Niveltieto 2/2012 - Lehtiluukku.fi

Haluatko ostaa tämän lehden?

Vaikuttaako lehti kiinnostavalta? Voit lukea koko lehden valitsemalla "Lisää ostoskoriin". Mukavia lukuhetkiä!

Olet esikatselutilassa. Lue koko lehti

Kaularangan ja niskan nivelrikko Nivelrustovaurioiden hoito Polven eturistisidevammat Mieliala vaikuttaa kipuun Polven nivelrikko PAL.VKO 2012 -29 12002 677773-1202 6 414886 777736 Irtonumero 6.50. NIVELTIETO 2/2012 Aiheina mm
2/2012 ilmestyi 25.5. (09) 27 123 12 toimisto@niveltieto.net ISSN 14592568 Aikakauslehtien liiton jäsen Niveltieto 2 / 2012 3. 4/2012 ilmestyy 23.11. Toimittajat Jyrki Laakso, päätoimittaja Katri Kovasiipi Muu toimituskunta Auli Hackman, Esko Kaartinen ja Liisa Vatanen Paino Scanweb, Kouvola Painos 13 000 kappaletta Tilaukset ja osoitteenmuutokset Suomen Nivelyhdistys PL 1328, 00101 Helsinki Puh. 3/2012 ilmestyy 24.8. NIVELTIETO 2/2012 4 5 6 9 10 14 16 20 24 27 28 30 32 34 36 38 40 41 44 45 46 47 48 50 SISÄLLYSLUETTELO Pääkirjoitus: Ei uutta mullistavaa nivelrikon hoitoon Aktiivinen viikonloppu Oulussa Mieliala vaikuttaa kipuun Tuoretta tutkimustietoa: Lihavuus ja nivelrikko Nivelrustovaurioiden kirurginen hoito Rustovaurioiden hoito soluterapiavalmisteella Kaularangan nivelrikko, niskakipu ja yläraajaoireet Luentotiivistelmä: Polven nivelrikko Juoksua polvituntumalta Nivelloma Teneriffalla Polven eturistisidevammat Dupuytrenin kontraktuura ToimintaSuomi Ruotsissa otetaan nivelet tosissaan / Sverige tar lederna på allvar Ongelmia metallimetalli-liukupareissa Lukijoilta: Elämää ASR-pinnoiteproteesin kanssa Lääkärit vastaavat Uutisia Aulis pakinoi: Downshiftausta eli hidasta elämää Matti-katti Piinapenkissä Mikko Manninen Ristikko Myytävät tuotteet Jäsenalennukset Niveltieto 2/2012 Irtonumero 6,50 euroa Vuosikerta 24 euroa Julkaisija Suomen Nivelyhdistys ry Ilmestymispäivät 2012 1/2012 ilmestyi 24.2
Kovin monen vuoden seuranta-aikoja ei tästä hoidosta ole silti vielä käytettävissä. Tekonivelkirurgia on sitten loppupeleissä edelleenkin merkitsevimmin elämänlaadun kohentumista nivelrikkopotilaille tuottava leikkaus, mutta täysin vailla ongelmia ei tämäkään kirurgianala ole, kuten aivan uunituoreista lonkkaprotetiikkaa koskettelevista uutisoinneista voimme päätellä! Koe-eläimillä tehtyjen lääkkeellisten tutkimusten joukossa oli muutama melko lupaava näyttö nivelrikon suotuisasta hoitamismahdollisuudesta. Vanha tuttu hyaluronaatti eli ns. Painonpudotuksen osalta esitettiin vielä täsmällisempi tutkimusnäyttö siitä, että nimenomaan yli 10 % painonpudotus todella tuottaa merkitsevää kivunlievitystä sekä toimintakyvyn paranemista ylipainoisilla nivelrikkopotilailla! Joogan naispuolisille harrastajille julkaistiin myös sellainen positiivinen alustava tieto, että viikoittainen jooga näyttää hyvältä ja turvalliselta jopa yli 72-vuotiaille nivelrikkoa poteville naisille. Myöskään nivelrikon kirurgisten hoitojen osalta ei kongressissa raportoitu mullistavia uutisia. Paikallisten rustovaurioiden hoidossa ovat rustosolusiirteet eri muodoissaan jo omaksuneet paikkansa nivelrikkokirurgiassa. Laajempi tätä asiaa selvittelevä tutkimus on käynnistymässä. Kaaripohjaisten kenkien hyödyllisyydestä polvinivelrikkopotilaille esitettiin myös tutkimusnäyttöä. lääkkeen sivuvaikutukset ovat pahimmillaan niin kielteiset, että kehittelytyön täytyy edelleen sen osalta jatkua. Uutena tulokkaana tällä rintamalla näyttäisi olevan polven asentovirheen korjaaminen määräajaksi polvinivelen ulkopuolelle, mutta silti ihon alle asennettavalla jousitetulla venytyslaitteella. Aika kuitenkin tämän "yhtäläisyyden" hiirien ja ihmisten välillä näyttää, ja siihen hetkeen saakka uskokaamme sovinnolla liikunnan ja painonpudotuksen hyvää tekevään vaikutukseen, koska niiden osalta meillä kuitenkin on jo käsillä hyvin todisteltu suotuisa näyttö ihan meidän kaksijalkaistenkin kohdalta! Esko Kaartinen puheenjohtaja PÄÄKIRJOITUS 4 Niveltieto 2 / 2012. Siitä muistutettiin, että tähystyskirurgia ei kuulu nivelrikon perushoitoon, vaan että sitä tulee käyttää vain aivan erityistapauksissa nivelrikkopotilaiden kohdalla. Vanhat tutut asentokorjausleikkaukset ovat niin ikään edelleen käyttökelpoisia oikeilla indikaatioilla. Lääkkeellisen hoidon puolelta julkistettiin uutta positiivista tietoa kondroitiinisulfaatin eli ns. Ikäväkseni voin kuitenkin todeta, että mitään läpimurtohoitoa ei siellä vieläkään raportoitu kliiniseen käyttöön suoraan sovellettavaksi. kukonhelttauute näyttää edelleen säilyttävän hyväksytyn paikkansa nivelrikkokipujen lievityksessä, vaikkakaan mitään huikean pysyvää apua ei siitä ole todennettavissa, ja kohtalaisia vaikutuseroja myös on eri valmisteiden kesken niiden molekyylirakenteista riippuen. Sen on todettu vähentävän myös nivelrikon tulehduksellisuutta ja sitäkin kautta lievittävän nivelrikon oireilua. hainruston osalta. Jos hiiriä ja ihmisiä voisikin suoraan verrata toisiinsa, saattaisi nivelrikkopotilaiden tulevaisuutta pitää paljon valoisampana parhaimmillaan jo vaikkapa viiden vuoden kuluttua. Erään, tiettävästi jo meillä Suomessakin hetken aikaa testatun, vasta-ainepohjaisen lääkityksen erinomainen teho nivelrikkokivun lievitykseen todettiin tutkimuksissa. Valitettavasti vain ko. Valitettavasti ei mitään mullistavaa uutta nivelrikon hoidon rintamalta! Vuotuinen nivelrikkotutkijoiden maailmankongressi kokoontui tuoreeltaan huhtikuun lopulla Barcelonassa ja kävimme muutaman "nivelkipuhoitoaktivistikollegan" kanssa kuulostelemassa viimeisimpiä uutisia nivelrikkotutkimuksen suunnalta. Nivelrikkokipujen hoidossa ja itse taudin pahenemisen ennalta ehkäisyssä ovat potilasinformaatio, liike- ja lihasharjoittelu sekä painonpudotus tutkitusti edelleenkin tehokkaimmat "lääkkeet"
