Niveltieto 3/2006 - Lehtiluukku.fi

Haluatko ostaa tämän lehden?

Vaikuttaako lehti kiinnostavalta? Voit lukea koko lehden valitsemalla "Lisää ostoskoriin". Mukavia lukuhetkiä!

Olet esikatselutilassa. Lue koko lehti

NIVELTIETO 3/2006 Irtonumero 4,50 Teemana POLVI NT0603.indd 1 16.8.2006 15:48:31
Selän nivelrikko Päätoimittaja Jyrki Laakso Toimitus Auli Hackman Hannele Jagadeesan Liisa Vatanen Sivunvalmistus Auli Hackman Jyrki Laakso Painopaikka Kainuun Sanomat Oy Painos 6000 kappaletta Kannen kuvat: Nokipannu: Tuula Ruusunlehti-Benjaminsson Sari Rautiainen jumppaa polvea: Jyrki Laakso ja Liisa Vatanen Polven palpointi: Braunwald-kuvapankki ISSN 1459-2568 Osoitteenmuutokset ja tilaukset Suomen Nivelyhdistys Pajutie 16 07940 Loviisa puh. Polvi 27.11. (09) 2712312 toimisto@niveltieto.net NT0603.indd 2 Niveltieto 3 / 2006 16.8.2006 15:48:31. Luontaistuotteet/vaihtoehtohoidot 28.8. Niveltieto 3/2006 Irtonumero 4,50 euroa Vuosikerta 15 euroa (2006) Julkaisija Suomen Nivelyhdistys ry Ilmestymispäivät ja teemat vuonna 2006: 6.3. Kuntoutus 29.5
Niveltieto 3/2006 Pääkirjoitus Teemana polvi - Polvinivel - Polven nivelrikko ja sen hoito - Polvinivelrikon synnystä ja hoidosta - Konservatiivinen hoito - Kirurginen hoito - Kuntoutuminen osaproteesilla - Tähystysleikkaus - miksi ja milloin. - Liikunnan iloa uudella polvella - Uudella polvella laatua elämään Lomailua ja liikuntaa OlenNainen Tutkimus: ylipaino vaarallista käsinivelille Matti-Katti veivaa polvea Nilkan ja jalkaterän ongelmat Lääkärit vastaavat polvikysymyksiin Uutisia Lymfaterapia kuntoutuksen tukena Aulis pakinoi Nivelpiirit Turussa tapahtuu! Nivelyhdistyksen jäsenedut 4 6-31 6 8 10 18 20 23 26 28 30 32 34 36 37 38 40 42 44 45 46 48 51 Niveltieto 3 / 2006 NT0603.indd 3 16.8.2006 15:48:32
Juokseminen tuntuu yllättäen hyvin helpolta ja kevyeltä. Sen sijaan kipu liittyy kuormitukseen ja rasitukseen nivelrikon oireina. Joskus on vain kiva hullutella. nivelreuma, muut tulehdukselliset reumataudit, diabetes). Se on hyvin yleinen, ja naisilla jostain syystä yleisempi kuin miehillä. Polveen voi kertyä myös rasituksen jälkeen turvotusta NT0603.indd 4 Niveltieto 3 / 2006 16.8.2006 15:48:32. Sairaus ei ole usein este ihmissuhteille. Sitten uni katkeaa. Se laitettiin lonkkaan ja tulos oli erinomainen. Nivelvika voi olla myös synnynnäinen. Vahvalla reisilihaksistolla on polven nivelrikolta suojaava vaikutus. PÄÄKLIRJOITUS Juoksu-unia ja polviongelmia Näen unta, että juoksen. Jotkut lentävät unissaan. Tajuan juoksevani maratonia ja mietin voiko hyvä olo kestää loppuun saakka. Polvi uusittiin viime marraskuussa. Nykyään syynä voi monesti olla ennemminkin liikkumattomuus. Sille antaisin arvosanan välttävä. Ihmettelen mielessäni miten se käykään näin helposti, minullahan on tekonivel vasemmassa polvessa ja molemmissa lonkissa. Tästä taas vuoden päästä polvi sai tekonivelen. En näe juoksu-unia siksi, että kaipaisin kovasti juoksemista. Juoksu ja hölkkä eivät suurenna riskiä sairastua polven nivelrikkoon. Joka vuosi jää nivelrikon vuoksi noin 40 000 suomalaista sairauseläkkeelle. Minulle tekonivelien tarpeen aiheutti nivelreuma, joka puhkesi ollessani 25-vuotias. Jos ei rakkaus ihan paranna, niin ainakin se tuo kummasti helpotusta elämään. Tässä Niveltiedossa käsittelemme teemana polven nivelrikkoa hoitoineen. Elämän onnellisuuden löytää monista asioista. Myös nuorilla voi esiintyä nivelrikkoa. 39-vuotiaana sain ensimmäisen tekoniveleni. Menin naimisiin heinäkuussa ja sain sen myötä ihanan aviomiehen ja kaksi lapsipuolta sekä uuden sukunimen, jonka voitte lukea tämän kirjoituksen lopusta. Pihtipolvisuus ja länkisäärisyys myös kuluttavat tiettyä osaa polvinivelen rustosta. Onneksi nivelrustot ovat syöpyneet pikkuhiljaa - sairauteen sopeutuu ajan myötä. Huomattava ylipaino nelinkertaistaa polven nivelrikon riskin ja polvivammat viisinkertaistavat sen. Tietysti välillä harmittaa kun ei pysty tekemään kaikkea mitä haluaisi. Tärkeintä kuitenkin on, että kivut pysyvät poissa ja mieli hyvänä. Tulos ei ollut ihan niin erinomainen, mutta kuitenkin hyvä. Kävely riittää minulle. Nivelruston vauriot alkavat kehittyä jo 20-ikävuoden jälkeen, mutta etenevät yleensä hitaasti ja oireita alkaa ilmetä alle viisikymppisenä. Aikaisemmin raskas, kuormittava ja yksipuolinen työ myös aiheutti nivelrikkoa, hyvänä esimerkkinä maataloustyöt. Perinnöllinen taipumus on myös huomioitava, sekä muut sairaudet (esim. Juoksu ja hölkkä eivät ole enää kipuvaiheessa suositeltavia vaan liikkumisessa olisi suosittava niveltä kuormittamattomampia lajeja, kuten vesijumppa, kävely, hiihto, uinti, pyöräily, vesijuoksu jne. Toinen lonkka oli leikkauksen alla vuoden päästä. Todellisuus iskee päälle ja tiedän, että en ole juossut varmaan lähes kymmeneen vuoteen. Minä juoksen
Nivelrikkoa tutkitaan ja uusia hoitoja kehitetään. On ajan kysymys milloin uusia ratkaisevia hoitoja löydetään. PÄÄKIRJOITUS eli polvessa on ns. Jokainen voi kokeilla eri hoitojen ja elintapojen vaikuttavuutta sairautensa hallintaan. Liian usein käy niin, että lääkäri kirjoittaa vain särkylääkereseptin eikä kerro potilaalle itse sairaudesta, hoidosta tai sen tavoitteista mitään. Vaikka nivelrikon syytä ei tiedetä, eikä tämän vuoksi siihen ole ennaltaehkäisevää tai parantavaa lääkehoitoa, on siihen kuitenkin hoitoja olemassa. Tutkittavina on paljon erilaisia hoitoja: geeniterapiaa, kudosteknologiaa, kudossiirteitä, soluterapioita, reumalääkkeiden kokeilua nivelrikkoon, aineita joilla lisättäisiin nivelen voitelua, rakenteellisiin nivelrikkomuutoksiin vaikuttavia lääkkeitä jne. Tekoniveliin kehitellään mm. Useimmiten lopputulos on hyvä ja kivut katoavat. Tärkeää on, että potilas saa tietoa sairaudestaan ja sen hoidosta, jotta hän pystyy itse vaikuttamaan sen hoitoon ja oireidensa hallintaan. Oireettomat kaudet voivat välillä olla pitkiäkin. Viimeinen hoitokeino on polven tekonivel, joka ei tunnu olenkaan huonolta vaihtoehdolta, kun on kärsinyt tarpeeksi kivusta ja eikä pääse enää kunnolla liikkumaan. Hoidoissa yhdistetään laaja-alaisesti lääkehoidon lisäksi liikunta, erilaiset fysioterapiat ja apuvälineet jne. timanttipinnoitetta sekä biomateriaaleja ja parannellaan niiden ominaisuuksia. Helsingissä 8.8.2006 Hannele Jagadeesan Puheenjohtaja Nivelväki onnittelee hääparia! Niveltieto 3 / 2006 NT0603.indd 5 16.8.2006 15:48:35. nestettä
Sininen valo on tulehduksellisessa kivussa ollut tehokas tulehduksen vähentäjä. Toista kunnes reisilihaksissa tuntuu väsymystä. Huolehdi lihaksista! Lihasten rentouttaminen ja venytys sekä koko lihaskunnon ylläpito ovat tärkeitä, jottei vaiva uusiudu. Ulkoisesti voi myös laittaa aspiriinihauteen. Tiukat takareiden lihakset, liikapaino, jalkaterän tai säären kiertyminen ulospäin sekä äkillinen liikkuminen ja ylämäkeen kävely tai juoksu ilman venyttelyä ovat altistavia tekijöitä. Lisäksi on syytä tarkistaa miksi vaiva on kehittynyt (vääränlainen kenkä, liikuntatyyli, lihaskunto). Fysikaalisissa hoidoissa nykyisin käytetään lasereita, LED-valoja, ultraääntä, lämpöä. Lihasjännityksissä infrapuna, lämpö ja punainen valo vähentävät jännitystilannetta sekä parantavat verenkiertoa. Polven suoristusharjoitus. Reuman aiheuttama synovian vaurio johtaa nopeasti nivelnesteen määrän lisääntymiseen. Aspiriini liotetaan pieneen määrä vettä, sekaan laitetaan noin lusikallinen etikkaa sekä pieni määrä C-vitamiinia tai magnesiumia. revennyt ACL poistetaan ja korvataan jännesiirteellä joko polvilumpiojänteellä tai ns. Klassisina hoitokeinoina on käytetty lepoa, kylmäpakkakauksia jääpussi 20 minuuttia kerrallaan kolme kertaa päivässä, sekä tulehduskipulääkkeitä. Vanhan kansan hoitokeino kaalilehtikääre on edelleenkin ollut ihan tehokas keino hoitaa turvotusta ja kipua. Pidä suorana 5-10 sekuntia. Polvinivel on tilava, kantava synoviaalinivel eli nivelnesteinen nivel ja usein oireilee reumatoidi artriitissa. Yritä suoristaa polvea niin, että polven takaosa koskettaa alustaa. Nivelen sisäisen paineen kasvusta seuraa nivelnesteen tunkeutuminen nivelkapselin läpi tai luun sisään, kysta- tai pseudokystamuodostus. Polvikipu voi olla säteilyä myös lonkkanivelongelmista. Polvi saa hermotuksen lannerangan ja lantion alueelta (L3S2-hermot). Jännitä reisilihaksia. Muutamalla yksinkertaisella lihasharjoituksella voi näitä lihaksia vahvistaa. seuraavat asiat: toimintasuunnitelma vuodelle 2007 talousarvio vuodelle 2007 päätetään jäsenmaksujen suuruus vuodelle 2007 valitaan hallituksen puheenjohtaja ja jäsenet vuodelle 2007 valitaan tilintarkastaja varatilintarkastajineen vuodelle 2007 Niveltieto 3 / 2006 NT0603.indd 7 16.8.2006 15:48:45. Tärkeintä tällaisessa Anu Mäkelä www.emred.fi anu@emred.fi KOKOUSKUTSU Suomen Nivelyhdistys ry kutsuu jäsenensä sääntömääräiseen SYYSKOKOUKSEEN keskiviikkona 15.11.2006 klo 18.15 Tapiolan palvelukeskukseen (Itätuulenkuja 4, Espoo) Kokouksessa käsitellään mm. Laita pieni pyyheliina rullalle nilkan alle, kantapään yläpuolelle, niin ettei kantapää kosketa alustaa. On tärkeää huomioida, että polvikipu