NIVELTIETO 2 2014 Lonkkakipu tavallisen vaivan monet syyt Biologiset lääkkeet nivelreuman hoidossa Nojapyöräily sopii nivelsairaalle Isovarpaan tekonivel PAL.VKO 2014-30 NT1402.indd 1 677773-1402 Tekonivel. kirurgian laatu Irtonumero 6.90 20.5.2014 21:55:22
NT1402.indd 2 20.5.2014 21:55:22
Painos 14 000 kappaletta Kansikuva Hyvää pyöräilykautta! SISÄLLYSLUETTELO NIVELTIETO 2/2014 Tilaukset ja osoitteenmuutokset Suomen Nivelyhdistys PL 1328, 00101 Helsinki puh. Pääkirjoitus: Ajankohtaista hoitotietoa 4 Lonkkakipu 6 Biologiset lääkkeet vaikean nivelreuman hoidossa 9 Lukijoilta: Heavy metal 36 Luettua: Kertomuksia elämän reunoilta 37 Liikuntaa lääkkeeksi: Osteoporoosi 38 Nopean toipumisen malli tekonivelleikkauksissa 12 Isovarpaan tekonivel 16 Sosiaaliturva tutuksi: 39 Apuvälinepalveluiden työnjako Nojapyöräily 20 Lääkärit vastaavat 40 Tekonivelkirurgian laatu 22 Uutisia 42 Toimiva koti 26 Matti-Katti 43 Voimaa ja tasapainoa Pieksämäeltä 28 Nivelkanavalla Hannele: Selkäleikkaus 44 Oodi jaloille 30 Uusia jäsenetuja 45 Kohti liikkuvia koulupäiviä 32 Piinapenkissä Arja Hakala 46 Nivelrikkopaja ohjaa omahoitoon 34 Ristikko 47 Myytävät tuotteet 48 Niveltieto 2/2014 Irtonumero 6,90 euroa Vuosikerta 26 euroa Toimittajat Jyrki Laakso, päätoimittaja Katri Kovasiipi Muu toimituskunta Esko Kaartinen ja Liisa Vatanen Julkaisija Suomen Nivelyhdistys ry Paino Ilmestymispäivät 2014 1/2014 ilmestyi 28.2. (09) 27 123 12 toimisto@niveltieto.net ISSN 1459-2568 Aikakauslehtien liiton jäsen Painotuote RAY tukee Suomen Nivel yhdistyksen toimintaa Niveltieto 2 / 2014 NT1402.indd 3 3 20.5.2014 21:55:23. 2/2014 ilmestyi 30.5. 3/2014 ilmestyy 29.8. 4/2014 ilmestyy 28.11
Kollegio on tutkinut tarkkaan nivelrikon hoitotuloksista julkaistua viimeaikaista tieteellistä tutkimusmateriaalia sekä aikaisempia hoitosuosituksia. Esko Kaartinen puheenjohtaja Niveltieto 2 / 2014 20.5.2014 21:55:28 69586_. Sairaus- ja hoitotietoa pitää kuitenkin jakaa määrätietoisesti ja auliisti, jotta tämän kyseisen taudin kanssa pärjättäisiin mahdollisimman vähin ongelmin. OARSIn eli nivelrikkotutkijoiden kansainvälisen yhdistyksen moottoroimana on nivelrikon hoidolle oleellisten erikoisalojen tiedemiehistä koottu kansainvälinen asiantuntijakollegio. Ohje on varsinaisesti suunnattu perusterveydenhuoltoon ja suoraan myös potilaiden tietoisuuteen sillä ajatuksella, että suositeltuja hoitolinjoja tarvittaessa räätälöidään sekä potilaan että itse taudin yksilöllisten ominaisuuksien mukaisesti. Se ei silti tarkoita, etteikö niistä yksilötasolla apuja olisi, joten näihinkin valmisteisiin turvautuminen on edelleen siis sallittua ja turvallista, jos niistä kokee saavansa apua niveloireisiin. Sinänsä erinomaisista ja hyödyttävistä ohjeistuksista huolimatta onkin visusti muistettava, että ihmiset sairauksineen ovat yksilöitä, eikä se, mikä auttaa yhdelle, välttämättä tuo apua toiselle. Järjen käyttäminen nivelrikko-oireiden itsehoidossa ja myös hoitosuosituksien antamisessa on mitä suurimmassa määrin toivottavaa. PÄÄKIRJOITUS 4 NT1402.indd 4 Ajankohtaista hoitotietoa Aikaisempien vuosien tapaan on jälleen aika tuulettaa nivelrikon hoidon ajankohtaista tilannetta. Tästä syystä ne ohjeistuksessa tulkitaan luokkaan epävarmat hoidot. Monien tuntemia ja nauttimia ravinnevalmisteita ei näissä hoitosuosituksissa näy, koska tieteellinen näyttö niiden hyödyistä ei ole yksiselitteinen. Oleellisimpien hoitomuotojen tuloksellisuuteen (ja sen näyttöasteen vahvuuteen) perustuen OARSI julkisti äskettäin ohjeistuksensa sopivista, epävarmoista ja sopimattomista konservatiivista hoitovaihtoehdoista polvinivelrikkoon. Alla olevaan kaavakuvaan on tiivistetty ohjeistuksen ydinsisältö suomeksi käännettynä. Liikeharjoittelu/liikunta, painonhallinta sekä lihasvahvistus ovat siis edelleen meille kaikille varsin helposti saatavilla olevia, hyödyttävimpiä hoitokeinoja kiusailevan nivelrikon hoitoon! Selvennyksenä taulukossa esiintyvien nimikkeiden sisältöön todettakoon, että NSAID tarkoittaa tulehduskipulääkettä, ja duloksetiini edustaa kroonisessa kivunhoidossa meillä Suomessakin käytettyä masennuslääkettä
NT1402.indd 5 69586_RAY_tukee_Niveltieto_A4.indd 2 Tämän merkin takana on tuhansia hyviä tekoja. RAY rahoittaa vuosittain n. Sadattuhannet saavat apua eri elämäntilanteissa. 800 järjestön toimintaa. TÄMÄN MERKIN TAKANA ON TUHANSIA HYVIÄ ?KOJA RAY TUKEE TÄNÄ VUONNA SUOMEN NIVELYHDISTYS RY:N HYVIÄ TEKOJA 131.000 EUROLLA. 20.5.2014 21:55:31 19.3.2014 10.21
Lonkan tähystysleikkauksella ei voida hoitaa nivelrikkoa. Kivun voimakkuus ja röntgenkuvassa näkyvä nivelrikon vaikeusaste eivät välttämättä ole yhteydessä keskenään. Nivelrikon tavallisin oire on nivuskipu rasituksessa ja/tai sen jälkeen. Pidemmälle edenneessä nivelrikossa esiintyy usein yökipua. Lonkan lateraalisen (ulkoreunan) kivun tavallisin syy on reiden loitontajajänteiden rappeuma Ahdas lonkka -oireyhtymä (FAI = femoroasetabulaarinen impingement) voi olla nuoren aikuisen lonkkakivun syy. 6 NT1402.indd 6 Nivelrikon syy on tuntematon, mutta tunnetaan useita siihen liittyviä riskitekijöitä, kuten lihavuus, nivelvamma tai raskas ruumiillinen työ. Lonkkanivelrikko Tavallisin lonkan ja nivusen kipua aiheuttava sairaus on lonkkanivelrikko. Lonkan ulkosivun, ison sarvennoisen seudun kipua voi myös esiintyä. Myös tekonivelleikkaukseen meneville potilaille annetaan konservatiivisen hoidon ohjeet. kenkien pukemista ja jalkojen hoitoa. Onnistuneen ja hyvin ajoitetun tekonivelleikkauksen jälkeen kipu häviää ja potilaan toimintakyky paranee merkittä- Niveltieto 2 / 2014 20.5.2014 21:55:32. Nivelrikkopotilaat hyötyvät lihas- ja liikeharjoittelusta, painonhallinnasta ja sopivasta kipulääkityksestä. Lääkäri voi tehdä nivelrikkodiagnoosin oireiden, niveltutkimusten ja röntgenkuvien perusteella. Lonkkanivelen jäykkyys voi rajoittaa esim. Tärkein kuvantamistutkimus nivelrikon epäilyssä on tavallinen röntgenkuvaus. Alle 45-vuotiaista lonkkanivelrikkoa on noin puolella prosentilla, 65–74-vuotiaista 12 %:lla ja 75–84-vuotiaista 20 %:lla. Miehillä lonkkanivelrikko on yleisempi kuin naisilla. Lonkkanivelrikkokipu voi aiheuttaa kiputuntemusta myös etureiteen ja polveen saakka. Yli 60-vuotiaista noin 14 % potee lonkkakipua. Nuorten ja aikuisten nivuskivun syy on usein niin kutsuttu ahdas lonkka -oireyhtymä. Liikkeellelähtökipu esimerkiksi istumasta nousun jälkeen sekä ensiaskelten jäykkyys ja arkuus ennen nivelen jonkinasteista vetreytymistä ovat tyypillisiä nivelrikon oireita. Tekonivelleikkausta lonkan nivelrikkoon pitää harkita, jos potilaalla on ei-leikkaukselliseen hoitoon reagoimaton vaikea (lepo)kipu ja selkeä toimintakyvyn