Niveltieto 4/2008 - Lehtiluukku.fi

Haluatko ostaa tämän lehden?

Vaikuttaako lehti kiinnostavalta? Voit lukea koko lehden valitsemalla "Lisää ostoskoriin". Mukavia lukuhetkiä!

Olet esikatselutilassa. Lue koko lehti

ja paljon muuta! Irtonumero 4.90 PAL VKO 2009-08 08004 6 414886 777736 677773-0804. NIVELTIETO 4/2008 Nivelrikon hoidon tulevaisuus Nivelrusto - mitä se on. Glukosamiinia nivelille Nivelrikko vai reuma
(09) 2712312 toimisto@niveltieto.net ISSN 1459-2568 Aikakauslehtien liiton jäsen 2 Niveltieto 4 / 2008. Painos 9 500 kappaletta Tilauksen ja osoitteenmuutokset Suomen Nivelyhdistys Pajutie 16 07940 Loviisa puh. Sisuspaperi on saanut EU Eco -merkinnän. Niveltieto 4/2008 Irtonumero 4,90 euroa Vuosikerta 17 euroa (2008) Julkaisija Suomen Nivelyhdistys ry Ilmestymispäivät 2008: 1/2008 ilmestyi 28.2.2008 2/2008 ilmestyi 30.5.2008 3/2008 ilmestyi 29.8.2008 4/2008 ilmestyi 28.11.2008 Päätoimittaja, sivunvalmistus Jyrki Laakso Toimitus Esko Kaartinen Katri Kovasiipi Liisa Vatanen Riitta Voutilainen Paino Scanweb, Kouvola Niveltieto painetaan kokonaan Suomessa kotimaiselle paperille
NIVELTIETO 4/2008 Pääkirjoitus Suomen Nivelyhdistyksen kuulumisia Nivelrikon hoidon tulevaisuus Nivelkivusta diagnoosiin Glukosamiini nivelrikon hoidossa Nivelruston rakenne ja nivelrikkomuutokset Tietokonemallinnuksella tietoa nivelrikosta Lonkka- ja polvinivelrikkoisen harjoittelu Tekonivel-ensitietokurssit Uutisia Matti-Katti Uusi terveydenhuoltolaki Luettua Lukijoilta: Eläinystävästä lievitystä vaivoihin Lukijoilta: Sirkustaiteilijasta jäykäksi Tuetut lomat Lääkärit vastaavat Lakimies vastaa Terveyskeskusten maksettava nivelpistokset Piinapenkissä Olavi Airaksinen Aulis pakinoi Terveisiä nivelpiireistä Nivelpiirien kevätkausi Myytävät tuotteet 4 5 6 9 12 16 18 20 23 26 27 28 29 32 34 37 38 40 41 42 43 44 47 48 Niveltieto 4 / 2008 3
Lain on tarkoitus astua voimaan tietyiltä osin jo vuoden 2010 alussa. Terveydenhuoltoalalla siis tapahtuu itse asiassa melko paljon lähiaikoina. Hoitoprosesseihin ei tämä hallinnollinen muutos luultavastikaan hetimiten vaikuta, mutta byrokratia keventynee ainakin joltakin osin. Uuden laitoksen yhtenä keskeisenä tehtävänä on tukea kuntia uudistamaan sosiaali- ja terveyspalveluidensa rakenteita ja toimintoja. Nivelrikkopotilaille ei kulunut vuosi ole myöskään hoitorintamalla tuonut mitään mullistavia uutisia, mutta jotakin uutta on kuitenkin näköpiirissä meidän hyvinvointiimme ja terveydenhuoltoomme vaikuttavien asioiden tai instanssien ympärillä. Vuoden päättyminen on jo aivan nurkan takana ja niinpä antoisien lukuhetkien lisäksi voin näin tilaisuuden tarjoutuessa toivotella kaikille lehden lukijoille myös Rauhaisaa Joulunaikaa, ja ainakin silloin muutamien päivien ajaksi vapautumista viime päivinä piinanneista kielteisistä uutisista maailman talouden alamäestä. Palveluseteleiden käyttömahdollisuus näyttää viimeinkin laajentuvan myös terveydenhuollon puolelle. Muutosten todellinen merkitys paljastunee sitten ajan saatossa. Ainakin itselleni syntyneen käsityksen mukaan esimerkiksi nivelrikosta kärsivät tuntuvat pärjäilevän selvästi vähemmillä oireilla poutasäillä ja lämpimässä. Lääketieteellisistä syistä hoidoksi määrätty kalliimpi lääke korvataan nykyiseen tapaan, joten hintaerotus ei siis kaadu asiakkaan maksettavaksi. Palvelusetelilain uudistus tulee eduskunnan käsittelyyn mahdollisesti jo loppukeväästä 2009. Tämä rahallisiin säästöihin tähtäävä ja melko tiukalla kädellä lääkkeiden korvattavuutta säätelevä uudistus ei kuitenkaan uhkaa vaarantaa kenenkään potilaan kriittisesti tärkeän lääkityksen toteutumista. Tähän loppuun liitän mielihyvin myös lämpimät kiitokseni kaikille yhdistyksemme toimijoille sekä yhteistyökumppaneille Teidän ansiokkaasta panoksestanne kuluneen vuoden aikana tämän äärimmäisen tärkeän ja kaivatun nivelterveystiedon levittämisessä laajoille kuulijajoukoille! Esko Kaartinen puheenjohtaja 4 Niveltieto 4 / 2008. PÄÄKIRJOITUS Terveydenhuollossa tapahtuu Varsin sateisen vaikutelman jälkeensä jättänyt vuosi on lähestymässä loppuaan. Myös lääkevaihtokäytäntö muuttunee ensi keväänä, kun viitehintajärjestelmä eli lakiesitys lääkevaihdon laajentamisesta näyttää etenevän eduskunnassa hallituksen esityksen mukaisesti, vaikka se on eräillä tahoilla herättänyt myös ristiriitaisia tuntemuksia. Pian toteutuvana uudistuksena voi kertoa, että Terveyden ja hyvinvoinnin laitos aloittaa toimintansa 1.1.2009. Tämän lain eräänä ydinasiana on potilaan valinnanvapauden kasvaminen hoitavan lääkärin sekä hoitopaikan osalta. Varsinkaan nivelvaivaiselle eivät nämä kelit arvatenkaan ole olleet kovin kehuttavia. Tämä toiveita herättävä ja vakuuttavalta kalskahtava nimi tarkoittaa kuitenkin vain sitä, että Kansanterveyslaitos (KTL) sekä Sosiaali- ja terveysalan tutkimuskeskus (STAKES) yhdistyvät hallinnollisesti tuolloin ja jatkavat toimintaansa edellä mainitulla nimellä. Esitys uudesta terveydenhuoltolaista on tulossa eduskuntaan niin ikään kevään 2009 aikana. Ketään kansalaista ei pakoteta palvelusetelin käyttöön. Mikäli laki vahvistetaan odotuksien mukaisesti, niin jo vuoden 2010 alusta lähtien voivat kunnat todella ruveta toteuttamaan sitä omien tarpeidensa ja päätöstensä mukaan. Laitoksen varsinainen sijaintipaikka on Helsinki, mutta sillä on toimipisteitä myös niissä kaupungeissa, joissa KTL ja STAKES ovat jo aikaisemmin toimineet. Siihen turvautuminen on täysin vapaaehtoista silloin, kun potilaalla todettava ongelma täyttää ne kriteerit, jotka ylipäätään mahdollistavat tarvittavan hoidon tai palvelun hankkimisen nopeammin muualta kuin julkiselta taholta palveluseteliä käyttäen. Paljon muutakin se pitää sisällään, mutta näistä asioista kerrotaan tarkemmin toisaalla tässä lehdessämme
He myös ohjaavat tarvittaessa apua tarvitsevat oikeiden Nivelneuvontaa tukee palvelujen piiriin niin terveyden- kuin sosiaalihuollossa. Tiedottajan toimialueeseen kuuluvat mm. Kokosimme tähän tärkeimmät kokouksen päätökset. esiintymään suurille nivelten terveydestä kiinnostuneille yleisöille. Nivelneuvonta ei vastaa lää- Vapaaehtoisneuvojat kärin vastaanottoa tai muita ter- Kaikki Nivelneuvojamme tekevät veydenhuollon palveluita. sosiaalihuollon ammattitausta. Tule neuvojaksi Nivelneuvojan tehtävä on palkitsevaa: neuvoja on suureksi avuksi monille nivelvaivoista kärsivälle. Syksyn aikana pitämillemme yhdeksälle luennolle osallistui yhteensä noin 4.000 kuulijaa! Kiitos kaikille paikalle tulleille ja anteeksi, ettei lähellekään kaikille riittänyt aina istumapaikkaa. NIVELYHDISTYKSESSÄ TAPAHTUU Katri Kovasiivestä yhdistyksen tiedottaja Tamperelainen Katri Kovasiipi (FM) on valittu Suomen Nivelyhdistyksen tiedottajaksi marraskuusta alkaen. Taas kerran meillä oli pulaa tilasta, kun yliopiston 180 hengen saliin ahtautui 270 ihmistä kuuntelemaan dosentti Olavi Airaksisen nivelrikkoluentoa ja tietoa Suomen Nivelyhdistyksen toiminnasta. Kokouksessa hyväksyttiin yhdistyksen ensi vuoden toimintasuunnitelma ja talousarvio. Toiminta on myös vastavuoroista: neuvojakin saa vertaistukea soittajilta. Osalla neuvojistamjoita et ole päässyt kysymään me on myös vankka terveyden- ja muualta. Uusi numero on helppo muistaa ja ilmainen kaikille soittajille. Nivelneuvonta 0800 05252 Terveydenhuollon neuvonta maanantaisin klo 18 - 20 tiistaisin klo 10 - 12 torstaisin klo 18 - 20 Tartu luuriin Jos jokin niveliin liittyvä asia askarruttaa tai tunnet, ettet saa riittävästi vastauksia ja apua muualta, tartu rohkeasti luuriin ja soita Nivelneuvontaamme. Voit den hoidosta ennaltaehkäisystä kysyä neuvojiltamme asioita, tekoniveliin. Nivel- vapaaehtoistyötä. Yhdistyksen kuulumisia Terveisiä Joensuusta Suomen Nivelyhdistyksen syyskokous pidettiin Joensuussa juuri ennen tämän lehden painoon menoa. sisäinen ja ulkoinen tiedotus, sidosryhmäyhteydet sekä internetsivujemme ja Niveltiedon toimituksien avustaminen. Toimintasuunnitelmassa painotetaan erityisesti nivelrikon ennaltaehkäisytiedotusta, joten suositut nivelluentomme jatkuvat myös vuonna 2009. Kokous valitsi seuraavat henkilöt yhdistyksen hallitukseen vuodelle 2009: Anja Karjalainen, Kerava Maija Karjalainen, Helsinki Mika Luukkonen, Lappeenranta Raija Malmivaara, Jyväskylä Heikki Multaharju, Helsinki Marja-Liisa Niittumäki, Loimaa Eero Oikarinen, Salo Sari Rautiainen, Loviisa Hallituksen varajäseniksi valittiin Juha Railo, Pieksämäki Tuula Räikkönen, Oulu