voi olla säteilykipua lannerangan ja lantion alueelta. Pes anserine bursiitti eli reiden takalihasten jänteiden polvitaipeen sisäreunaan muodostavan limapussin tulehdus on yleinen vaiva nivelrikon yhteydessä. Koko alaraajan oikea linjaus on tärkeää polven hyvinvoinnille. hamstringjänteellä reiden takaosasta.. Myös juoksijoilla tämä on yleistä. Naprapaatti, osteopaatti tai kiropraktikko pysyy analysoimaan mahdollisen polvivaivan syyn ja useissa tapauksissa antamaan myös apua polviongelmiin. Pyyhe (jotkut käyttävät perunaraastetta) kastellaan tähän liuokseen ja kääritään tulehtuneen polven ympärille. Piparminttu viilentää, kamferi nopeuttaa paranemista ja vähentää kipua, pippuri- ja sinappilaastarit vähentävät kiputuntemusta. Bursiitti eli limapussin tulehdus on usein seurausta liiallisesta rasituksesta tai jatkuvasta hankauksesta. Pidä paikallaan noin 10 sekuntia ja laske alas. Sängyllä selällä maatessa nosta koko jalkaa suorana ylöspäin noin 5 senttimetriä alustasta irti. Modernina hoitomuotona ovat sähköhoidot ja valohoidot joilla saada kipua vähenemään ja tulehduksesta parantumista nopeutumaan. Reisilihasten kunto on polven hyvinvoinnille tärkeä. Reumapolvelle tyypillistä on myös murtumien ja rasitusmurtumien syntyminen, ja nivelen sekundaarinen kuluminen koska fyysisesti vähänkin aktiivisen potilaan on vaikea olla kuormittamatta niveltä. Toista vuoronperään toisen jalan kanssa noin 2 minuutin ajan tai kunnes lihakset tuntuvat väsyvän. tilanteessa on vahvistaa polvea tukevia lihaksia, tarkistaa oikea liikkumismuoto, sekä vähentää tai kokonaan poistaa tulehdusprosessit. TEEMANA POLVI Ulkoisia hoitoja Ulkoisesti käytettynä vanhoista keinoista löytyy taas apua
Jo varhain vanha ja viisas potilas valisti kirjoittajaa, silloin nuorta, innokasta ja hyvin kirjanoppinutta mutta vielä kokematonta lääkäriään, että hän on kyllä tietämänsä mukaan käyttänyt molempia polviaan yhtä paljon vastauksena nerokkaana pitämääni diagnoosin siitä, että oikeassa ja kipeässä polvessa on varmasti kulumaa (jota vasemmassa ei ollut). femora-tibiaalisen nivelen (reisiluun ja sääriluun välissä) että patello-femoraalisen nivelen (polvilumpion ja reisiluun välissä) näkyy nivelen reunoilla lisäluumuodostusta, luunokkaa (osteofyyttejä). 10 NT0603.indd 10 Niveltieto 3 / 2006 16.8.2006 15:48:48. etukuvassa polven sisäsyrjällä. Nivelrikkoiset potilaat ovat yleensä reumapotilaita iäkkäämpiä. Ikääntymiseen liittyviä terveyspoliittisia ongelmia käsittelee myös Matti Lehto työtovereineen Suomen Lääkärilehdessä (Lehto ym., painossa). Väsymystä tosin rupeaa ilmenemään, jos kipu pääse liikaa häiritsemään unen laatua tai peräti herättelee öisin. Nivelrikkoa pidetään erityisesti nivelruston tautina, kun nivelreumaa taas pidetään tulehduksellisena nivelkalvon tautina. Nämä rakenteelliset muutokset ovat usein vähäoireisia tai oireettomia. Nivelrikkoisen vaivat ovat yleensä suhteessa nivelen muutoksiin. Niihin on kehittynyt luista paksuuntumaa. kävelymatkan lyhentymisen. Tulehdusvaiheessa nivel on liike- ja paineluarka ja siinä esiintyy jopa lepokipua. Hän on 14.02.2006 julkaissut erinomaisen koosteen nivelrikosta yleistyvänä kansanterveysongelmana SOCIUS nimisessä Sosiaalija terveyspoliittisessa aikakauslehdessä verkossa (http://www.stm.fi/Resource. ta, kuten lämmön nousua, väsymystä, yleistä sairauden tunnetta tai ruokahaluttomuutta jota kyllä moni ylilihava nivelrikkopotilas hartaasti toivoisi. Tällaiset havainnot johtavat ajattelemaan, että ruston rappeutumisen lisäksi myös elimistön ja nivelen reaktiot kulumalle ovat taudin ja sen oireiden synnyssä tärkeitä. phx/socius/socius-12006/sivu5.htx). Kuvissa näkyy, miten luun päiden väliin jäävä ruston muodostama nivelrako on kaventunut monin paikoin aivan olemattomiin, esim. Nivelrikolle taas on tyypillistä sormien kärkinivelten ja sormien tyvinivelten sairastuminen ja luiset paksuuntumat, ylipäätään sairauden kohdistuminen johonkin tai joihinkin niveliin. Sekä tämän ns. Yleensä nivelrikkoisella kliinisesti merkittävä tauti rajoittuu vain muutamaan harvaan niveleen ja on yleensä epäsymmetrinen, mikä on oikeastaan aika kummallista kun kuitenkin puhutaan nivelen kulumataudista. Nivelrikko alkaa usein vaivihkaa eikä aiheuta hankalampia yleisoirei- Röntgenkuvat pahasti nivelrikkoisesta polvesta, sekä etukuvana että sivukuvana. Reumakyhmyjä tai nivelen ulkoisia muutoksia nivelrikkopotilaalla ei esiinny ja lasko on normaali, samoin reumatekijät ja sykliset sitrulliinipeptidi (CCP) vasta-aineet. Nivelrikko etenee usein hitaasti eikä johda nivelen jäykistymiseen, jollei sitten nivelen kivuliaisuus aiheuta nivelen ulkoisten tukirakenteiden jäykistymistä. Osteoartroosi sanalla voidaan kätevästi viitata nivelrikon aiheuttamiin nivelruston ja nivelen rappeutumamuutoksiin, joihin kuuluu muun muassa rustovälin kaventuminen, ruston alaisen luun kovettuminen, luuonteloiden (kystien) muodostuminen luuhun ja luujalkojen (osteofyyttien) muodostuminen nivelten reunoille. TEEMANA POLVI Polven nivelrikon synnystä ja hoidosta Epidemiologiaa Suomessa professori Markku Heliövaara on hyödyntänyt ehkä maailman parhaimpia aineistoja tuki- ja liikuntaelinten sairauksista väestötasolla. On todettu, että polven nivelrikko on joka kolmannella yli 75-vuotiaalla suomalaisella, mutta alle 40-vuotiailla sitä ei ole juuri lainkaan. Nivelrikko voidaankin tautina jakaa kahteen eri osioon. Nivelreuma on yleensä keskiviivan suhteen symmetrinen moniniveltulehdus, jossa sairastuvat varsinkin käsien ja jalkaterien pikkunivelet. Ajoittain kuitenkin toistaiseksi melko huonosti tunnetusta syystä tällaiseen osteoartroosiin saattaa liittyä tulehdusvaihe eli oireileva ja kipuileva ostoartriitti. Käytännössä luun päät hankaavat toisiinsa. On mahdollista, että tämä paheneminen johtuu ruston kulumajäämän aiheuttamasta vierasesinereaktiosta. Perussyystä riippumatta tulehdus- Johdanto: nivelrikko/nivelreuma Nivelrikko poikkeaa nivelreumasta. Lääkäri toteaa tutkimuksessaan nivelen turvottelua, jopa punotusta ja lämmön lisäystä, ja näiden vaivojen vuoksi huonontuneen nivelen toiminnan, esim. Ilmeisesti oireiseen ja kivuliaaseen nivelrikkoon liittyy toissijainen (sekundaarinen) nivelkalvon tulehdus (synoviitti)
Samanaikaisesti nivelruston alaiseen luuhun katsotaan kohdistuvan tavanomaista enemmän kuormitusta, mikä johtaa luun muovautumisen myötä päätelevyjen paksuuntumiseen eli skleroosiin. Näiden nivelruston muutosten lisäksi varsinkin oireellisessa nivelrikossa esiintyy sekundaarisena eli toissijaisena muutoksena nivelkalvon tulehdusta. Tällä tavalla tulehtunut nivelrikkoisen potilaan nivelkalvo ei kasva kiinni nivelrustoon eikä rupea muodostumaan nivelreumalle tyypillisiä nivelen ääriosista alkavia syöpymiä, joskin käsien nivelissä saattaa esiintyä myös melko harvinaista syövyttävää nivelrikkoa. Prostaglandiinien pitosuuden vähetessä kipuhermoja herkistävä ja ärsyttävä tekijä vähenee, kipuhermot rauhoittuvat ja potilaan oireet lievittyvät. kämmenluun välisessä nivelessä (I CMC nivel) ritzartropatiana ja akromio-klavikulaari nivelissä. Nivelrusto on hitaasti uudistuvaa kudosta, jossain mielessä jopa kertakäyttöistä kudosta, jonka päärakenneosa on vettä voimakkaasti sitova ja suuren paisuntapaineen omaava väliaine, joka koostuu valkuaisista ja hiilihydraateista (proteoglykaaneja, aggrekaaneja). Voimakkaan rasituksen kohdistuessa nivelrustoon se antaa jonkin verran periksi, mutta väliaineen voimakkaan vedensitomiskyvyn vuoksi heti kuormituksen loputtua palaa kimmoisasti alkuperäiseen muotoonsa. Koska nivelrusto on luustomme liikkuvien rakenteiden kantava liukupinta, kohdistuu siihen suuret kuormat. Arakidonihappo hajoaa syklo-oksigenaasientyymin (COX) vaikutuksesta ensin prostasykliini-nimseksi (PGI2) yhdisteeksi ja edelleen hiukan solukohtaisesti muiksi prostanoideiksi. Seuraavassa vaiheessa nivelen pintaan syntyy pin- nallisia halkeamia (fissuuroita). Ne herkistävät kipuhermoja (primaariset afferentit nosiseptiset säikeet) niin että kipukynnys alenee (paineluarkuus ja liikekipu), saattaapa esiintyä lepokipuakin, lepäävät kipuhermot rupeavat toimimaan (suurin osa kipuhermojen säikeistä ei ole normaalissa, terveessä nivelessä lainkaan toiminnassa, vaan lepotilassa), ärsyke-kipuvastesuhde muuttuu (pienikin ärsyke aiheuttaa voimakkaan vasteen), kipukenttä kasvaa ja syntyy uusia kipukenttiä, neuropeptidejä vapautuu ja erilaiset refleksit, kuten esimerkiksi kivun vuoksi muuttunut kävely ja lihasjäykkyys, käynnistyvät. Köyhällä kansalla ei tällaisiin kulinaristisiin nautintoihin ollut varaa ja matkakin taittui apostolin kyydillä. köyhän miehen kihti. Nivelrikon diagnoosi Diagnoosi voidaan melkein aina tehdä potilaan antamiin esitietoihin ja lääkärin suorittamaan tutkimukseen perustuen. Rustoon kohdistuva kuorma ja kuluminen ovat poikkeuksellisen vahingollisia, koska rustovauriot paranevat huonosti ja pyrkivät siksi ikää myöten kumuloitumaan. Prostaglandiinit siis syntyvät arakidonihappo-nimisestä rasvahaposta. Nivelen tähystyksessä, esimerkiksi