Menoista 28 % kohdistui paikallistoimintaan, 24 % Niveltiedon tuottamiseen, 20 % hallintoon ja 18 % muuhun tiedotukseen ja neuvontaan. rajalliset ulkopuolisen rahoitukYleisö oppi paljon uutta tärkeää sen puuttuessa lähes täysin. Avoimien yleisöluentojen, Nivelvelpiirin ohjaaja ja pohjoisen alueen tieto-lehden ja interaluekoordinaattori AnnaLiisa Kemi netpalvelun kautta. esitteli yhdistystä Esko Kaartisen Yhdistyksen vuoden odottaessa taustalla puhevuoroaan. Toiminnan painopistealueita olivat neuvonta ja tiedotus erityisesti nivelrikon ennaltaehkäisyn mahdollisuuksista sekä vapaaehtoistoiminnan tuki. Yhdistyksen tuloista 50 % tuli jäsen- ja kannatusmaksuista, 21 % RAY:n tiedotusavustuksesta ja 15 % Niveltiedon tuotoista. AKTIIVINEN VIIKONLOPPU OULUSSA Aktiivinen viikonloppu Oulussa Suomen Nivelyhdistyksen kevätkokous pidettiin huhtikuun lopussa Oulussa. Yhteistyö erityisesti muiden tuki- ja liikuntaelinjärjestöjen kanssa jatkui vahvana sekä paikallistasolla että valtakunnallisesti. Talous hallussa Vuosikertomus kertoo myös Nivelyhdistyksen taloustilanteen olevan hallinnassa. Kokouksessa puhetta toiminnanjohtajan, tiedottajan johti AnnaLiisa Kemi. Vuoden 2011 tiukan talouskurin ansioista ylijäämää kertyi niin, että vuoden 2010 alijäämä saatiin kurottua kiinni. Yhdistys työllisti vuoKevätkokoukseen osallistui den aikana yhden täysiaikaisen muutamia kymmeniä yhdistyk- ja kolme osa-aikaista työntekijää: sen jäseniä. Yhdistyksen hallinnon toiminKevätkokous tamallit pidettiin edelleen äärimLuennon jälkeen pidettiin Suo- mäisen (kustannus)tehokkaina men Nivelyhdistyksen sääntö- toimintakyky ja asiantuntijuus määräinen kevätkokous, jossa säilyttäen. Organisaation laajentamiseen ei edes ollut mahdollisuuksia puuttuvan perusrahoituksen vuoksi. Kaikki muu toiminta toteutettiin vapaaehtoisvoimin. Li- säksi kolme palkkioperustaista päivystäjää toimi Nivelneuvojina. Jäasiaa kivuista ja niiden suurim- senmäärä kasvoi vuoden aikana masta aiheuttajasta, nivelrikosta. Neuvontaa ja tiedotusta toteuEnnen nivelkipuluentoa Oulun ni tettiin mm. maksamattomuuden vuoksi erotettuja ja itse eronneita oli 868. Koko vuosikertomus on saatavilla internetsivuiltamme osoitteesta http://www.niveltieto.net/ Vuosikertomus_2011.pdf. Niveltieto 2 / 2012 5. ja kaksi aluekoordinaattoria. aikana ympäri maata järjestämillä 108 avoimella yleisöluennolla Lauantaina 21.4.2012 piti Suo- kävi yli 11 000 kuulijaa. Uusia jäseniä tuli vuodosta 1/2010, jossa on tiivistelmä den aikana 1 718, jäsenmaksun Kaartisen nivelkipuluennosta. 10,1 %, vuoden lopussa jäseniä Lisää aiheesta voi lukea Niveltie- oli 8 668. Hallituksen apuna täshyväksyttiin vuoden 2011 vuo- sä työssä oli lukuisia työryhmiä, sikertomus ja tilinpäätös sekä joihin kuului sekä hallituksen myönnettiin tili- ja vastuuvapaus jäseniä että ulkopuolisia asiantilivelvollisille. Vuosikertomus Kevätkokouksessa hyväksytty vuoden 2011 vuosikertomus kertoo viime vuoden olleen yhdistykselle vilkas, mutta tiukka. men Nivelyhdistyksen puheenYhdistys jatkoi vahvaa kasvujohtaja, ortopedi Esko Kaarti aan, vaikka resurssit etenkin penen 150-päiselle kuulijakunnalle rustoiminnan osalta olivat hyvin luennon nivelkivuista Oulussa. Viikonloppuun mahtui myös yhdistyksen strategiakokous ja paikallistoiminnan arviointitilaisuus. tuntijoita. Ennen kokousta puheenjohtaja Esko Kaartinen piti avoimen yleisöluennon nivelkivuista
Tuloksissa kipu vaihteli 19 välillä, joillekin koe tuotti lähes pahinta mahdollista kipua ja joillekin se ei tuntunut kivulta lainkaan. Miten tunnistaa masennus kivun takana? Lääkäri voi tunnistaa kipuoireisen potilaan masennuksen useimmiten kahdella kysymyksellä: Oletko ollut huolissasi alakulostasi. Potilas voi saada yllättävän paljon apua jo pelkästä keskustelusta lääkärin kanssa. Molempia pitäisi kuitenkin hoitaa, jotta pysyvää paranemista voitaisiin saavuttaa, Miranda korostaa. ja Oletko ollut huolissasi mielenkiinnon puutteestasi. Kipujen, masennuksen ja unettomuuden välille kehittyy nopeasti tiheä vyyhti: ihminen nukkuu kipujen vuoksi huonosti, mikä lisää alakuloa ja masennusoireilua. Nämä alueet osataan nykyään tunnistaa ja mitata millimetrin tarkkuudella. Yksi perusongelma, miksi tuki- ja liikuntaelinvaivoista kärsiviä ei voida nähdä kokonaisvaltaisesti, on lääkärien vastaanottoaikojen lyhyys: 15 minuuttia ei riitä vielä mihinkään, tarvitaan vähintään puoli tuntia tutkimusja keskusteluaikaa potilaan kanssa, Miranda korostaa. Miten ylivirittyneet aivot rauhoitetaan? Pitkään hoitamatta ollut kipu muovaa aivokuoren rakennetta ja toimintaa, joka näkyy kuvissa. Yhdysvalloissa yksi voimakkaimmin nousevia kivunhoidon suuntauksia onkin mindfullness, eli hyväksyvä tietoinen läsnäolo. Kipukokemusten yksilöllisyyttä on tutkittu myös laboratorioolosuhteissa. Käytännössä suuri osa, eli 3/4 masentuneista tulee lääkärin vastaanotolle valittamaan jotain fyysistä vaivaa, usein juuri kipua. Kokeellisissa tutkimuksissa terveet koehenkilöt ovat raportoineet itse kokemansa kivun voimakkuutta, ja magneetti- ja tomografiakuvauksissa on nähty vastaavasti aivokuoren kipua aistivien alueiden aktivoituminen. Tutkimusaineistoina ovat olleet suuret väestöaineistot, kuten Terveys 2000 -kyselyjen tulokset. Koehenkilöiltä kysyttiin kivun voimakkuutta asteikolla 010. Kipua mittaavassa koetilanteessa oli mukana terveitä koehenkilöä, joiden yläraajan ihoa painettiin kylmällä esineellä (kaikille sama lämpötila ja paine). Selkäkipuisille tehdyissä vertailututkimuksissa joogaryh- 6 Niveltieto 2 / 2012. Lisäksi on runsaasti tutkimusnäyttöä siitä, että masennus edeltää kipuoireilua. Vaikka kaikki kipupotilaat eivät ole masentuneita tai masentuneet kipupotilaita, on tärkeää tunnistaa tämä yhteys, huomata se ajoissa ja hoitaa molempia. Työterveyslaitoksen erikoistutkijana toimineen Helena Mirandan tutkimuskohteina ovat olleet kipujen riskitekijät ja kipujen vaikutus työkykyyn. Yllättävän usein kipuun liittyy masennus, ja usein se myös edeltää kipuoireita. Krooninen kipu tekee aivoista ylivirittyneet, jolloin pienikin ärsyke saa aikaan voimakkaan kipukokemuksen. Ei ole olennaista, kumpi oli ensin, kipu vai masennus. Meditaatio- ja joogamenetelmien avulla aivokuoren kaaos voidaan saada rauhoittumaan, jolloin myös kipuoireet helpottavat. Kipu on aina korvien välissä, jokaisella meistä. Lisäksi potilaalta on syytä kysyä, miten kipu on vaikuttanut nukkumiseen ja mielialaan. Millainen mieliala on ollut ennen kipuja. Kokemus kivusta on yksilöllinen, mutta todellinen. Kahdella kolmesta pitkäaikaisesta kivusta kärsivällä potilaalla voidaan diagnosoida myös masennus, Helena Miranda kertoo. Vain yhtä osa-aluetta hoitamalla kierrettä ei voida katkaista. Kipu voidaan kuvata aivokuorelta Kipukokemuksen aikana useat toisiinsa kytketyt aivoalueet aktivoituvat. Nykyaikaisilla kuvantamismenetelmillä kipualueet saadaan aivokuorelta myös tarkasti näkyviin, Miranda kertoo. MIELIALA VAIKUTTAA KIPUUN Jos kipuun liittyy masennus, molempia pitää hoitaa Mieliala vaikuttaa kipuun Lääketieteen tohtori, työterveyslääkäri Helena Miranda on perehtynyt työikäisten tuki- ja liikuntaelinkipuihin. Monilla potilailla kipuilua on edeltänyt jokin iso elämänkriisi. Mitä laajempi alue on aktivoitunut, sitä voimakkaampana kipu on koettu. Kipujen ja masennusoireiden välinen yhteys on tiedetty kliinisessä työssä jo kauan, ja se tulee vahvasti esiin myös suurista väestöaineistoista. Jos ryhdytään tutkimaan ja hoitamaan pelkästään fyysistä vaivaa, masennus jää tunnistamatta. Keskustelun kautta potilas saa ymmärrystä ja voi selvittää itselleen niitä tekijöitä, jotka voisivat olla kipuoireen taustalla, Miranda toteaa