huonontuminen, mikä ilmenee kävelykyvyn rajoittumisena ja vaikeuksina päivittäisissä toiminnoissa. LONKKAKIPU Lonkkakipu Tavallisen vaivan monet syyt Nivusen ja lonkan seudun kipu on tavallinen vaiva, jonka taustalta voi löytyä monenlaisia selittäviä tekijöitä. Heillä lonkan nivelrikko on tavallisin kivun syy. MRItutkimusta tarvitaan harvoin täydentävänä tutkimuksena lonkan nivelrikon diagnostiikassa, mutta se on hyödyllinen esimerkiksi luunekroosi- tai -kasvainepäilytapauksessa. Vanhuksen tavallisin syy nivuskipuun on lonkkanivelrikko. Tässä kirjoituksessa esitellään tavallisimpia lonkan kivun syitä. Kipua suositetaan hoitamaan ensisijaisesti parasetamolilla, minkä lisäksi voidaan käyttää lisälääkityksenä tulehdussärkylääkettä ja/tai voimakkaampia kipulääkkeitä. Liikuntaa suositetaan jatkamaan vaivan sallimissa rajoissa. Nivelrikon oireisiin kuuluva nivelen jäykistyminen rajoittaa usein sairauden alkuvaiheessa lonkan sisäkiertoa ja sairauden edetessä myös koukistusta, ojennusta ja ulkokiertoa. Lieväkin nivelrikko voi aiheuttaa vaikeita oireita, jotka voivat helpottaa pitkäksi ajaksi, ja toisaalta röntgenkuvan perusteella vaikeaksi luokiteltava nivelrikko ei välttämättä aiheuta aina vaikeita kipuoireita. Pakaran kipu on harvinainen lonkkanivelrikon oire. Nivelrikkopotilaan hoito on aluksi aina konservatiivinen. Ison sarvennoisen kipuoireyhtymä on tavallinen syy lonkan ulkosyrjän kipuun
matala istuin, urheilu). Leikkaushoito on maassamme keskitetty yliopistosairaaloihin. Kaikista röntgenkuvissa näkyvistä FAI-löydöksistä ei aiheudu potilaalle haittaa. Kaikki tekonivelleikkaukseen menevät potilaat ohjataan ensin hammaslääkärin konsultaatioon tekonivelinfektiokomplikaation ehkäisemiseksi. Ahdas lonkka -oireyhtymä Ahdas lonkka tarkoittaa lonkkanivelen lantion puoleisen kuppiosan tai reisiluun pallomaisen pään niveltä ahtauttavaa muotohäiriötä, jota kutsutaan lyhenteellä FAI (femoroasetabulaarinen impingement). FAI:n leikkaushoidolla on saatu hyviä tuloksia oireisten FAI-potilaiden hoidossa, mutta ei ole vielä näyttöä, voidaanko kirurgisella hoidolla estää tai hidastaa lonkan nivelrikon ilmaantumista. Tekonivelleikkaukseen liittyy myös merkittäviä komplikaatiomahdollisuuksia, jotka on huomioitava leikkausta suunniteltaessa. Ahdas lonkka -oireyhtymä aiheuttaa lonkan kipua varsinkin liikunnallisilla henkilöillä. Perinnöllisillä tekijöillä näyttäisi olevan merkitystä FAI:n ilmenemisessä. Lonkan FAI:n tapaisten rakennepoikkeavuuksien on epäilty olevan merkityksellisiä nivelrikon synnyssä. Tästä aiheesta on käynnissä korkeatasoinen monikansallinen, suomalaisiakin keskuksia sisältävä tutkimus, jonka tuloksia voidaan odottaa kuitenkin vasta muutaman vuoden jälkeen. Reisiluun pään muotohäiriö (cam-FAI) on tavallisempi miehillä, ja se voi aiheuttaa lonkan koukistuksessa painekuormituksen lantion lonkkakupin nivelpinnan etuosaan ja reunarustoon, jotka voivat ajan myötä vaurioitua. Muotohäiriön aiheuttama nivelen osan ylikuormitus johtaa nivelen reunaruston ja/tai nivelpinnan rikkoutumiseen. Myös nivelrikossa labrumin vauriot ovat hyvin tavallisia. Lonkkakupin FAI:ssa lonkkamalja on ylikatteinen. FAI:n kirurgista hoitoa harkitaan oireisille potilaille, jos lonkkaan ei ole kehittynyt artroosia. Usein reunarustovaurio kiinnitetään ja paikalliset rustovauriot hoidetaan. Tekonivelen käyttöä hoitona rajoittaa joskus potilaan nuori ikä. Tulevaisuuden haaste on saada tutkimusnäyttö siitä, onko ahtaan lonkan kirurgialla nivelrikkoa estävä ja toimintakykyä parantava vaikutus. Väestöselvityksissä on todettu ahtaan lonkan oireyhtymään sopivia lantion radiologisia löydöksiä 10–35 %:lla oireettomista nuorista aikuisista. FAI-diagnoosi voidaan asettaa, jos potilaalla on tälle tyypillisiä nivuskipuoireita, asiaan perehtyneen lääkärin tekemä tutkimus tukee diagnoosia ja kuvantamistutkimuksissa (röntgenkuvaus, MRI-tutkimus, joskus tietokonekerroskuvaus) on FAI:lle tyypillisiä löydöksiä. jatkuu seuraavalla sivulla Niveltieto 2 / 2014 NT1402.indd 7 LONKKAKIPU västi. Ahtaan lonkan ei-leikkauksellisesta hoidosta tutkimusnäyttö on toistaiseksi puutteellista. Ahdas lonkka -oireyhtymää epäiltäessä on otettava huomioon myös muut nivuskivun syyt. Sekamuotoinen FAI tarkoittaa tilaa, jossa potilaalla todetaan sekä lantio- että reisipuolen muotohäiriöitä. Usein potilaalle suositetaan liikkumisaktiviteetin mukauttamista oireiden sallimalle tasolle ja fysioterapiaa. Paikallinen aktiivinen tai yleisinfektio ovat vasta-aiheita leikkaukselle. Tyypillinen ahdas lonkka -potilaan oire on ajoittainen kipu lonkan koukistustilanteissa (esim. 7 20.5.2014 21:55:33. Oireettomillakin henkilöillä on labrumvaurioita, joten MRI-tutkimuksessa todettu reunarustovaurio ei välttämättä ole aina lonkkakivun syy. Toimenpiteessä reisiluun kaulan yläosan ahtauttava ”patti” muotoillaan vastaamaan normaalia muotoa, ja lonkkamaljan ylikatteinen reuna tasoitetaan normaalin anatomian mukaiseksi. Vaikeassa FAI-tapauksessa lonkan liikerajoitukset ilmenevät jo nuorella iällä. merkittävä ylipaino, tupakointi ja useat yleissairaudet. Kun nuorella (alle 45 vuotta) tai nuorekkaalla FAI-potilaalla on ollut lonkan kipua vähintään kolmen kuukauden ajan, eikä konservatiivinen hoito ole helpottanut oireita riittävästi, ja FAI:n hoitoon perehtyneen ortopedin mielestä toimenpiteellä voidaan oire parantaa, harkitaan leikkaushoitoa. On olemassa mahdollisuus, että tekonivel pitkän ajan kuluessa irtoaa, mikä johtaa usein ensileikkausta vaativampaan uusintaleikkaukseen. Jos lonkkaniveleen on kehittynyt nivelrikko, ei kirurgiasta voida odottaa hyvää vastetta. Lonkkamaljan reunaa kiertävän reunaruston, labrumin, vau rion on kuvattu liittyvän usein ahdas lonkka -oireyhtymään. Leikkausriskiä lisäävät mm. Suomessa suurin osa ahtaista lonkista hoidetaan tähystyksellisesti