epäiltäessä nivelkierukan vammaa, polvinivelen (tai nykyisin monen muunkin nivelen) nivelrikkomuutoksia voidaan silmin nähden tarkastella. Vielä vaikeammassa nivelrikossa nämä halkeamat ulottuvat rustonalaiseen luuhun saakka, nivel on "rikki". Röntgenkuvassa näkyvät luiset rakenteet ja siksi tavanomaisessa röntgenkuvassa nivelruston rappeutuma aiheuttaa luiden päiden välisen etäisyyden kaventumisen eli nivelrako (nivelrusto) kapenee (on kulunut). Tämä johtuu siitä, että varakkaat englantilaiset tilalliset söivät paljon puriinipitoista liha- ja kalaruokaa, joivat lyijyllä pehmennettyä portviinia ja käyttivät hevoskyytiä ja näin heille syntyi kihti. Tärkeitä tulehdustekijöitä nivelrikkoisessa nivelessä ovat arakidonihappo nimisestä rasvahaposta muodostuneet prostaglandiinit. Kuitenkaan tämä ei ole varmaa ja mahdolliset muutkin nivelrikon syyt esitetään tässä lyhyesti. Jos kuitenkin esimerkiksi vakuutusyhtiötä tai KELA:a varten tai ennen suunniteltua leikkaushoitoa halutaan varmistaa asia ja nivelen tila tai tarvitaan tarkempaa dokumentaatiota, voidaan tarvittaessa nivelrikkoisesta nivelestä ottaa röntgenkuva. Näin heille syntyi isovarpaan tyvinivelen kuluma, ns. Nivelen sisäinen nesteily saattaa syklisen kuormituksen (tarkoitan kävelyä) ja nestepaineen vaikutuksesta aiheuttaa nivelten sisäisten onteloiden muodostumiseen nivelruston alaiseen luuhun. Esimerkiksi verihiutaleissa syntyy tromboksaani 2:ta (TxA2), mutta tulehtuneissa nivelissä erityisesti prostaglandiineja PGE2 ja PGF2. Tämä on tärkeä tieto, koska niin sanotut tulehduskipulääkkeet eli NSAID lääkkeet (englanninkielisistä sanoista non-steroidal anti-inflammatory drugs) estävät syklo-oksigenaasientsyymin eli COX entsyymin toimintaa. Se on hyvin samankaltaista kuin nivelreumassa esiintyvä tulehdus, mutta lievempää. Mitään hienoja röntgentutkimuksia, tietokonekerroskuvia tai magneettitutkimuksia ei tarvita. Naisen anatomia (leveä lantio) aiheuttaa lisääntynyttä polvinivelrikon riskiä, kun taas lonkissa erilaiset kehityshäiriöt ovat omiaan jouduttamaan niveleen kohdistuvaa vauriota, kulumaa ja rappeutumista. Nivelrikko eri nivelissä Nivelrikkoa esiintyy sormien kärki- ja tyvinivelissä luisina paksuuntumina (kyhmyinä), ranteen ja ensimmäisen Niveltieto 3 / 2006 NT0603.indd 11 11 16.8.2006 15:48:48. Selässä nivelrikkoa kutsutaan spondylartroosiksi, lonkan primaarinen nivelrikko on saanut nimen malum coxae senilis, polven nivelrikko tunnetaan gonartroosina ja I jalkapöydän luun ja isovarpaan tyvinivelen välinen nivel, johon myös kihti iskee, aiheuttaa nivelrikkoisella "köyhän miehen kihtiä". Syklo-oksigenaasientsyymin toiminnan estyessä arakidonihappo ei pääse muodostamaan prostaglandiineja. Erityistapauksissa voidaan tarvita tietokonekerroskuvausta, magneettikuvausta tai artrografiaa. TEEMANA POLVI Miten nivelrikko syntyy? Koska nivelrikon katsotaan polvessa kohdistuvan suuren kantavan nivelen nivelrustoon ja olevan ensisijaisesti nivelruston tauti, tuodaan tämä asia oppikirjoissa voimakkaasti esiin. Ensimmäisessä vaiheessa nivelen pinta muuttuu epätasaiseksi (fibrillaatio). vaiheen katsotaan johtuvan tulehdusta aiheuttavien aineiden paikallisesta synnystä nivelessä. Nivelen reunoille syntyy nivelen patologisesta kuormittumisesta ja nivelen patologisesta hetkumisesta johtuen luisia nokkia, niin sanottuja osteofyyttejä. Tämän väliaineen voimakasta paisuntapainetta rajoittaa holvikaarimaisesti järjestäytyneet lujat köysimäiset kollageenisäikeet, jotka ovat kiinni rustonalaisessa luussa. Vauriosta paranemi- Nivelrikon riskitekijät Nivelrikon riskiä lisää niveleen kumulatiivisesti kohdistuva kuorma ikääntymisen, lihavuuden tai raskaan fyysisen työn seurauksena. Nivelruston mikrorakenteen vuoksi nivelrusto on hyvin kimmoisaa kudosta. Kaikkein vaikeimmassa nivelrikossa lasirusto kuluu kokonaan pois (kuluma) ja sen alta paljastuu paksuuntunut luu, joka muodostaa tällöin, luunpäiden hangatessa toisiaan, nivelen (huonosti liukuvan) liukupinnan
Fysikaaliset hoidot: Kivun hoitoon voidaan käyttää akuuttissa pahenemisvaiheessa kylmähoitoja. Akuutissakin vaiheessa ainakin isometriset harjoitukset onnistuvat. Polkupyörä, potkukelkka tai potkulauta auttavat taittamaan matkaa niveltä liikaa kuormittamatta sallien samalla aktiivisen liikunnan. Vika etenee, koska vaurioitunut nivel voi varoittaa liikakuormituksesta vain epäsuorasti ja liikesuoritusten kannalta aivan liian hitaalla tavalla ja epäsuorasti nivelkalvon tulehduksen avulla. Tämän vuoksi voidaan edelleenkin puhua nivelten kulumisesta. On myös esitetty, että ehkä rustonalainen luu ensin jäykistyy ja paksunee ja tämän vuoksi rustoon kohdistuu patologinen kuorma ja rusto rappeutuu. Apuvälineitä voi tarvita myös työssä tai harrastuksissa, jos niveleen kohdistuu poikkeuksellisen paljon rasitusta. Sen vaikutuksen katsotaan perustuvan kipuviestin siirtymisen vähenemi- 1 NT0603.indd 12 Niveltieto 3 / 2006 16.8.2006 15:48:52. Pinta- ja syvälämpöhoitoja käytetään usein hieronnan esihoitona. Rusto on sikäli hyvin poikkeuksellinen kudos, että sen oma hermotus ei säätele sen toimintaa siitä kun puuttuu kokonaan kipuhermot, asentotuntohermot ja ylipäätään hermot. Jos porraskävely ei kipeän polven vuoksi onnistu, on hissi ehdottomasti tarpeen ja ikääntyvän asunnonmuuttajan kannattaa ottaa tällainenkin asia huomioon. Vähentämällä nivelrikkoiseen niveleen kohdistuvaa kuormaa, ne saattavat myös hidastaa nivelmuutosten etenemistä, vaikka tästä ei olekaan näyttöä. Myös nivelen liikelaajuuksia tulee ylläpitää. Apuvälineet: Liike- ja varauskivut aiheuttavat erilaisia toiminnanhäiriöitä. Ainakin jonkunlainen "noidankehä" voi näin syntyä. TEEMANA POLVI Omahoito, apuvälineet ja muut lääkkeettömät hoidot Omahoidot: Ammattijalkapalloilijoilla on usein vaikea polven nivelrikko, mutta harvoin kuitenkaan tästä aiheutuvia oireita. Tämän järjestelyn seurauksena nivelrusto joutuu suuren taakan ja kuorman alaiseksi, eikä itse kuitenkaan ole säätelemässä toimintaansa vaan liikesuorituksia säätelee tahtomme liikkua. Ihmisille ja apinoille ominainen lajipiirre on se, että käytämme apuvälineitä. Toisinaan toisen ihmisen apu, esimerkiksi omaishoitaja, kotihoitaja tai kotisairaanhoito auttaa selviämään esimerkiksi tekonivelleikkauksesta toipuessa. Ne tulisi nähdä älykkään yksilön ratkaisuna pulmalliseen tilanteeseen. Näin syntyvää liikettä seurataan asentotuntohermojen avulla. ovat hyviä ja turvallisia käden nivelrikkoisella. Transkutaaninen hermostimulaatiota (TNS) voidaan kokeilla kivun hoidossa. Sen on yleensä ajateltu syntyvä siksi, että ruston rappeuman vuoksi ruston alaiseen luuhun kohdistuu patologista kuormaa ja luu paksunee sen vuoksi reaktiivisesti. Valmisohjelman hermoärsytyksen eteenpäin tapahtuvan (feed forward) syötön seurauksena lihakset supistuvat ja niveliin syntyy liikettä. Tämän vuoksi myös nivelrikkoa sairastavilla lihaskuntoa pyritään pitämään yllä. Vaikka nivelkalvon tulehdus on tärkeä oireilevan osteoartriitin synnyssä, ei tautia pidetä ensisijaisena nivelkalvon tulehdustautina. Ehkä osittain tämän vuoksi nivelrustossa ei ole hermoja. Tämän katsotaan johtuvat siitä, että heillä lihasvoima ja refleksit ovat huippuunsa treenattuja ja riittävät tukemaan polviniveltä niin hyvin, ettei osteoartroosi juuri pääse oireilemaan. Kä- vely ja sauvakävely ovat oivia hoitoja, jotka piristävät mieltä ja auttavat ainakin pitämään liikakilot kurissa. Koska rustossa ei ole verisuonia, nivelrusto on tavallaan kertakäyttöistä kudosta: varsinkin kollageeni säikeistön vaurioiduttua sen paranemiskyky on hyvin huono. sen edellytyksenä on verisuonitus ja mahdollisuus verisuonten kautta tuottaa tulehdus ja kutsua paikalle puolustussoluja poistamaan vaurioitunut kudos, jotta uutta voidaan tuottaa tilalle. Jos valmiin suunnitelman (sen efferentin kopion) ja toteutumisen eli asentotuntohermojen tuottaman liikesuorituksen afferentin kopion välillä todetaan eroja, voidaan suorittaa korjaavia liikkeitä. Jos ihoon tehdään haava, mutta se ommellaan tikeillä umpeen, se paranee täydellisesti. Tukilastat voivat olla vaikeassa polven kipuvaiheessa avuksi, mutta liikkumattomaan polveen kehittyy helposti liikerajoitusta, joten lyhyenkin hoidon aikana tulee suorittaa liikelaajuutta ylläpitäviä liikkeitä. Jos nivelrusto olisi voimakkaasti hermotettu, voisi nivelten liikuttamien olla kivuliasta tai ainakin viedä liian suuren osan huomiostamme (tuottaa liikaa informaatiota). Kävelykeppi vähentää huomattavasti polveen kodistuvaa rasitusta ja erilaiset tarttumavälineet, avaajat, avainperät jne. Kävellessä keskushermostosta syötetään liikehermoihin valmis motorinen ohjelma, kävelyn sen hetkinen päivitetty versio, sen vievä (efferentti) kopio. Nämä fysikaaliset hoidot saattavat verenkiertoa ja lymfakiertoa vilkastuttamalla kuljettaa tulehduksen välittäjäaineita pois tulehduspaikalta. Nivelrikko voisi olla myös hermoston tauti, jossa esimerkiksi huonot ja kuluttavat motoriset ohjelmat yhdistyvät ala-arvoiseen liikesuoritusten seurantaan ja riittämättömään syntyneiden virheiden korjaamiseen. Voi vain kuvitella, millaista olisi tehdä töitä armottoman tiukalle ja vaativalle pomolle ilman minkäänlaista valitusoikeutta! Siinä saattaisi äkkiä kulua (tai palaa) loppuun. Tämän lisäksi kuorman ja kuluman alaiseksi joutuva nivelrusto ei voi valittaa, koska se ei hermo-vapaana kudoksena pysty lähettämään kipuviestiä aivoihin. Ne muodostavat liikkeestä niin sanotun tuovan (afferentin) kopion, joka syötetään keskushermoston liikesuorituksia sääteleviin keskuksiin, muun muassa pik- kuaivoihin. Aiemmin jo mainittiin, että nivelrikon yksi peruspiirre on rustonalaisen luun paksuuntuminen. Hankalaa se olisikin, koska samanaikaisesti pitäisi hallita myötäliikkeet, esimerkiksi käsien heiluriliikkeet, pään kääntämiset jne. On luonnon ihmeitä, että tällaisen melko monimutkaisen liikesuorituksen tekemiseen ei tarvitse lainkaan käyttää tietoista aivokapasiteettia, esimerkiksi ajatella, että nytpä heitän oikean jalan heiluriliikkeellä eteenpäin, koukistan hiukan polvea, annan vartalon kallistua eteenpäin sitä samalla kiertäen ja seuraavaksi annan kantapään iskeytyä maahan, samalla nousen tukijalan varpaille jne