Kerromme tarkemmin uudesta hallituksestamme seuraavassa Niveltiedossa. Toivotamme erityisesti uudet hallituksen jäsenet tervetulleiksi toimintaan! Syyskokous päätti myös muuttaa yhdistyksen sääntöjä hieman. nettisivuillamme. Uudet säännöt ovat nähtävillä mm. Katrin saa kiinni numerosta 045 131 8809 ja sähköpostista katri.kovasiipi@niveltieto.net. Niveltietous kiinnostaa Ennen syyskokousta nähtiin jälleen, että kansa kaipaa tietoa nivelrikosta. Neuvojillamme neuvojiamme auttaa kuitenkin on pitkäaikainen omakohtainen niveliin perehtynyt lääkäri vai- kokemus nivelongelmista ja niikeimmissa kysymyksissä. Jos tunnet, että sinulla olisi annettavaa nivelkansalle oman kokemuksesi ja ammattitaitosi puolesta ja olet valmis sitoutumaan viikoittaisiin päivystyksiin, ota yhteyttä Jyrki Laaksoon: 044 5544 555 tai jyrki.laakso@niveltieto.net. Niveltieto 4 / 2008 5. Onneksi vakioluennoijamme ovat tottuneita Nivelneuvonta ilmaisnumeroon Suosittu Nivelneuvontamme on nyt entistäkin helpompi ja edullisempi tapa saada tietoa ja tukea nivelongelmiin. Luottamukselliset keskustelut voit käydä myös nimettömänä. Tietoa ja tukea Nivelneuvojamme vastaavat niveliin liittyviin Sosiaalihuollon neuvonta kysymyksiin, antavat tietoa ja tukevat sairas tiistaisin klo 14 - 16 tavaa
Kansallisen rioista: reisiluun uloimmassa nivelnastashoitosuosituksen sa on selvät nivelrikon merkit. Näistä hoitomuodoista lääkkeettömästä hoidosta on puhuttu varsin vähän, vaikka sen tehosta ja merkityksestä on runsaasti tutkimusnäyttöä. Liikuntaharjoittelun on osoitettu satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa vähentävän kipua ja parantavan toimintakykyä. Viime vuosina tieto nivelrikon syntymekanismeista on lisääntynyt ja tämän pohjalta on voitu kehittää uusia lääkeaineita, joilla toivotaan voitavan hidastaa tai estää itse nivelrikkoprosessia. mukaisesti lääk- 6 Niveltieto 4 / 2008. Painon pudotus voi vähentää naisilla polven nivelrikkokipua sekä oireisen nivelrikon keEsimerkki nivelrikon aiheuttamista vau- hittymisriskiä. Leikkaushoidolla on voitu lisäksi parantaa potilaiden toimintakykyä. Tauti on harvinainen alle 40-vuotiailla, mutta lähes kaikilla yli 70-vuotiailla on jonkin nivelen nivelrikkomuutoksia. keettömät hoitomuodot ovat nivelrikon hoidon perusta. Lääkkeiden kehitystyö on jo jonkin aikaa kulkenut myös kohti hoitomuotoja, joilla pyritään vaikuttamaan nivelrikon kehittymiseen. Potilaiden tehokkaan hoidon kannalta on tärkeää, että nivelrikon hoidon linjaukset kaikilla terveydenhuollon tasoilla ovat nyt ja tulevaisuudessa samansuuntaiset ja että hoidon porrastus toimii hyvin. Tiedetään, että nivelrikon alkuvaiheeseen voi liittyä nivelkalvon tulehdusreaktio, ja on näyttöä siitä, että mm. Kudosteknologian tavoitteena on kehittää biomateriaaleista ja rustosoluista istute, bioproteesi, jota voitaisiin käyttää nivelrikkomuutosten hoitoon. Nivelrikkoa sairastaa Suomessa noin 400 000 ihmistä. Viime vuosina tieto nivelrikon syntymekanismeista on lisääntynyt ja tämän pohjalta on kehitetty uusia lääkeaineita, joilla toivotaan voitavan hidastaa tai estää itse nivelrikkoprosessia. Näiden muutosten takana on sarja biokemiallisia tapahtumia, jotka vaikuttavat samaan suuntaan kaikissa edellä mainituissa kudoksissa. Tällä hetkellä lääkkeettömien hoitomuotojen käyttö on vähäistä eikä koulutustakaan näiden hoitomuotojen käyttöön ole riittävästi saatavissa. Potilasohjauksessa annetaan tietoa nivelrikosta ja sen hoitovaihtoehdoista sekä kerrotaan potilaille, kuinka he itse voivat parantaa toimintakykyään ja miten helpottaa kipua. Nivelrikko ei ole pelkästään nivelruston sairaus, vaan kudosmuutoksia tapahtuu koko nivelessä: nivelrustossa, rustonalaisessa luussa ja nivelkalvossa. Sairaus on siis hyvin yleinen ja ajan myötä sen esiintyvyys lisääntynee. Geeniterapiaa tutkitaan mahdollisuutena tuottaa elimistön omia kasvutekijöitä ja toisaalta nivelrikkoa aiheuttavien tulehdusvälittäjäaineiden vastavaikuttajia nivelrikon hoitoon. Tämä tulehdusvälittäjäaineen kiinnittyminen reseptoriin laukaisee solunsisäisiä tapahtumia, jotka voivat johtaa ruston rakenneosien tuotannon vähenemiseen ja kudosta tuhoavien Nivelrikon lääkkeetön hoito Nivelrikon hoito koostuu lääkkeettömästä hoidosta, lääkehoidosta ja leikkaushoidosta. tulehdusvälittäjäaine interleukiini 1:llä (IL-1 beta) on merkittävä asema nivelrikkokehityksen käynnistyessä. NIVELRIKON HOIDON TULEVAISUUS Nivelrikon hoidon tulevaisuus Nivelrikko on yleisin nivelsairaus, jonka merkitys terveydenhuollolle tulee jatkossa lisääntymään. Polven ja lonkan nivelrikon hoidosta on tuore hoitosuositus, josta löytyvät käyttökelpoiset hoito-ohjeet vielä vuosiksi eteenpäin. Liikunnalla voidaan parantaa yleiskuntoa ja lisätä nivelten liikelaajuuksia. Perinteisesti nivelrikon lääkehoito on keskittynyt kivun lievitykseen. Lääkkeettömään hoitoon kuuluvat potilasohjaus, liikuntaharjoittelu ja painon pudottaminen, mikäli potilas on liikapainoinen. Muutokset yhdessä kudoksessa voivat myös saada aikaan reaktioita muissa nivelen kudoksissa. Osa näistä lääkeaineista on tällä hetkellä kliinisissä kokeissa. Nivelessä toimivat tulehdusvälittäjäaineet pystyvät kiinnittymään esimerkiksi nivelrustosolujen tiettyihin pintarakenteisiin eli reseptoreihin. Tämän puutteen korjaamiseksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tulisi lisätä yhteistoimintaa, tuottaa koulutusta ja saada aikaan yhtenäiset hoitokäytännöt. Nivelrikon lääkehoito Nivelrikon lääkehoito on perinteisesti tähdännyt kivun lievitykseen
In vivo -menetelmä on yksinkertaisempi, mutta geeninsiirron onnistuminen ja oikean kohdekudoksen saavuttaminen on epävarmempaa. Kliinisissä kokeissa bisfosfonaateilla ei ole kuitenkaan voitu osoittaa merkittävää tehoa nivelrikon hoidossa. Geeniterapia Geeniterapialla voidaan nivelen omat solut saada tuottamaan aineita, joilla on terapeuttinen vaikutus. Valmiste on vielä tutkimusasteella eikä sitä ole kliinisessä käytössä. Ex vivo -menetelmät toimivat hyvin, mutta ne ovat raskaita toteuttaa, vaativat useita toimenpiteitä ja ovat kalliita. Luumuutosten estolla pyritään myös hidastamaan nivelrikon etenemistä. Kokeellisissa töissä luuhun vaikuttavat lääkeaineet, joita on käytetty osteoporoosin hoidossa, esimerkiksi kalsitoniini ja bisfosfonaatit, vähensivät luun resorptiota ja hidastivat myös rustomuutosten etenemistä. Lähiaikoina samanlaisia kokeita myös nivelrikon hoitamiseksi on odotettavissa. Niveltieto 4 / 2008 7. Käsitellyt solut siirretään Vaikka nykyisin käytössä olevien tämän jälkeen takaisin niveleen. Hevosilla tehdyssä kokeellisessa nivelrikkotyössä todettiin, että nivelruston suojaamisen lisäksi hevosten ontuminen väheni, mikä viittaa siihen, että hoito vähensi myös nivelrikon oireita. Menetelmässä siirretään geenikuljettimen avulla soluun geenimateriaalia, joka tuottaa haluttua molekyyliä. Diacerheinia on tutkittu kliinisissä kokeissa ja sen on todettu vähentävän merkitsevästi polvi- ja lonkkanivelrikon oireita. Diacerhein on uusi nivelrikon hoidossa käytetty lääkeaine, joka toimii eri tavalla kuin perinteiset tulehduskipulääkkeet. Eläinkokeissa nivelrikkomuutos- Naudan rustosoluja kasvamassa ihmisen ten kehittymistä tyypin II kollageenigeelissä. Nivelrikkopotilaiden hoitokohdekudokseen ja geenin siirros tuloksista on toistaiseksi olemassa tapahtuu suoraan kohdekudokjatkuu seuraavalla sivulla sessa. Ensiksi mainittu tekniikka on tarkempi ja geeninsiirron toteutuminen on varmempaa, mutta menetelmä on työläs ja usein hankalasti toteutettavissa. IL-1 betalle voidaan valmistaa potilaan omasta seerumista vastavaikuttaja eli antagonisti (IL-1-Ra). Muita teholtaan heikompia viruksia on kuitenkin käytössä. entsyymien tuotannon lisääntymiseen. Geeniterapia voidaan toteuttaa joko ex vivo Ruston kudosteknologia tai in vivo -menetelmällä. Kollagenaasi-3 (MMP-13) ja aggreganaasi-2 (ADAMTS-5) pilkkovat nimensä mukaisesti joko ruston kollageenisäikeitä tai proteoglykaaneja. Tulehdusvälittäjäaineet voivat lisätä myös rustokudosta tuhoavien metalloproteinaasientsyymien (MMP) määrää nivelessä. teissa. on voitu hidastaa geeniterapialla, jossa niveleen on siirretty IL-1 reseptorin vastavaikuttajaa tuottava geeni. Entsyymien toiminnan estäjiä eli entsyymiinhibiittoreita on tutkittu mahdollisina nivelrikkolääkkeinä. Diacerhein voidaan annostella suun kautta, ja imeydyttyään lääkeaine pilkkoutuu