa että lapsen vuorovaikutukseen asemoimisessa. Aiheen jatkokäsittelyn aikana Ville käyttää etääntymisaloitteita ja väistää kuunteluvelvoitetta (rivi 2–3, 7–8). Keskusteluissa lapsella on ollut aktiivinen, osallistuva ja oma-aloitteinen rooli vuorovaikutuksessa. Lapsen kokiessa teeman koskettavan myös häntä, lapsi teki liittymisaloitteita. Otteen 4 alussa tapahtuu siirtymä (rivi 1), jossa Ville määritetään aktiivisen keskusteluun osallistumisen jälkeen puhujasta kuuntelijaksi. Useissa otteissa aikuiset toivat sanallisesti esille lapseen kohdistuvan kuunteluvelvoitteen. Käyttämällä lapsen nimeä ja sinä-pronominia PT4 kohdistaa puheensa ainoastaan Villelle, jolloin Ville on tilanteessa yksin puhuteltuna. 4. Lapsen siirtymä osallistuvasta keskustelijasta passiiviseksi osapuoleksi (Ote 6. Perheterapia 1/19 ten häneen kohdistamaa vastausvelvollisuutta. Ville on aiheen sensitiivisyydestä huolimatta vielä hetki sitten kyennyt aikuisten avulla kertomaan itsensä tappamispuheista ja niiden käyttämisestä tahtonsa periksi saamisen välineenä. Lapsi kuunteluvelvollisena (Ote 4. Pikkusisaruksen puhe (rivi 5) koskee tilannetta, jossa myös Ville on ollut kokijana. Ville tekee keskusteluun puheellaan ja katseellaan liittymisaloitteita (rivi 8, 13). Siirryttäessä negatiivissävytteiseen, usein lapsen oireenmukaista ongelmakäyttäytymistä koskevaan aiheeseen, lasta ei enää osallistettu keskusteluun. Tämän jälkeen PT4 tuo välittömästi sekä puheellaan, katseellaan että Villeen tarttumalla (rivi 6–10) vaativasti esille Villeen kohdistuvan kuunteluvelvoitteen. Ville ei enää missään vaiheessa istuntoa kykene liittymään rakentavasti vuorovaikutukseen vaan hän päätyy diagnoosin mukaiseen toimintarooliin käyttäytyen keskustelua häiritsevästi. sivulla 15 ja Ote 5. Tavanomaisesti siirtymä keskusteluaiheiden välillä oli jyrkkä. Ville hakeutuu uudestaan äitinsä syliin (rivi 27) ja äiti vastaa Villen aloitteeseen kietomalla kätensä hänen ympärilleen. PT4 kuitenkin tekee Villeen kohdistuvan selontekovelvollisuuden pojalle siedettäväksi rohkaisemalla (rivi 8) ja tukemalla (rivi 15–17, 24, 26– 27) häntä kertomaan itsensä tappamispuheista
Ote 4. Koti, istunto 6. 1 PT3: ja sitte tuota katotaan mitä se L oot tänne laitellu 2 L: mulla meni jo tonne ((NÄYTTÄÄ PAPERILTAAN MERKINTÄÄNSÄ)) 3 PT3: no sulla näyttää kyllä sielä olevan aikamoisesti hymynaamaa (.) mitäs sillon ku kuuluu noin 4 hyvää nii (.) mitä on tapahtunu (2.0) 5 L: ^£koska äiti ja iskä on ollu kilttejä ja kivoja£^ 6 PT3: kilttejä ja kivoja 7 Ä: [hehe] 8 V: ai niinku eilen ((V KATSOO L:A, L VILKAISEE V:Ä)) 9 PT3: mää kirjotan tähän että iskä ja äiti on kivoja, joo-o 10 Ä: [reppanat viiään verikokk(h)eisiin] 11 PT4: se on sitä huolehtimista 12 PT3: no sitte teiän perheelle niinku näyttäs kanssa niinku että tää on aika 13 V: [L etkö muista eilistä] 14 ((KATSOO L:A)) 15 L: koulusta on menny jo yli ((MERKINTÄ JANALTA)) 16 PT3: koulusta se on siis tämä nyt joka tarkottaa ((V HAUKOTTELEE, LÄPSII KÄSILLÄÄN 17 ITSEÄÄN KASVOIHINSA)) sitä tätä että pistetään nuoli siihen että se on tuolla noin 18 että pitää vähä vielä nostaa näitä £hymyjä£ että koulussa sulla tosi kivaa ja asiat näyttää 19 sulla että hyvin sujuu 20 L: mhh 21 PT3: okei 22 PT4: mitä sää Ville tarkotit ((V VÄÄNTELEE KÄDELLÄÄN KASVOJAAN JA KÄÄNTYY 23 KATSOMAAN PT4:STA)), oota mä kysyn se heitti