kipuportti sulkeutuu. seen selkäytimessä, jossa ns. Parasetamolia pide- tään turvallisena raskaana oleville ja imettäville naisille, lapsille, vanhuksille, verenohennuslääkkeitä käyttäville potilaille ja sellaisille astmapotilaille, joiden astma pahenee tulehduskipulääkkeistä ja aspiriinista. Sitä voidaan käyttää polven ja muidenkin nivelten sarjaruiskehoitona esimerkiksi 2-25 ml (20-25mg) kerran viikossa 5 viikon ajan. koksibit, ovat siksi ruoansulatuskanavan kannalta turvallisia käyttää. Ne vähentävät tulehdusta ylläpitävien aineiden syntyä, esimerkiksi fosfolipaasi A2 entsyymi vähenee, jolloin arakidonihapon synty solukalvon fosfolipideistä vähenee. Sekä eurooppalainen reumajärjestö EULAR että amerikkalainen reumajärjestö ACR suosittelevat parasetamolia ensisijaisena lääkkeenä nivelrikon hoitoon. Parasetamoli saattaa aiheuttaa maksavaurioita, yleensä kuitenkin vain vahingossa tai tahallisesti suurina annoksina nautittaessa. Ibuprofeeni 400 - 800 mg x 3 Diklofenaakki 25 mg 1-2 tabl. Syklo-oksigenaasi-2:ta tuot- Niveltieto 3 / 2006 NT0603.indd 13 1 16.8.2006 15:48:52 TEEMANA POLVI. Pitkäaikaiskäytön on arveltu voivan myötävaikuttaa munuaisvaurion syntyyn. x 3 - ruoansulatuskanavan vuodot - trombosyyttien toiminnan heikkeneminen - munuaisten toiminnan äkillinen huonontuminen - astman paheneminen - otetaan runsaan nesteen kanssa - varsinkin koksibien kohdalla on noudatettava varovaisuutta, jos potilas on sairastanut sydänveritulpan, aivohalvauksen tai potee valtimokovettumatautia Tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyy erilaisia lääkeryhmäkohtaisia riskejä. Parasetamolia löytyy markkinoilta useina valmisteina, esimerkiksi ParaTabs tai Panadol, jota voi 500 mg tabletteina käyttää 1-2 tablettia 1-3 kertaa päivässä. Nämä muutokset vähentävät tulehdusta aiheuttavien ja kipuhermoja herkistävien prostaglandiinien syntyä. Paikalliset glukokortikoidi valmisteet ovat pitkävaikutteisia depotvalmisteita. Tavanomaisia tulehduskipulääkkeiden käyttöä rajoittaa erityisesti niiden aiheuttamat ruoansulatuskanavan vauriot. Syklo-oksigenaasi-2 selektiiviset lääkkeet, ns. Tulehduskipulääke on paras ottaa runsaan nestemäärän kanssa, että se ei jää ruokatorveen aiheuttamaan paikallisärsytystä. Polveen käytetään yleensä 20 mg triamsinolonia tai 40 mg metyyliprednisoloniasetaattia. Samoin paikallinen tulehdusta aiheuttava interleukiini-1 ja kasvainkuoliotekijä- tuotanto vähenevät. Hyaluronaani on suurikokoinen sokeriyhdiste, glykosaminoglykaani (GAG). Siksi markkinoille kehitettiin täsmällisesti tulehduspaikoilla ilmenevän syklo-oksigenaasi-2 entsyymin estäjiä. PGE2). Syklo-oksigenaasi-1 esiintyy terveissä kudoksissa, esimerkiksi vatsan limakalvolla, munuaisissa, verisuonia vuoraavissa soluissa ja verihiutaleissa aiheuttamassa erilaisia hyötyvaikutuksia. Ruiske tulee antaa aseptisesti, mutta polvinivelen tyhjentämiseen ja ruiskeen antamiseen ei tarvita ultraäänilaitetta. Ennenkuin se otettiin ihmiskäyttöön, sitä käytettiin nivelensisäisenä paikallishoitona arvokkaille ravihevosille kun ne piti saattaa nopeasti kilpailukuntoon. Syklo-oksigenaasi-2:ta taas rupeaa ilmentymään yleensä vasta tulehduksen myötä esimerkiksi nivelrikkoisessa polvessa. Esimerkiksi ibuprofeeni (esimerkiksi Burana) on lääke, jota voidaan käyttää 400-800 mg kolme kertaa päivässä. Samoin syklo-oksigenaasi-2:n tuotanto vähenee. Haittavaikutuksena saattaa esiintyä paikallisoireita, nivelkipuja ja nivelturvotusta. Syklo-oksigenaasi-2:n estäjät eivät estä tätä kudosten normaaliin toimintaan tarvittavaa syko-oksigenaasi-1 entsyymiä, joka tuottaa vatsan limakalvoja suojaavaa tekijää. Se onkin hyvä lääke lievä- ja keskivaikean nivelrikon oireenmukaisessa hoidossa. Kyseistä syklo-oksigenaasi entsyymiä esiintyy nimittäin kahdessa eri muodossa. Parasetamoli 500 mg 1-2 tabl. Valitettavasti näiden lääkkeiden todettiin eräässä paksusuolensyövän estoa käsittelevässä tutkimuksessa lisäävän riskiä aivohalvaukselle ja sydänveritulpille ja tämän vuoksi Euroopan Lääkeainetoimisto EMEA suositteli helmikuussa ja kesäkuussa 2005, ettei näitä koksibeja pitäisi käyttää sellaisille potilaille, joilla on sepelvaltimotauti, jotka ovat sairastaneet aivohalvauksen tai joilla on perifeerisissä valtimoissa suontenkovettumatautia. Parasetamoli: Nykyisin suositellaan ensisijaisena lääkkeenä kivuliaan nivelrikon oireenmukaiseen hoitoon parasetamolia. Allasjumppa lämminvesialtaassa on saavuttanut laajaa suosiota ja auttaa ylläpitämään liikelaajuuksia myös kipeässä ja kuormaa kantavassa isossa nivelessä. Nivelrikon lääkehoito Niveleen ruiskutettu glukokortikoidi: Poikkeuksellisen ärtynyttä ja nesteilevää nivelrikkoista polvea voidaan hoitaa antamalla nivelen sisään glukokortikoidia eli kortisonia, johon voidaan liittää myös puudutusaine. Toinen paljon käytetty lääke on diklofenaakki (esim.Voltaren Rapid), jota voi käyttää 1-2 kappaletta 25 mg:n tablettia kolme kertaa päivässä. x 1-3 - yleensä turvallinen raskaana oleville, imettäville, lapsille ja tulehduskipulääkkeiden provosoimaa astmaa poteville - mahdollinen maksatoksisuus suurilla annoksilla - pitkäaikaiskäytössä mahdolliset munuaisvauriot - ei vaikutusta vatsan limakalvoon eikä verihiutaleitten toimintaan Tulehduskipulääkkeet: Jos nivelessä esiintyy nivelruston rappeumaa ja tämän provoisoimaa tulehdusta, voidaan oireenmukaiseen tulehduksen hoitoon käyttää tulehduskipulääkkeitä. Niveleen ruiskutettu hyaluronaani: Kukonhelttaa käytetään hyaluronaanin lähteenä. Niveltä voiteleva aine se ei kuitenkaan ole, koska polven kontaktipintavoitelusta vastaavat pinta-aktiiviset fosfolipidit, varsinkin dipalmitoyylifosfatidyylikoliini. Vaikutustapaa ei tarkemmin tunneta. Koksibien on katsottu lisäävän erilaisten veritulppien ja niistä irtoavien hyytymäkappaleiden (embolioiden) vaaraa, koska tulehtuneen suonen kovettumamuutoksen repeytyessä tälle paikalle kertyy näitä lääkkeitä käyttäville helposti valtimoon verihiutalerikas verihyytymä, niin sanottu "valkea veritulppa" (eroksi laskimoissa esiintyviin "punaisiin" veritulppiin, joissa on mukana myös paljon punasoluja). Esimerkiksi vatsalaukun limakalvolla se tuottaa happohyökkäykseltä ja vatsahaavalta suojaavaa prostaglandiinia (esim. Hyaluronaani vähentää kipua ja pidentää kävelymatkaa. Syklo-oksigenaasi-1 entsyymiä esiintyy terveissä kudoksissa. Ne saattavat aiheuttaa ruoansulatuskanavan haavaumia ja verenvuotoja, heikentää munuaisten toimintaa varsinkin, jos verenpaineen tai sydämenvajaatoiminnan hoitoon käytetään ACE- estäjiä tai angiotensiini II salpaajia, heikentää verihiutaleiden toimintaa ja lisätä näin ollen verenvuodon riskiä, lisätä valtimoveritulppien syntymisriskiä (tämä on kiistanalainen asia johon vielä palataan) ja pahentaa astmaa. Markkinoilla on paljon näitä tulehduskipulääkkeitä, joista voi valita mieleisensä
Parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmä 1-2 tabl./poretab. Sitä tuotetaan äyriäisten kitiiniä sisältävistä kuorista. Ensileikkaus Tohtori Rand ja hänen työtoverinsa Mayo-klinikasta Rochesterista Minnesotasta julkaisivat laajan tutkimuksen tekopolvinivelen ensileikkauksen tuloksista. 15 vuoden seurannassa polvinivel oli vielä hyvin kiinnittyneenä paikallaan 84 % potilaista (95 % luottamusvälit 8286 %) ja vielä 20 vuoden jälkeenkin 72 % ensileikatuista tekopolvinivelistä oli paikoillaan (95 % luottamusväli 74-81 %). Keksimäärin tekopolvinivel pysyi 10 vuoden seurannassa hyvin kiinnittyneenä ja toimivana 91 % potilaista, 95 % luottamusvälit olivat 90-91 %. Muut lääkkeet: Muita ns. Glukosamiinisulfaatin mahdollisista vaikutuksista rakenteellisiin nivelrikkomuutoksiin käydään edelleen keskustelua ja lisätutkimuksia tarvitaan ennen kuin lopullisia johtopäätöksiä voidaan vetää. tavat tulehdussolut, kuten syöjäsolut (makrofagit), mutta sitä tuotetaan myös tulehduksellisissa suonten kovettumatautivaurioissa eli plakeissa estämään veritulpan muodostumista. kirurgian käyttö on vähäisempää. Tramadoli vaikuttaa myös kipua vähentäen estämällä kipuviestin siirtoa esimerkiksi selkäytimessä. Nivelrikossa ensitekopolvinivel pysyi huonommin paikoillaan kuin nivelreumaa sairastavilla, pysyvyyden ollessa 10-vuotisseurannassa 90 % nivelrikkoa sairastavilla ja 95 % tulehduksellista niveltautia sairastavilla. Joissain polvitekonivelmalleissa taaempi ristiside säilyy, joissain ei. Tämä johtuu siitä, että osteoartroosi on krooninen tauti ja opioideihin liittyy väärinkäytön ja riippuvuuden vaara. Ero on sekä kliinisesti että tilastollisesti erittäin merkittävä. Aika nopeasti selviää onko siitä hyötyä oireisiin. Näin on ollen saattaa hyvinkin olla, että glukosamiini yhdisteiden rakenteelliset vaikutukset ovat vain näennäisiä. 55-vuotiaista ja sitä nuoremmista potilaista joutui 10-vuotisseurannassa uusintaleikkaukseen 17 %, kun taas tätä vanhemmista potilaista joutui uusintaleikkaukseen vain 6 %. Glukosamiinisulfaatti on herättänyt paljon huomiota varsinkin vuonna 2001 arvostetussa Lancet- nimisessä tieteellisessä sarjassa julkaistun tutkimuksen jälkeen. Sillä on oireita lievittävä vaikutus lievässä ja keskivaikeassa nivelrikossa, ja vaikutus alkaa yleensä neljän viikon käytön jälkeen. Jos polven 1 NT0603.indd 14 Niveltieto 3 / 2006 16.8.2006 15:48:52. Potilastahan ei niinkään kiinnosta ruston tila. Vaikka voisi ajatella tekopolvinivelen pysyvän paremmin paikoillaan ja kiinnittyneenä nuorilla potilailla, on tilanne päinvastoin. Joka tapauksessa nivelrikkoisen polvipotilaan kannattaa kokeilla glukosamiinia. Näitä ovat esimerkiksi Suomessakin käytössä oleva glukosamiinisulfaatti, mutta myös kondroitiinisulfaatti, diasereiini, rustoa hajottavien entsyymien estäjät, tulehdusta aiheuttavien sytokiinien salpaajat ja solun toimintaa säätelevien viestin viejien muuntelijat. Niiden kipua lievittävälle vaikutukselle kehittyy toleranssi, mutta haittavaikutukset lisääntyvät annoksen nostamisen myötä. Huonokin rusto menettelee, jos niveltä voi käyttää kivutta. TEEMANA POLVI Polvinivelrikon kirurginen hoito Jos nivelrikkoinen polvi fysikaalisesta hoidosta, omahoidosta, lääkehoidosta ja apuvälineistä huolimatta aiheuttaa hankalia oireita, turvaudutaan nykyisin yleensä tekonivelkirurgiaan. Tällaisia lääkkeitä on Suomessa aina parasetamoliin yhdistetty kodeiini (Panacod) ja tramadoli (esimerkiksi Tramal). Nivelraon näennäiseen leveyteen vaikuttaa se, miten hyvin potilas onnistuu suoristamaan polvensa. Toisaalta jos lääkityksellä on aikaansaatu kivun lievitystä, näyttää nivelrako hyvin oikaistun polven röntgenkuvassa leveämmältä kuin se muuten näyttäisi. Jos polven suoristus on kipuoireen vuoksi puutteellista, näyttää nivelrako kapeammalta kuin mitä se oikeasti onkaan. Polven tekonivelessä reisiluun pään ja sääriluun pään korvaavien komponenttien lisäksi korvataan usein myös polvilumpio. Sivuvaikutukset ovat vähäisiä vaikka vatsavaivoja tai ihoreaktioita saattaa esiintyä. Kauppanimellä sitä on saatavilla esimerkiksi Arthrylnimisenä. hengityslama uhkaa - väsymys - autolla ajo ei suositeltavaa - ummetus - sappitiehytspasmi SADOA:t Nopeasti oireisiin vaikuttavien kipu- ja tulehduslääkkeiden lisäksi nivelruston hoitoon on pyritty kehittämään hitaasti vaikuttavia nivelrikkolääkkeitä (SADOA). Tämä vaikutus perustuu opioidivaikutuksen lisäksi serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estämiseen. Lumelääkettä saaneilla toimintakyky oli huonontunut 9,8 %, mutta glukosamiinisulfaattia saaneilla kohentunut 24,3 %. Muutoksethan olivat millimetreissä mitattuina hyvin vähäisiä. Sokerimäärät tällaisessa glukosamiinisulfaatissa ja muissa glukosamiiniyhdisteissä ovat niin vähäisiä, että ne eivät käytännössä vaikuta sokeritaudin sokeritasapainoon. Glukosamiinisulfaatti on kemiallisesti 2-amino-2-deoksi-D-glukoosi eli eräänlainen sokeri. Kolmen vuoden seurannan jälkeen todettiin, että lumelääkettä saaneilla nivelraon kapeneminen oli edennyt niin, että se oli 0,31 mm kapeampi kuin hoitoa aloitettaessa. He suorittivat eloonjäämisanalyysin (tarkoittaa tässä, ei potilaan, vaan hänen polvitekonivelensä kestävyyttä) 11606 potilaalle, jotka olivat heidän yksikössään hoidettavana 19782000. Nivelraon leveyden mittaamiseen käytettiin tutkimuksessa röntgenkuvia, jotka ovat kaksiulotteisia projektioita kolmiulotteisesta todellisuudesta. Tämän vuoksi sen käyttöön saattaa liittyä serotoniinioireyhtymää, varsinkin yhteiskäytössä eräiden masennuslääkkeiden kanssa. Polvinivelen toimintaa tutkitaan usein kyselykaavakkeilla, jotka potilas ja lääkäri täyttävät ja joiden perusteella voidaan laskea toimintaa kuvaava tunnusluku. Sen sijaan glukosamiinisulfaattia suun kautta saaneilla potilailla nivelrako oli 0,07 mm leveämpi kuin tutkimuksen alkaessa. Lisäksi glukosamiinisulfaatilla todettiin edullisia vaikutuksia toimintaan: kivut vähenivät ja kävelymatka piteni. Tekonivelessä luun päät ja rusto poistetaan ja tilalle asetetaan yleensä metallista ja muovista valmistettu korvaava tekonivel. Jäykistysten, niveltä korjaavien omakudoksia käyttävien muovausleikkausten, luunkatkaisuleikkauksien ym. x 1-4 tai Tramadoli 50-100 mg x 3-4 - pahoinvointi - alkoholi potentoi ja esim. Sementillä luuhun kiinnitettävissä tekonivelmalleissa käytetään yleensä kobolttikromimolybdeeniseosta ja sementittömissä malleissa titaania metallina. Sitä käytetään yleensä 1500 mg kerran päivässä ja se otetaan suun kautta veteen sekoitettuna. varsinaisia kipulääkkeitä eli opioideja käytetään harvemmin. Metallin vastinparina käytetään polvitekonivelissä yleensä polyeteeninimistä muovia. Tässä satunnaistetussa sokkotutkimuksessa glukosamiinisulfaattia verrattiin lumelääkkeeseen, joita molempia otettiin suun kautta
Varsinkin parasetamoli ja tulehduskipulääkkeet ovat saaneet laajaa käyttöä oireenmukaisena nivelrikon hoitona. Mahdollisesti lubrisiini toimii kantajavalkuaisena fosfatidyylikoliinille, joka tämän hetken käsityksen mukaan vastaa kontaktipintavoitelusta ja selittää alhaisen kitkakertoimen. Pysyvyys oli kahden vuoden jälkeen 95 %, viiden vuoden jälkeen 89 % ja 10 vuoden jälkeen 79 %. Sementillä kiinnitetyt tekonivelet pysyvät 10-vuotisseurannassa paremmin kuin sementittä kiinnitetyt, pysyvyyksien ollessa 92 % ja 61 %. Nämä luvut edustavat kansallisia keskiarvoja ja erityisyksiköissä pysyvyysluvut ovat selvästi keskiarvoa parempia. Toisaalta kansallisen rekisterin etu on juuri se, että kaikki suoritukset, heikoimmas- ta parhaimpaan, ovat mukana kokonaistilannearviossa. SADOA: Omahoitojen ja fysikaalisten hoitojen rinnalle on kehitetty merkittävä arsenaali oireenmukaisesti nivelrikkoon vaikuttavia lääkkeitä. Alustavia kokeita on tehty antamalla fosfatidyylikoliinia niveleen ja tutkimusryhmässämme teemme professori Reijo Lappalaisen kanssa paraikaa kokeita, joissa fosfatidyylikoliinia tutkitaan voiteluaineena tietokoneohjatussa tekonivelsimulaatiossa. Sheng tutkii erityisesti polvitekonivelen uusintaleikkauksia. Olemme äskettäin julkaisseet sekä tavanomaisista että kehitteillä olevista nivelrikon lääkehoidoista laajan katsauksen (Steinmeyer ja Konttinen 2006). Kansallisessa rekisterissä oli tältä ajalta 2637 uusintatekopolvinivelleikkausta. Erityisesti proteinaasien synteesin, aktivoitumisen ja aktiviteetin estäjiä, sytokiinien estäjiä ja muuntelijoita, sekä viestinviejiin kohdistuvia hoitoja on kehitteillä. Voi kuitenkin olla, että farmasian teknologian avulla tällaiset voimakkaat tulehduksen vastaiset lääkkeet saattavat saada suosiota. Biotribologian kehittymisen myötä on tultu siihen tulokseen, että painefilmivoitelun osuus kitkan vähentämisessä nivelissä on ilmeisesti hyvin pieni ja ehkä tällaista voitelua ei nivelten koneisiin verrattuna hitaan liikkeen vuoksi esiinny ollenkaan. Alkuun ajateltiin, että tästä ehkä vastaisi lubrisiini-niminen valkuaisaine, mutta nivelnesteen käsittely valkuaisaineita hajottavalla proteinaasilla ei huononna nivelnesteen voiteluominaisuuksia. Kitkakerroin nivelessä on hyvin pieni, 0.002-0.006. Monet suuret ja merkittävät lääketehtaat tekevät tutkimustyötä, jotta oireenmukaisten lääkkeiden rinnalle TEEMANA POLVI Sivun 10 kuvassa "esiintynyt" potilas on saanut tekonivelen, jossa metallista valmistettu reisiluun pään korvaava osa näkyy (röntgensäteet eivät läpäise metallia) ja samoin sääriluun pään korvaavan osan metallinen tukilevy näkyy, molemmat osat upotusnastoineen. Silti voi olettaa paikallisesti niveleen annettavien hoitojen kehittyvät tietämyksen ja taitojemme lisääntyessä. Tällöin kontaktipintojen voitelu on tärkeä. Paikallishoitovalmisteet: Hyaluronaanista on kehitetty ristisilloitettu ruiskutettava "implantti", joka ei kuitenkaan ole saanut laajempaa käyttöä. Muuten voitaisiin esimerkiksi sanoa, että tennismaila on hyvä, koska sen avulla Jarkko Nieminen on saavuttanut Association of Tennis Professionals (ATP) järjestön ranking listalla sijaluvun 15. Systeemisesti vaikuttavat nivelrikkolääkkeet SADOA:t (slow acting drugs in osteoarthritis) ovat vielä tekemässä tuloaan, mutta jo nykyisin voidaan suositella glukosamiinilääkkeitä kokeilukäyttöön nivelrikkoa sairastaville potilaille, koska ne voivat helpottaa oireita ilman ruoansulatuskanavan vuotoriskiä. Nivelnesteen käsittely hyaluronaania hajottavalla entsyymillä ei lisää nivelessä esiintyvää kitkaa. Kokonaan polyeteenimuovista valmistetulla sääriluun komponentilla oli paras 10vuotispysyvyys pysyvyyden ollessa 97 %. taaempi ristiside pystyttiin ensileikkauksessa säilyttämään, oli pysyvyys 10 vuoden jälkeen 91 %, mutta jos se jouduttiin uhraamaan ja korvaamaan tekoniveltä stabiloivalla tekonivelmallilla, oli pysyvyys vain 76 %. Polvilumpio on korvattu polyeteenistä valmistetulla muoviosalla, joka ei näy röntgenkuvassa yhtä hyvin. Niveltieto 3 / 2006 NT0603.indd 15 1 16.8.2006 15:48:54. Katsotaan, että nivelen liikkeen yhteydessä nivelpinnat joutuvat suoraan kontaktiin toistensa kanssa. Monimuuttujamenetelmiä käyttäen todettiin hyviksi ennustemerkeiksi potilaan korkea, yli 70 vuoden ikä, ensitekopolvinivelen yli 5 vuotta kestänyt pysyvyys ja polvilumpiokomplikaatioiden puuttuminen. Uusintaleikkaus Olemme yhdessä COXA:n tekonivelsairaalassa työskentelevän Matti Lehdon kanssa ohjaamassa kiinalaisen tohtori Puyi Shengin väitöskirjaa. Yhdessä tärkeässä 2006 julkaistussa väitöskirjan osatyössä tutkittiin Suomen tekonivelrekisteriä käyttäen uusintapolvinivelleikkauksien onnistumista vuosina 1990- 2002 suositetuissa leikkauksissa. Esimerkiksi biologisia reumalääkkeitä on kokeiltu nivelen sisäisinä hoitoina, mutta suurempaa suosiota ne eivät ainakaan vielä ole saaneet. Tulevaisuudessa tulee olemaan kovat paineet näiden edelleen kehittämiselle ja lupauksia on jo usealta alueelta. Minä en kuitenkaan samallakaan mailalla pääsisi tälle sijaluvulle. Uusintatekopolvinivelleikkauksessa ei tekopolvinivelten pysyvyydessä ollut enää eroa nivelrikkoa sairastavien ja nivelreumaa sairastavien potilaiden välillä. Tulevaisuuden hoitoja Vanhassa vara parempi, mutta kannattaa silti kurkistaa tulevaisuuteen
Sen jälkeen se siirretään kohdesoluun, esimerkiksi nivelrikkoa sairastavalla sopiva kohdesolu voisi olla rustosolu tai sidekudoksen kantasolu. Kudossiirteet: Paitsi omasolusiirteitä, voidaan käyttää myös samalajisiirteitä tai vieraslajisiirteitä. com/) ja professori Yrjö T. Tällä tavalla geeniterapian avulla voidaan paikallisesti tuottaa lääkettä sairaaseen niveleen. Varsinaisen nivelrikon hoitoon tätä ei kuitenkaan voida vielä käyttää. Nivelnesteen myötä rustosoluille voidaan kuljettaa happea, sokeria, aminohappoja ja muita ravinteita, vitamiineja ja hivenaineita. Tämä tuntuu itsestäänselvältä, mutta Falun Gong -jupakka osoittaa, ettei näin kuitenkaan välttämättä ole. Geeniterapiat: Soluterapioita on pyritty parantamaan geeniterapiaa hyödyntäen, jossa soluun siirretään geeni. Kudosteknologia on erityisesti ollut kiinnostuksen kohteena rustotautien hoitamisessa johtuen siitä, että kudosteknologiaa ehkä eniten rajoittava tekijä on verisuonitus. Paikallista rustopuutosaluetta kyetään nykyisin hoitamaan ns. Rustosolusiirto alkaa polvinivelien tähystyksellä, jonka yhteydessä ei-kantavalta nivelpinnalta otetaan pala rustoa. Ne tuotetaan geeniteknologisin menetelmin laboratoriossa ja edustavat siten geenin tuotetta. Suomessakin toimi tätä teknologiaa kehittelevä Akatemian, TEKES:n ja yliopistojen tuella professori Pertti Törmälän johtama Biomateriaali ja kudosteknologinen huippuryhmä vuosina 2000-2005 (http://www.biomaterials-excellence. biologiset lääkkeet ovat tulleet laajaan käyttöön esimerkiksi nivelreuman hoidossa, niin kuin valtakunnallinen ROB-Fin -rekisteri osoittaa (Nordström ym., 2006). Tällainen konstruktio siirretään korvaamaan puuttuvaa kudosta. Geeniterapia on vastaus näihin ongelmiin, mutta sen kehittely vaatii vielä paljon työtä. Tämä on tärkeää myös erilaisten infektioiden ja prionitautien leviämisen estämiseksi. Ei voida ajatella, että potilas saisi päivittäin lääkäriltään nivelensisäisen injektiona melko lyhytvaikutteista IL-1 reseptorisalpaajaa, koska tällainen hoito olisi hyvin kallista ja toistuviin nivelensisäisiin ruiskeisiin liittyisi myös huomattava infektioriski. Näitä rustosolusiirteitä on tähän mennessä suoritettu useita tuhansia maailmassa. Nikaman välilevy on ihmisen kehon suurin ei-suonitettu alue ja nivelrustot suurissa nivelissä seuraavat heti tämän jälkeen. Koska ne ovat biologisia lääkkeitä, on niillä rajallinen puoliintumisaika ja niitä joudutaan käyttämään määrävälein ja niiden vaikutuksen kohdentaminen on hankalaa. mosaiikkiartroplastialla, jossa puutosalue täytetään sylinterimäisillä 5-10 mm läpimittaisilla rusto-luupaloilla (Lehto ym., painossa). Vapaaehtoisuus ja lupa kudosten käyttöön tulisi aina saada luovuttajalta ja luovuttajan anonyymisyys tulee varmistaa. Juuri ruston verisuonettomuuden vuoksi ja sen kalvomaisen ja melko litteän muodon vuoksi voidaan olettaa, että kudosteknologiset konstruktit voisivat selviytyä ilman verisuonia ja olla hyödyllisiä nivelrikkoisen nivelen hoidossa. Paineet tähän suuntaa ovat lisääntyneet nyt kun ns. Jotta laboratoriossa viljellyt rustosolut pysyisivät vauriopaikalla, rustopuutosalueen päälle ommellaan rustoreunaan omasta luukalvosta tai kollageenikalvosta tehty kansi, jonka alle rustosolut ruiskutetaan. Toisaalta rustosolun aineenvaihdunnan tuotteet ja hiilidioksidi erittyvät nivelnesteeseen ja poistuvat sitä kautta. Tullilaitoksen tietojen mukaan Suomenkin rajoilta on käännytetty pois kuljetuksia, jotka ovat sisältäneet EU: n ulkopuolelta hankittuja, ilmeisesti tuntemattoman taustan omaavia ihmisperäisiä tuotteita (Viljanen 2003). Luupankkiluuta käytetään melko paljon isoissa tekonivelleikkauksissa ja massiivisia osteokondraalisia siirteitä voidaan myös käyttää varsinkin hoidettaessa polven pahanlaatuisia syöpätauteja. Ensin tunnistetaan haluttu geeni ja se kloonataan ("puhdistetaan") ja monistetaan. Se kuljetetaan laboratorioon, jossa rustopalasta eristetyt rustosolut viljellään ja saadaan jakautumaan niin, että niiden määrä moninkertaistuu neljässä viikossa. Nivelrusto saakin normaalisti ravintonsa nivelnesteestä, joka siirtyy niveleen nivelkalvon kautta. Soluterapiat: Konservatiivisen hoidon rinnalle on kehittymässä kajoavia hoitoja. Esimerkiksi riski saada HIV luusiirteen mukana on nykykäytännön mukaan toimittaessa alle yksi miljoonasta, mutta saattaa olla ilman varatoimia jopa 1/160. TEEMANA POLVI 1 NT0603.indd 16 Niveltieto 3 / 2006 16.8.2006 15:48:54. Kohdesolu, tässä tapauksessa esimerkiksi rustosolu, ryhtyy tämän jälkeen tuottamaan ruston väliainetta ja kollageenisäikeitä, sekä geenisiirron tuloksena kyseisen geenin tuotetta, esimerkiksi tulehdusta hillitsevää molekyyliä. Käyttövoimana toimii nivelten liike, joka tehokkaasti "pumppaa" painevaikutusten vuoksi solujen välissä olevaa nestettä, jossa ravinteet ja aineenvaihduntatuotteet kulkevat rustokudoksessa (Korhonen ym., 2005). Ihmisen somaattisiin soluihin, esimerkiksi rustosoluihin, kohdistuvassa geeniterapiassa ongelmat eivät ole yhtä suuria, eikä geenihoidon tulos myöskään siirry seuraavaan sukupolveen. Joissakin määrin nykyisin jo käytetään nivelruston vaurioiden hoidossa soluhoitoja estämään sekundääristä nivelrikkoa. Alun perin geeniterapiaa ruvettiin kehittämään synnynnäisten puutostautien korvaushoitoon, jolloin virheellinen geeni korvataan terveellä geenillä. Luovuttajalta peräisin olevia tauteja on raportoitu esimerkiksi HIV, sytomegalovirusinfektio, herpes simplex -virusinfektiot, Epstein Barr -virusinfektiot, rabies ja hullunlehmäntaudin kaltainen ihmisten prionisairaus Creutzfeldt-Jakobin oireyhtymä. saataisiin myös rakenteellisiin nivelrikkomuutoksiin vaikuttavia lääkkeitä. Tällä tavalla voitaisiin nivelrikkoa sairasta- valle potilaalle suorittaa omasolusiirre, ei ainoastaan korvaamaan puuttuvaa rustokudosta, vaan myös rauhoittamaan taudin tulehduksellista aktiviteettia. Omassa tutkimusryhmässämme olemme yhteistyössä saksalaisten työtovereidemme kanssa suunnitelleet tutkimuksia, joissa rustosoluun siirretään geeni, jonka tuotteena syntyy voimakkaasti tulehduksenvastainen interleukiini-1:stä salpaava IL1reseptori antagonisti (IL-1Ra). Vaikka geeniterapiaan liittyy erilaisia eettisiä ongelmia, ovat nämä ongelmia lähinnä sukusoluihin kohdistuvassa geeniterapiassa, ulkonäköä parantelevassa geeniterapiassa, sekä eugeneettisessa geeniteknologiassa, jossa pyritään perinnöllisten ominaisuuksien, esimerkiksi älykkyyden tai rakenneominaisuuksien muuttamiseen. Yleensä tällä tavalla saadaan käyttöön yli 10 miljoonaa rustosolua ja ne voidaan ruiskuun laitettuna toisessa avoleikkauksessa ruiskuttaa rustopuutosalueelle, joka on puhdistettu luuta myöten. Kudosteknologia: Kudosteknologiassa yhdistetään soluja ja biomateriaaleja. Käytettäessä samalajisiirteitä kuuluu eettisiin periaatteisiin ehdoton luovuttajan toivomusten noudattaminen ja jäljitettävyys. Tämän jälkeen kloonattu geeni siirretään kohdesoluunsa. Vieraslajisiirteiden käyttöä estää yleensä niiden aiheuttamat immunologiset hylkimisreaktiot, jotka häiritsevät myös samalajisiirteiden käyttöä. Konttisen johtama tohtorikoulu vuosina 20032006 (http://www.helsinki.fi/science/ bgs)