elimistössä pienemmäksi toimivaksi yhdisteeksi, joka estää IL-1 betan tuotantoa ja toimintaa. Kyseistä vastavaikuttajaa on tutkittu kokeessa, jossa kuuden polviniveleen annetun pistoksen sarja vähensi nivelrikko-oireita ja paransi toimintakykyä aina 12 kuukauteen saakka. Nivelrikkoon liittyy myös rustonalaisen luun syöpyminen. Kliinisessä käytössä lääkeaine ei vielä ole. Tulehdusvälittäjäaineiden vaikutusta voidaan vähentää myös estämällä välittäjäaineiden kiinnittymistä reseptoriinsa. Suurimmat ongelmat geeniterapian ihmissovelluksissa liittyvät hoidon turvallisuuteen. solusiirteiden käyttöaihe on paiIn vivo -menetelmässä geenit an- kallisen rustovaurion hoito, on nostellaan kuljettimiensa kans- hoitoa kokeiltu myös nivelrikkoposa suoraan niveleen tai muuhun tilaille. Tehokkaimpia geenikuljettimia eli vektoreita ovat adenovirukset ja lentivirukset, joita ei voida käyttää tulehdusriskien ja mutageenisyysvaaran vuoksi. Tällä hetkellä MMP-13 ja ADAMTS-5 ovat tär- NIVELRIKON HOIDON TULEVAISUUS keimpiä kohde-entsyymejä nivelrikkolääkkeitä kehitettäessä. Eläinkokeissa on kuitenkin valitettavasti todettu, että laajakirjoiset MMP-inhibiittorit tuottavat huomattavia sivuvaikutuksia, mikä on hidastanut näiden lääkkeiden kehitystyötä. Tiedetään, että MMP:lla on merkittävä osuus nivelrikon synnyssä. Ex vivo Rustosolusiirteitä on käytetty jo -menetelmässä kohdekudoksesta, kahdenkymmenen vuoden ajan esimerkiksi nivelkalvosta, otetaan rustovaurioiden hoitoon ja hyvien näyte ja soluihin siirretään ha- tulosten on voitu osoittaa säilyluttu geeni kudosviljelyolosuh- vän yli kymmenen vuoden ajan. Näin tulehdusvälittäjäaineet voivat käynnistää nivelrustoa tuhoavia vaikutuksia. Osa nivelrikkokivusta liittynee rustonalaisen luun onteloiden eli kystien muodostumiseen. Kliinisiin kokeisiin asti kehitystyössä ei olla vielä päästy. Teknisesti menetelmät kuitenkin toimivat ja geeniterapiakokeita reuman hoitamiseksi on tehty ihmisillä jo useita. Vastavaikuttaja pystyy peittämään IL-1 betan reseptorin siten, että IL-1 beta ei pääse kiinnittymään reseptoriin ja tuottamaan haitallisia vaikutuksiaan solussa. Tämän vuoksi viime aikoina on pyritty kehittämään lääkeaineita, joilla näiden tulehdusvälittäjäaineiden vaikutusta voitaisiin estää tai vähentää
Leikkauksen jäl- omat solut voivat tuottaa pitkäonnistua. Myös tämän materiaalin merkiksi TGF-betaa ja IFG-1:tä. Luukalvo voidaan rikon hoidossa klassisella tekokin olla myös hyödyllistä käyttää nykyisin korvata eläinperäisellä nivelkirurgialla lienee kuitenkin kasvutekijöiden lisäksi geenitera- kollageenikalvolla. Ilkka Kiviranta Korjauskudoksessa toimiessaan Tavoitteena on kuitenkin istuprofessori geeniterapia voisi myös mahdolli- te, joka voisi kestää kuormitusta Ortopedian ja trausesti tukea korjauskudoksen py- täydellä painolla heti leikkauksen matologian yksikkö symistä ruston kaltaisena ja pa- jälkeen, ja jolla voitaisiin korjaKliininen laitos rantaa korjauskudoksen laatua. induced autologous chondroSoluterapioihin on eläinkokeis- cyte implantation, MACI). vallitsee tulehdustila, jossa ent- rustosolujen siirtomenetelmäs- Geeniterapian kehittyminen voi syymit tuhoavat sinne siirrettyä sä vaurioalue on peitetty luukal- tarjota mahdollisuuksia uudenuutta korjauskudosta, ei hoidolla vosiirteellä, joka ei kestä kovaa laiseen lääkehoitoon, jossa nivelen ole kuitenkaan mahdollisuuksia kuormitusta. pystytty valmistamaan. transformoiva kasvuteki- solukasvatusta monimutkaisem- vaikuttaa nivelrikkoprosessiin ja jä (transforming growth factor, paa, että kliinisiin sovelluksiin hidastaa tai estää nivelrikon kehittymistä. ta laajoja nivelalueita. Kudostekkoa, on nivelrikkoon liittyvä tu- 6-8 viikon ajan ja iskutyyppinen nologian tavoitteena on bioprolehdusprosessi ja siihen liittyvä kuormitus, kuten juoksu voidaan teesien kehittäminen nivelrikon kudostuho saatava hallituksi. Jos nivelessä istutteiden puute. Potilaille osaamista. dusvälittäjäaineiden, esimerkiksi otettu myös eläinperäinen kollaIL-1:n vaikutusta. Perinteisessä haisdiagnostiikan kehittämistä. Ennen kuin solusiirteil- keen osapainovarausta suosi- aikaisesti terapeuttisesti toimivia lä lähdetään hoitamaan nivelrik- tellaan käytettäväksi vähintään molekyylejä niveleen. julkaistua tietoa vain hyvin Kudosteknologian käyttö vähän. Uutena kor- edelleen oma merkittävä sijansa piaa, jolla voitaisiin hillitä tuleh- jausmenetelmänä on käyttöön myös tulevaisuudessa. Toistaiseksi geenista valmistettu istute, josedellä kuvatun kaltaiset nivelri- sa eristetyt rustosolut viljellään kon hoitomuodot ovat olleet vasta ennen niveleen siirtoa (Matrixsuunnitteluasteella. Toistaiseksi kantasolukasvulle tärkeitä kasvutekijöi- jen erilaistaminen on kuitenkin dossa tavoitteena on saada käyttä. kuormituksen kesto on heikko. Tarvitaan vielä tehtiin sekä nivelkierukkapaljon tutkimustyötä ennen siirre että rustovaurioiden kuin osaamme säädellä riittäkorjaus rustosolusiirteellä. Tällöin olisi todennäköiTGF-beta), insuliinin kaltainen kantasoluja ei ole käytetty. västi tulehdusvälittäjäaineita, Potilaat hyötyivät toimenpirustoa tuhoavien entsyymien teistä: toimintakyky parani toimintaa ja ruston kasvumerkitsevästi ja kipu helpottekijöitä, jotta rustosolu- tai tui. tömään hoitoon, lääkehoitoon teknologisesti muunneltuja ja leikkaushoitoon. Tällaisia kasvutekijöitä ovat niin paljon rustobiopsian ottoa ja töön hoitomuotoja, joilla voidaan mm. kuitenkin pidempää seuranta-aikaa. Pitkälle edenneen nivelNivelrikon hoidon kannalta voisi- menpiteestä. Alustavia tuloksia on nivelrikkomuutosten hoitoon sellaisten potilaiden hoidosta, edellyttää paitsi mekaanisesti joilla oli pitkälle edennyt ruskestävämpiä ja kudosystävältovaurio polvessa sekä reisilisiä istutteita myös nivelrikluun että sääriluun puolella koon liittyvien tulehdusproja joilta tämän lisäksi puutsessien hallinnan parempaa tui nivelkierukka. aloittaa noin vuoden kuluttua toi- hoitoon. Toisa käytetty myös kantasoluja. nen samantyyppinen ratkaisu Kantasoluista voidaan erilaistaa on esteröidystä hyaluronaanisrustosoluja kudosviljelyolosuh- ta valmistettu huopaistute, josteissa käyttämällä kasvua ohjaa- sa rustosolut viljellään (Hyalovina tekijöinä kasvutekijöitä, esi- graft-C). On esitetty, että solusiirLopuksi teiden toimivuutta voitaisiin parantaa käyttämällä Rustosoluista ja ihmisen tyypin II kol- Nivelrikon hoito tulevaisuudessakin jakautuu lääkkeetrustosolusiirteissä geeni- lageenista kasvatettua nivelrustoa. Menetelmän todellisen kantasolusiirteillä voidaan tehon arvioimiseksi tarvitaan hoitaa nivelrikkoa. sesti hyödyllistä päästä hoitamaan kasvutekijä (insulin-like growth Ruston kudosteknologiassa factor, IGF-1) ja luukasvuteki- heikoimpana lenkkinä on edel- nivelrikkoa sen varhaisvaiheessa, jöiden perhe (bone morphogene- leen kuormitusta kestävien solu- mikä edellyttää nivelrikon vartic proteins, BMP). Lääkehoisoluja, jotka tuottaisivat ruston rasvasta. Tällaista Helsingin yliopisto Kantasoluja voidaan saada poti- tavoitteena olevaa istutetta, bioTöölön sairaala, HUS laan luuytimestä tai esimerkiksi proteesia, ei ole kuitenkaan vielä NIVELRIKON HOIDON TULEVAISUUS 8 Niveltieto 4 / 2008