Useimmat lateraalisen kipuoireyhtymän potilaat voidaan hoitaa konservatiivisin keinoin ja vain vaikeimmat tapaukset on syytä ohjata leikkaushoitoon. Opas löytyy hetica hoidetaan lähes Tämä liike vahvistaa lonkan ja reiden lihak- myös osoitteesta www. Luukuoliokipu aiheuttaa nopeasti pahenevan lonkkakivun. Hermoperäinen lonkan seudun kipu kipulääkkein ja kortikoidi-puudute-injektioin. Reisiluun yläosan tai lantion rasitusmurtuma tai väsymismurtuma on harvinainen lonkkakivun syy, jota voi epäillä, jos potilaan lonkan seudun kipu on alkanut poikkeuksellisen kuormituksen jälkeen nopeasti, ja kuormitus pahentaa kipua. nivelopas.fi. Myös luukasvaimet on pidettävä mielessä lonkkakivun syytä selviteltäessä. Myös selkäperäinen hermojuurikipu voi aiheuttaa lonkan seudun vaivaa: kipu tuntuu usein silloin selkäpuolella tai pakarassa, säteilee takareiteen, sääriin ja jalkateriin. Vaiva voi olla kiusallinen ja pitkäaikainen. Pakaran alaosan ja takareiden kipu on usein seurausta hamstring- eli takareiden jänteiden vauriosta. Liikeharjoittelua voi opastaa fysioterapeutti. Antti Joukainen Hannu Miettinen Heikki Kröger Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka, KYS Eri hermojen toimintahäiriöt voivat joskus aiKirjallisuusluettelo hettaa lonkan seudun saatavilla kirjoittajilta. Meralgia parestoppaasta. Riskipotilailla on epäiltävä luun verenkiertohäi riötä, jos lonkan kipu on edennyt nopeasti. Oireyhtymän syy on monitekijäinen. Ison sarvennoisen kipuoireyhtymää hoidetaan kuormituksen sopeuttamisella, kipulääkkeellä, pistoksilla ja lonkan liikeharjoittelulla. non huonontuminen tai Niveltiedon lonkka-teeherkistyminen) kipualumanumerosta (2/2007) eella reiden etu-ulkosija uudesta nivelrikkovulla. Lopuksi Lonkan seudun kivun selvittelyssä on pidettävä mielessä monet diagnoosimahdollisuudet, mutta tärkeimmät tutkimusmenetelmät ovat edelleen huolellinen oireiston selvittely, huolellinen potilaan polikliininen tutkiminen ja peruskuvantamistutkimukset, joita tarvittaessa täydennetään erityiskuvauksilla. kipua. Vähintään puolen vuoden hyvää konservatiivista hoitoa suositetaan ennen kirurgisen hoidon harkintaa. Muita harvinaisia lonkkakivun syitä Luun verenkiertohäiriö on harvinainen lonkkakivun syy, joka voi aiheutua monista erilaisista luun verenkiertoon vaikuttavista syistä, joista esimerkkeinä vamma, suun kautta otettu pitkäkestoinen ja isoannoksinen kortisoni ja alkoholismi. Lisää lonkusein tuntohäiriö (tunkajumppaohjeita mm. aina ei-leikkauksellisesti sia sekä kehittää tasapainoa. Meralgia paresthetica, eli reiden ulkoKuvissa fysioterapeutti laidan ihohermohaaran Sari Rautiaisen (Fysio pinne voi aiheuttaa lonKymppi, Loviisa) opaskan etu-ulkosivun kitamia lonkkajumppapua. Aiemmin tätä vaivaa on pidetty limapussin tulehduksena, mutta limapussin turvotusta ja tulehdustilaa todetaan vain harvoin. 8 NT1402.indd 8 Niveltieto 2 / 2014 20.5.2014 21:55:33. Tämä voi olla seurausta runsaasta liikunnasta tai venähdysvammasta, mutta myös ikääntymisen aiheuttamasta jännerappeumasta. Meralgiaan liittyy liikkeitä. LONKKAKIPU Reisiluun ison sarvennoisen kipuoireyhtymä Ison sarvennoisen kipuoireyhtymä (trokanteerinen bursiitti, lonkan abduktorien tendinopatia) tarkoittaa reisiluun yläosan ulkosivun kiputilaa, jossa kylkimakuulla olevalla potilaalla voidaan todeta tunnusteluarkuus ison sarvennoisen päällä. Verenkiertohäiriön vaurioittama nivel hoidetaan tekonivelleikkauksella. Sen sijaan reiden loitontajalihasten jänteiden rappeumamuutokset ovat yhtey dessä ison sarvennoisen kipuoireyhtymään
Näistä tyypillisimpiä ovat kyynär-, olka-, polvi- ja varsin usein myös lonkkanivel sekä kaularangan nikamanivelet. Tämä johtaa nivelkalvon paksuuntumiseen ja nivelnesteen kertymiseen nivelonteloon. Sairauden alussa tavallinen taudinkuva on päkiöiden, sorminivelten, ranteiden ja nilkkojen jäykkyys, liikearkuus ja turvotus. Potilaan muut sairaudet, kuten esimerkiksi maksa-, munuais- ja verenkuvamuutokset, vaikuttavat myös lääkityksen valintaan. Välittömästi nivelreuman diagnosoimisen jälkeen aloitetaan antireumaattinen lääkitys. Perinteisen lääkityksen teho selviää puolessa vuodessa losporiini ja atsatiopriini. Tulehtuneen nivelen nivelrako kapenee ja niveliin voi tulla syöpymiä. Perinteisiin reumalääkkeisiin kuuluvat metotreksaatti, sulfasalatsiini, malarialääkkeet (klorokiini ja hydroksiklorokiini), klorambusiili, kultayhdisteet, Reumasäätiön sairaala Heinolassa oli lääleflunomidi, podo- kekehityksen eturintamassa. Välillä potilas on oireeton ja niveloireet voivat jäädä pysyviksi joskus vasta vuosien kuluttua. Perinteisten reumalääkkeiden teho nähdään 1–6 kuukauden kuluessa. Nivelreumaan voi liittyä yleisoireita kuten väsymystä, ruokahaluttomuutta tai lämpöilyä. Tällaista reumaa kutsutaan kansankielessä ”hyppyreumaksi”. Myöhemmin nivel voi jäykistyä tai muuttua instabiiliksi niveltä ympäröivien tukirakenteiden vahingoituttua. Lääkehoidon varhainen aloittaminen parantaa ennustetta. Mikäli lääkityksellä saadaan hyvä teho, hoitoa yleensä jatketaan vuosia. Nivelreuman edetessä tulehtunut nivelkalvo tunkeutuu alla olevaan luuhun ja rustoon. Tulehdussolut tuottavat erilaisia tulehduksen välittäjäaineita kuten prostaglandiineja, tuumorinekroositekijää (TNF) ja interleukiineja. Nivelreuma on pienten nivelten symmetrinen artriitti. Immuunijärjestelmän ”väärin ohjelmoidut” valkosolut hakeutuvat nivelkalvolle aiheuttaen siellä tulehduksen. Alkuvaiheen intensiivisen hoidon tavoite on saavuttaa remissio (ei oireita eikä niveltulehdukseen sopivia löydöksiä) vuoden sisällä hoidon aloittamisesta. Kuvassa pofyllotoksiini, sik- tilas saa moniammatillista hoitoa. Nivelreuman hoidon tavoitteena on potilaan oireettomuus, työ- ja toimintakyvyn säilyttäminen sekä niveltuhojen ja oheissairauksien ehkäiseminen. Nivelreuma voi oireilla myös kohtauksittain, jolloin niveloireet vaihtavat paikkaa. Moniniveltulehduksissa on suositeltavaa aloittaa heti metotreksaatin, sulfasalatsiinin, hydroksiklorokiinin ja pieniannoksisen prednisolonin yhdistelmällä. Perinteisten lääkkeiden rinnalle on saatu useita biologisia reumalääkkeitä, jotka vaikuttavat tautimekanismeihin. Niveltieto 2 / 2014 NT1402.indd 9 BIOLOGISET REUMALÄÄKKEET Biologiset lääkkeet 9 20.5.2014 21:55:33. Metotreksaatti on nykyisin ensisijaislääke ja yleinen yhdistelmähoidoissa. Remissiossa (oireettomassa vaiheessa) olevilta potilailta voidaan yksittäisen lääkkeen annostusta pienentää tai lääkeyhdistelmää keventää. tuovat uusia mahdollisuuksia vaikean nivelreuman hoitoon Nivelreuman lääkehoito kannattaa aloittaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, ja tavoitteena on oireiden loppuminen vuoden sisällä hoidon aloittamisesta. Nivelreumalle tyypillisten nivelten lisäksi voi tulehdusta esiintyä myös muissa nivelissä. Kuitenkin jatkuu seuraavalla sivulla reumalääkitysten teho ja siedettävyys vaihtelevat lääke- ja potilaskohtaisesti, minkä vuoksi lääkityksen valinta ei ole yksinkertaista. Nivelreuman oireet alkavat yleensä melko hitaasti alkaen pienistä tai keskisuurista nivelistä. Usein tarvitaan myös nivelensisäistä glukokortikoidihoitoa