tonne väliin kommentin, mitä sää 24 Ville tarkotit sillä että etkö muista L mitä eilen ((AIKUISET KATSOVAT V:Ä, V 25 PITÄÄ KÄSIÄÄN HETKEN KASVOJENSA EDESSÄ)) 26 Ä: minäki kiinnostuin tästä 27 {välistä poistettu puheenvuoro} 28 PT4: no sinä et nyt tässä hetkessä sitä halua enempää kertoa mutta me kyllä kuultiin se että sinä 29 sanoit niin Lapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa 15 14 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 15 15.2.2019 8.10. (8.05 10:18) Isän ja Villen alkuarviointilomakkeiden tarkastelun jälkeen on siirrytty tarkastelemaan pikkusisaruksen alkuarviointilomaketta
POHDINTA Tutkimuksessa tarkasteltiin, miten terapeuttisen systeemin aikuiset asemoivat ja määrittivät lasta vuorovaikutuksessa ja miten lapsi etääntymisaloitteillaan asemoi itseään uudelleen näissä tilanteissa. Otteen alussa terapeutit puhuvat Antista erityisen osaavana ja taitavana poikana (rivi 1–6). Tämä prosessi tuli esille ainoastaan poliklinikan istunnossa. Antti osallistuu vuorovaikutukseen huokaisemalla voimakkaasti (rivi 22). Uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin eksternalisoivan oirekuvan vuoksi lapset määrittyvät herkästi kielteisen käytöksen kautta, mikä heijastuu neuvottomien vanhempien ongelmatarinan tuottamiseen terapiassa. Sinä-pronominia käyttämällä ja Anttia katsomalla he tarjoavat Antille puhujan roolia. Tässä tapahtuu jyrkkä muutos siinä, millaista kuvaa Antista luodaan. Antti vastaa PT2:n kysymykseen (rivi 29–30) nonverbaalisti hyvin lapsenomaisella ja epäkypsällä tavalla ravistaen itseään voimakkaasti ei-sanan merkiksi puolelta toiselle (rivi 31–22). Otteen lopussa äiti lähestyy Antin toimintaa negaation kautta (rivi 33), mutta muuten Antti jää ongelmapuheeseen siirtymisen jälkeen puheen tasolla huomiotta. Tutkimuksessamme olemme lähestyneet ilmiöJanette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen Ote 5. Perheterapia 1/19 aikuisten huomiota epämiellyttäväksi kokemastaan keskustelusta muualle. 1 PT4: mut että tämmmösiä ja sitte siitä minä sanoin jo Villelle ihan sanoin topakasti että sillä 2 tavalla että tällä tämä että et on kiukkunen ja suuttunu ((V ALKAA HAUKOTELLA JA 3 TAVOITELLA KYNÄÄ PÖYDÄLTÄ)) tai haluaa jotaki nii se että uhkaa tappaa ittesä 4 nii sillee ei voi tehä (.) koska aikuiset ottaa sen vakavasti ((I OTTAA V:LTÄ KYNÄN 5 POIS)) ja huolissaa ((PT4 KATSOO VÄLILLÄ MIELIALAKYSELYÄ, Ä:Ä JA V:Ä) 6 PT4: kuunteleppas kaveri tämä on tärkee juttu ((OTTAA V:Ä KÄSIVARRESTA KIINNI, 7 KATSOO V:Ä)) (.) Ville kato tänne (.) siihen ((V ALKAA HUITOA KÄDELLÄ 8 PÖYTÄÄ PÄIN)) (.) kato tänne nyt ((V KATSOO PT4:A)) < siihen pittää oppia uusi 9 tapa (.) nyt se kiukku ja viha ja ärtymys> siihen <opettelet uuden tavan ilmasta sen, 10 jonkun muun kun että uhkailet tappaa> ymmärrätkö 11 V: [minä kuorin uunin] 12 V: joo mää kuorin ton uunin 17 16 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 16 15.2.2019 8.10. Ville istuu äitinsä sylissä. Lisäksi tutkittiin, millaisia aikuisten responssit olivat lapsen etääntymisaloitteisiin. Koti, istunto 6. Siirtymä ongelmapuheeseen tapahtuu rivillä 16 terapeutin siirtyessä puhuttelemaan vanhempia. Antti liittyy häntä koskevaan myönteiseen keskusteluun (rivi 7–8, 10), jossa hän tulee huomioiduksi tasavertaisena puhujana. Vastauksillaan (rivi 18, 20) vanhemmat korostavat Antin arjen sujuvuudesta aiemmin kertoman olevan Antin oma käsitys. Terapeuttisen keskustelun ongelmalähtöisyys asettaa terapeuteille haasteen tasapainotella vanhempien ja lapsen kanssa työskentelyn välillä. (1:04:18 – 1:04:59) Ville on kertonut PT4:n tuella vanhemmilleen käyttävänsä itsensä tappamispuheita keinona saada tahtonsa periksi