Lääkärin tulee jokaisen nivelkipua valittavan potilaan vastaanottokäynnin yhteydessä pyrkiä selvittämään kivun luonne (kudosvaurio-tulehduskipu, hermovauriokipu, muun luokan kipu) ja johtuuko nivelkipu nivelvammasta tai sairaudesta vai johtuuko oireilu niveltä ympäröivien rakenteiden vioista. Muiden oirehtivien sairauksien diagnostiikalla ei ole kiire. Miten nivelkipuja tulisi tutkia ja miten erilaiset nivelsairaudet voidaan löytää? Nivelrikko on yleisin nivelsairaus. NIVELKIVUSTA DIAGNOOSIIN Nivelkivusta diagnoosiin Useimmiten nivelkipuvaiva on hyvänlaatuinen ja tavallisesti itsestään korjautuva. Lepokipu on syytä erottaa potilaan valittamasta nivelen käyttöön liittyvästä arkuudesta tai jatkuu seuraavalla sivulla Nivelkipuisen potilaan tutkiminen Koska nivelkivut ilman nivelsairautta ovat yleisiä, riittämätön esitietojen selvittäminen ja pintapuolinen potilaan kliininen tutkimus johtavat helposti epätarkoituksenmukaiseen diagnostiseen testaukseen ja hoitoyrityksiin. Nivelreuma on harvinaisempi, krooninen systeemisairaus. Mikäli kipu johtuu nivelen sairastumisesta, on selvitettävä, onko nivelvaiva luonteeltaan tulehduksellinen ja lisäksi, vaatiiko sairaus (tai mahdollinen vamma) välitöntä (erikoissairaan)hoitoa. Valitettavan usein oireiden syytä ei nykytietämyksellä pystytä varmuudella nimeämään. Huolellinen potilaan kuuleminen ja aistinvarainen kliininen tutkimus riittävät useimmiten paljastamaan nivelkipujen syyt lääkärille. Joskus välittömän hoidon laiminlyönti saattaa kuitenkin johtaa jopa pysyvään invalidisoitumiseen. sijoittuvat viitealueen (normaaliarvojen) ulkopuolelle. Kansanterveydellisesti merkityksellisimpiä ovat lonkan ja polven nivelrikot. On tärkeää muistaa, että koneellinen testaus (esimerkiksi röntgenkuvien ottaminen) varmuuden vuoksi tai potilaan vakuuttamiseksi on tarpeetonta. Onneksi ne ovat harvinaisia alle 45-vuotiailla (niitä esiintyy 0.3-0.5 %:lla), mutta kliinisesti merkitsevän polvi- ja lonkkanivelrikon esiintyvyys nousee jyrkästi ikääntymisen myötä. Hätätilanteita, jotka saattavat ilmentyä akuutein niveloirein, ovat märkäiset bakteeri-infektiot, systeemiset verisuonitulehdukset, murtumat sekä verisuonitukokset. Sen esiintyvyys on 0.5-1 %. Useimmat tulehdukselliset nivelsairaudet ovat nivelreumaa yleisempiä, mutta ne ovat yleensä nopeasti väistyviä. Käsien pikkunivelnivelrikko on polven ja lonkan nivelrikkoa yleisempi, mutta toimintakyvyn kannalta huomattavasti hyvänlaatuisempi ongelma. Potilaalta saadut haastattelutiedot ohjaavat potilaan kliinistä tutkimusta. Otetuissa kuvissa on usein merkityksettömiä poikkeavia löydöksiä tai laboratoriotutkimusten tulokset Yllä vasemmalla nivelreumakäsi: tunnustellen pehmeät paksut nivelet Yllä oikealla nivelrikkokädet: tunnustellen kovat paksut nivelet Oikealla sormien PIP-nivelten tutkimista Niveltieto 4 / 2008 9. Tulehduksellisista nivelsairauksista tulisi keskittyä varhaiseen nivelreuman toteamiseen. Usein siitä on jopa haittaa. Tuolloin joudutaan usein tutkimusten uusintaan ja samalla aiheutetaan potilaalle tarpeetonta huolta. Joskus taudinmääritys voidaan tehdä pelkän potilashaastattelun perusteella. Epäilykin tällaisesta vauriosta edellyttää välitöntä lähettämistä erikoissairaanhoitoon. Tutkimuksen tarkoituksena on ensisijaisesti löytää välittömästi hoitoon ohjattavat, syynmukaisesti hoidettavat potilaat sekä toissijaisesti hoitamatta etenevät, kudosvaurioihin ja toimintakyvyn menetykseen johtavat sairaudet. Siksi erityistutkimuksiin ryhtyminen edellyttää tarkkaa harkintaa. Nivelten yliliikkuvuus on suhteellisen yleinen hyvänlaatuisen nivelkivun syy. Sitä esiintyy myös lapsilla
Tuolloin tunnustellen todettava nivelarkuus on laaja-alaista, ja usein nivel on myös turvonnut ja useimmiten niveltä peittävän ihon lämpötila on kohonnut. seronegatiivisissa spondylartropatioissa, joihin lukeutuu myös psoriasikseen liittyvä artriitti (niveltulehdus). Nivelrikon mielipaikat yläraajoissa ovat sormien kärki- tai proksimaaliset välinivelet sekä ensimmäinen karpometakarpaalinivel (peukalon tyvikämmenluun ja ranneluiden välinen nivel). Leukanivel, kaularangan yläosan nivelet sekä käsien ja varpaiden tyvinivelet tulisi tutkia aina potilaalta, jonka epäillään sairastuneen niveltulehdukseen. Yhden tai useamman sormen tai varpaan molempien välinivelten samanaikainen sairastuminen (makkarasormi tai varvas) on tyypillistä ns. Mekaanisissa ongelmissa nivel voi olla instabiili (epävakaa) tai se voi lukkiutua, mutta levossa tällainen nivel harvemmin on merkittävän kosketteluarka. Alaraajoissa puolestaan ukkovarpaan tyvi-, polvi- ja lonkkanivelet ovat yleisimmät nivelrikkonivelet. Alkavan nivelrikon ensimmäinen löydös on nivelen sisäkierron vaje. Normaalisti rystynivelten napakka puristaminen ei aiheuta kipua, mutta tulehtuneet rystysnivelet aristavat tässä otteessa. 10 Niveltieto 4 / 2008. Myös symmetrinen sormien tyvi- tai proksimaalisten (rystysiä lähinnä olevien) välinivelten sekä ranteiden sairastuminen on varsin tyypillistä varhaisessa nivelreumassa. Kihtiin voi sairastua mikä nivel tahansa, mutta yleisimmin ensimmäinen sairastunut nivel on ukkovarpaan tyvinivel. Mekaanisista ja paikallisista ongelmista poiketen tulehduk- NIVELKIVUSTA DIAGNOOSIIN sellisiin tuki- ja liikuntaelinsairauksiin liittyy pitkittynyt aamukankeus. Samalla potilas valittaa oireita ja tutkija voi tehdä löydöksiä useissa nivelryhmissä. Erityisen tärkeää on tutkia päkiän pikkunivelet, joiden oireita potilaat eivät usein huomaa valittaa, vaikka ne nivelreumassa ovat usein ensimmäisinä sairastuvat nivelet. Niveltulehduskipua leimaa käyttöarkuus, kun taas luuperäiselle kivulle on tyypillistä hellittämätön kipu etenkin levossa. Pelkät rustomuutokset ovat kivuttomia. Vähitellen syntyvät luun ja niveltä ympäröivien rakenteiden muutokset sekä niveltulehdus aiheuttavat nivelkivun. Nivelrikossa ja tapaturmaisessa rustovaurioissa pahin kipu pahenee nivelen käytön pitkittyessä. käynnistymis-kankeudesta. Niveltulehdusten kohde-elin on nivelkalvo. Erotusdiagnostisia näkökohtia Nivelkipua valittavan potilaan nivelet tulisi tarkastaa systemaattisesti, eikä tyytyä potilaan oireisiksi ilmoittamien nivelten tutkimiseen. Verikokeilla ja nivelnesteestä tai virtsasta määritetyillä rusto- ja luukudoksen biokemiallisilla merkkiaineilla ei ole merkitystä nivelrikon kliinisessä diagnostiikassa eikä seurannassa. Tulehduksellisissa sairauksissa saattaa löydöksenä olla nivelen turvotus, kuumotus tai punoitus. Näillä potilailla esiintyy myös yleisoireita (lämpöily, ruokahaluttomuus, yleinen sairaudentunne, väsymys) tai löydöksiä muissakin elimissä kuin nivelissä (ihottumia, valkosormisuutta, limakalvolöydöksiä jne.). Tulehtuneen nivelen iho on ympäristöä lämpimämpi. Nivelrikko on koko nivelen sairaus, jossa muutoksia nähdään niin nivelrustossa, luussa kuin nivelkalvossakin. Tuolloin ei myöskään voida puhua kliinisestä nivelrikosta. Nivelreuma voi alkaa mistä nivelestä hyvänsä. Siksi systemaattinen nivelten tutkiminen on tärkeää. Pehmytkudoksen, kuten jännekalvojen ja niveltä ympäröivien limapussien, tulehduksesta johtuva arkuus tulee selvimmin esille lihasjänneyksikön kuormituksessa. Nivelrikosta poiketen varhaiseen nivelreumaan, joskus myös muihin tulehduksellisiin nivelsairauksiin, liittyy siis varsin usein epämääräisiä yleisoireita kuten lievää lämpöilyä, ruokahaluttomuutta ja väsyvyyttä, vaikka potilaan laboratorioarvoissa ei olisikaan poikkeavia löydöksiä. Tulehduksellisissa sairauksissa nivel on levossa kivuton ja oireilua leimaa käyttöarkuus, joka helpottuu rasituksen jatkuessa. Myös jännetuppitulehdus saattaa aiheuttaa nivelen lukkiutumisen. Turvonneet ja arat nivelet olisi hyvä merkitä muistiin. Kihtikohtaus on yleensä rajuoireinen, mutta parissa päivässä väistyvä. Toisaalta samat oireet ovat yleisiä myös tapaturmissa. Tuolloin kuitenkin tunnusteluarkuus ja joskus myös tunnustellen todettava narina paikantuu nivelen ulkopuolelle. Nivelrikkoon viittaaviin röntgenologisiin muutoksiin ei aina liity kipuoireita
Varmimmin em. Noin kolmannekselta nivelreumapotilaista ei verestä löydy myöskään reumatekijää. Lisäksi, koska terveestä väestöstä noin 3-5 % reumatekijä löytyy, sen määrittämiseen ilman varmasti todettuja niveltulehduksen löydöksiä (todetaan yksi tai useampi turvonnut nivel) ei ole perusteita. Mikäli nivelen sairastuminen herättää epäilyn muusta, erityishoitoa edellyttävästä sairaudesta, kuten syövästä tai sen etäpesäkkeestä, rasitusmurtumasta tai verenkierron häiriintymisestä johtuvasta luukuoliosta, nivelen kuvaaminen on paikallaan. Sama koskee nivelreumalle spesifisempien sitrullini-vasta-aineiden määrittämistä. Makroskooppisen (silmämääräisen) tarkastelun lisäksi näytteestä analysoidaan mikrobivärjäys ja viljely, mikroskopoidaan kiteet sekä valkosolujen laskenta ja erittely. Nivelten perinteinen radiologinen kuvantaminen on harvoin hyödyksi sairauksien varhaisdiagnostiikassa. Nivelnesteen analysoiminen on tärkein yksittäinen laboratoriotutkimus. NIVELKIVUSTA DIAGNOOSIIN Nivelrikon ja niveltulehduksen erotus Nivelrikkonivel Aamujäykkyys + Liikearkuus ++ Starttikankeus +(+) Lepokivut ++ Turvotus + Nivelessä tuntuu ++(+) muutoksia Tuoreessa nivelreumassa laskon ja muiden tulehdusta mittaavien laboratoriotutkimusten (yleisimmin CRP) arvot ovat usein koholla, mutta on tärkeää muistaa, ettei niiden sijoittuminen viitealueelle poissulje nivelen tulehdusta eikä nivelreumaa. Magneettikuvauksen saatavuus rajoittaa sen kuitenkin ainoastaan poikkeustapauksiin. Muistathan uusia tilauksesi, kun edellinen tilaus on päättymässä. Hyvä Terveys -lehteen