Santavirran kolmas väitöskirja vuodelta 2003 sisältää useita töitä, jotka ovat erinomaisia lähteitä biomateriaaleihin ja tekonivelkirurgiaan (esim. Implanttien toiminnallisuutta voidaan lisätä, esimerkkinä on jo laajan käytön saanut luusementin antibioottilisä. Identtiseltä kaksoselta saatu kudos ei hylkiydy, mutta mitä enemmän luovuttajan ja vastaanottajan välillä on kudostyyppieroja, sitä suurempi on hylkiytymisen riski. Ne voidaan laboratoriossa erilaistuttaa rustosoluiksi, joita sitten voitaisiin käyttää omasolusiirteenä rustosolusiirteissä tai kudosteknologisissa konstrukteissa ilman immunologisen hylkiytymisen riskiä. Uusia tekonivelmalleja, esim. Konttinen, Sisätautiopin professori Sisätautien osasto Kliininen laitos Helsingin yliopisto Niveltieto 3 / 2006 NT0603.indd 17 1 16.8.2006 15:48:56. Santavirta ym., 2003). Samoin implanttien design ja kiinnitys tulevat ehkä paranemaan. Sidekudoksen kantasolusiirteet: Omassa tutkimusryhmässämme käytämme rasvaimusta saatuja multipotentteja mesenkymaalisia stroomansoluja. Toitaiseksi vain pojasta polvi paranee, mutta "pojasta" tai "ponusta" saa nykyisin vain korkeintaan lohtua vaivaan. Näiden esiintyvyyttä on pystytty vähentämään kun on opittu kudostyyppi. puoli- ja pinnoiteproteeseja, kehitetään. Myös erilaiset pinnoitteet, esimerkiksi edesmenneen professori Seppo Santavirran emeritus professori Asko Anttilan kanssa kehittämä timanttipinnoite voisi olla tulevaisuuden lupaus. Erilaisia biomateriaaleja kokeillaan niin, että metalli-polyeteeni liuku-vastinparipinnalle pyritään etsimään vaihtoehtoja. Samalajisiirteiden käyttö, "varapolvi", polven nivelrikon hoidossa ei siis olisi ongelmaton. Leikkausten tulokset paranevat myös, kun infektioiden ja veritulppien esto ja hoidot paranevat. Loppuponsi Lääkkeellisen ja kirurgisen hoidon kehittymisestä huolimatta tulee jokaista polvinivelrikkopotilasta hoitaa kokonaisuutena, sillä loppuen lopuksi emme ainoastaan pyri mahdollisimman hyvään nivelen liikelaajuuteen ja mahdollisimman paksuun nivelrustoon, vaan myös hyvään elämänlaatuun. Elämässä pitää olla laatua ja pituutta! Siinä auttaa varmasti parhaiten sosiaalinen tuki, kuntoutusjärjestelyt, hyvät potilas-lääkäri/-hoitajasuhteet ja apuvälineet, sekä monialainen lähestymistapa vaikeissa tapauksissa, joissa voidaan turvautua toimintaterapeuttiin, fysioterapeuttiin, sosiaalihoitajaan, työvoimaneuvojaan, psykologiin ja muihin ammattilaisiin yksittäisen potilaan tarpeitten mukaan. Jäljelle jäävää hylkiytymisen riskiä voidaan estää käyttäen immuunijärjestelmää lamaavaa lääkitystä, esimerkiksi glukokortikosteroideja, syklosporiinia, takrolimuusia, atsatiopriinia, mykofenolaatti mofetiilia ja muita lääkkeitä. Ihmisperäisten biomateriaalien käyttöä ja kudossiirteiden käyttöä estää niiden aiheuttamat hylkimisreaktiot. Tekonivelet: Myös tekonivelrintamalla tapahtuu. Ne saadaan laboratoriossa erilaistumaan muiksi sidekudoksen soluiksi, esimerkiksi sidekudossoluiksi (fibroblasteiksi), luusoluiksi (osteoblasteiksi) ja rustosoluiksi (kondrosyyteiksi). Toisaalta mitä paremmin sopiva kudos voidaan valita vastaanottajalle, sitä vähäisempi on hylkimisen riski. Tulevaisuudessa voidaan ajatella, että autologisissa rustosolusiirteissä ensimmäinen tähystystoimenpide, jonka yhteydessä ei-kantavalta rustopinnalta poistetaan pala rustoa, voitaisiin korvata vatsan ihon alta rasvaa imemällä ja siitä eristämällä kantasolut. Jottei kuitenkaan normaaliin ikääntymiseen liittyvä nivelrikko aiheuttaisi medikalisaatiota, haluaisin vielä kirjoituksen lopuksi lainata Markku Heliövaaran SOCIUS julkaisun "Kerro tämä nivelrikosta potilaallesi" ohjetta: TEEMANA POLVI - liikunnallinen ja terveyshakuinen elämäntapa suojaa - älä tupakoi - harrasta liikuntaa, mutta vältä tapaturma-altista urheilua - tarkkaile painoasi, ja jos lihot, niin lisää liikuntaa ja vähennä ravinnon energiasisältöä - jos olet ylipainoinen, korjaa ruuan energiasisältö pysyvästi alemmaksi, tavoitteena normaalipaino - varmista työpisteesi, työkalujesi ja työmenetelmiesi riittävä ergonomia Yrjö T
Se näyttää olevan turvallinen myös pitkäaikaiskäytössä. Paikalliseen käyttöön tarkoitettuja valmisteita on tällä hetkellä saatavilla diklofenaakista, ketoprofeenista ja piroksikaamista. Lääkehoito Nivelrikon optimaalinen hoito vaatii lääkkeettömän ja lääkkeellisen hoidon yhdistämistä. Kansainvälisten suositusten mukaan parasetamoli on ensisijainen polven ja lonkan nivelrikkokivun hoitoon. Viime vuosina näyttö koksibien käyttöön liittyvästä sydän- ja verisuonitapahtumien riskistä on lisääntynyt. Erityisesti sydän- ja verenkiertoelimistöön liittyvistä vaikutuksista ei ole tehty satunnaistettuja tutkimuksia tilanne on tosin sama myös perinteisten tulehduskipulääkkeiden kohdalla. Sivuvaikutuksia esiintyy alle 1,5 prosentilla potilaista ja niistä tyypillisimpiä ovat paikalliset ihoreaktiot. Näyttö erityisesti potilasinformaation ja kuntoharjoittelun hyödyistä polvinivelrikkoon liittyvän kivun hoidossa on vaikuttava. On myös huomattava, että koksibien munuaisvaikutukset ovat samankaltaiset kuin perinteisillä tulehduskipulääkkeillä ja molemmilla on taipumus nostaa verenpainetasoa, mikä rajoittaa näiden lääkkeiden käyttöä erityisesti vanhuksilla. Konservatiivisella hoidolla ja kunto- ja lihasvoimaharjoitteilla on merkitystä kuitenkin tulevan operatiivisen hoidon kannalta, ne nopeuttavat potilaan toipumista leikkauksesta, sekä ovat hyödyllisiä potilaan mahdollisten muiden sairauksien, kuten sydän- ja verisuonitautien kannalta. Vaikutus sydän- ja verisuonitapahtumiin näyttää koskevan koko koksibiryhmää, ja se perustuu siihen, että koksibit painavat vaakaa prostaglandiinien vaikutuksista veren hyytymiseen protromboottiseen suuntaan. Ennen peroraalisiin tulehduskipulääkkeisiin siirtymistä olisi hyvä kokeilla paikallisesti annosteltavien tulehduskipulääkkeiden tehoa, koska niillä voidaan jossain määrin välttää systeemiseen käyttöön liittyviä haittavaikutuksia. Perinteisiä tulehduskipulääkkeitä selvästi kalliimman hinnan vuoksi koksibien käyttö tulisi rajoittaa Glukosamiini ja hyaluronaatti Nivelrikon lääkehoidossa tunnetaan kipulääkkeiden ohella myös oireenmukaiset hitaasti vaikuttavat lääkkeet (symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis, SYSADOAs), joista Tähystyksen yhteydessä havaittavia alkavia nivelrikkomuutoksia, joiden hoidoksi lääkkeellinen hoito tulee vielä kyseeseen Nivelrikkomuutokset ovat jo merkittäviä ja jos potilaan oireet ovat huomattavat hoitona tulee kyseeseen tekonivelleikkaus. 1 NT0603.indd 18 Niveltieto 3 / 2006 16.8.2006 15:48:58. Toisaalta maha-suolikanavan haittojen ennaltaehkäisemiseksi edullisempaa on kombinoida tulehduskipulääkkeeseen protonipumpun salpaaja kuin käyttää koksibia. Tämänhetkisen näytön perusteella niin perinteisiä kuin COX-2-selektiivisiäkin tulehduskipulääkkeitä voi suositella iäkkäille potilaille vain väliaikaiseen käyttöön silloin, kun parasetamolilla ei saada riittävää hoitovastetta. Vaikka sitä pidetään kevyenä kipulääkkeenä, sitä on syytä kokeilla kipulääkkeeksi suotuisan haittavaikutusprofiilin ja vähäisen interaktiopotentiaalin vuoksi. Satunnaistetussa tutkimusasetelmassa ne on havaittu parasetamolia tehokkaammiksi, mutta saavutetun tehon vastapainona on lisääntynyt maha-suolikanavan verenvuodon riski. Koksibeilla eli COX2-selektiivisillä tulehduskipulääkkeillä saavutetaan vähintään samanlainen kivunlievitys kuin perinteisillä tulehduskipulääkkeillä, ja niillä on vähemmän maha-suolikanavaan kohdistuvia haittavaikutuksia. Lisäksi tulee pyrkiä painonhallintaan ja nivelen kuormituksen vähentämiseen kävelykepin tai kyynärsauvan avulla. Iäkkäillä potilailla lääkkeettömän hoidon periaatteet ovat samat kuin nuoremmillakin, mutta erityisesti kunto- ja lihasvoimaharjoitteiden toteuttaminen voi olla vaikeampaa heikomman yleistilan ja perussairauksien vuoksi. TEEMANA POLVI Polven nivelrikon konservatiivinen hoito Polven nivelrikon hoidon perusta on konservatiivinen lääkkeetön hoito. Käyttöä potilailla, joilla on ollut aivohalvaus tai joilla on koronaaritauti tai perifeerinen ateroskleroosi, tulisi EMEA:n suositusten mukaan välttää. Meta-analyyseissä on selekoksibin ja rofekoksibin havaittu kaksinkertaistavan sydäninfarktin riskin käytön jatkuessa yli kuusi viikkoa. Annostelun tulee olla riittävä, esimerkiksi 1 g kolmesti tai neljästi päivässä. Sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä voitaisiin periaatteessa vähentää liittämällä lääkitykseen asetyylisalisyylihappo, mutta tällöin menetetään koksibeilla saavutettu etu maha-suolikanavan vuotojen suhteen. Koksibeihin mahdollisesti liittyvä sydän- ja verisuonihaitta on tullut esille muihin käyttöindikaatioihin liittyvissä tutkimuksissa. vain potilaisiin, joilla on jo ennestään kohonnut maha-suolikanavan verenvuodon riski, kuten varfariinihoitoa käyttäville. Kivunlievitys on samankaltainen eri valmisteilla ja verrannollinen peroraaliseen lääkitykseen, mutta heikkenee yleensä muutaman viikon käytön jälkeen. Ellei parasetamoli riitä nivelrikkokivun hallitsemiseen, seuraava porras ovat tulehduskipulääkkeet, joiden käytössä on tapahtunut viime vuosina nopeita muutoksia yllättävästi ilmenneistä haittatapahtumista johtuen. Paikallisesti käytettävillä valmisteilla voidaan saavuttaa niveltä ympäröivissä kudoksissa tehokkaita lääkeainepitoisuuksia