1 PT2: se on kyllä hieno taito se lukemisen taito (.) ((PT1 JA PT2 KATSOVAT A:A, 2 VANHEMMAT VILKAISEVAT)) tämänki ((LOMAKKEEN)) osasit sitte noin hienosti 3 PT1: [kyllä] 4 PT2: niinku 5 PT1: monet ekaluokkalaiset tiiäkkö Antti ei vielä tätä osaa täyttää ku ne ei ossaa lukea 6 PT2: [nii::] [nii] 7 A: eikä meijänkää luokalla oo ku kolme ((AIKUISET KATSOVAT A:A) mitkä ossaa suju8 sujuvasti 9 PT1: [nii kyllä] 10 A: lukea ja meijän luokalla on kakskytviis 11 PT1: nii ihan totta sinä ja kaks muuta 12 PT2: [kyllä] [nii] 13 PT1: mut sinä oot arvioinu kyllä että sulla kaikki asiat tällä hetkellä että sä oot aika tyytyväinen 14 ((KATSOO A:A)) kaveri (.) nii kotona (.) kun koulussa, kaikki sujuu hyvin (2.0) ((PT1 JA 15 PT2 ALKAVAT KATSOA VANHEMPIA)) 16 PT1: onko se vanhempien silmin näyttäny sille että ((A ALKAA NAPUTELLA KYNÄÄ)) 17 Antti on näin 18 Ä: no ei se nyt ehkä ihan niin mene mutta ((A NAPUTTELEE KYNÄÄ)) 19 PT1: joo 20 I: tämähä on hänen arvionsa ((A NAPUTTELEE KYNÄÄ)) 21 PT2: nii kyllä ja tämän hetken voi olla myös ((VILKAISEE HYMYILLEN A:A)) 22 A: [hhh] ((NOJAA PÄÄNSÄ SELKÄNOJAAN)) 23 PT2: {välistä poistettu puheenvuoro} 24 PT1: {välistä poistettu puheenvuoro} 25 PT2: {puheenvuoroa lyhennetty} joo äiti ja isä on sitte hyvin samanmukasesti arvioinu 26 (1.0) ((KATSOO VUOROTELLEN KAIKKIA PERHEENJÄSENIÄ)) aika lähekkäin 27 PT1: mhh joo ((A NOUSEE PYSTYMPÄÄN ASENTOON ISTUMAAN, NAPUTTELEE 28 KYNÄÄ)) 29 PT2: onko jotaki mitä haluaisitte sanoa tässä tähän (.) ((KATSOO VANHEMPIA)) alkuun 30 liittyen ((A NAPUTTELEE KYNÄÄ)) 31 I: no ei:: ((A RAVISTELEE KEHOAAN JA PÄÄTÄÄN VOIMAKKAASTI IKÄÄN 32 KUIN EI -SANAN MERKIKSI)) mulla ainakkaa 33 Ä: no eei ihmeempiä voit Antti laittaa sen kynän pois 17 16 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 17 15.2.2019 8.10. Lapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa Ote 6. Poliklinikka, istunto 1. (5:11 06:35) Vanhemmat ovat kertoneet myönteiseen sävyyn Antin lukemaan oppimisesta
Aiempien tutkimusten tavoin myös tässä tutkimuksessa lasten havaittiin olevan usein keskustelun sivustaseuraajia (Cederborg, 1997; O’Reilly, 2006; Parker & O’Reilly, 2012) ja näin ollen puolijäseniä perheterapian vuorovaikutuksessa (Avdi, 2015; Hutchby & O’Reilly, 2010; Parker & O’Reilly, 2012). Lapsilla etäisyyden säätely ja läheisyyden salliminen ilmenivät aiempien tutkimusten tavoin ambivalenttina vuorovaikutustoimintana (O’Reilly, 2006; Stith ym., 1996; Strickland-Clark ym., 2000). Tulokset osoittivat, ettei lapsi tyytynyt aikuisten hänelle tarjoamaan asemaan vaan etääntymisaloitteillaan hän uudelleenasemoi itseään vuorovaikutukseen. Sen sijaan kuuntelijaksi asemoitumista voidaan pitää tavanomaisena osana vuorovaikutusta ja lähestyä sitä edukatiivisesta näkökulmasta. Kotona toteutettuun perheterapiaistuntoon verrattuna poliklinikan istunnossa esiintyi yli puolet enemmän vuorovaikutusjaksoja, joissa lapsi vetäytyi vuorovaikutuksesta tai asemoi uudelleen itseään siihen. Lapsen ollessa itseään koskevan kielteisen keskustelun