Niiden teho potilastutkimuksissa on ollut hyvä. Biologisten lääkkeiden on epäilty lisäävän tiettyjen syöpätyyppien esiintymistä, mutta toistaiseksi on hankala arvioida, kuinka suuri tämä riski on, koska näitä yhdisteitä on käytetty suhteellisen lyhyen aikaa. BIOLOGISET REUMALÄÄKKEET 10 NT1402.indd 10 Joka kymmenennellä biologiset lääkkeet Mikäli perinteisillä reumalääkkeillä ei päästä tyydyttävään hoitotulokseen, aloitetaan hoito biologisella lääkkeellä. Useimmiten hoitoa voidaan jatkaa toisella, erilaiseen vaikutusmekanismin perustuvalla biologisella lääkkeellä. Biologisia lääkkeitä saaneista suomalaisista nivelreumapotilaista kliinisesti merkittävän tilan paranemisen saavutti 69 %. Viimeaikainen lisääntynyt tietämys nivelreuman immunopatogeneesistä on mahdollistanut tautimekanismeihin vaikuttavien biologisten lääkkeiden kehityksen. Abatasepti puolestaan sitoutuu T-solun pinnalla oleviin resepto- reihin, jolloin T-lymfosyytin aktivaatio estyy. Suurin osa heistä käyttää TNF-estäjiä, jotka vähentävät TNF-alfan määrää. Myös abataseptia annetaan pääasiasiassa yhdessä metotreksaatin kanssa. Anakinra on interleukiini 1:n salpaaja, mutta kliinisen näytön perusteella sen teho nivelreuman hoidossa ei ole yhtä hyvä kuin esimerkiksi TNF-estäjien. Biologiset lääkkeet estävät nivelvaurioita Suomen Reumatologinen Yhdistys perusti vuonna 1999 kansallisen biologisten lääkkeiden rekisterin (ROB-FIN), jonka avulla näiden lääkkeiden tehoa ja turvallisuutta seurataan. Sitoutuminen johtaa niiden B-lymfosyyttien häviämiseen verenkierrosta, jotka ilmentävät pinnallaan CD20-antigeenia. Biologisia lääkkeitä saaneilla potilailla on raportoitu lisääntyneesti erilaisia hengitysteiden, ihon ja virtsateiden bakteeri-, virus- ja sieni-infektioita. Rekisterin mukaan kymmenvuotiskautena 1999–2009 vajaat 1700 nivelreumaa sairastavaa potilasta sai biologisia lääkkeitä. IL-6:n reseptoreihin sitoutuvaa tosilitsumabia käytetään keskivaikean tai vaikean nivelreuman hoidossa silloin, kun perinteinen lääke tai TNF-estäjä ei ole tuottanut riittävän hyvää hoitovastetta. Myös erilaiset infuusio- ja allergiset reaktiot ovat tavallisia ja ne tulevat esiin yleensä ensimmäisten käyttökuukausien aikana. Nämä uudet yhdisteet tuovat hyötyä varsinkin vaikeaa, perinteiseen hoitoon huonosti reagoivaa tautia sairastaville ja ne saattavat antaa potilaalle mahdollisuuden säästyä etenevän nivelsairauden ongelmilta, kuten työkyvyn menetykseltä ja invalidisoitumiselta. Suomessa Fimean haittavaikutustietokantaan on ilmoitettu 43 tuberkuloositapausta, jotka liittyvät biologisiin lääkkeisiin. Haittavaikutukset Biologisiin reumalääkkeisiin liittyy joitakin haittavaikutuksia. Tällä hetkellä käytössä on viisi TNFestäjää, joko TNF-alfan vasta-aineita (adalimumabi, infliksimabi, golimumabi, sertolitsumabipegoli) tai TNF-alfan liukoinen reseptorisalpaaja (etanersepti). Arviolta 10 % Suomen nivelreumapotilaista käyttää näitä lääkkeitä. Rituksimabia suositellaan annettavaksi yhdistelmähoitona metotreksaatin kanssa. Taudin keskimääräinen kesto ennen lääkityksen aloittamista oli yli kymmenen vuotta. Samalla reumaattinen tulehdusprosessi vaimenee ja nivelten vaurioi tuminen vähenee. TNF-estäjiä käytetään yleensä yhdessä metotreksaatin tai muiden reumalääkkeiden kanssa, sillä yhdistelmähoidon vasteet ovat olleet monoterapiaa parempia. ROB-FIN-rekisterissä vakavia infektioita (esim. Koska nämä yhdisteet vaikuttavat immuunipuolustusjärjestelmään, ne kaikki lisäävät infektiovaaraa. Interleukiini 6 (IL-6) on tulehdusta vahvistava sytokiini. Kolmen vuoden kuluessa sairastumisesta aloitettujen biologisten lääkitysten osuus on kasvanut rekisterin alkuvuosien 7 %:sta viime vuosien 20 %:iin. Näiden yhdisteiden niveltulehdusta rauhoittava teho näyttää olevan samanveroinen kuin perinteisten reumalääkkeiden, mutta ne estävät paremmin nivelvaurioiden syntyä. Seurauksena on nivelreuman oireiden lievittyminen. Anne Lecklin yliopistonlehtori Itä-Suomen yliopisto Farmasian laitos Kirjallisuusviitteet toimituksesta Niveltieto 2 / 2014 20.5.2014 21:55:34. verenmyrkytys, keuhkokuume, tuberkuloosi) esiintyi 1,6 %:lla potilaista. Nivelreuman tehostuneesta ja yhä aktiivisemmasta hoidosta kertoo se, että nykyään hoito biologisilla lääkkeillä pyritään aloittamaan entistä aikaisemmin. TNF-alfa on keskeinen sekä niveltulehdusta että -tuhoa välittävä sytokiini ja sen vaikutuksen esto rauhoittaa tulehdusta ja hidastaa nivelvaurioiden syntymistä. Lisäksi biologisia lääkkeitä määrätään yhä lievempien (keskivaikeiden) tapausten hoitoon. Hoitovaste ilmaantuu hitaasti 3–4 kuukauden aikana. Jos biologinen lääke ei tehoa, se voidaan vaihtaa toiseen. Rituksimabi on monoklonaalinen vasta-aine, jonka vaikutus kohdistuu B-solujen pintarakenteisiin. Remission oli 1–2 vuoden sisällä saavuttanut 42–50 % potilaista, mikä on merkittävä tulos, kun otetaan huomioon, että kyseessä on potilasryhmä, joka on sairastanut pitkään ja joka ei ole saanut riittävää hoitovastetta perinteisistä reumalääkkeistä. Se osallistuu monien tulehduksellisten sairauksien syntyyn ja etenemiseen
BIOLOGISET REUMALÄÄKKEET Nivelreuman biologiset lääkkeet Lääke Lääkeryhmä Kauppanimi ja annostelu Käyttöindikaatiot Abatasepti T-soluestäjä Orencia® 10 mg/kg i.v. = subkutaaninen, ihon alle Niveltieto 2 / 2014 NT1402.indd 11 11 20.5.2014 21:55:34. kerran kuukaudessa Nivelreuma, selkärankareuma, nivelpsoriaasi Infliksimabi TNF-estäjä Remicade® 3 mg/kg i.v. 8 viikon välein Nivelreuma, selkärankareuma, nivelpsoriaasi, psoriaasi, Crohnin tauti, haavainen paksusuolitulehdus Rituksimabi B-soluestäjä MabThera® 1000 mg x 2 i.v. 2 viikon välein Nivelreuma, krooninen lymfaattinen leukemia, non-Hodgkin-lymfooma Sertolitsumabipegoli TNF-estäjä Cimzia® 200 mg s.c. kerran päivässä Nivelreuma Etanersepti TNF-estäjä Enbrel® 50 mg s.c. kerran viikossa Nivelreuma, lastenreuma, selkärankareuma, nivelpsoriaasi, psoriaasi Golimumabi TNF-estäjä Simponi® 50 mg s.c. 4 viikon välein * Nivelreuma, lastenreuma Adalimumabi TNF-estäjä Humira® 40 mg s.c. = intravenosinen, laskimoon s.c. 2 viikon välein Nivelreuma Tosilitsumabi Interleukiini 6:n (IL-6) estäjä RoActemra® 8 mg/kg i.v. 4 viikon välein Nivelreuma, lastenreuma * ylläpitoannos i.v. 2 viikon välein Nivelreuma, lastenreuma, selkärankareuma, nivelpsoriaasi, Crohnin tauti, haavainen paksusuolitulehdus Anakinra Interleukiini 1:n (IL-1) estäjä Kineret® 100 mg s.c