Kivun lievityksessä ja toimintakyvyn parantamisessa niveleen viikoittain annetut ruiskeet vähentävät potilaan kokemaan lepo- ja liikekipua ja parantavat toimintakykyä verrattuna plaseboon. On odotettavissa, että ylipainon lisääntymisen myötä nivelrikon esiintyvyys ja sen Matti Lehto, LKT, dosentti, Toimitusjohtaja, johtava ylilääkäri, Tekonivelsairaala Coxa Niveltieto 3 / 2006 NT0603.indd 19 1 16.8.2006 15:48:59. Kummankaan vaikutusmekanismia ei tarkasti tunneta. Suomessa ovat markkinoilla glukosamiini ja hyaluronaatti. Potilaiden liikunta- ja toimintakyvyn sekä elämänlaadun ylläpitämiseksi vaurioituneet nivelet kannattaa korjata tekonivelleikkauksilla. Sekä hyaluronaatti että glukosamiini ovat terveen nivelruston rakenneosia, ja niillä on toivottu olevan nivelrikon tautiprosessia hidastavaa tehoa, mutta tätä ei toistaiseksi ole pystytty näyttämään toteen. Kuitenkin myös kontrolliryhmissä on saatu melko hyviä vasteita parempia kuin pelkältä lumeelta voisi odottaa joten osa vaikutuksesta saattaa liittyä myös nivelpunktioon sinällään tai nivelen sisäisesti ruiskutettuun nesteeseen. Selekoksibi oli plaseboa, glukosamiinia, kondroitiinia ja näiden yhdistelmää tehokkaampi. Tuoreessa satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa ei havaittu glukosamiinista olevan hyötyä polven nivelrikon hoidossa. Reginster ja työtoverit julkaisivat vuonna 2001 paljon huomiota osakseen saaneen artikkelin arvostetussa The Lancet -lehdessä, jossa 212 lievää tai vaikeaa primaarista nivelrikkoa sairastavaa potilasta sai päivittäin 1500 mg D-glukosamiinisulfaattia tai lumetta suun kautta kolmen vuoden ajan. Nivelrikkoon tai -reumaan liittyvän tulehduksen yhteydessä hyaluronaanipitoisuus laskee ja molekyylikoko pienenee. Vaikka glukosamiinin tehosta ei ole pitävää näyttöä, sen turvallisuus antaa mahdollisuuden kokeilla sitä potilaille, joille muun lääkityksen tai muiden sairauksien vuoksi muut nivelrikon kipulääkkeet eivät sovellu. Glukosamiinin ei ole luotettavasti osoitettu vaikuttavan nivelrikon radiologisten muutosten etenemiseen, ja näyttö sen vaikutuksista nivelrikkokipuun on ristiriitaista. Tutkimuksen päätteeksi otettiin röntgenkuvat ja niistä mitattuina mediaalinen nivelrako oli 1/3 mm korkeampi glukosamiinisulfaattia saaneilla kuin verrokeilla. Hyaluronaatin vaikutus alkaa hitaammin kuin nivelensisäisillä kortisoni-injektioilla tai peroraalisilla tulehduskipulääkkeillä. myötä tekonivelkirurgian tarve kasvaa nopeasti. Onkin arveltu, että ruiskuttamalla niveleen hyaluronaanin natriumsuolaa, hyaluronaattia tai hyaluronaatista ristisidosten avulla valmistettua hylaania voitaisiin vaikuttaa edullisesti niveltauteihin. Erityisesti tämä pätee polven nivelrikkoon. Koska hoidolla oli myös kipua lievittävä vaikutus, on tutkimusta jälkeenpäin kritisoitu: arvellaan, että glukosamiinisulfaattia saaneet onnistuivat oikaisemaan polvensa verrokkeja paremmin, minkä seurauksen nivelrako vaikuttaa röntgenkuvassa paremmin säilyneeltä. Hyaluronaani on alun perin silmän lasiaisnesteestä eristetty bipolymeerinen uronihapporikas makromolekyyli, joka normaalitilanteessa vastaa nivelnesteen liuku- ja kimmo-ominaisuuksista. Koska näköpiirissä ei ole tekniikoita tai hoitomuotoja, jotka mullistaisivat nivelrikon hoitokäytännöt lähivuosina, palvelujärjestelmän tulee varautua kasvavaan leikkausmäärien lisääntymiseen. TEEMANA POLVI Yhteenveto Kuntoutuksella ja kipulääkkeillä voidaan hoitaa tehokkaasti keskivaikeaa tai vaikeaa nivelrikkokipua. Toistaiseksi lääkehoidolla ei kuitenkaan ole mahdollista viivyttää, estää tai palauttaa nivelen rakenteellisia muutoksia, jotka aiheuttavat nivelen toimintakyvyn rajoitukset
Proteesin reisikomponentti on metallivalmisteinen (yleensä kromikobolttia), säärikomponentin liukupinta on kestävää polyeteeni-muovia ja sen alla on tavallisesti metallilevy kiinnitystapin kera. Työläintä saattaa olla toivotun liikelaajuuden saavuttaminen. Korostunutta pihtipolvisuutta polvi sietää paljon paremmin kuin länkipolvisuutta. Proteesin metallikomponentit kiinnitetään luuhun metakryylisementillä. Raajaan saa varata heti kivun sallimissa rajoissa. Länkipolven korjaus säären yläosaan tehdyllä osteotomialla on edelleen hyvä hoito nuorella ja keskiikäisellä. Ehkäisevät toimenpiteet pyritään suorittamaan viivytyksittä heti, kun polvi alkaa oireilla. Korjaus voidaan tehdä myös asteittain siten, että noin viikko luun katkaisun jälkeen katkaisulinjaa aletaan päivittäin venyttää sisäsivulta noin 1mm kerrallaan, kunnes toivottu asento on saavutettu. Pihtipolven korjaus tehdään säären yläosaan pyrkien parilla asteella ylikorjattuun normaaliasentoon. Lopputulos jää useimmiten jonkin verran huonommaksi, kuin tekonivelen antama tulos, mutta oma polvi säilyy, ja tekonivelkirurgiaan liittyviltä riskeiltä vältytään. Tämä toimenpide kannattaa tehdä hetimiten kun vaivat alkavat esiintyä säännöllisesti. 0 NT0603.indd 20 Niveltieto 3 / 2006 16.8.2006 15:49:08. Muihin toimenpiteisiin ryhdytään vasta, kun kivut ja toimintakyvyn rajoitukset eivät enää ole hallittavissa muilla hoitotoimilla, lääkkeillä, fysioterapialla jne. Korjausosteotomiat Näillä toimenpiteillä korjataan nivelen akselivirheitä. Vaikeampiasteisena sitäkin voidaan joutua korjaamaan, tällöin osteotomia tehdään reiden alaosaan metallilevyllä kiinnittäen. Toipuminen polven tekonivelleikkauksesta on kohtuullisen helppoa. Teknisesti korjaus voidaan tehdä poistamalla korjauksen edellyttämä luukiila, ja lukitsemalla tulos metallilevyllä. Korjaus voidaan tehdä luun katkaisun jälkeen millin päivässä rakoa levittäen tai kertakorjauksella metallilevyllä kiinnittäen. tällöin joudutaan hyväksymään pieni lyhennys. Keppien käytöstä pääsee eroon muutamassa viikossa. TEEMANA POLVI Polven kirurginen hoito Polven nivelrikon kirurgia jakautuu ehkäiseviin toimenpiteisiin ja tekonivelkirurgiaan. Nykyiset instrumentaatiot ja tietokonepohjaiset navigointitekniikat mahdollistavat varsin tarkat asennukset. sujuisivat ongelmitta. Toipumisaika osteotomiasta on 2-3 kk. Polviproteeseissa kehitys on vuosien myötä johtanut yhden liikeradan saranoista pinnoitusproteeseihin, jotka lähestyvät monessa suhteessa polven normaalia anatomiaa. Ehdottomasti yleisin nivelrikon kehitykseen johtava virhe on länkipolvisuus. Ojennusvajauksesta tulisi päästä Kuva 1. Sairaalasta kotiutuu 5-7 päivässä. Iäkkäämmillä, yli 60 v, tulee jo tekonivelkirurgia harkittavaksi. Yliojennusta tai ojennusvajausta aiheuttavien virheiden korjaus suunnitellaan yksilöllisesti. Pituus voidaan säilyttää tai jopa vähän lisätä avautuvalla kiilaosteotomialla, jolloin sahauksen jälkeen kulma korjataan ja avautuva kiila täytetään luusiirteellä ja tulos lukitaan metallilevyllä. Muita akselivirheitä joudutaan korjaamaan hyvin harvoin. Normaalisti polvessa on 4-7° pihtiasento. Pinnoitus voidaan tehdä muutosten laajuuden mukaan pelkästään nivelrikon vaurioittamalle sisäpuolelle (kuva 2) tai pitkälle edenneessä taudissa koko polven alueelle (kuva 3). Polvilumpion nivelpinta useimmiten korvataan myös muovikomponentilla, mutta tilanteen mukaan voidaan jättää ennalleen. Tämän jälkeen venytyslaite lukittuna pidetään paikoillaan, kunnes osteotomia on luutunut (kuva 1). Olkoonpa länkipolvisuuden syy nuorilla tai keski-ikäisillä rakenteellinen (primaarinen), kasvuhäiriön tai luunmurtuman aiheuttama, kannattaa se korjata, kun kipuja alkaa esiintyä. Liike- ja lihasharjoitukset aloitetaan heti leikkauksen jälkeisenä päivänä ja niitä jatketaan omatoimisesti sairaalasta päästyä. Koukistus pitäisi edetä ainakin 100º:een, jotta portaissa kävely, pyöräily jne. Polven jäykistys luuduttamalla tulee kysymykseen enää ani harvoin. ja rasituskivut helpottuvat ratkaisevasti. Asentokorjauksen jälkeenkin nivelrikko saattaa edetä ja myöhempinä vuosina on syytä varautua tekonivelen tarpeeseen. Ehkäisevillä toimenpiteillä pyritään korjaamaan kasvukauden häiriöiden tai tapaturmien jättämiä akselivirheitä (osteotomiat). Lepokivut jäävät yleensä kokonaan Tekonivelkirurgia Tekonivelkirurgiassa nivelrikon vaurioittamat pinnat korvataan keinotekoisilla. Saranaproteeseihin joudutaan turvautumaan enää harvoin, ja tällöinkin käytetään polven kiertoliikkeet sallivia saranoita (kuva 4). Sopivilla proteesivalinnoilla voidaan lisätä polven tukevuutta nivelsidevaurioitapauksissa. Nivelrikkoa ehkäiseviin toimenpiteisiin toki voidaan laskea myös nivelkierukoiden ja nivelsiteiden vaurioiden korjaukset, joista tarkemmin toisaalla tässä numerossa