sivustaseuraajana, oli hänen toimintansa protestoivampaa ja vastustavampaa verrattuna yleisen keskustelun sivustaseuraamiseen. On todennäköistä, että tämä kertoo kyseisen perheen vuorovaikutusmallista, jossa vanhemmat näkevät perheen ongelmien herkästi liittyvän pojan käyttäytymiseen ja siirtävät keskustelua toistuvasti siihen. Keskustelua sivustaseuraavana puolijäsenenä lapsi asemoituu näkymättömäksi vuorovaikutukseen osallistujaksi (Parker & O’Reilly, 2012). Hoitoprosesseja ei voida kuitenkaan vertailla, sillä työparit ja perheet ovat yksilöllisiä eikä lapsen vetäytymisten subjektiivisia merkityksiä voida tietää. Aikuisten puheen kohdistumisen, sisältö, katseet ja erityisesti pronominien käyttö määrittivät lapsen asemaa ja heijastuivat vaihtelevina etääntymisaloitteina lapsen toimintaan. Lapsen ollessa selontekovelvollisena hän toistuvasti sivuutti ja väisti häneen kohdistettua vastausodotetta siinä onnistumatta. Tuloksemme ovat samansuuntaisia Dreweryn (2005) näkemysten kanssa, joiden mukaan lapsi ei tyypillisesti sopeudu aikuisten hänelle tarjoamaan asemaan. Vuorovaikutuskonteksti määrittää sen, kenelle puhutaan. Myös Janette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen 19 18 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 18 15.2.2019 8.10. Aikuisten vuorovaikutuskäytännöt olivat keskeisiä lapsen vuorovaikutukseen asemoitumista tarkastellessa. Lapsi voi vetäytyä vuorovaikutuksesta myös sen seurauksena, ettei hänen keskusteluun liittymisaloitteitaan huomioida riittävän ajoissa (Ackerman, 1970). Lapsipotilaan kanssa voidaan esimerkiksi vetäytyä kahdenkeskiseen työskentelyyn toisen työntekijän jatkaessa työskentelyä muun perheen kanssa. Lapsen asemoituminen perheterapiavuorovaikutuksessa määriteltiin hänen ulkopuoleltaan ja etääntymisaloitteillaan lapsi määritti itseään uudestaan vuorovaikutukseen. Ilmiö näkyi tutkituissa vuorovaikutusjaksoissa. Aineistosta tunnistettiin viisi lapsen vuorovaikutukseen asemoitumista kuvaavaa prosessia: lapsi itseään ja ei-itseään koskevan puheen sivustaseuraajana, lapsi selontekovelvollisena, lapsi kuunteluvelvollisena ja lapsen siirtymä osallistuvasta keskustelijasta passiiviseksi osapuoleksi. Lapsen asemoitumisessa tapahtuva siirtymä osallistuvasta keskustelijasta passiiviseksi osapuoleksi tuli esille ainoastaan poliklinikan terapiaistunnossa. Lapsesta kolmannessa persoonassa tai nimellä puhuminen hänen ollessa paikalla on ei-osallistavaa ja mahdollisesti objektivoivaa. Toisaalta lapsesta voidaan puhua nimellä katse lapseen suunnattuna, jolloin lapsi on puhuteltuna. Tilanteesta riippuen terapeuttien ja vanhempien responssit olivat lapsen vuorovaikutuskäyttäytymisen tukemisen kannalta joko toimivia tai toimimattomia. Voidaan olettaa, että tilanteen säätelymahdollisuuksia on kotiympäristössä huomattavasti enemmän kuin poliklinikalla. Perheterapia 1/19 tä vuorovaikutuksen ongelmatilanteiden ja lapsen näkökulman kautta. Toive avusta edellyttää kiusallisten, syyllisyyttä ja häpeää tuottavien asioiden käsittelyä ja tunteiden kohtaamista. Sen sijaan tutkimuksessa näkyy työskentelykontekstien erot. Vetäytymällä vuorovaikutuksesta lapsi voi välttää näitä tunteita, mutta saattaa päätyä terapeuttisen prosessin syntipukiksi toteuttamalla diagnoosin mukaista epäsuotuisaa ja häiriköivää käyttäytymismallia. Lapsen voi myös olla vaikeampi väistää joitakin hänelle tarjottuja positioita (Avdi, 2015). On mahdollista, että tähän vaikuttaa terapiassa vallitseva valta-asetelma (Escudero ym., 2008), jolloin lapsella ei ole riittävää valtaa toimia aikuisten odotusten vastaisesti. Tilanne lapsen ollessa puhuteltuna voi kuitenkin olla vaativuudeltaan lapselle hyvin erilainen, mikäli muut läsnäolijat ovat hiljaa katseet häneen kohdistettuina