voit tutustua osoitteessa: www.hyvaterveys.fi Niveltieto 4 / 2008 11. muutokset on kuitenkin havaittavissa magneettikuvauksella. Ultraäänen käyttöön perehtynyt lääkäri voi lisäksi havaita niveltulehduksissa nivelkalvon paksuun- Lopuksi On hyvä muistaa, että nivelkivut ovat yleisiä ja yleensä ne ovat hyvänlaatuisia ja itsestään korjautuvia. Erikoissairaanhoidossa saatetaan tulehduksen varmistukseen käyttää myös epäspesifistä isotooppitutkimusta. Pekka Hannonen reumatologian professori Kuopion yliopisto sisätautien ylilääkäri Keski-Suomen keskussairaala Hyvä Terveys tarjoaa Suomen parhaat asiantuntijat käyttöösi Joka numerossa: tietoa terveydestä ja sairauksien ehkäisystä uudet hoitomahdollisuudet tuore tutkimustieto täysipainoinen ruokavalio terveyttä ylläpitävä liikunta läheiset ihmissuhteet henkinen hyvinvointi ja jaksaminen Suomen Nivelyhdistyksen jäsenille nyt 12 kk (16 numeroa) vain 48,50 ¤ -50 % hintaan Tilaukset osoitteesta www.niveltieto.net/hyvaterveys tai sivun 49 tilauskupongilla. Tilaukset ovat 12 kk:n määräaikaisia tilauksia. Se tulee analysoida kaikilta potilailta, joilta se on saatavissa, jollei diagnoosi ole muuten varma. Mikäli oireilu kuitenkin pitkittyy tai voimistuu toimintakykyä huonontavaksi, on syytä kääntyä lääkärin puoleen. Tulehtunut nivel +++ +++ +++ +/+++ +/- tumista ja nivelnesteen lisääntymisen sekä muutoksia jännetupissa
Nesteilyn määrä vaihtelee, yleensä kuormituksen mukaan. Ja miksi osa meistä sietää erittäin pahaa nivelrikkoa ja osa kipuilee jo vähäisenkin vaivan kanssa niin kovasti, että nivelproteesileikkaukseen vääjäämättä ajaudutaan. Tämä tuntuu selvänä Glukosamiini Glukosamiini on elimistössä luonnostaankin esiintyvä ainesosa, jota solut käyttävät solun ulkoisen tukirangan, esimerkiksi rustokudoksen rakennusaineena. Tyypillistä nivelrikkopotilasta ei ole. Avoimia kysymyksiä on paljon. GLUKOSAMIINI NIVELRIKON HOIDOSSA Glukosamiini nivelrikon hoidossa Glukosamiini on aine, joka on herättänyt paljon keskustelua sekä tutkijoiden ja lääkäreiden että nivelrikkoisen kansan parissa. Osalla taas se toimii todella hyvin. Tulehdusta seuraava kipu on mielestäni nivelrikon keskeinen asia. Nykyään tästä käsityksestä on luovuttu ja uskotaan, että glukosamiini ainoastaan vähentää nivelrikon oireita, todennäköisimmin ajoittaista tai jatkuvampaakin tulehdusta. Useita satoja nivelrikkopotilaita hoitaneena olen pannut merkille seuraavanlaisia asioita. Jotkut sairastavat kertovat saaneensa siitä suuren avun, mutta kaikille se ei ole auttanut. Nivel on varsin monimutkainen, useista kudoksista koostuva elin, jonka eri osat voivat sairastua lukuisilla eri tavoilla. nivelen nesteilytaipumuksena, tulehdus muuttaa mm. Kun kantasolut pääsevät ruston alle huonosti tai rustosoluiksi erilaistuminen ja rustokudoksen tuotto hidastuu, ruston kunto alkaa heiketä. Luun vahvistuessa liikaa nivelen alla ja vieressä ilmestyy niveltä ympäröiviin luihin luupiikkejä, osteofyyttejä, jotka saattavat aiheuttaa nivelsiteiden hankausta ja paikallista kipua sekä tulehdusta esimerkiksi polven sisäsyrjällä. Samaan hengenvetoon on syytä todeta, että toki potilaiden oireita voidaan monesti helpottaa esim. Tutkimustieto lääkkeestä on kohtuullinen. Aluksi tutkimusten perusteella luultiin, että lääkkeellä voitaisiin vaikuttaa jopa rustoa palauttavasti. Osa syö sitä jauheena, osa vannoo pillereiden nimeen. Tauti alkaa usein ruston alapuolelta, luusta, joka paksuuntuu ja ikään kuin kuivuu. Ensinnäkin, en itse usko, että me lääkärit ymmärrämme sairauden perusluonnetta. Joidenkin potilaiden hermot ovat niin herkät, että ne reagoivat jo pieneenkin kipuun. Vaikka nivelrikko mielletäänkin lähinnä ruston kulumaksi/ohentumaksi, voi olla, ettei se ole oireiden, kivun ja nivelen liikerajoitteiden kannalta niin merkittävä tekijä, kuin yleensä uskotaan. Tulehduksellista nivelsairautta, esimerkiksi reumaa, sairastavilla potilailla tulehdusvaiheet ovat voimakkaita ja aiheuttavat herkemmin pysyviä vaurioita sekä nivelen rustossa, nivelkapselissa ja lopulta nivelruston alaisessa luussa. Mutta koska ymmärrämme taudin perusbiologian niin huonosti, emme vielä kykene hyvin selittämään kaikkien potilaiden taudinkulkua tai esimerkiksi hoitovastetta. Kliinikkona olen huomannut, että glukosamiini ei toimi kaikilla potilailla. Kun kuormitusta on paljon, tulehdusprosessi aktivoituu, varovasti käyttämällä osa pärjäilee huonollakin nivelellä. Esimerkkinä vaikkapa nivelproteesileikkaus, joka tutkimusten perusteella parantaa potilaan elämänlaatua enemmän kuin mikään muu leikkaus, mukaan luettuna sydänkirurgiset toimenpiteet. Rusto suurissa nivelissä on itse asiassa muuttunutta kasvurustoa, joka uusiutuu samalla tavalla kuin rusto kasvaa kasvun aikana. Nivelen jatkuva kipu ja tulehdus aistitaan tietysti kipuaistia välittävien hermojen välityksellä. Taustaa Ennen kuin käsittelen varsinaista aihetta, haluan lyhyesti esittää oman näkemykseni nivelrikon luonteesta sairautena sekä sen hoitomahdollisuuksista. nivelkapselin verisuonien seinämän läpäisevyyttä. Mikä on tämä ihmeaine. Rusto ohenee, joskus se saattaa jopa irrota kokonaisina laattoina luun pinnasta. Tällaiset nivelen irtokappaleet nopeasti etenevässä taudissa saattavat aiheuttaa mekaanisia lukkoja. Suomessa glukosamiini on lääkevalmiste, monissa maissa sitä saa ostaa ilman reseptiä ravintolisänä. Osa on laihoja, osa ylipainoisia, osalla on selkeä vamma, osa taas on saanut sairauden ilman merkittävää vammaa, normaalipainoisena! Tilastollisesti toki syy-yhteyksiä löytyy, mutta yksittäisen ihmisen kohdalla näistä on vaikea tehdä johtopäätöksiä. Ymmärtääkseni paremmin tätä eroa eri potilaiden 12 Niveltieto 4 / 2008. Miksi kuitenkin osalla potilaista kipu ei jää leikkauspöydälle. Nivelen muuttunut aineenvaihdunta saa aikaan tulehdussolujen aktivoitumista, nivelkalvon paksuuntumista ja muita muutoksia koko nivelen alueella, vaikka rusto ohenisikin vain yhdestä kohden. Rustoluu-rajapinta muuttuu teräväksi, joka johtaa ruston uusiutumisen häiriöön. Hermojen kipuaistimusta estävät säätelymekanismit voivat myös vaurioitua, jolloin puhutaan hermosärystä. Nivelrikkoprosessi Lukijaa lienee syytä varoittaa sen verran, että tutkimusaiheeni kantasolujen vuoksi näen juuri näihin soluihin liittyviä tautimekanismeja potilaissa ehkä liiankin paljon. Tällaisia sokerimolekyylejä on elimistössä myös suuri joukko muita. selkeää ylipainoa pudottamalla, sopiva liikunta lisää aineenvaihduntaa, liikaa rasitusta täytyy kuitenkin välttää jne
Minulle kliinikkona tämä tarkoittaa sitä, että lääkkeitä voi perustellusti käyttää yhtä aikaa. Karkeasti voidaan sanoa, että mikä tahansa tulehdus estää kudoksen normaalia toimintaa ja uusiutumista. Monilla potilailla tämä näkyy lähinnä epäsuorasti siten, että muiden kipulääkkeiden tarve vähenee. Ne joudutaan myös usein uusimaan, koska proteesin käyttöikä on varhaisasennuksessa lyhyempi kuin potilaan. Glukosamiinilla on havaittu myös olevan tulehdusta hillitseviä ominaisuuksia. Keskitytään nyt kuitenkin niveleen. Pitkään jäytävä tulehdus nivelessä saa aikaan rustosolujen toiminnan heikkenemistä. Toisaalta tulos tarkoittaa sitä, että glukosamiinin vaikutusmekanismi saattaakin olla ennemminkin tulehduksen estäjänä kuin ruston rakennusaineena toimiminen. Kenelle glukosamiinia Palataan siihen asiaan, että kaikki potilaat eivät glukosamiinista hyödy. Joulukuun ilmaiset ensitietokurssit pidetään Tampereella 8.12.08 klo 17-20 PirAMK:n luentosali (Kuntokatu 4) Läntisen terveysaseman ryhmätila, 3. Krooninen, pitkäaikainen tulehdus sen sijaan on elimistölle selvästi vaikeampi käsiteltävä, samoin kudosvaurioon liittyvä tulehdus keskeisissä elimissä, esimerkiksi aivoissa. Tavalliset tulehduskipulääkkeet estävät tulehdusvälittäjäaineiden valmistusta eri kudoksissa. Tämä kirjoitelma perustuu lueskelemaani. Glukosamiini ja tulehdus Tulehdusprosessi elimistössä on varsin monimutkainen. Glukosamiini imeytyy hyvin ja vaikutuksen tulehdusvasteeseen pitäisi ilmetä noin kuukauden käytön jälkeen. Itse olen ottanut asiaan varsin pragmaattisen lähestymistavan, joka ei ole millään tavalla ristiriidassa suomalaisen nivelrikon Käypä hoito -suosituksen kanssa. välillä, olen yrittänyt selvittää itselleni, mihin glukosamiini lääkkeenä vaikuttaa. Kokkeillaan. Nämä on todennettu kokeellisissa soluviljelymalleissa, joissa on havaittu, että glukosamiinin tulehdusta hillitsevä