Oma kivuntulkintaprosessimme vaikuttaa siihen, miten käyttäytymisemme muuttuu kipukokemuksen seurauksena. Esimerkiksi hankalista polvinivelrikkolöydöksistä huolimatta tutkituilla ei ollut mitään oireita. Heikentääkö kipu elämäniloani, lisääkö se huoliani. Niin äkillisessä selkäkivussa kuin polvinivelrikossakin kipu on tunnekokemus, jossa on aina mukana psykologisia, sosiaalisia ja kulttuuriin sidottuja tekijöitä. Meditaatio kivunhoidossa on tuottanut maailmalla hämmästyttäviä tutkimustuloksia, ja pikkuhiljaa mindfullnessajattelu kivun hoidossa on alkanut saapua myös Suomeen. jatkuu seuraavalla sivulla Kipu on biopsykososiaalinen kokonaisuus Menneiden vuosikymmenten biolääketieteellinen ja -mekaaninen ajattelumalli ei riitä kivun selättämiseksi. Yksittäinen kipukokemus liittyy aina aiempiin kipukokemuksiimme ja käsityksiimme (skeemoihimme) terveydestä ja sairaudesta. Suhtautumisemme ja uskomme hoidon vaikuttavuuteen on myös tutkimusten perusteella tärkeä tekijä. Koetilanteessa koehenkilöihin kohdistettu syrjivä tilanne aktivoi aivojen kipualueita samalla tavoin kuin fyysinen kipu. Turvallisemmassa ympäristössä ihmisten tunneherkkyys kasvaa. Vasemmassa kuvassa on lievää kipua, oikeassa voimakasta. miin osallistuneet toipuivat paremmin kuin vertailuryhmä, joka ei joogannut. Mielialan latistaminen tuotti päinvastaisia reaktioita. Jo akuuttikin kipukokemus on aina tunnepitoinen, mutta etenkin pitkittyneessä ja toistuvassa kivussa tunteiden merkitys korostuu. Esimerkiksi kipuun liittyvät pelot ja pessimistiset odotukset lisäävät kivun voimakkuutta ja epämiellyttävyyttä sekä huonontavat toimintakykyämme. Kivun aiheuttamia tunteita ovat outous, huoli, pelko, ahdistus, alakulo ja toivottomuus. Vastaavasti potilaalla voi olla röntgenkuvien mukaan hyvin pienet nivelmuutokset, mutta hän voi kärsiä kovista nivelrikkokivuista. Kipupotilas joutuu hyväksymään myös sen tosiasian, että kipuun tulee välillä paranemisja välillä pahenemisvaiheita. MIELIALA VAIKUTTAA KIPUUN Toiminnallisessa magneettikuvauksessa (funktionaalinen MRI) voidaan nähdä, miten happi kertyy aivojen kiihty neelle toiminnan alueelle. Koetilanteissa terveiden henkilöiden mielialaa kohottamalla saatiin heidän kipukynnyksensä nousemaan, aivokuoren aktivaatio kipualueilla vähenemään ja kokeessa aiheutettu kipu tuntumaan vähemmän epämiellyttävältä. Tutkituista, joilla oli todettu radiologisesti kohtalainen tai vaikea nivelrikko yhdessä tai useammassa nivelessä, 3060 % oli täysin oireettomia. Omaan kivun kokemiseen vaikuttavat aiemmat yksilölliset kokemukset sekä kasvatuksen ja ympäröivän kulttuurin meihin iskostama suhtautuminen kipuun. Jokaisella meistä on myös oma suhtautumistapamme kipuun: millaisen oireen koen huolestuttavana, millaisesta oireesta tarvitsee välittää. Saksojen yhdistymisen jälkeen selkäkipua alkoi ilmaantua lisää myös entisen Itä-Saksan alueelle. Röntgenkuvat eivät kerro kivun voimakkuutta Röntgenkuvissa samanlaisina näkyvät kudosvauriot tuottavat eri ihmisille hyvin erilaisia Niveltieto 2 / 2012 7. Tämän ovat havainneet myös ortopedit käytännön työssään: röntgenkuvien osoittamat löydökset eivät välttämättä kerro mitään potilaan kipuoireista. Kipulääkityksen mittari ei siksi voi olla kudosvaurion laajuus, vaan potilaan oma kokemus kivusta. Tunteet ovat tärkeä osa kivunhoitoa Meillä jokaisella lienee omia arkisia kokemuksia siitä, miten mieliala vaikuttaa kivun intensiteettiin. Kun selkäkivun esiintyvyyttä tutkittiin Itä-Saksassa ja Länsi-Saksassa, huomattiin että Länsi-Saksassa se oli selvästi yleisempää. Niistä voi kertoa luotettavasti vain potilas itse. Siksi kaikki kivun hoidon muodot, jotka tuovat yksilölle avun, on se sitten vaikka kuumat kivet selässä tai vehnäterapia, on vaikuttavaa hoitoa. Vaikkapa juuri heränneenä, aamuäreänä taas sama kolahdus saa ärräpäät lentämään, Miranda kuvailee. Placebo-hoidoilla (lumehoito) on saavutettu tehokkaita hoitotuloksia kivun hoidossa, Helena Miranda kertoo. Esimerkiksi selkäkipu on hyvin länsimainen ilmiö: afrikkalaisilla, joiden elinympäristössä on runsaasti todellisia elämänvaaroja, selkäkipua ei juurikaan esiinny. On hyvä muistaa, että myös nocebo eli negatiivisten odotusten vaikutus hoidon tehoon voi olla merkittävä hoitovastetta heikentävä asia. oireita. Jos on hauskaa, ei huomaakaan, kun varvas kolahtaa pöydän reunaan
jäsen Oululaisesta Marjatta Ervas tista tuli Suomen Nivelyhdistyksen yhdeksästuhannes jäsen, kun hän liittyi yhdistykseen Oulussa pidetyn Esko Kaartisen luennon ja kevätkokouksen jälkeen. Sairauspoissaoloon turvautuvat herkimmin ne kipuoireiset, joiden työpaikalla on huono ilmapiiri ja jotka kokevat esimiehen ja työkavereiden tuen puutteelliseksi. Kuvassa alla pohjoisen Suomen aluekoordinaattori AnnaLiisa Kemi kukittaa ja palkitsee Ervastin niveltuotteilla Oulussa pidetyn tulejärjestöjen yhteisluennon yhteydessä. Jäsenmäärä mukavassa kasvussa Vuodenvaihteessa yhdistyksen virallinen jäsenmäärä oli 8668, joten joukkomme on lähtenyt mukavaan kasvuun tänäkin vuonna. Pitkillä sairauspoissaoloilla on huono ennuste: yhden vuoden yhtäjaksoisen työstä poissaolon jälkeen vain 10 % selkäkipuisista pystyy enää palaamaan työelämään, Miranda selvittää. Kipu koetaan voimakkaampana, kun työpaikalla on ahdistava tunnelma. Siihen tarvitaan yhtä lailla työnantajan kuin työntekijöidenkin panostusta, Helena Miranda muistuttaa. Saapa nähdä, pääsemmekö palkitsemaan myös 10 000. Terveys 2000 -aineistoa analysoidessaan Helena Miranda havaitsi, että työpaikan huono ilmapiiri ja työpaikkakiusaaminen moninkertaistivat työntekijän riskin samanaikaiselle selkäkivulle ja masentuneisuudelle. Fyysisellä työympäristöllä on yllättävän vähäinen merkitys, Miranda kertoo. On tärkeämpää iloita siitä mitä kaikkea pystyy tekemään kivun kanssa tai kivusta huolimatta kuin murehtia asioita, joita ei kivun vuoksi pysty nyt tekemään. Kipu, toiminta ja työ Mielekäs työ hyvässä työilmapiirissä on tule-ongelmaiselle usein parempi vaihtoehto kuin pitkä sairasloma. Täydellisen työkyvyn vaatimuksista on syytä joustaa ja työpaikat tehdä entistä miellyttävämmiksi, jotta työnteko tuleoireisenakin olisi mahdollista ja mielekästä. Katri Kovasiipi Lääketieteen tohtori, työterveyslääkäri Helena Miranda on perehtynyt työikäis ten tuki ja liikuntaelinkipuihin. Nivelyhdistykselle 9000. Kun huomio siirtyy kiinnostavaan tekemiseen, kipusignaali vaimenee ja kipu lievittyy. Jos ihmisellä on mielekästä tekemistä, hän toipuu nopeammin. jäsenen vielä tämän vuoden aikana! Tervetuloa mukaan kaikki uudet jäsenet! 