Aikuisten toimimattomat responssit eivät edistäneet tai tukeneet lapsen vuorovaikutustoimintaa. Tutkimustulosten arvioinnissa on huomioitava, että kyseessä on tapaustutkimus, joka perustuu kahteen perheterapiaistuntoon. Vanhempien toimimattomat responssit ilmenivät lapsen toiminnan lähestymisenä negaation kautta, huomiotta jättämisenä ja vastaamiseen painostamisena. Lisäksi terapeutit rohkaisivat lasta liittymään keskusteluun ja työskentelivät lapsen lähikehityksen vyöhykkeellä asettuen vastavuoroiseen asemaan lapsen kanssa. Lapsi saattoi myös itse vahvistaa epätasavertaista asemaansa vuorovaikutuksessa vastustamalla aikuisten pyrkimyksiä osallistaa häntä. lapsi voi hyödyntää kodin tarjoamia runsaampia vetäytymismahdollisuuksia. On mahdollista, että asemoituminen on diagnoosista ja sen olemassa olosta riippumaton, terapiassa syntyvä vuorovaikutusprosessi, jonka taustalla ovat esimerkiksi perheterapiaan liittyvät valta-asetelmat. Huomiotta jättämisellä lapsi kuitenkin asemoidaan keskustelun ulkopuolelle (Cederborg, 1997), mikä saattaa ennustaa vuorovaikutuksen ongelmia. Tutkimus tuotti uutta tutkimustietoa sekä vahvisti aiempien tutkimusten havaintoja. On kuitenkin mahdollista, että lapsen asemoitumista koskevat havainnot monipuolistuisivat useamman tapauksen aineistossa. Tilanne voi aiheuttaa lapsessa sietämättömiä ja kaoottisia tunnereaktioita, jotka saavat lapsen valitsemaan diagnoosinsa mukaisen, häiriköivän lapsen toimintaroolin. Tutkimuksen tavoitteena on lisätä ymmärrystä lapsista perheterapian subjekteina kuvaamalla heidän asemoitumistaan vuorovaikutuksessa. Erityisesti uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten vuorovaikutusaloitteet saatetaan herkemmin myös terapiakontekstissa tulkita ainoastaan oireenmukaisena häiriökäyttäytymisenä, ilman sisältöön kohdistuvaa kiinnostusta. Cederborgin (1997) sekä O’Reillyn ja Parkerin (2012) tavoin tutkimuksessa havaittiin terapeuttien osallistavan lasta keskusteluun esittämällä hänelle suoria kysymyksiä, työskentelemällä vanhemman kautta ja validoimalla lapsen kokemusta. Lapsen vuorovaikutusaloitteiden epäkonstruktiivisuus kuvastaa hänen toimintamahdollisuuksiensa kapeaalaisuutta. Lapsen huomiotta jättämisellä aikuiset tavoittelevat ei-toivotun käyttäytymisen sammuttamista. Toimivilla responsseilla aikuinen osoitti huomioivansa lasta tasavertaisena vuorovaikutukseen osallistujana. Havaintomme saa tukea Layn ja kumppaneiden (2001) sekä Macchin ja O’Connerin (2010) tuloksista, joiden mukaan koti voi olla terapian toteuttamisen kannalta turvallisempi ympäristö ja siten edistää terapeuttista allianssia ja sitoutumista terapeuttiseen prosessiin. Vanhemmat saattoivat terapeuttien tavoin esittää lapselle suoran kysymyksen, rohkaista häntä osallistumaan keskusteluun tai lisätä lapsen turvallisuuden tunnetta ottamalla lapsen syliin. Terapeuttien tyypillisin toimimaton responssi oli lapsen etääntymisaloitteiden