vaikutus poikkeaa tavallisten kipulääkkeiden vaikutusmekanismista. Nuorilla nivelproteesit toimivat huonosti, koska kuormituksen tarve on kova. Huono rusto ylläpitää tulehdusta. Näin toimii esimerkiksi ibuprofeiini. jatkuu seuraavalla sivulla GLUKOSAMIINI NIVELRIKON HOIDOSSA tekonivelleikkaukseen? Tule kuulemaan, millainen leikkaus on, miten siihen valmistaudutaan ja miten siitä toivutaan. Glukosamiini, samoin kuin mikä tahansa oireita lievittävä hoito, on ortopedille tärkeä apuneuvo erityisesti nuorten nivelrikkopotilaiden hoidossa. Kokeilen lääkitystä kaikilla potilailla, joilla niveloireiluun liittyy selvää tulehdusreagointia ja joille muut hoidot eivät tule kysymykseen. Noidankehä on valmis. Elimistö ikään kuin säätyy perustoiminnan osalta minimiteholle ja valmistautuu taistelemaan tulehduksen aiheuttajaa vastaan. Akuutti bakteeritulehdus ja sellainen tulehdus, jossa bakteereita ei ole mukana ovat sukulaisprosesseja; molemmissa on mukana paljon samoja soluja. Yleensä voidaan sanoa, että elimistö pärjää kohtuullisen hyvin hallitun ja avoimen bakteeri-, virus-, tai pienen haavan paranemiseen liittyvän tulehduksen kanssa. Rustosolut tuottavat huonoa rustoväliainetta. krs (Vilhonkatu 25) Oletko menossa tai harkitsemassa menoa Salossa 12.12.08 klo 12-16 Vapaa pääsy - tervetuloa! Kurssit jatkuvat keväällä, tiedot kursseista osoitteesta www.niveltieto.net ja Niveltiedosta 1/09. Niveltieto 4 / 2008 13. Itse en ole tällaista tutkimusta tehnyt, mutta seuraan säännöllisesti aiheesta julkaistua kirjallisuutta. Jopa muutaman vuoden lykkäys protetisointiaikataulussa saattaa merkittävästi parantaa potilaan elämän kokonaislaatua. Kuitenkin pidetään mielessä myös se, että glukosamiinin käyttö on lisääntynyt kovaa vauhtia, jopa niin että lääkelaitos on meille lääkäreille jakamassaan julkaisussa kiinnittänyt huomiota mahdollisesti liiankin runsaaseen käyttöön
Minulla on tuttava, joka aina syksyisin ajelee puimakoneella, jossa joutuu painamaan kytkintä varsin usein ja kohtuullisen reippaalla voimalla. Tulehduksellista nivelsairautta sairastavilla paksuuntuneen ja ärtyneen nivelkalvon poistaminen voi olla tehokas hoito. Sairaala ORTONin erikoislääkäreiden asiantuntemus ja korkealaatuiset hoitokäytännöt takaavat parhaan tuloksen. Onneksi tähänkin on nykyään useita apuvälineitä uusien ja vanhojen lääkkeiden muodossa. Lopuksi Voisin jatkaa aiheesta useammankin palstan lisää. Osalla potilaista on niin vaikea nivelrikko, että proteesileikkaus on hoitoon hakeutuessa ainoa vaihtoehto. GLUKOSAMIINI NIVELRIKON HOIDOSSA Kerrottakoon esimerkiksi pieni potilastapaus. Lääkityksen jatkaminen potilailla, jotka eivät koe hyötyvänsä lääkityksestä, ei luonnollisestikaan ole perusteltua. Tervetuloa vastaanotolle ORTONiin! Hoitolinjamme ovat: tekonivelkirurgia selkäkirurgia polvikirurgia, urheiluvammat lasten ja nuorten ortopedia käsi-, olka- ja mikrokirurgia reumakirurgia, yleisortopedia Palveluneuvonta ja ajanvaraus: mato 816, pe 815 puh. Edelleenkin suhtaudumme asiaan kriittisesti, kuten kunnon lääkärin kuuluu. Kyllä kaikki oikeasti nivelrikkoon vaikuttavat hoidot lopulta saadaan leikkaussaleihin ja apteekin hyllylle, lääkäreiden ja potilaiden turvallisesti käytettäväksi! Kenelle ei glukosamiinia Ne potilaat, joilla on selkeä lukko-oire tai vastaava mekaaninen häiriö, kannattaa mielestäni hoitaa ensin leikkaamalla monesti mekaanisen oireen helpottuessa myös tulehdustaipumus ainakin hetkellisesti vähenee ilman lääkettäkin. Glukosamiini on siirretty Suomessa lääkäreiden lääketieteelliseen käyttöön nimenomaan siksi, että sen teho ja vaikutusmekanismi on voitu kohtuullisella varmuudella osoittaa tarkasti tehdyissä tutkimuksissa. Nykyisin glukosamiini aloitetaan aina vähän ennen puima-aikaa ja jatketaan vähän sadonkorjuun jälkeen. Toivoisin myös potilailta kärsivällisyyttä tässä asiassa. Asiantunteva ja oikeaaikainen ortopedin tutkimus ja hoito palauttavat nopeasti liikkuvaan, aktiiviseen elämään. Nivelrikko-oireet on näin saatu pysymään tyystin poissa. nen, nivelpintojen vaihto tai muu temppu, vaan hoidon kohteeksi täytyykin ottaa hermosolut. Avun tarjoajia on paljon, luontaistuotekaupassa ja jopa sanomalehtien sivuilla myydään tähän yleiseen vaivaan vaikka minkälaisia valmisteita. Näin on aina silloin, kun nivel muuttuu epävakaaksi, nivelpinta romahtaa, rusto on kulunut kokonaan pois jne. Hänellä on lievä polven nivelrikko, johon ei ole muuta lääkitystä. Olen yrittänyt selvittää, voisiko glukosamiinia saada luontaisesti jostain ravintoaineesta, mutta tässä selvityksessä en ole päässyt kovin pitkälle. Niveltä hankaavan toistoliikkeen aiheuttamaan kipuun ei tavallisista tulehduskipulääkkeistä ollut apua. Potilaille ei pidä syöttää turhia lääkkeitä. (09) 4748 2705 Sairaala ORTON Tenholantie 10 00280 Helsinki www.orton. 14 Niveltieto 2 / 2008. Ehkä osa potilaista, jotka eivät lääkkeen otosta hyödy, nauttivatkin jo riittävän määrän glukosamiinia ravitsemuksensa kautta. Glukosamiini on hyvin siedetty, esimerkiksi diabetes ei estä sen käyttöä, niin kuin aluksi pelättiin. Joskus nivelrikko saa aikaan hermojen sairastumisen ja siihen ei auta pelkkä tulehdukseen puuttumi- Petri Lehenkari ortopedi solu- ja kehitysbiologian professori Pitkittyvät selkävaivat ja lonkan tai polven nivelrikko vievät iloa elämästä. Glukosamiini ei myöskään auta pelkkään kipuoireeseen. Lääkärinä en suosittele tällaisten kunnolla tutkimattomien valmisteiden käyttöä. Nivelrikosta kärsivä potilas hakee apua sieltä mistä sitä saa. Tässä kannattaa olla tarpeeksi kriittinen: jos nivelrikkonivelessä ei nimittäin ole selvää mekaanista oiretta, leikkaus saa aikaan tulehduksen, joka pahimmassa tapauksessa vain pahentaa oireita. Lopuksi haluan kuitenkin käyttää hyväksi tilanteen päästä puhumaan monille nivelrikkopotilaille ja nostaa esille yhden tärkeän asian
On helpompi kävellä ja kohta alan taas boule-peluun. Tutkijat uskovat, että hyljeöljyn rasvahapot imeytyvät ihmisen elimistöön nopeammin, koska hyljekin on nisäkäs, ja sen rasvamolekyylit siksi muistuttavat enemmän omia rasvamolekyylejämme kuin kalojen. Omega-3 Hyljeöljyä on saatavana hyvin varustetuista luontaistuotekaupoista ja apteekeista. Niitä voi myös tilata suoraan Elexir Nordiska AB:lta, hintaan lisätään silloin 4 euron kuljetuskustannukset. Hyljeöljy on kalaöljyn tavoin täynnä omega-3rasvahappoja, mutta se sisältää myös yhden ylimääräisen rasvahapon nimeltään DPA. Hyljeöljy on saatavana kapseleina tai nestemäinen hunajan ja sitruunan makuisena. Tarkasti tasapainotettu ruokavalio ja säännöllinen liikunta ovat hyvin tärkeitä jotta vältettäisiin diabeteksen huomattavat haitat. Tutkijat ovat todenneet että merellisistä nisäkkäistä peräisin oleva hyödyllinen rasva imeytyy hyvin helposti ihmisen elimistöön. Vuosien kuluessa Gunin nivelet ovat kuitenkin yhä jäykistyneet ja lopuksi liikkuminen yleensä oli kovin hankalaa. Kun noin vuosi sitten luin ilmoituksen hyljeöljystä, ja sen hyvästä vaikutuksesta niveliin, uteliaisuuteni heräsi. Paikallinen luontaistuotekauppamme otti tuotteen valikoimaansa ja sain suosituksen aloittaa kolmella kapselilla aamuin ja illoin. Hyvä rasva Tänään on yleisesti tunnettua että monityydyttämättömät rasvahapot auttavat kehoa pysymään joustavana ja ketteränä. Tämä johtuu luultavasti siitä että hylkeen rasvamolekyylit muistuttavat omiamme olemmehan mekin nisäkkäitä. Tietoa Hyljeöljystä: Elixirin hyljeöljy on Ruotsin vahvin hyljeöljy, jonka norjalainen lääkäri Geir Lund on kehittänyt. Elexirin hyljeöljy tulee Kanadasta ja se valmistetaan lääkkeiden valmistustapoja (GMP:tä) noudattaen. Meloart Music & Design Gun voi jälleen kävellä pitkiä matkoja hyljeöljyn ansiosta! Gun ja Tord Nordin ovat aina kunnon ylläpitämiseksi tehneet pitkiä kävelyretkiä. Hyljeöljy sisältää luonnollisesti ja runsaasti tunnetut EPAja DHA-omega-3-rasvahapot, joita on myös kaloissa. Jälleen notkea ja ketterä Kun Gun muutama vuosi sitten sai tyypin 2 diabeteksen, liikunnasta muodostui vielä tärkeämpi osa arkea. Vuosien mittaan Gun on saanut yhä jäykempiä niveliä ja lopuksi päivittäiset kävelyt tuntuivat hankalilta. Lisäksi nukun öisin paljon paremmin. Tulin nopeasti paljon notkeammaksi ja minun oli helpompi liikkua. Aloitin kahdella kapselilla aamuin ja illoin. Sisältää EPA-, DHA- ja DPA-Omega-3-rasvahappoja. On osoittautunut että DPA:ssa on ihmisille ja ihmisten nivelille ainutlaatuisia