8 Niveltieto 2 / 2012. Hyvän työilmapiirin luominen ja sen ylläpitäminen työpaikoilla on yhtä tärkeää kuin ergonomia ja työpaikkaliikunta. MIELIALA VAIKUTTAA KIPUUN Pahenemisvaiheeseen liittyy usein katastrofitunteita, mutta tilanteen hyväksyminen auttaa selviytymään eteenpäin. Yhtenä vaikuttavana tekijänä lienee meneillään oleva jäsenhankintakilpailu. Kivun jatkuva tarkkailu, kivusta puhuminen ja sen "märehtiminen" näet ylläpitää kipureaktiota aivokuorella
Professori Moilasen tutkimusryhmä on selvittänyt kolmen eri adipokiinin, Eeva Moilanen ja Aspasia Tsezou luen leptiinin, resistiinoivat nivelrikkotutkijoiden symposiu nin ja adipsiinin yhteyttä nivelrikmissa. Kuva Heikki Helminen. Niveltieto 2 / 2012 9. Tutkimustulosten perusteella leptiini voi olla yksi aineenvaihdunnallinen linkki, joka voisi selittää lihavuuden ja nivelrikon yhteyttä. Tutkimuksessa adiponektiinin tasot olivat korkeammat niillä henkilöillä, joilla oli röntgenkuvien perusteella vakavampiasteiset nivelrikkomuutokset nivelissä. Nivelrikko ei siis ole pelkkä painovoiman selittämä kulumatauti, vaan ylipainon ja nivelrikon yh- Lihavuus mutkistaa tekonivelleikkausta Professori Teemu Moilanen Tekonivelsairaala Coxasta käsitteli lihavuutta leikkauksia vaikeuttavana tekijänä. Niveltiedon toimitus oli mukana symposiumissa, jossa kiinnitettiin erityinen huomio lihavuuden ja nivelrikon väliseen yhteyteen. Nivelrikkotutkijoiden yhdistys FOARS ja TULES ja biomateriaalitohtorikoulutusohjelma TBDP järjestivät symposiumin Suomen Reumatologisen yhdistyksen SRY:n ja Suomen Reumaortopedisen yhdistyksen yhteiskokouksessa Vierumäellä 10.11.5.2012. Adiponektiini myös lisäsi rustoa tuhoavien välittäjäaineiden tuottoa rustosoluissa Adiponektiinistä saattaa tulla tulevaisuudessa nivelrikkoon vaikuttavan lääkehoidon kohde. Rasvapartikkelit kertyvät rustoon Symposiumissa vieraillut Thessalian yliopiston lääketieteen laitoksen professori Aspasia Tsezou kertoi tuoreista tutkimustuloksista, joissa on havaittu rasvapartikkeleiden kertyvän rustosoluihin. Myös lonkan tekonivelen sijoiltaanmenon riski on huomattavasti suurempi henkilöillä, joiden painoindeksi on yli 35. Adipokiinit ovat rasvakudoksen erittämiä kylläisyyshormoneja, jotka säätelevät ruokahalua ja elimistön energiankäyttöä. Adipsiini toimii eri tavoin, ja sillä voi olla jopa suojaava vaikutus. Adiponektiini lääkekehityksen kohteeksi? Professori Moilasen tutkimusryhmästä tohtorikoulutettava LL An na Koskinen selvitti neljännen adipokiinin, adiponektiinin, ja nivelrikon suhdetta. teys viittaa lihavuuteen liittyvään hormonaaliseen tekijään, jolla on merkitystä nivelrikon etenemisessä. Henkilöillä, joilla on diabetes ja yli 35:n painoindeksi, on infektioriski noin 10 %. Nivelrikkotutkijoiden kansainvälinen tieteellinen ohjelma keskittyi uusimpaan tutkimustietoon lihavuuden yhteydestä nivelrikon etenemiseen. Samalla, kun lihavuus (BMI yli 35) on nivelrikon riskitekijä ja näin ollen lisää tekonivelleikkauksen tarvetta, se aiheuttaa leikkaustilanteessa teknisiä vaikeuksia ja lisää leikkauksesta koituvaa komplikaatioriskiä. Henkilöillä, joille tehtiin lihavuusleikkaus ennen tekonivelleikkausta, infektioriski putosi 3,5 %. Nivelrikkotutkijoiden kansainvälinen symposium TUTKIMUSTIETOA: LIHAVUUS JA NIVELRIKKO Lihavuus ja nivelrikko Juuri ennen tämän lehden painoon menoa pidettiin Vierumäellä kansainvälinen symposium, jossa esiteltiin tuoreita nivelrikkoon liittyviä tutkimustuloksia. He myös joutuvat tekonivelleikkaukseen keskimäärin 78 vuotta nuorempina. Koe-eläimille annetut askorbiinihappo- eli C-vitamiiniruiskeet hidastivat rasva-aineiden kertymistä rustoon. Ylipainolla yhteys nivelrikon etenemiseen Dosentti Markku Heliövaara esitteli laajoihin väestöaineistoihin perustuvia tutkimustuloksia, joiden mukaan yli 30 kg/m2 painoindeksi (BMI) ennustaa polven ja sormien nivelrikkoa, mutta ei lonkan nivelrikkoa. Tutkimusolosuhteissa painonlasku puolestaan hidasti ruston ohenemia. koprosessiin. Lihavuuteen liittyvällä rasvasolujen aineenvaihdunnan häiriöllä ja rasvakudoksen tulehduksellisuudella näyttää olevan yhteys nivelrikkoprosessiin. Tekonivelleikkauksen infektioriski on 0,5 % normaalipainoisella henkilöllä, jolla ei ole diabetesta. Katri Kovasiipi Kylläisyyshormonit vaikuttavat nivelrikkoprosessiin Professori Eeva Moilanen Tampereen yliopiston Immunofarmakologian tutkimusryhmästä selvitti adipokiini-hormonien yhteyttä nivelrikkoprosessiin. Iso kysymys tämänhetkisessä nivelrikkotutkimuksessa onkin, miksi ylipaino on sorminivelrikon riski, vaikka emme kävele käsillämme eikä kehomme paino rasita käsiniveliä
tarkensi nivelen vaurioiden arvioimista. Myöhemmin 1990-luvulla Han gody ja Bobic kehittivät omakudos-rustoluusylinterin siirtomenetelmän. Kappale on voitu siirtää myös polvesta nilkkaan. Ensimmäiset menetelmät perustuivat rustonalaisen luukerroksen rikkomiseen, jolloin verenvuodon mukana vaurioalueelle pääsi arpikudosta muodostavia soluja. Nivelruston vaurioita syntyy vammojen ja Osteochondritis dissecans OCD -muutosten seurauksena. Solut saavat ravintonsa pääasiassa nivelnesteen välityksellä. Steadman kuvasi nykyisin vakiintuneen menetelmän, jossa nivelrustonalainen luukerros rei'itetään noin 34 mm:n välein teräväkärkisellä instrumentilla. Oireita aiheuttavat OCD-muutokset ovat usein osin tai kokonaan irrallisia ja toisinaan irtoavat irtopaloiksi niveleen. Nivelrustossa ei ole verisuonia. Kudos on joustavaa ja kestää niveleen kohdistuvia paineenmuutoksia. Hoidot on keskitetty pääosin ylipistosairaaloihin. NIVELRUSTOKIRURGIA Nivelrustovaurioiden kirurginen hoito valikoidun potilasryhmän räätälöityä hoitoa vai