Näissä vaikeissa tapauksissa ei ole aina mahdollista kotiuttaa potilasta nopeasti, vaan tarvitaan tiivistä jatkoseurantaa myös leikkauksen jälkeisessä kuntoutumisessa. Leikkauspotilaan varhainen liikkeellelähteminen edistää toipumista ja vähentää leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Sekä leikkausosastolta vuodeosastolle siirtämistä että kotiuttamista säätelevät ennakolta tarkkaan määritellyt kriteerit. – Kaikista meillä leikatuista potilaista menee suoraan kotiin noin Niveltieto 2 / 2014 20.5.2014 21:55:34. Tällä hetkellä Rapid Recovery - toipumismalli on käytössä kolmessa suomalaisessa tekonivelleikkauksia tekevässä sairaalassa. Tästä on myös selkeätä tutkimusnäyttöä. Rapid Recovery tarkoittaa nopeaa toipumista, ja Biomet räätälöi toimintamallin aina yksilöllisesti kunkin sairaalan tarpeisiin ja aiempiin käytänteisiin sopivaksi. Potilaiden suuntaan Rapid Recovery -termiä ei käytetä. Kaikki tulokset saadaan aikaan toimintakulttuuria muuttamalla, samoissa tiloissa ja samalla henkilökunnalla kuin aikaisemminkin. KOTOA LEIKKAUKSEEN – LEIKKAUKSESTA KOTIIN Kotoa leikkaukseen – leikkauksesta kotiin Kolmessa tekonivelleikkauksia tekevässä sairaalassa toteutetaan jo Suomessakin nopean toipumisen mallia, jossa potilaat kotiutetaan heti, kun kotiutuskriteerit täyttyvät, eli yleensä jo kolmantena päivänä leikkauksesta. – Potilaille ei laiteta virtsakatedreja eikä heitä makuuteta sängyssä seuraavaan päivään. Jokaiselle sairaalalle oma sovellus Tekonivelsairaala Coxaan vakiintunut Coxasta kotiin -malli on tekonivelvalmistaja Biometin lanseeraaman Rapid Recovery -lisäarvopalvelun käytännön toteutus. Tällä on iso henkinen merkitys, kun liikkumista pitäisi jaksaa jatkaa myös kivulloisempana päivänä. Coxan toimintamallissa on ollut tärkeää ottaa huomioon etenkin se, että Coxassa leikataan paljon vaikeita uusintaleikkauksia, esimerkiksi infektoituneita tekoniveliä. Marjo Uusitalo Kuva: Kimmo Torkkeli 12 NT1402.indd 12 – Leikkaukset tehdään normaalisti selkäpuudutuksessa ja polvipotilaille on käytössä lisäksi paikalliset LIA-puudutteet, jotka helpottavat kivunhallintaa leikkauksen jälkeen. – Vaikka potilaalla sitten olisikin seuraavana päivänä puuduteaineiden haihduttua hankalampi tilanne, hänellä on muistijälki, että hän pystyi jo nousemaan jalkeille ja liikkumaan. Tekonivelsairaala Coxassa valtaosa tekonivelleikatuista potilaista pääsee jaloilleen jo leik kauspäivänä. Potilaat läheisineen ovat tyytyväisiä, kun hyvästä potilasohjauksesta pidetään huolta. Coxan lisäksi sen ovat ottaneet käyttöön KeskiSuomen ja Seinäjoen keskussairaalat. Tekonivelsairaala Coxasta ensileikkauspotilaat kotiutuvat yleensä lonkkaleik kauksen jälkeen kolmantena päivänä ja polvileikkauksen jälkeen neljäntenä päivänä, yksilöllistä vaihtelua toki ilmenee. Potilas pääsee jo leikkauspäivänä itse vessaan, kertoo kehityskoordinaattori Marjo Uusitalo. Suoraan kotiutuvilla potilailla on pienempi riski saada sairaalainfektiotartunta kuin leikkauksen jälkeen kuntoutuspaikassa kuntoutuneilla, kertoo Marjo Uusitalo. Räätälöinti tehdään tiiviissä yhteistyöprosessissa sairaalan henkilökunnan kanssa. Tekonivelvalmistaja Biometin kehittämä ja hallinnoima nopeaan toipumiseen tekonivelleikkauksesta tähtäävä Rapid Recovery -toimintamalli onnistuu, kunhan se istutetaan sairaalan arkeen moniammatillisesti, kokonaisvaltaisesti ja suunnitelmallisesti. Eri henkilöstöryhmät tulevat myös huolella kuulluiksi prosessin aikana. Selkäpuudutuksellakin on oma etunsa liikkeellelähtöön, kunhan mobilisaatio ajoitetaan niin, että potilaan alaraajamotoriikka on riittävä ja puudutus vielä vaikuttaa kehossa, sanoo Uusitalo. Leikkauspäivänä puuduteaineet vaikuttavat vielä elimistössä, jolloin liikkeellelähtö onnistuu suhteellisen hyvin. Biomet ohjaa toimintamallin istuttamisen eli implementoinnin sairaalan toimintakulttuuriin, jolloin se toteutuu eri ammattiryhmien työssä parhaalla mahdollisella tavalla. – Liikkuminen pian leik kauksen jälkeen vilkastaa verenkiertoa ja vähentää turvotusta
Potilaat ovat olleet todella tyytyväisiä. Tulee luonnollinen kuntoutuminen ja komplikaatiot vähenevät, kiteyttää Jaana Teerijoki. Varhaisen kotiuttamisen onnistumiseksi tekonivelleikkauksesta toipuva potilas tarvitsee tukihenkilön, ns. Kuva: Coxa pitkäksi aikaa sairaalaan. Kaikki tekonivelpotilaat käyvät yksilöohjauskäynnillä kaksi viikkoa ennen leikkausta, mielellään myös läheinen on mukana käynnillä. Prosessi oli pitkä, sillä se tehtiin Tekeshankkeena yhteistyössä Sastamalan terveyskuntayhtymän ja lähikuntien kanssa. – Tutkimusprofessori Antti Eskelisen johdolla meillä seurataan jatkuvasti myös, miten potilaat pärjäävät kotona, Uusitalo jatkaa. – Kun teet arkipäivän asioita, ei tarvita mitään ihmeellistä. Tällä käynnillä tavataan ortopedi, tehdään leikkaussuunnitelma ja valitaan tekonivelmalli. Potilaan sitouttaminen on kaikkein tärkeintä ja pitää aloittaa heti leikkauspäätöksen yhteydessä, Teerijoki tähdentää. Huolellista potilasohjausta ja normaalia elämää Rapid Recovery -toimintamallin tärkein perusta on kattava, potilaslähtöinen ohjaus, joka ulottuu preoperatiivisesta vaiheesta leikkauksen jälkeiseen kuntoutumiseen. Jos täytyy laihduttaa tai potilas tarvitsee kunnostaan huolehtimiseen tukea, hänet ohjataan terveyskeskuksen kuntoneuvolaan, jossa hän saa tukea asioidensa kuntoon laittamisessa. Tähän ryhmäohjaukseen useimmilla osallistuu myös läheinen (coach). Keinot omatoimiseen kuntoutukseen annetaan hyvän potilasohjauksen ja sopivan kipulääkityksen avulla, kertoo preoperatiivisen yksikön osastonhoitaja Jaana Teerijoki Keski-Suomen keskussairaalasta. Jo ennen leikkausta potilaat ohjataan huolehtimaan ihon kunnosta ja yleiskunnosta. Keski-Suomen keskussairaalassa on avattu maaliskuussa 2013 uusi preoperatiivinen yk- sikkö, jossa huolehditaan koko leikkausta edeltävän vaiheen ohjauksesta. Samalla käynnillä tavataan myös fysioterapeutti, joka kertoo, miten leikkauksen jälkeen kuntoutetaan itseä ja miten kotona pärjää leikkauksen jälkeen. Tekonivelsairaala Coxaan Rapid Recovery -malli impelementoitiin vuodesta 2008 alkaen, ja nyt se on vakiintunut hyvin kiinteästi sairaalan elämään. Tekonivelpotilaat saavat leik kauspäätöksestä parin viikon päähän ajan ensitietokursseille, jossa tekonivelhoitaja, fysioterapeutti ja anestesialääkäri ohjaavat leikkaukseen valmistautumisen ja kertovat tulevasta leikkauksesta sekä toipumisesta. Monesti kuulee sanottavan, että normaali elämä on parasta kuntoutusta. – Tavoitteena on, että potilaat itse sitoutuvat leikkausprosessiin heti leikkauspäätöksen yhteydessä. Tämä ajatus löytyy myös Rapid Recovery -toimintamallin filosofiasta. coachin, joka voi olla lähiomainen, naapuri, tuttu tai sukulainen. Potilas käy tekonivelhoitajan ohjauksessa, jossa mietitään tarvittavat lääketauotukset, leikkaukseen tulemisen ohjeistus jne. jatkuu seuraavalla sivulla Niveltieto 2 / 2014 NT1402.indd 13 KOTOA LEIKKAUKSEEN – LEIKKAUKSESTA KOTIIN 60 %, mikä on leikkaustilanteiden vaativuuden huomioon ottaen hyvä tulos, kertoo Marjo Uusitalo. Ohjauskäynnillä potilaalle myös kerrotaan, että siinä vaiheessa kun potilaan kotiutuskriteerit täyttyvät, hän pääsee kotiin vaikka viikonloppuna. – Potilaille tehtiin tyytyväisyyskyselyjä ja potilaskokemuksista on tehty opinnäytetöitä. 13 20.5.2014 21:55:36. Kaikissa Rapid Recovery -toimintamallin omaksuneissa sairaaloissa potilastyytyväisyys on kasvanut. Tämän päivän potilaat haluavat tulla leikkausaamuna sairaalaan, he haluavat mennä kotiin, ovat itse motivoituneita kuntouttamaan itseään eivätkä halua jäädä Jaana Teerijoki Kuva: Niklas Teerijoki Potilasohjausta Tekonivelsairaala Coxassa