ominaisuuksia. Elämä tuntuu helpommalta ja olen myös hieman laihtunut, hän naurahtaa. Lisäksi on DPA:ta, joka on kahden edellä mainitun rasvahapon muuntumisen väliporras. Hyljeöljy on ehdottomasti hyödyttänyt. Kun näin miten Gunin oli yhä helpompi liikkua, ajattelin että voinhan minäkin myös kokeilla. Vuosi sitten hän alkoi syödä säännöllisesti omega-3rikasta hyljeöljyä. Hyljeöljyllä on ollut suuri merkitys, sillä voimme yhä tehdä päivittäiset kierroksemme, hän toteaa iloisesti. Gun Nordin on 75-vuotias ja asuu Vagnhäradissa. Vain muutaman hyljeöljyviikon kuluttua tunsin suuren eron. Polvethan ovat jäykistyneet vuosien mittaan. Nykyään on tunnettu tosiasia että omega-3-rasvahapot merellisistä lähteistä ovat hyödyllisiä nivelillemme sekä sydämellemme ja veri- suonillemme. Oli aivan kuin elimistöni olisi todellakin tarvinnut öljyä, hän lisää. Hartiavaivani pakotti minua lopulta hyllyttämään boule-kuulan. Liikunnan harrastaminen ei ollut kovin helppoa minunlaisilla nivelilläni. Mitä hyljeöljy on. Jos sinulla on kysymyksiä koskien Hyljeöljyä ota yhteyttä: Elexir Nordiska Suomessa: puh. 06-343 65 06 faksi 06-343 65 02 s-posti ann-caroline@elexir.se www.elexir.se. Aviomies epäili Tord Nordin on vilkuillut vaimon rasvahappokapseleita ja epäillyt, että muutamalla tipalla öljyä päivässä olisi mitään merkitystä hyvinvoinnille. Jo parin viikon kuluttua tunsin oloni paremmaksi. Omega-3-rasvahapot kuuluvat niihin elintärkeisiin rasvahappoihin, joita tarvitaan kaikkien elimistön solukalvojen rakenteisiin ja vereen. Hyvän ja mukavan makuuasennon löytäminen on nyt helpompaa. Jo kymmenen päivän kuluttua huomasin valtavan eron. Gun kertoo että hyljeöljy on myös saanut aikaan sen että hänen silmänsä eivät ole yhtä kuivia ja hän on lopettanut napostelemisen
Proteoglykaanit ovat molekyylejä, joihin on sitoutunut jopa 200300 pitkää glykosaminoglykaani-nimistä sokeriketjua. Rustossa esiintyy sille lähes pelkästään ominainen tyypin II kollageeni, joka muodostaa tarkkaan määrätyllä tavalla rakentuvan verkkorakenteen. Kuormituksen aikana rustoon kohdistuva voima puristaa vettä ulos rustosta, jolloin myös rusto hieman puristuu. Aggrekaanien kyky sitoa vettä turvottaa rustorakenteen muodostaen kohtalaisen jäykän kudoksen. Oleellista on kuitenkin se, että kollageeniverkoston säikeiden pettäminen saa aikaan verkon sisällä 16 Niveltieto 4 / 2008. Näiden sokeriketjujen rakenneosasena on negatiivisesti varautuneita sulfaatti- ja uronihapporyhmiä, jotka varauksensa vuoksi sitovat itseensä paljon vettä Na-ionien välityksellä. Ensimmäisenä tunnistettu tyypin I kollageeni esiintyy muun muassa luussa ja jänteissä. Aggrekaanit pysyvät paikoillaan rustokudoksessa, koska ne suurina molekyylirakenteina ovat kollageenin muodostaman verkon sisässä. Kun rustorakennetta koossapitävä kollageenisäikeistö rikkoutuu, rusto ei pysty enää ylläpitämään kudosrakennetta, vaan nivelrikolle ominaiset palautumattomat rustomuutokset alkavat edetä. Nivelrikon tausta epäselvä ja hoito vaikeaa Nivelrikon synnyn molekulaarinen tausta on edelleen epäselvä. Vaikka aggrekaanit itsessään ovat jo suuria molekyylejä, ne muodostavat vielä suurempia molekyyliryppäitä sitoutuessaan hyaluronaanin kanssa. Kuormituksen lakattua kollageeniverkoston sisällä paikallaan pysyneet aggrekaanit pystyvät sitomaan veden takaisin palauttaen ruston muodon ennalleen. Terveessä rustossa proteoglykaanien määrä on korkea ja kollageeniverkosto ehjä. Tämä kuormitusta tasaava ominaisuus on tärkeä nivelruston tehtävä, jonka mahdollistavat nivelruston sisältämien makromolekyylien rakenne ja jakaantuminen. Nivelruston merkittävimmät molekyylit ovat kollageeni ja aggrekaani-nimiset proteoglykaanit. Tämä aiemmin hyaluronihappona tunnettu sokeriketju pystyy sitomaan itseensä vähintäänkin kymmeniä aggrekaani-molekyylejä muodostaen rakenteen, joka voidaan nähdä elektronimikroskoopilla erikoistekniikoita käyttäen. Perusrakennusaine kollageeni Kollageeni on yksi elimistömme runsaimmin esiintyvistä molekyyleistä, joita tunnetaan jo lähes 30 eri tyyppiä. NIVELRUSTON RAKENNE Nivelruston rakenne ja sen muutokset nivelrikossa Nivelrusto on toisiinsa niveltyvien luiden päässä sijaitseva kudos, joka vaimentaa luihin kohdistuvaa rasitusta nivelen liikkuessa. Suurimmat voimat kohdistuvat luonnollisesti suurinta painoa kantaviin jalan ja lonkan niveliin. Nivelrikon alkuvaiheessa havaitaan usein proteoglykaanien katoa ruston pintaosassa, mutta tilanne voi olla vielä palautuva
NIVELRUSTON RAKENNE olevien aggrekaanien vuotamisen pois kudoksesta, jolloin ruston vedensitomiskyky vaurioituneella alueella heikkenee. Ylhäällä oikealla on polarisaatiomikroskooppinen kuva rustosta, jossa valkeana näkyvä väri kuvastaa kollageenien samansuuntaisuutta. Mikko Lammi professori Kuopion yliopisto Biotieteiden laitos Alla vasemmalla kaavamainen kuva kollageenin ja aggrekaanin järjestäytymisestä toistensa lomiin. Alhaalla oikealla elektronimikroskooppinen kuva ruston proteoglykaaniaggregaatista. Niveltieto 4 / 2008 17. Ylhäällä vasemmalla punaisella näkyvä väri kuvastaa proteoglykaanien määrää, säikeet ovat kollageenisäikeitä. Aggrekaanimolekyylejä pilkkovien entsyymien aktivoituminen nivelrikossa katkoo aggrekaaneja niiden tyviosasta, ja edistää aggrekaanien hävikkiä, jolloin taudin eteneminen voi kiihtyä. Lopulta nivelruston heikentyneet biomekaaniset ominaisuudet johtavat kudoksen kulumiseen niveleen kohdistuvien hiertävien voimien vaikutuksesta. Pitkälle edenneen nivelrikon hoitaminen on vaikeata, sillä rakenteellisesti pettänyt kudos joutuu suurien kuluttavien voimien alaiseksi, jotka lähinnä saavat aikaan lisätuhoa kudoksessa. Ennaltaehkäisevät elämäntavat ovatkin paras keino välttää nivelrikkoa. Se ei kuitenkaan tee uusien hoitomuotojen kehittämiseen, ja ennen kaikkea varhaiseen diagnostiikkaan liittyvää tutkimusta tarpeettomaksi. Kuvia ruston rakenteesta
elementtimalli) voidaan rakentaa mm. Siksi nivelrikon diagnosointi tapahtuu useimmiten vasta, kun mitään ei ole enää tehtävissä nivelruston kunnon palauttamiseksi. muutokset jo edenneet pitkälle. mag- Magneettikuva aikuisen miehen polvinivelestä (vasemmalla). Yhdeksi suureksi mielenkiinnon kohteeksi nivelrikon diagnostiikassa ovat nousseet tietokonemallinnusmenetelmät, joiden avulla tulevaisuudessa voitaisiin yksittäisten henkilöiden kohdalla arvioida nivelrikon riskitekijöitä ja riskialueita nivelpinnoilla. Nivelrikkoon liittyvät nivelruston rakenne- ja koostumusmuutokset johtavat muutoksiin nivelen mekaanisessa toiminnassa. Tietokonemalli (ns. Näin ollen nivelrikon etenemistä sen alkuvaiheessa ei pystytä nykyisillä keinoilla estämään, mikä vaikeuttaa myös erilaisten taudinehkäisykeinojen sekä lääkkeiden kehittämistä ja tutkimista. Tässä etuna on se, että mekaanisella mittauksella voidaan saada tarkemmin tietoa nivelrikon alkuvaiheen muutoksista kuin tähystyksessä optisesti. Tämä on mahdollista lukuisten vuosien kokemuksella kokeellisista laboratoriotesteistä, joiden avulla ruston toiminnan ja rakenteen välille on saatu osoitettua matemaattinen yhteys, jota voidaan edelleen hyödyntää tietokonemalleissa. Niveltähystyksen haittapuolena on, että se on invasiivinen menetelmä toisin kuin aiemmin mainitut kuvantamismenetelmät. Tietokonemallinnus ja nivelen toiminnan kuvantaminen Nivelen toiminta on pitkälti riippuvainen nivelen mekaanisista ominaisuuksista ja nivelen kuormituksesta normaaleissa elämäntilanteissa. Koska nivelrusto on nivelissä vain ohuena kerroksena niveltyvän luun päällä, sen kuvaaminen kliinisillä kuvausmenetelmillä on vaikeaa: kliinisistä korkean erotuskyvyn kuvausmenetelmistä, kuten röntgenkuvista, ei rustoa voi suoraan erottaa, vaan silloin nivelruston kuntoa tarkastellaan epäsuorasti niveltyvien luiden väliin jäävän tilan perusteella. Niveltähystyksen yhteydessä voitaisiin myös suorittaa suora mekaaninen mittaus pienellä anturilla. Niveltähystyksessä lääkäri voi silmin tähystää nivelpinnan kunnon. Kuvaan perustuen on rakennettu niveltyvien luiden pinnalla olevan nivelruston ja nivelkierukan tietokonemalli (oikealla), jolla henkilön nivelpintojen toimivuutta voidaan arvioida simuloimalla nivelen kuormitusta. 18 Niveltieto 4 / 2008. Nykyiset diagnostiset keinot, jotka perustuvat röntgenkuvaukseen, magneettikuvaukseen tai niveltähystykseen, eivät usein ole tarpeeksi tarkkoja havaitsemaan rustossa tapahtuvia varhaisia muutoksia, eli muutoksia, jotka tapahtuvat ennen oireilua. Kuvassa on eroteltuna reisiluun ja pohjeluun nivelpinnat, sekä niiden väliin jäävä nivelkierukka. Nivelrikko-oireiden tullessa esiin ovat em. Tällä tavoin voitaisiin mahdollisesti hyödyntää tehokkaammin kuntoutusta ja aikaistaa hoidon alkamista ehkä jopa ennen oireiden ilmaantumista. Nivelrustossa ei ole hermokudosta, joten rustovaurion oireet ilmenevät vasta toissijaisina. TIETOKONEMALLINNUS Tietokonemallinnuksella tarkempaa tietoa nivelrikosta? Nivelrikon diagnostiikkaan on kehitetty viime vuosina useita potentiaalisia menetelmiä. Mallinnusmenetelmät voivat tuoda esiin tekijöitä, jotka vaikuttavat nivelrikkoon, sen etenemiseen ja havaitsemiseen. Tietokonemallinnuksen avulla voidaan saada hyvä käsitys nivelruston rakenteen ja toiminnan välisistä yhteyksistä. Lisäksi mallinnuksen avulla voidaan ennustaa erilaisten kuormitustilanteiden vaikutusta nivelen hyvinvoinnille. Vaikka nämä menetelmät pystyvät usein tavanomaista kliinistä käytäntöä tarkempaan tulokseen, ei niiden perusteella kuitenkaan pystytä tekemään diagnoosia ennen nivelrikon esiintuloa ja oireilua