tulevaisuuden yleisortopediaa? Nivelrustojen kirurgisia hoitomuotoja kehitetään suurella innolla. Nivelrusto voi myös irrota alustastaan äkillisesti voimakkaan hiertävän voiman seurauksena. Nivelrustovaurioiden kirurgiset korjausmenetelmät kehittyivät 1990-luvun aikana. Vaurion koko, vaurioiden määrä ja niiden sijainti vaikuttavat seurauksena syntyneeseen haittaan. Vääntövamman tai suoran iskun seurauksena voi nivelrustoon kohdistua äkillinen rustosolujen sietokyvyn ylittävä paineen nousu. Levymäinen kappale irtoaa niveleen ja oireet alkavat heti. Lindahl Göteborgista. Solut eivät kykene liikkumaan vaurioituneelle alueelle, jakautumaan ja korjaamaan vaurioitunutta kudosta. Kudosta muodostavia rustosoluja on harvakseltaan nivelruston sisällä, eivätkä ne tiettävästi jakaudu ehjässä rustossa. Nykyisin menetelmä luokitellaan lainsäädännöllisesti manipuloiduksi soluvalmisteeksi ja rinnastetaan lääkkeeseen. Menetelmässä potilaan nivelrustonäytepalasta eristetään rustosolut, jotka monistetaan laboratoriossa ja istutetaan takaisin samalle potilaalle täyttämään rustovaurioaluetta. Hoitamattomat nivelrustovauriot näyttävät tutkimusten ja kliinisen kokemuksen perusteella johtavan nivelrikon kehittymiseen. seuraa viiveellä syntyvä nivelruston vaurio, jolloin oireita voi olla vaikea yhdistää vammaan. Uusimmat hoitomuodot pohjautuvat solujen viljelyyn, kantasolujen erilaistamiseen sekä biomateriaalien käyttöön. Nivelruston kirurginen hoito edellyttää prosessiin ja siihen liittyvään lainsäädäntöön perehtynyttä leikkausryhmää. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä hankalien nivelrustovaurioiden hoito on keskitetty HYKS ortopedian ja traumatologian klinikkaan Jorvin sairaalaan. Nivelrustovauriot Nivelten liukupintoja peittää hyvät liukuominaisuudet omaava kimmoisa nivelrustokudos. Magneettikuvauksen kehittyminen ja yleistyminen 1990-luvun aikana 10 Niveltieto 2 / 2012. Mosaiikkiplastiana tai OATS-nimellä tunnettu menetelmä saavutti suurta suosiota. Osa nivelruston vaurioista ei aiheuta minkäänlaisia oireita. Solukuolemaa Hoidon historia ja kehitys Tähystyskirurgia mahdollisti nivelrustovaurioiden tarkemman diagnosoinnin ja kirurgisten hoitomuotojen kehittymisen. Magneettikuvauksella voidaan arvioida nivelpinnan ja sen alaisen luukerroksen muutoksia. Mahdollisen verenvuodon kautta vaurioalueelle päässeet solut eivät erilaistu nivelrustoa tuottaviksi rustosoluiksi vaan sidekudossoluiksi, jotka tuottavat nivelrustokudokselle vierasta sidekudosta. Ensimmäiset tulokset rustosolusiirreleikkauksista julkaisivat L. Siksi paikalliset ja rajoittuneet nivelruston vauriot pyritään hoitamaan ennen nivelrikkomuutosten ilmaantumista. Tutkimusten perusteella kullekin on sijansa eri kokoisten nivelrustovaurioiden hoidossa. OCDmuutos on nivelpinnoilla tavattu nivelrustoa ja luuta käsittävä kappale, joka on irrallaan emoluusta. Nivelruston vaurio voi aiheuttaa oireita, jotka rajoittavat potilaan liikuntakykyä ja työkykyä. Sen syntymekanismia ei tunneta. Peterson ja A. Nivelrikko on nivelruston sairaus, jossa niveleen ilmaantuu laaja-alaisia vaurioita. Kudoksen erikoisominaisuuksien kääntöpuolena nivelrusto ei kykene korjaamaan siihen syntyneitä vaurioita toisin kuin esimerkiksi luu, jonka murtumat luutuvat pääsääntöisesti hyvin. Hoitoon soveltuvien potilaiden pienen määrän ja jatkuvasti kehittyvien menetelmien vuoksi vaativien nivelrustovaurioiden kirurginen hoito kannattaa keskittää. Nivelrustokudos elää hidasta ja hiljaista elämää. Menetelmässä vähemmän tärkeältä alueelta irrotetaan erikoisporalla rustoluusylinteri, joka siirretään vaurioalueelle porattuun reikään. Rustonalaisen luupinnan rei'itys eli mikrofraktuurat, OATS ja rustosolusiirretekniikka ovat kaikki käytössä. Nykyisillä nivelruston biologisilla leikkausmenetelmillä ei voida hoitaa nivelrikkoon liittyviä laaja-alaisia nivelruston vaurioita. OCD-kappale havaitaan usein sattumalöydöksenä tai niveloireita tutkittaessa
Laihduttamista kannattaa yrittää, koska ponnistusliikkeissä nivelpinnoille kohdistuva paine vastaa 510 kertaa omaa painoa. Hoitomenetelmä ja jatkohoito käydään potilaan kanssa läpi. Tyypillisiä samanaikaisesti tehtäviä korjausleikkauksia ovat raajan kuormitusakseliin vaikuttavat toimenpiteet, polvilumpion kulkuradan korjausleikkaukset ja eturistisidekorjaus. Hoidon kulku Nivelrustovauriot havaitaan useimmiten magneettikuvauksissa tutkittaessa polvikipua ajanvarauspoliklinikalla tai sattumalöydöksenä hoidettaessa tähystyksellä muuta polviongelmaa. Sattumalöydöksenä havaittavia nivelrustomuutoksia ei yleensä ole aiheellista hoitaa heti, vaan niiden merkitystä oireiden aiheuttajina tulee arvioida seurannan jälkeen jälkitarkastuksen yhteydessä. Tulehduksellisessa reumasairaudessa taudin nivelrustonkudokseen kohdistuvat tulehdusprosessit tuhoavat myös korjauskudoksen. Nivelrustovaurioiden hoito edellyttää sitoutumista pitkään jatkohoitoon, joten hoitavan lääkärin on syytä käydä hoito kokonaisuutena potilaan kanssa huo- lellisesti läpi. Hoito suunnitellaan kokonaisuutena. Nivelrustoa vaurioittavat yleissairaudet, kuten potilaan merkittävä ylipaino, nivelten tulehduksellinen reumasairaus tai hemofilia ovat hoidon vasta-aiheita. Todetun nivelrustovaurion ja potilaan kokemien oireiden välisen syy-yhteyden arvioiminen on haastavaa. Nivelrustovaurioiden hoitomenetelmän valintaan vaikuttavat vaurion sijainti ja sen laajuus sekä vaurion alla olevassa luussa olevat mahdolliset muutokset. Varsinaisen nivelrustovaurion korjaustoimenpiteiden lisäksi tulee joko samanaikaisesti tai erillisessä toimenpiteessä tehdä mahdolliset muut korjaustoimenpiteet. Lisäksi tavoitteena on hidastaa nivelrikkomuutosten kehittymistä. Nivelrustovaurioihin liittyvät rustonalaisen luukerroksen muutokset voivat aiheuttaa osan oireista. Uutta nivelrustoa tai sen kaltaista korjauskudosta voidaan kasvattaa mikrofraktuura-menetelmällä, rustoluukappaleen siirrolla tai rustosolusiirreleikkauksella. Vasemmalla ja keskellä: Irronnut kappale muotoillaan vaurioalueeseen sopivaksi. Potilaat ohjataan hoitomenetelmiin perehtyneiden ortopedien vastaanotoille. Nivelrustovaurioiden kirurgisen hoidon ensisijaisena tavoitteena on helpottaa potilaan oireita ja parantaa toimintakykyä. Ylipaino altistaa korjatun rustopinnan tarpeettomalle kuormitukselle. Hoidon tavoitteet ja suunnittelu Oireisia nivelrustovaurioita voidaan yrittää kirurgisesti korjata tai paikata. jatkuu seuraavalla sivulla NIVELRUSTOKIRURGIA Tuoreen vamman seurauksena irronneen nivelrustokappaleen kiinnitys polvilumpioon. 