– Toimintamallimme tavoitteena on, ettei puututa potilaan terveyteen eikä elämäntilanteeseen enempää kuin on välttämätöntä. Vuonna 2013 siellä leikattiin 69 lonkkaproteesia ja 99 polviproteesia enemmän kuin vuonna 2010. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä Seinäjoen keskussairaala on erinomainen esimerkki asennemuutoksesta, joka tällä hetkellä vallitsee hoitotyössä laajemminkin. Hoitotyössä kiinnitetään erityistä huomiota potilaan ja läheisen kohtaamiseen niin, että potilas pysyy oman elämänsä päähenkilönä myös hoitoprosessin ajan. – Potilaita ei pidä ”ylihoitaa”; Ammattilaiset tekevät toki tarpeelliset, tutkittuun tietoon perustuvat hoitotoimet, mutta potilaan omaa osuutta kunnioittaen ja korostaen. Potilaan ja läheisen ohjaus on avainasemassa, ja ammattilaisten yhdessä sopimat, kirjatut hoitoprotokollat edesauttavat nopeaa toipumista. Tekonivelleikkauksia tehdään vuosittain noin 900, ja jo aikaisemmin kehitettiin toimintatapa, joka mahdollistaa kolme proteesileikkausta päivässä yhdessä leikkaussalissa. Olimme konkreettisesti paikan päällä katsomassa, miten malli toimii – siten saimme tietoa ja avainhenkilöt sitoutumaan hankkeeseen. Keski-Suomen keskussairaalan toiminta on tehostunut puhtaasti toimintamalleja muuttamalla. Samalla Biometin Rapid Recovery -malli tuli mukaan kehitysprosessiin. Varsinaista painetta tahdin nopeuttamiseen ei siis ollut, vaan syy sairaalan toimintamallien muuttamiseen oli enemmänkin laadullinen. Moniammatillisen kehittämistyön keskiössä nähtiin potilas ja hänen läheisensä. Kun ei ylihoideta, palautuminen Elina Kalliovalkama normaalielämäänkin tapahtuu sujuvammin, kertoo ortopedian poliklinikan osastonhoitaja, TtM Elina Kalliovalkama. Näin toipuminenkin nopeutuu, kun missään vaiheessa ei tarvitsekaan jäädä sängyn pohjalle, Kalliovalkama tähdentää. Koko ajan olemme pystyneet tekemään enemmän leikkauksia ja vähentäneet potilaan erilaisia tutkimus- ja poliklinikkakäyntejä sairaalassa, toteaa Teerijoki. Mallin toteuttamiseen tarvitaan projekti-ihminen, joka kokoaa palaset ja sairaalan ulkopuolinen henkilö, joka keskustelee eri ammattiryhmien kanssa kaikki sen vaiheet läpi. Potilaalle annetaan vastauksia kaikkeen, Niveltieto 2 / 2014 20.5.2014 21:55:37. – Tavoitteena oli lisätä leik kausten määrää, vähentää hoitopäiviä ja lisätä vaikuttavampaa potilasohjausta. Ennen Rapid Recovery -mallin omaksumista polviproteesipotilaat viettivät keskimäärin kuusi päivää vuodeosastolla leikkauksen jälkeen, lonkkapotilaat viisi päivää. Tarve toimintamallien muuttamiseen oli alkanut korostua vuonna 2005 voimaantulleen hoitotakuulain myötä, sillä potilasjonoja oli pakko pystyä purkamaan aiempaa nopeammin. Tavoitteena olisi saada potilaat pois leikkausjonoista, niin että potilas saisi ajan leikkaukseen leikkaus päätöksen yhteydessä ja asiat hoidettaisiin kerralla valmiiksi, kertoo Jaana Teerijoki. Tätä Rapid Recovery -mallia on tutkittu hyvin paljon – kaikki toimintatavat perustellaan tutkimusnäyttöjen avulla. Olimme jo tehneet hyvin paljon samansuuntaisia asioita, ja Rapid Recoveryn avulla henkilökunta saatiin sitoutumaan uuteen toimintamalliin. Kalliovalkama toimii Rapid Recovery -hankkeen projektipäällikkönä Seinä joen keskussairaalassa. – Potilasohjauksessa korostuu kuntouttava, motivoiva ja voimaannuttava ote, jossa läheisen osuus on mukana. Mallin ytimenä onkin ohjaus, kivunhoito ja kuntoutus – koko prosessin ajan. Prosessia haluttiin kehittää kokonaisuutena. Kävimme Kööpenhaminassa sairaalassa opintokäynnillä, jolta haimme esimerkkiä. – Kokonaisuuden hallinnassa pitäminen on tärkeää – tämä on kokonaisvaltainen toimintamalli, joka ei pysy hallinnassa, jos siitä poimitaan sairaalan käytäntöihin vain joitakin pieniä palasia. Toimintamallia kehitetään edelleen. Päähenkilönä potilas Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä, Seinäjoen keskussairaalassa Rapid Recovery -malli on ollut systemaattisessa käytössä puolitoista vuotta. 14 NT1402.indd 14 – Olimme tehneet jo paljon hyvää työtä omassa kehitysprojektissamme, mutta koko ketjun sitouttaminen, päällekkäisyyksien poistaminen ja eri ammattiryhmien huomioon ottaminen vaati ulkopuolista ohjausta. Olimme jo aiemmin miettineet sairaalan omassa kehitysprojektissa kaikkien ammattiryhmien kanssa, teemmekö oikeita asioita oikeaan aikaan. Esimerkiksi tietty lääkeprotokolla ”ampuu” kipua, vähentäen tokkuraisuutta ja uneliaisuutta, ja potilas pääsee leikkauksen jälkeen nopeammin jalkeille. Sairaalan henkilökuntaa ei ole lisätty eikä vähennetty. KOTOA LEIKKAUKSEEN – LEIKKAUKSESTA KOTIIN Nopeammin pois jonoista Keski-Suomen keskussairaalassa Rapid Recovery -malliin alettiin siirtyä vuoden 2010 aikana, kun sairaalassa oli käynnistynyt iso kehittämishanke. Mallia on toteutettu hyvin paljon Tanskassa ja muualla Euroopassa, kertoo Jaana Teerijoki. Sujuvampaa sairaala-arkea samalla henkilöstömäärällä – Hoitotakuussa ollaan, vaikka leikkausjonot ovat edelleen pitkät
Sairaalas- ta siirrytään mahdollisesti jatkohoitopaikkaan kuntoutettavaksi. – Olemme saaneet palautetta, että olimme tässä asiassa edistyksellisiä. Aina, kun hoitokäytänteet muuttuvat, on • Minimoi potilaan kehon ja mielen vaikutukset • Vähennä potilaan stressiä • Kaikki toiminta perustellaan tutkimustiedolla, myös toimintamallien muutokset Tuloksia: • Lyhentynyt sairaalassaoloaika • Lisääntynyt potilastyytyväisyys • Parantunut potilastyytyväisyys Menetelmiä: • Potilaan roolin uudelleenoppiminen • Moniammatilliset työryhmät • Potilaan varhainen mobilisointi • Kotiutumiskriteerit • Kaveri/Coach • Potilastyytyväisyys, henkilöstötyytyväisyys, IT-asiat kunnossa • Potilaalle ja läheiselle realistiset odotukset • Potilaalla oma vastuu kuntoutumisestaan – motivaation luominen! • Yksilöllinen ja/tai ryhmäohjaus Tekonivelleikkauksen jälkeen: • 0–6 tuntia: avustettuna ylös jalkeille • 24 tuntia: liikkeelle • Kotiutumisen toiminnalliset kriteerit on määritelty selkeästi Oletus: Potilas ei ole sairas! Keskeistä: Kuntoutuminen, kivun hallinta Lähde: Biomet Oy Niveltieto 2 / 2014 NT1402.indd 15 15 20.5.2014 21:55:37. Syynä muutokseen on kuitenkin ennen kaikkea potilaan etu, osastonhoitaja Elina Kalliovalkama sanoo. Nopean kotiutumisen tueksi tarvitaan