kontrastiainetietokonetomografia on osoittautunut lupaavaksi menetelmäksi nivelen kuvantamisessa, mitä voitaisiin tulevaisuudessa hyödyntää myös tietokonemallien apuna. Näissä laskennoissa huomioidaan siten nivelruston monimutkainen rakenne, jota ei voitaisi ottaa huomioon ilman tietokonemallinnusta. Miten ajankohtaista? Tällä hetkellä tietokonemallinnuksen hyödyntämistä rajoittavat etenkin kliinisten kuvaustekniikoiden riittämätön erotuskyky sekä joidenkin mallioletusten puutteellinen validointi. Adv. Mekaanisia mallinnustyökaluja käyttäen pystytään simuloimaan kuvatun nivelen toimintaa. Tällä tavoin voidaan tulevaisuudessa ehkä suunnitella yksilöllistä nivelkuntoutusta, sekä rajoittaa riskialttiin nivelen kuormitusta. Therapy 2002; 19(5): 209-218. Niveltieto 4 / 2008 19. Tehokas arnikki auttaa. Atrogel - arnikkigeeli nopea apu nivelille ja lihaksille pitää nivelet liikkeessä ei tahraa eikä tuoksu mustelmiin ja ruhjeisiin tutkitusti tehokas* www.vogel. *Knuesel O, Weber M, Suter A: Arnica montana Gel in Osteoarthritis of the Knee: An Open, Multicenter Clinical Trial. Tietokonemallinnuksen mahdollisuudet nivelrikon tutkimuksessa ja diagnostiikassa eivät rajoitu pelkästään kuvantamismenetelmien yhteyteen, vaan mallinnusta käytetään hyväksi myös mm. Niveltähystyksen yhteydessä mallinnuksella voidaan optimoida koestuksessa käytettäviä instrumentteja ja niissä käytettävää laskentaa. Ideaalisesti kliinisiin kuvausmenetelmiin perustuen pystytään määrittämään nivelruston rakenne ja koostumus, jotka voidaan sitten tarkkaan hyödyntää nivelen mekaanisen toiminnan mallinnuksessa. tekonivelen asennuksen optimoinnissa ja suunnittelussa, tai niveltähystyksen yhteydessä suoritettavan nivelpinnan mekaanisen koestuksen yhteydessä. Kuitenkin tutkimuskäytössä ympäri maailmaa on jo kliiniseen käyttöönkin soveltuvia magneettikuvauslaitteita, joiden erotuskyky riittäisi nivelruston rakenteen kuvantamiseen rajaamalla kuvausaluetta mielenkiinnon alueisiin ja siten mahdollistaisi tässä artikkelissa mainitut tekniikat. neettikuviin perustuen. Niveltähystyksen yhteydessä käytettävää mekaanista koestusta käytetään jo jonkin verran myös kliinisesti ja sitä kehitetään edelleen tietokonemallinnusta hyödyntäen. Magneettikuvista voidaan rajata nivelen eri osat, joiden toimintaa voidaan tarkastella erikseen tai yhdessä. Mallinnuksella saadaan esiin nivelrikolle alttiita kohtia. Vaikka joitain tässä artikkelissa esiteltyjä tekniikoita ollaan vielä validoimassa ja kehittämässä, voitanee varmasti sanoa, että tulevaisuudessa laskennallisten mallien ja tietokoneiden kehittyessä niiden osuus lääketieteessä, kuten esimerkiksi nivelrikkodiagnostiikassa, kasvaa. TIETOKONEMALLINNUS Petro Julkunen FT, fyysikko Kuvantamiskeskus Kuopion yliopistollinen sairaala Jäykät nivelet ja lihakset. Lisäksi mm
Ajatellaan, että nivel kuluu lisää. Hyötyä on osoitettu lihasvoimaharjoittelusta ja harjoittelusta vedessä. Lihasvoimaharjoittelu, kävely tai pyöräily voi olla yhtä tehokasta yksilötekijöistä riippuen. Harjoittelusta pitäisi tulla elämänmittainen tapa. Kaikessa harjoittelussa oikean liikesuoritustekniikan ohjaaminen on erittäin tärkeää, muuten harjoittelu saattaa tuottaa lisää kipua. Fysioterapeutti tutkii koko kehon asentoa, nivelten virheasentoja ja havainnoi lihasheikkouksia. Lievässä ja keskivaikeassa polvi- ja lonkkanivelrikossa harjoittelu on kuitenkin hyvä lääke. Niveleen kohdistuvaa painoa voidaan keventää vesijumpalla. Myös lantion nivelten sekä nilkan ja jalkaterän toiminta tutkitaan. Tällaisessa liikehäiriössä lonkkaan ja polveen tulee liiallista kiertoa kaikissa päivittäisissä liikkeissä (istumasta ylösnousu, kyykistyminen, porraskävely) Iso pakaralihas on heikko lonkan ojentajana tai reiden etuosan lihakset heikot polven ojentajina, jolloin nivelten iskunvaimennus heikkenee. Pahenemisvai- Fysioterapeutti ohjaa harjoitteety ksilöllisesti Arvostettu kansainvälinen nivelrikkoyhdistys OARSI julkisti 2008 suosituksen, jonka mukaan oireiset lonkka- ja/tai polvinivelrikkopotilaat voivat hyötyä fysioterapeutin arvioinnista ja asianmukaisten harjoitusten ohjaamisesta kivun lievittämiseksi ja toimintakyvyn parantamiseksi. Harjoittelun keinoista mikään ei ole toistaan parempi. Nivelrustosta saattaa irrota pieniä irtokappaleita, jotka voivat ärsyttää ja turvottaa niveltä. Tavallisesti nivelrikkopotilas tulee fysioterapeutin vastaanotolle tai kuntoneuvolaan lääkärin lähetteellä harjoittelun ohjausta varten. Tutkimiseen ja arviointiin kuuluu apuvälineiden tarpeen arviointi. Viikkoohjelmaan on hyvä sisällyttää yleiskuntoa kohottavaa liikuntaa ja rytmittää esimerkiksi lihasvoimaa, tasapainoa tai liikenopeutta parantavia harjoituksia eri päiville. Fysioterapeutti selvittää kivun voimakkuutta ja liikkumiseen sekä päivittäisiin toimiin liittyviä ongelmia. Tavallisesti pienet rustonkappaleet hioutuvat pois itsestään päivittäisessä liikkumisessa ajan kanssa. Hyöty ei näy heti, vaan vasta parin kuukauden harjoittelun jälkeen, ja hyöty häviää, jos harjoittelu lopetetaan. LONKKA- JA POLVINIVELRIKKOISEN HARJOITTELU Lonkka- ja polvinivelrikkoisen harjoittelu Usein lonkan tai polven nivelrikkoon sairastunut alkaa vältellä nivelen käyttöä kivun vuoksi. Harjoittelua voidaan toteuttaa kotona, ryhmässä tai yksilöllisesti ohjattuna. Tyypillisiä liikehäiriöitä ja löydöksiä lonkan ja polven nivelrikkopotilailla: Lonkan ulkokiertäjät ja sivuttainen pakaralihas ovat yleensä heikot. Jos nivelessä on turvotusta ja se on kipeä, siihen voi laittaa kylmähoitoa tai lääkäri voi määrätä lääkitystä. harjoitteiden valintaan. Polvi- ja lonkkanivelrikon taudinkuvaan kuuluu välillä huonompia vaiheita, joita ei kannata säikähtää. Lisäksi tutkitaan nivelten liikkuvuus ja lihasvoima ja tunnustellaan nivel ja sitä ympäröivät kudokset. Tärkeintä on harjoittelun säännöllisyys. Voiko harjoittelusta olla hyötyä kipuun ja toimintakykyyn lonkka- ja polvinivelrikossa? Vaikka kaikki ovat hyvin tietoisia harjoittelun yleisistä terveyteen liittyvistä hyödyistä, nivelrikon hoitona harjoitteluun suhtaudutaan epäröiden. Silloin päinvastoin nivelrikkoon liittyvät oireet ja haitat lisääntyvät harjoittelun puutteesta: lihakset heikkenevät, nivelet jäykistyvät, yleiskunto huononee ja paino nousee. Henkilön muut sairaudet ja lääkitys vaikuttavat Harjoittelun tavoitteet ja keinot Tavoitteet Kivun lievitys Keinot Ohjaus ja neuvonta, lihasvoiman ja liikehallinnan harjoittelu Lihasvoiman paraneminen Lihasvoimaharjoittelu Nivelliikkuvuuden lisään- Liikkuvuusharjoitukset, venyttely tyminen Liikehallinnan paraneminen Liikekontrollin harjoittelu, tasapainoharjoittelu Yleiskunnon paraneminen Sopivien liikuntamuotojen löytäminen Osallistumisen lisääminen Liikunnan ja liikkumisen apuvälineiden käytön ohjaus, harjoittelu Selviytymiskeinojen ja voi- Motivointi, rohkaisu, informaatio, mavarojen lisääminen ryhmäharjoittelu, työnohjaus 20 Niveltieto 4 / 2008. Myös kortisonipistoksesta on tällaisessa vaiheessa hyötyä. Liikehäiriöitä havainnoidaan asennon perusteella, kävelyssä, porraskävelyssä, istuutumisessa ja kyykistymisissä. Fysioterapeutti valitsee henkilön kanssa hänelle sopivimman harjoittelumuodon tai liikuntalajin yksilötekijöiden ja palvelujen tarjonnan mukaan