10 liikakilon laihdutus tarkoittaa jopa 100 kg:n kevennystä voimakkaan kuormituksen aikaisesta paineesta nivelpinnoilla. Tuoreessa nivelrustovauriossa voidaan irronnut nivelrusto kiinnittää takaisin alustaansa, jos irronnut kappale on säilynyt pääosin ehjänä. Arvio perustuu huolelliseen kliiniseen tutkimukseen sekä röntgen- ja magneettikuvaukseen. Samalla huomioidaan mahdolliset muut nivelen oireita aiheuttavat ongelmat. Jos vauriota vastaavaa irronnutta nivelrustokappaletta ei enää ole käytettävissä, yritetään vaurioalue paikata korjauskudoksella. Hankalia oireita aiheuttava nivelruston vaurio kannattaa hoitaa, jos nivelen nivelrustopinnat vaurion ulkopuolella ovat säilyneet hyvässä kunnossa, eikä nivelessä havaita merkittäviä nivelrikkomuutoksia. Hoitomenetelmän valinta sinetöidään vasta nivelen tähystyksen aikana, jolloin saadaan tarkempi käsitys nivelrustovaurion koosta, vaikeusasteesta sekä muiden nivelpintojen kunnosta. Oikealla: Kappale ommellaan ja kiinnitetään biohajoavilla puikoilla puhdistetulle vau rioalueelle. Niveltieto 2 / 2012 11
Jos tähystysleikkauksessa vaurion laajuus ja sijainti sekä nivelen muu kunto soveltuu rustosolusiirreleikkaukseen, otetaan tähystyksessä nivelrustonäytteet nivelen reuna-alueilta, joihin kohdistuu vähäinen rasitus kuormituksessa. Kappale NIVELRUSTOKIRURGIA kiinnitetään vauriota ympäröivään nivelrustoon ompelemalla ja tarvittaessa tuetaan hiertäviä voimia vastaan kiinnittämällä alla olevaan luuhun biohajoavilla puikoilla. Toimenpiteen välineistö on yleensä saatavilla kaikissa yksiköissä, joissa tehdään niveltähystyksiä. Rustosolusiirreleikkaus on avoleikkaus, jossa poti laan nivelrustonäytepalas ta eristetyt ja laboratorios sa viljellyt solut istutetaan vaurioalueelle korjaamaan nivelrustovauriota. Siksi kappaleen silmämääräinen arvio on ollut tässä yksi tärkeä tekijä uudelleen kiinnittämisen onnistumisen mahdollisuutta arvioitaessa. Irronneet rustokappaleet kannattaa yrittää kiinnittää, vaikka vauriosta olisi kulunut jo aikaa, jos irronnut kappale on säilynyt pääosin yhtenäisenä. Oikealla ylhäällä: Vaurioitu neelta alueelta poistetaan arpikudos terveen nivelrus ton rajalle rustonalaiseen luunpintaan saakka. Oikealla alhaalla: Laborato riossa monistetut potilaan rustosolut ruiskutetaan kal von alle. Hoitotulokset ovat parhaimpia ensimmäisellä hoitoyrityksellä menetelmästä riippumatta. Laajaa nivelrustovauriota hoidettaessa varaudutaan nivelrustokudoksen näytteenottoon tähystysleikkauksen yhteydessä. Ongelmana on siirteiden ottokohdan alueen oireilu varsinkin, jos yritetään hoitaa yli 4 cm2:n vaurioita. Rustoluusylinterin siirtoon on kehitetty uusia hyvin toimivia kertakäyttöisiä instrumentteja, joiden avulla sylinteri voidaan irrottaa helposti ja asettaa vaurioalueelle ilman vasarointia, jonka on pelätty vaurioittavan siirteen nivelrustokudosta. Näytteet kerätään toimintaan tarkoitettuihin näyteputkiin ja lisäksi potilaalta otetaan verta, jota tarvitaan nivelrustosolujen viljelyssä. Apuna käytetään synteettisestä kollageenista valmistettua kalvoa. Vasemmalla ylhäällä: Avo leikkauksessa reiden ulom man nivelnastan nivelrusto vaurio paljastetaan. Toimenpide on kohtalaisen yksinkertainen, mutta edellyttää nivelen avoleikkausta. Hoitomenetelmän valintaan vaikuttavat myös vaurioiden määrä ja sijainti. Toimenpiteellä saadaan hyvää nivelrustoa vaurioalueelle, jos tekniikka hallitaan hyvin. Kappaleet ovat kuitenkaan harvoin enää päälle päin tarkasteltuna siistin näköisiä yli kaksi kuukautta vammasta. Vasemmalla alhaalla: Syn teettinen kollageenikalvo ommellaan ja liimataan peit tämään vaurioalue vesitii viisti. Kaikkiin nivelruston paikkausmenetelmiin liittyy omat erityispiirteensä. Toimenpiteessä vaurioalue puhdistetaan arvesta luun pintaan saakka ja kappale muotoillaan vaurioon sopivaksi. Rustosolusiirrehoito edellyttää toista toimenpidettä noin kuukauden kuluttua tähystyksestä, ja tällöin kyseessä on avoleik- 12 Niveltieto 2 / 2012. Toimenpiteenä ruston alaisen luun rei'itys eli mikrofraktuura-menetelmä on yksinkertaisin. Siksi hoitomenetelmä tulisi valita huolella suositusten mukaisesti. Irronneen nivelrustokappaleen uudelleen kiinnittämiselle ei tiedetä olevan ehdotonta takarajaa. Pienet, alle 2 cm2:n vauriot voidaan hoitaa rustonalaisen luupinnan rei'ityksellä tai rustoluusylinterin siirrolla ja suuret, yli 2 cm2:n vauriot voidaan hoitaa rustosolusiirreleikkauksella. Mikrofraktuura-menetelmällä voidaan tuottaa sidekudoksista korjauskudosta, joka kestää niveleen kohdistuvia voimia pienellä alueella
Toimenpiteiden jälkeinen sairausloma vaihtelee työtehtävistä riippuen kymmenestä neljääntoista viikkoon. Varsinaiset nivelrustosolut lähetetään leikkauspäivän aamuna lentorahtina kylmäkuljetuksena soluviljelylaboratoriosta leikkausyksikköön. Rustosolusiirreleikkauksella hoidetaan selvästi isompia vaurioita, minkä vuoksi jatkohoito on usein raskaampi. Leikatun raajan varausta tulee keventää kahdeksan viikkoa leikkauksesta, koska muuten hento hyytelö vaurioituu ja irtoaa vaurioalueelta. 15 %:ssa eri syistä tehdyissä nivelten tähystysleikkauksissa. Korjatun alueen koon ja sijainnin mukaan suositellaan kuormituksen keventämistä sauvoin neljästä kuuteen viikkoa. Kiinnitys tehdään vesitiiviisti ja sen pitävyys tarkistetaan ruiskuttamalla vettä kalvon alle. Käytössä olevien nivelrustovaurioiden korjausmenetelmien onnistumismahdollisuus on kohtuullisen hyvä, jos hoito suunnataan oikein. Leikkauksen jälkeen niveltä saa heti liikuttaa, mutta kuormitusta kevennetään kyynärsauvoja käyttäen vähintään kahdeksan viikon ajan. Menetelmät ovat kalliita ja niiden käyttöönottoon tulee suhtautua kriittisesti. Hyytelömäinen kudos alkaa pikkuhiljaa muodostua kuormitusta kestäväksi arveksi. Leikkauksessa nivelrustosolut ruiskutetaan kollageenikalvon alle, minkä jälkeen kalvoon jätetty aukko ommellaan ja liimataan kiinni. siirreleikkauksen jälkeen suositellaan pitämään vuoden tauko rajoituksettomasta liikunnasta. Tulevaisuuden näkymät Innostus ja kiinnostus nivelrustovaurioiden kehittämiseen on kova, koska perimmäisenä tavoitteena nähdään hoidon laajentaminen paikallisten rustovaurioiden hoidosta yleistyneen nivelrikon biologiseen hoitoon. Vaurion koon ja