tukihenkilön (coachin) apua. – Muutosvastarintaiset ajatuksetkin toki kuuluvat kaikkiin uudistusprosesseihin. yksittäisiä lääkäreitä tai hoitajia, jotka miettivät, miksi tuttuja käytänteitä tai rutiinia muutetaan. Rapid Recoveryn pääperiaatteet pähkinänkuoressa KOTOA LEIKKAUKSEEN – LEIKKAUKSESTA KOTIIN mitä hän haluaa kysyä ja annetaan apua kaikkeen, mihin potilas sitä tarvitsee, mutta häntä ei holhota eikä asetuta hänen ”yläpuolelleen”. Toki potilaan ja läheisen ohjaus on keskiössä myös muiden potilasryhmien hoitotyön kehittämisessä. Tässä ”rapid”-mallissa muutokset on pääasiassa hyväksytty yllättävänkin nopeasti. Katri Kovasiipi Kerro oma leikkauskokemuksesi! Oletko kokenut sekä perinteisen että uudenlaisen Rapid Recovery -tyyppisen tekonivelleikkauksesta toipumisen. Perinteisessä toipumismallissa käytetään dreenejä ja katedreja ja vuodeosastolla vietetään 5–6 vuorokautta. Hän itse hallitsee elämäänsä ja kehoansa myös leikkauksesta toipuessaan niin paljon kuin mahdollista, Kalliovalkama kertoo. Kerro Niveltiedon lukijoille omista toipumiskokemuksistasi! Voit lähettää kirjoituksesi 31.7. mennessä sähköpostitse osoitteeseen toimisto@niveltieto.net tai kirjeitse osoitteeseen Suomen Nivelyhdistys ry, PL 1328, 00101 Helsinki. Elokuun Niveltiedossa julkaistaan lähettämiänne leikkauskertomuksia tai niiden otteita. Nopean toipumisen mallissa keskitytään potilaan kivunhoitoon ja ohjaukseen, potilas autetaan jalkeille jo leikkauspäivänä ja hän pääsee kotiin 2–3 päivän kuluttua leikkauksesta kuntoutumaan omatoimisesti. – Uutta Rapid Recovery -toimintamallia on sisäisesti auditoitu yhdessä laatupäällikkö Maija Aho-Koivulan kanssa, kertoo Elina Kalliovalkama
USA:ssa tätä tekonivelmallia on käytetty noin 10 vuotta, Espanjassa hieman pidempään kuin Suomessa, Peijaksen sairaalassa. Timo Juutilainen kiinnostui isovarpaiden tekonivelistä, koska aiemmin varpaiden nivelrikossa ainoa vaihtoehto oli nivelen jäykistäminen – tai sitten tyydyttiin odottamaan, että nivel mahdollisesti jäykistyy ajan myötä itsekseen. Muutamia isovarpaan tyvinivelen tekoniveliä on poistettu, koska kivunlievitys ei ole ollut riittävää. Yli 16 NT1402.indd 16 TE Tu Niveltieto 2 / 2014 20.5.2014 21:55:38. – Isovarpaan tyvinivelen jalkapöytäluun päähän, kantapään puolelle, laitetaan metallipinnoite. Jos isovarpaan tyvinivelen nivelrikkoa ei hoideta, se jäykistää nivelen pikkuhiljaa, useamman vuoden kuluessa. jatkuu seuraavalla aukeamalla Encompass-tekonivel isovarpaassa röntgenkuvissa ylhäältä ja sivulta katsottuna. Elinikäistä takuuta ei voida antaa. Sitä ennen varvas kuitenkin kipeytyy ja siihen tulee ylöspäin suuntautuvien liikkeiden rajoitteita. Ennen itsestään tapahtuvaa jäykistymistä kivut voivat kuitenkin ajaa potilaan liikkumattomaksi, mikä on terveyden kannalta monin tavoin huono asia. Pitkäaikaisia tuloksia ei vielä tiedetä Aina tekonivel ei ole toimiva ratkaisu myöskään isovarpaan nivelrikossa. – Meillä on neljän vuoden kokemus isovarpaan tekonivelistä, maailmalla kokemusta on vajaan 10 vuoden ajalta. Nivel saattaa tulla kivuttomaksi, kun nivelrikkoinen nivel jäykistyy. Vielä ei siis missään ole kokemusta näiden tekonivelten toimivuudesta 10 vuoden käytön jälkeen. Ajan oloon nivelen kohdalle syntyy myös ylöspäin muodostuvaa luun liikakasvua. Pinnoite on mahdollista laittaa myös varpaan puoleiseen nivelpintaan, mutta siinä se joutuu niin kovalle rasitukselle, että pinnoite irtoaa. – Vaivaisenluuhun voi tulla ”kuluma”, mutta jäykkä, nivelrikkoinen isovarpaan tyvinivel ei kehitä asentovirhettä, Juutilainen selvittää nivelrikon ja vaivaisenluun olennaista eroa. Metallipinnoite ei korjaa nivelen asentovirhettä, joten isovarpaan tekonivel auttaa ainoastaan nivelrikkoon, ei vaivaisenluuhun. Niveltieto kysyi kokemuksia näistä uudehkoista tekonivelistä. ISOVARPAAN TEKONIVEL Isovarpaan tekonivelenä toimii puolikas Peijaksen sairaalan osastonylilääkäri, ortopedi Timo Juutilainen on tehnyt noin neljän vuoden kuluessa yhteensä yli 50 isovarpaan tyvinivelen tekonivelleikkausta. Kaikilla potilailla proteesi ei pysy, ja joillakin se ei tuota riittävästi kivunlievitystä, Juutilainen kertoo. Näissä tapauksissa nivel on perinteiseen tapaan jäykistetty poiston jälkeen samassa toimenpiteessä. Hän kävi läpi tarjolla olevia vaihtoehtoja, ja päätyi yhdysvaltalaiseen Encompass-kauppanimiseen tekoniveleen. – Moni kokee jäykistämisen hankalaksi, joten selvitin, löytyisikö sille jokin vaihtoehto, kertoo Juutilainen. – Isovarpaan tyviniveleen voidaan laittaa kokotekonivel tai puolikas, mutta käytännössä ainoastaan puolikas toimii, Juutilainen kertoo
Tarjouksessa pääty lisäosana -15 %. NT1402.indd 17 20.5.2014 21:55:38. TEMPUR Flexible -vuode Tutkitusti tyytyväisimmät käyttäjät! Valitse elämäsi parhaat unet! 90 × 200 cm (1453 €) 1235 € 160 × 200 cm (2746 €) 2334 € 180 × 200 cm (2906 €) 2470 € Hinnat sis. Voimassa 3.8.2014 asti. Juhlavuoden kunniaksi HUIPPUTARJOUKSIA! TASARAHATARJOUS! TEMPUR®-tyynyt joiden suositushinta on 119 –129€ 100€ 120€ TEMPUR®-tyynyt joiden ovh on 139 –149€ 140€ TEMPUR®-tyynyt joiden ovh on 159 –183€ VUODETARJOUKSIA! esim. TEMPUR tarjoaa ennenkuulumattoman nukkumiselämyksen sekä nyt myös upeat Juhlavuodentarjoukset! TEMPUR on parantanut suomalaisten nukkumisergonomiaa jo 15 vuotta ja TEMPURilla on tyytyväisimmät käyttäjät myös Suomessa. USEIDEN TESTIEN VOITTAJA TEMPUR on arvostettu eurooppalaisessa 13 maan tutkimuksessa ensimmäiselle sijalle ”YLEISESSÄ ASIAKASTYYTYVÄISYYDESSÄ” ja ”NUKKUMISEN LAADUSSA”. v. Esimerkkihinnat 59 € maksavan jalkasarjan kanssa. Tule tutustumaan juhlavuodentarjouksiin! Yli 75 000 terveydenhoitoalan ammattilaista suosittelee aitoa TEMPURia TEMPUR myynti: Fysikaaliset hoitolaitokset • ISKU • Vepsäläinen • Laatukalustajat • Tempur Sleep Center -nukkumisergonomian erikoisliikkeet: Helsinki, Tampere; Turku, Joensuu ja Vantaa • Katso kampanjatiedot ja lähin myyntipiste: www.tempur.fi. Tarjoukset ja valikoimat vaihtelevat myymälöittäin. runko, patja, jalat