huomiotta jättäminen. Sekä ääniettä videotallenneaineiston käyttäminen mahdollisti vuorovaikutuksen moniulotteisen ja yksityiskohtaisen havainnoinnin. Tutkimus on ensimmäinen laatuaan, missä tarkastelun kohteena on uhmakkuustai käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten asemoituminen perheterapian vuorovaikutukseen. Lasten perheterapiaan sitoutumista on tutkimuksessa lähestytty kokonaisvaltaisena ilmiönä tarkastellen siihen liittyviä vuorovaikutusprosesseja ensisijaisesti lapsen, mutta myös vanhempien ja terapeuttien näkökulmasta. Laadullisessa tutkimuksenteossa on myös huomioitava, että tutkijoiden omat uskomukset ovat voineet vaikuttaa tutkimusprosessiin niiden aktiivisesta tiedostamisesta huolimatta. Kuten aiemmissa tutkimuksissa on todettu (O’Reilly, 2006), jätettiin lapsen vuorovaikutusaloitteet herkemmin huomiotta niiden ollessa epäkonstruktiivisia. Edellä kuvatut havainnot ovat yhdenmukaisia aiemman tutkimustiedon kanssa (O’Reilly, 2006; Avdi, 2015). Tämä on keskeistä erityisesti Lapsen asemoituminen perheterapian vuorovaikutuksessa 19 18 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 19 15.2.2019 8.10. Tutkimuksessa tarkastelun lähtökohtana toimivat vuorovaikutusjaksot, joissa ilmeni vuorovaikutuksen haasteita. Tutkimuksen pohjalta ei voida kuitenkaan varmuudella sanoa, ovatko siinä tehdyt havainnot nimenomaan uhmakkuusja käytöshäiriöihin liittyviä vai kuvaavatko ne yleisemminkin lapsen asemoitumista perheterapian vuorovaikutuksessa. Tutkimus nostaa esille selkeän tarpeen jatkotutkimuksille kodin ja poliklinikan työskentelykontekstien eroista. Näin ollen tarkastelun ulkopuolelle ovat voineet rajautua lapsen kannalta toimivat ja häntä osallistavat vuorovaikutustilanteet
Lapsiperheiden kanssa työskentelevien terapeuttien tulee olla tietoisia tutkimuksessa kuvatuista viidestä lapsen vuorovaikutukseen asemoitumisen prosessista ja oppia tunnistamaan ne. Perheterapia 1/19 molemmissa työskentely-ympäristöissä tapahtuvan perhekeskeisen työskentelyn kehittämisen näkökulmasta. Lähestymällä lapsen vuorovaikutusaloitteita uteliaasti mielekkään tavoitteen sisältämänä toimintana, tulee lapsi huomioiduksi tasavertaisempana terapian vuorovaikutukseen osallistujana. Uhmakkuusja käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten vuorovaikutusaloitteet saattavat herkästi tulla tulkituksi ainoastaan oireenmukaisena häiriökäyttäytymisenä ja on erityisen vaativaa lähestyä terapeuttisesti näiden ilmaisujen sisältöä. Perheterapeuttien on aktiivisesti työskenneltävä istunnoissa mukana olevien lasten kanssa ja opeteltava verbaalisia ja erityisesti nonverbaalisia terapeuttisia taitoja, joiden kautta lapsia voi osallistaa terapeuttiseen prosessiin. Janette Ojaniemi, Noora Tolppi, Aarno Laitila, Kirsti Kumpulainen Taulukko 1 Puhujatunnisteet A Antti, poliklinikalla toteutetun perheterapeuttisen intervention lapsi V Ville, kotona toteutetun perheterapeuttisen intervention lapsi L Villen pikkusisarus Ä äiti I isä PT1 Poliklinikalla toteutetun perheterapeuttisen intervention perheterapeutti PT2 Poliklinikalla toteutetun perheterapeuttisen intervention perheterapeutti PT3 Kotona toteutetun perheterapeuttisen intervention perheterapeutti PT4 Kotona toteutetun perheterapeuttisen intervention perheterapeutti 21 20 PeTe_012019_64s_20190214_.indd 20 15.2.2019 8.10