sijainnin lisäksi käytetty menetelmä vaikuttaa jatkohoitoon. Lisäksi siirretyt nivelrustosolut kasvavat hitaasti ja tarvitsevat synteettisen kalvon tuomaa suojaa. Matka yleisortopediseksi hoitomuodoksi on vielä pitkä. Rustosolu siirreleikkauksia tehdään HUS:n alueella 1020 vuodessa. Niveltieto 2 / 2012 13. Lukumääräisesti vaurioita kohdataan potilastyössä huomattavasti enemmän kuin mitä nykyisillä menetelmillä voidaan katsoa aiheelliseksi korjata. Rustoluusylinterin siirron jälkeen vaurioalue kestää kohtuullisen hyvin kevyttä kuormitusta. Solut kuljetetaan soluviljelyliuoksessa ruiskuun pakattuna. Hoidon keskittäminen ja tutkimustyötä tekevät, asiaan perehtyneet tiimit näyttävät ainakin lähitulevaisuudessa olevan tarpeellisia laajojen nivelrustovaurioiden hoidossa. Mikrofraktuuramenetelmällä saadaan vaurioalueelle veren muodostama hyytymä. Parhaimmillaan korjauskudos muistuttaa hyvin läheisesti alkuperäistä nivelrustokudosta, mutta kehittämiselle on edelleen tarvetta. Professori Ilk ka Kiviranta ja Jorvin sairaalan nivelrustovaurioiden kor jaustiimi hoitavat polven nivelrustovaurioita. Teemu Paatela LL, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri HYKS ortopedian ja traumatologian klinikka Anna Vasara LT, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri HYKS ortopedian ja traumatologian klinikka Ilkka Kiviranta Ortopedian ja traumatologian professori Helsingin Yliopisto HYKS ortopedian ja traumatologian klinikka NIVELRUSTOKIRURGIA Jatkohoito Toimenpiteiden jatkohoito suunnitellaan aina yksilöllisesti. Nivelrustovaurioita havaitaan jopa n. Vaurion pohjalta poistetaan arpikudos ja repaleiset reunat siistitään ehjään nivelrustokudokseen saakka. kaus. Kalliiden ja kokeellisten menetelmien käyttöön liittyy myös moraalinen velvollisuus hoidon tulosten tutkimustyöhön. Nykyisin vauriot ovat usein tiedossa ennen leikkausta tehdyn magneettikuvan perusteella. Nivelrustosoluja pyritään viljelemään suoraan biomateriaaleihin, joiden avulla voitaisiin korjata jopa nivelrikon vaurioittamia alueita. Tarjolle on jatkuvasti tulossa uusia nivelrustovaurioiden korjausmenetelmiä. Mikromurtumien ja rustoluusylinterin siirron jälkeen voi palata vapaaseen urheiluun kuuden kuukauden kuluttua ja rustosolu- Nivelrustojen korjauskirurgia on tiimityötä. Ensiksi nivelpinnan vaurioalue puhdistetaan. Vaurioalueen päälle muotoillaan synteettisestä kollageenista valmistettu kalvo, joka kiinnitetään ompelemalla ja kudosliimalla peittämään vauriota
Veripalvelun tehtävänä on huolehtia potilaasta eristettyjen rustosolujen sekä valmisteiden kuljetusaikatauluista. Yhteistyösopimuksen mukaan Veripalvelu järjestää valmistetta käyttäville ortopedisille yksiköille käyttöön liittyvän ohjeistuksen ja koulutuksen sekä huolehtii lääkejakelijan lakisääteisistä tehtävistä. Hoitoon osallistuvan sairaalahenkilökunnan tulee olla koulutettua, koulutuksesta täytyy olla todistus ja Veripalvelun on käytävä ennen hoitojen aloittamista tarkastamassa sairaalassa toimintaan liittyvät tilat 14 Niveltieto 2 / 2012. RUSTOKORJAUSTA SOLUTERAPIAVALMISTEELLA Rustovaurioita voidaan jo hoitaa Soluterapiavalmisteella Biologisten lääkkeiden uusinta ryhmää edustavat geeni- ja soluterapiatuotteet sekä kudosmuokkaustuotteet, joita käytetään pitkälle kehitetyissä terapioissa (Advanced Therapy Medicinal Product, ATMP). Näitä pitkälle kehitetyissä terapioissa käytettäviä lääkkeitä (ATMP) kehitetään erityisesti niihin sairauksiin ja kudosvaurioihin, joihin ei aiemmin ole ollut tyydyttäviä hoitomuotoja. Ensimmäinen EU:ssa myyntiluvan saanut soluterapiavalmiste on polvinivelen rustovaurioiden korjaamiseen tarkoitettu ChondroCelect, joka on nyt saatavilla myös Suomessa. Soluterapiavalmisteet ovat uusia biologisia lääkkeitä, joihin kuuluvat geeni- ja soluterapiavalmisteet sekä kudosmuokkausvalmisteet. Kirurgeja askarruttaa myös soluhoidon hinta. Jos ortopedi toteaa tä nään potilaalla solutera piavalmisteen tarpeen, kuinka kauan käytän nössä kestää, että po tilas saa valmistetta? Lääke kasvatetaan potilaan terveistä rustosoluista ChondroCelect-valmiste tehdään potilaan omista rustosoluista siten, että rustosolunäytteestä eristetään terveitä rustosoluja eli kondrosyyttejä ja kasvatetaan niitä soluviljelmässä. Tähän mennessä sitä on käytetty Belgiassa, Hollannissa, IsossaBritanniassa ja Saksassa. Sopimuksen kautta ChondroCelectvalmiste saadaan käyttöön myös suomalaisissa sairaaloissa. ATMP-valmisteet eli soluterapiavalmisteet muodostavat tulevaisuuden terveydenhuollon tärkeän peruspilarin. rurgisesti ja peitetään lopuksi luukalvosiirteellä tai kollageenikalvolla. Soluhoito ei sovellu kaikille potilaille, mutta oikein valituilla potilailla voidaan odottaa rustovaurion paranevan hyvin. Soluterapiavalmisteita voidaan valmistaa potilaan omista (autologiset hoidot) tai terveen luovuttajan soluista (allogeeniset hoidot), jotka on kerätty esimerkiksi luuytimestä. Olemme arvioineet, että tällaisia potentiaalisia potilaita olisi vuosittain Suomessa noin 100. Aika näyttää, millaisen aseman se saa rustovaurioiden hoidossa. Soluhoidon käyttö tulee aluksi olemaan pientä, kokeilevaa. Belgialainen TiGenix on puolestaan myyntiluvan haltija ja vastaa valmisteen tuotannosta, logistiikasta ja markkinoinnista. Miten sairaanhoitopii rit ja ortopedit ovat kom mentoineet tätä mah dollisuutta. Hoidosta hyötyvät eniten alle 50-vuotiaat potilaat, joilla on ollut oireita alle kolme vuotta ja vaurion koko on yli kaksi cm2. Solujen käsittely, kuljetukset, luovuttajien testaus ja koko toiminnan laadunhallinta edellyttävät vahvaa infrastruktuuria. Veripalvelun asiantuntijat vastaavat Niveltiedon toimituksen kysymyksiin: Kenelle soluterapia valmiste sopii? On tärkeää valita hoitoon oikeat potilaat. Muokatut rustosolut siirretään vaurioituneeseen polvinivelen rustoon ki- Ennen kuin sairaala voi tarjota polven rustovaurion hoitoon tarkoitettua ATMP-valmistetta, täytyy Veripalvelulla ja sairaalalla olla sopimus yhteistyöstä. Koska soluhoito johtaa parempaan ruston laatuun kuin perinteinen hoito (nk. Soluterapiavalmisteita ja niiden käyttöä sitovat tiukat viranomaissäädökset, ja ATMP-valmisteiden tuotekehitystä valvovat meillä Lääkealan turvallisuuskeskus Fimea sekä Euroopan lääkevirasto (EMA). Euroopan markkinoilla on käytössä toistaiseksi vain yksi ATMP-tuote, rustosoluvalmiste ChondroCelect, joka on saanut myyntiluvan vuonna 