– Olen toipunut tosi hyvin, seuraavana syksynä olin jo sieni- Niveltieto 2 / 2014 20.5.2014 21:55:39. – Kongresseissa ja alan ortopedisissä julkaisuissa on ollut esillä myös 2. – Menin röntgenkuvieni kanssa Juutilaisen vastaanotolle. Tekonivelleikkaus Tuulan varpaaseen tehtiin toukokuussa 2012, ja kahden päivän kuluttua leikkauksesta hän pääsi kotiin. Ennen leikkauspäätöstä Tuula ei päässyt kävelemään, ja yksityispotilaana leikkaus olisi maksanut 5000 euroa. Normaali elämä on hyvää kuntoutusta Seurantakäynnit olivat leikkauksen jälkeen kolmen kuukauden, kuuden kuukauden ja vuoden kuluttua. ISOVARPAAN TEKONIVEL Mikäli Peijaksen kokemukset tästä tekoniveltyypistä osoittautuvat hyviksi, mallia aletaan markkinoida myös muihin Suomen ortopedisiä leikkauksia tekeviin sairaaloihin. Vaiva oli pahimmillaan noin vuoden verran. Kuusi viikkoa leikkauksesta hän käytti postoperatiivista hoitokenkää (Pirka-kenkää), minkä jälkeen hän pääsi jo tavallisen ison kengän kanssa liikkeelle. Käynneillä tarkistettiin, että nivel on paikallaan, mutta mitään erityisiä rajoituksia Lukkariselle ei ukkovarpaan tekonivelen takia ole annettu. varpaan tyvinivelten tekoniveliä. Leikkauksen jälkeen kävely onnistuu sairaalasta mukaan annetun kantakorkokengän avulla ensimmäiset kuusi viikkoa. Myös kenkiä oli vaikea löytää, ja jokainen askel tuntui epämiellyttävältä. Tuttavan tutulta hän sai tiedon, että Peijaksen sairaalassa työskentelevä orto- pedi, osastonylilääkäri Timo Juutilainen on keskittynyt jalkaterän leikkauksiin ja operoi myös ukkovarpaan tekoniveliä. Lukkarisella oli aiemmin todettu myös kihti, joten vielä pohdittiin hieman sitäkin, liittyikö ukkovarpaan tyvinivelen vaiva sittenkin kihtiin. Hän totesi, ettei ole muuta vaihtoehtoa kuin leikkaus, ja kirjoitti tilanteestani lausunnon. Kun on tällainen työ, johon innostuu täysin unohtaen kivun, voi yhtäkkiä havahtua huomaamaan, että minähän olen hirveän kipeä, Lukkarinen kuvailee tilannettaan ukkovarpaan ollessa kipeimmillään. Jos terveyskeskuslääkäri ei olisi kirjoittanut hänelle lähetettä Peijakseen, ukkovarvas olisi jäänyt leikkaamatta ja Tuula olisi jäänyt liikuntaesteiseksi. Terveyskeskuslääkärin lähete pelasti kävelykyvyn Timo Juutilainen 18 NT1402.indd 18 Tuula Lukkarinen ei ole periksiantavaa tyyppiä, joten hän keskusteli asiasta tuttaviensa kanssa. Hän meni terveyskeskuslääkärille, joka totesi röntgenkuvien perusteella, että vaiva taitaa olla ’kulumaa’, jolle ei ole paljoakaan tehtävissä. Leikkaus hoituu reilussa tunnissa Isovarpaan tyvinivelen tekonivelleikkaus kestää noin tunnin, ja se tehdään selkäydinpuudutuksessa tai nukutuksessa. Katri Kovasiipi Ukkovarpaan tekonivel auttoi taas jalkeille Jalkaterässä tuntuva kova kipu vie helposti liikkumiskyvyn. Niiden tietojen kanssa menin sitten takaisin terveyskeskuslääkärille – ja sain kuin sainkin häneltä lähetteen Peijakseen. – Minulta oli leikattu aiemmin toisesta jalasta vaivaisenluu ja ajattelin ensin, että tämä on nyt varmaan samaa vaivaa, Tuula Lukkarinen kertoo. Sen jälkeen siirrytään oman kengän käyttöön voinnin mukaan. Tuula Lukkarinen alkoi nelisen vuotta sitten välttää kävelemistä, ja auton käyttö tuli hänelle kovin tärkeäksi. ja 3. Näiden tekonivelten käyttöönottoa voidaan myös harkita, väläyttää Timo Juutilainen varvasnivelten tekonivelkirurgian tulevaisuudennäkymänä. Aiemmin hän maalasi yleensä seisaaltaan, mutta ukkovarpaan vaiva ajoi hänet työskentelemään yhä useammin istual taan. – Onneksi työni on sellainen, etteivät työajat ole ulkoapäin määriteltyjä. Näin oli vähällä käydä kuvataiteilija Tuula Lukkariselle, ennen kuin hän kuuli mahdollisuudesta saada isovarpaan tyviniveleen tekonivelen. Varvasta saa alkaa liikuttaa jo leikkauspäivänä, mutta painoa ei leikatulle päkiälle saa aluksi laittaa
Täytyy pitää puolensa ja olla elämässä kiinni, Tuula Lukkarinen kannustaa muitakin nivelkipuisia ihmisiä. metsässä. – Oli minulla mikä tahansa, pyrin elämään normaalia elämää. Kivihionta on käsille kovaa työtä, mutta Tuula kokee, että se on myös hyvää sormijumppaa. Lonkan nivelrikko on jo melko pitkällä, mutta ei vielä leikkausasteella. Katri Kovasiipi Niveltieto 2 / 2014 NT1402.indd 19 19 20.5.2014 21:55:40. Ainoa, mikä on tuntunut vähän huonolta, on ollut kovin pehmeällä hiekalla tai lumessa kävely, hän kertoo. Äidiltä peritty käsinivelrikko on muovaillut myös sormien muotoa hieman uuteen uskoon, mutta sormet eivät ole enää kipeät. ISOVARPAAN TEKONIVEL Ukkovarpaan ollessa kipeimmillään kuvataiteilija Tuula Lukkarinen työskenteli enimmäkseen istualtaan. Soittelen myös herkästi lääkäriasemille ja kyselen, mikä on lähetteeni tilanne. Maalaamisen ohella hän onkin viime aikoina innostunut kivihiontaan: hänen käsissään syntyy koruja ja puukonkahvoja. Nyt Tuula kävelee kepin kanssa, koska lonkka tuottaa huolta
Jos kahdella pyörällä hirvittää, paikat kipeytyvät ja satula hiertää, kannattaa kokeilla kolmea pyörää ja nojatuolia. – Kun pystypyöräilijä vaihtaa nojapyörään, matkat pitenevät melkein väistämättä, koska pyöräily on lepoa ja rasitusta yhtä aikaa. Mikon malli on vakaa ajettava, kaatumaan sitä on vaikea saada, Niveltieto 2 / 2014 20.5.2014 21:55:41. Kolmessa- 20 NT1402.indd 20 toista vuodessa hän on ajanut puolitoista kertaa maapallon ympäri. Mikolla menossa on toinen nojakki, 28-vaihteinen urheilupyörä, joka kiihtyy kahdeksaankymppiin, ainakin jos päästää tulemaan Puijolta alas. Mikolla normaali matkavauhti on 15–20 kilometriä tunnissa. Se saattaa sopia vielä silloinkin, kun kävely on hankalaa. – Sadan kilometrin päivämatka on nojapyörällä melko leppoisa lenkki, Mikko sanoo. Turvallista urheilua Kolme vuotta vanhalla nojakillaan Mikko on ajanut reilut 10 000 km. NOJAPYÖRÄILY Nojapyöräily sopii nivelsairaille Kunto kasvaa nojatuolissa Pyöräily sopii useimmille nivelkipuisille. Vauhtia tärkeämpänä hän pitää kuitenkin pyörälenkin pituutta ja liikunnan mielihyvää. Nojapyörällä pystyvät ajamaan jopa toispuoleisesti halvaantuneet, sillä kengät pystyy kiinnittämään polkimiin. – Ja siinä ehtii nähdä muutakin kuin tienreunan valkoista viivaa. Takaviiri heiluu iloisesti. Viiri on tärkeä, sillä pyöräilijä istuu melkein tiessä. Tapasin Kuopiossa Mikko Liukon, nojapyörän onnellisen omistajan. Hänen menonsa on vauhdikasta, vaikka pyöräily näyttää lähinnä siltä, että hän vain istuskelee leppoisasti nojapyörän istuimella. Mikosta autoilijoiden hipaisuohitukset ovat kuitenkin harvinaisia. Kykenen pyöräilemään ja olen onnistunut jopa kaatumaan niin, että edelleen kykenen pyöräilemään. Mikon nojapyörässä on kaksi rengasta edessä ja yksi takana, mutta päinvastaisiakin malleja on. Ellei viiri varoittaisi, autoilija saattaisi arvioida väärin myös nojakin nopeuden. Nojapyörä, nojatuolin ja polkupyörän yhdistelmä, on asiallinen kuntoiluväline silloin, kun nivelet eivät enää kestä tavallista pyöräilyä. Ehkä nähdäkseen harvinaisen ajokin tarkemmin. Pikemmin niin, että autot ohittavat nojakin vastaantulijoiden kaistalla. Neljän tekonivelen omistajana käyn jokapäiväistä taistelua kunnossa pysymisestä. Pyöräilijät ovat viime aikoina todenneet, että autoilijat ohittavat läheltä, jopa tahallaan. Kipu kirpaisee korkeintaan lompakossa. Netin nojapyöräkeskustelupalstalla joku sanoikin, että nojapyöräily alkaa haitata perheelämää, kun koko ajan tekee mieli vain pyöräilemään