2009. Hoidon tehoa on verrattu ruston alaisen luun rei'ityksen eli mikromurtumatekniikan tehoon: kliinisen tutkimuksen mukaan soluterapiahoito paransi rustoa tehokkaammin kuin mikromurtumatekniikka. Millaisia menekkimääriä tälle val misteelle odotetaan? Sairaanhoitopiirit ja lääkärit ovat pääosin varovaisen odottavalla kannalla. Ensimmäisinä soluhoitoina on kehitetty keinoiho vakavien palovammojen ja haavaumien hoitoon sekä autologisia rustosoluvalmisteita rustovaurioiden hoitoon. Nyt polvinivelen rustovaurioiden korjaukseen tarkoitettu ChondroCelect-soluterapialääke on saatavilla myös Suomessa. lasirustoon syyruston sijasta) on myös mahdollista, että rustovaurion eteneminen kohti nivelrikkoa pysähtyy. SPR:n Veripalvelu vastaa valmisteen jakelusta Suomessa ChondroCelect-valmisteen belgialainen valmistaja TiGenix on tehnyt valmisteen jakelusta yhteistyösopimuksen Suomen Punaisen Ristin Veripalvelun kanssa. Yhdysvalloissa näitä valmisteita on ollut markkinoilla jo reilut kymmenen vuotta
Tämänkin arvion mukaan ChondroCelecthoidolla on positiivinen hyöty riski-suhde. Kaikki viljellyt solut voivat periaatteessa aiheuttaa potilaassa syöpää: Soluja testattiin huolellisesti hoidon kehitystyön aikana, eikä eläinkokeissa saatu viitteitä syöpäriskistä. Koulutuksiin liittyvissä kysymyksissä Veripalvelun yhteys henkilönä toimii kudoskoordinaattori Tuija Ahonen. ja järjestelyt. Potilaalta otetaan tähystyksellä vahingoittuneen polven nivelen terveen ruston ei-kantavalta pinnalta biopsia erityisesti tätä toimenpidettä varten suunnitellulla laitteella. On osoitettu, että niitä käyttämällä hoitotulos on hyvä. mikrofraktuuramenetelmä). Koulutuksia ei ole vielä aloitettu. Lisäksi kuljetuksissa käytetään aina koulutettua kuriiria ja kuljetuksen aikaista lämpötilaa seurataan koko kuljetuksen ajan. Soluhoidon teho on osoitettu laajalla koesarjalla 118 potilaalla. Veripalvelun lääketukkukauppa viime kädessä hyväksyy valmisteen käyttöön. Soluhoitoihin liittyy kolmenlaisia mahdollisia riskejä, joihin hoitoprosessin huolellisella suunnittelulla pyritään vastaamaan: Solujen laatu heikkenee viljelyn aikana niin että hoitotulos on huono: Soluviljelyssä seurataan äärimmäisen tarkkoja laatukriteereitä. Kaikki viittaa siihen, että tämäkin riski on pieni. RUSTOKORJAUSTA SOLUTERAPIAVALMISTEELLA Minkä hintaista hoito on? Mitä riskejä soluterapia hoitoihin voi liittyä? Koko prosessin hinta tulee olemaan 20 00030 000 . Rustosolunäytteen prosessointi kestää 913 viikkoa biopsian otosta valmisteen siirtoon potilaalle. Millaisia hoitotuloksia solu terapiavalmisteilla on saavu tettu, ja millaisia hoitotulok sia on realistista odottaa? Rustosolut matkusta vat sairaalasta proses sointiin ja sitten taas takaisin sairaalaan mi ten varmistetaan, et tä soluterapiavalmiste säilyy toimintakykyise nä koko tämän proses sin ja kuljetusten ajan? TiGenix on validoinut kuljetuksissa käytettävän biopsia- ja implantaatiokitin, joka sisältää kaiken biopsian ja valmiin lääkkeen kuljetukseen tarvittavan materiaalin: lämpötilan seurantalaitteen, keräysputken biopsiaa varten, veriputket näytteenottoa varten ja kylmävaraajat. Kokeet koostuivat soluviljelykokeista, eläinkokeista sekä hiirillä että vuohilla, sekä lopuksi kliinisestä tutkimuksesta, jossa potilaat satunnaistettiin saamaan soluhoitoa tai perinteistä hoitoa (nk. Hoidosta tehtyjen terveystaloudellisten arvioiden mukaan hoito on kustannustehokasta pitkällä tähtäimellä, sillä potilaat paranevat useammin kuin perinteisillä hoidoilla. Solut kontaminoituvat bakteereilla viljelyn aikana ja potilas saa infektion: Solut testataan ennen potilaalle antoa. Lisäksi on arvioitu hoidon hyötyä aineistosta, jonka 370 potilasta hoidettiin erityisluvalla ennen myyntiluvan saantia. Kun nämä kaikki ovat kunnossa, biopsia (eli potilaan oma rustosolunäyte) voidaan ottaa milloin vain sen jälkeen, kun potilas on antanut suostumuksensa kyseiseen hoitoon. Soluhoidon saaneiden potilaiden rustovaurio parani merkittävästi paremmin. Katri Kovasiipi Niveltieto 2 / 2012 15. Potilaita on seurattu nyt viiden vuoden ajan, ja tulokset ovat pysyneet hyvinä. Se sisältää biopsian, ChondroCelect-valmisteen ja sen siirron potilaalle, mutta se ei sisällä kuntoutusta. Keskustelut hoidon suuntaviivojen vahvistamiseksi Suomessa ovat käynnissä sekä yksityisten sairaaloiden että vakuutusyhtiöiden kanssa. Mikä on Veripalvelun rooli kuljetusprosessin aikana? Veripalvelu sopii sairaalan biopsia- ja implantaatioaikataulujen mukaisesti kuljetukset TiGenixin kanssa. Potilaskokeiden tulokset ovat olleet hyvät. Joko koulutukset sairaa loissa ovat alkaneet? Kaikki koulutukseen ja toimintaan liittyvä materiaali (ohjeet, koulutusmateriaali) on käännetty suomeksi, joten valmiudet koulutuksen aloittamiseen ovat olemassa. Samantyyppisellä rustosoluhoidolla on hoidettu maailmassa jo yli 20 000 potilasta, eikä heilläkään ole todettu lisääntynyttä syöpäriskiä
Nikamasolmun ja kaarten väliin jää selkäydinkanava ja selkäydin (kuva viereisellä sivulla). Kaularangan anatomia Kaularankaan kuuluu seitsemän nikamaa, joiden välissä on välilevyt toisesta kaulanikamasta lukien (kuva alla vasemmalla). Suomessa niskaoireet aiheuttavat 34 % terveyskeskuslääkärissä käynneistä. Kokonaiskustannuksista selkeästi suurimman osan muodostavat epäsuorat kustannukset, eli työstä poissaolot ja toimintakyvyn heikkeneminen. Noin 20 vuotta aikaisemmin tehtyyn Mini-Suomitutkimukseen verrattuna miesten niskavaivoissa ei ole tapahtunut muutosta, mutta erityisesti iäkkäimmillä naisilla vaivat ovat lisääntyneet. Ylimmän nikaman eli atlaksen ja toisen nikaman eli axiksen (kuva alla oikealla) välissä ei ole välilevyä. Piiskaniskuvamma (whiplash) 4. Vapaa-ajan liikuntaa, autolla ajoa ja kuljetustyötä koskevien tutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia. Nikamien liikkeitä ohjaavat pikkunivelet (kuva alla vasemmalla). Vartalon kiertyneet ja kumarat asennot lisäävät niskan biomekaanista kuormitusta, Niskakipujen luokitus Niskakivun Käypä hoito -suosituksen mukaisesti niska- ja hartiaoireet luokitellaan esitietojen, oireiden ja löydösten perusteella seuraavasti: 1. Tässä kirjoituksessa keskitytään kaularankarikkoon eli kaularangan rappeumamuutoksista johtuviin oireisiin. Niskasairauk- 16 Niveltieto 2 / 2012. Tupakointi lisää niskakipujen riskiä. Hoito- ja tutkimuskustannuksista suurin osa aiheutuu fysioterapiasta. Niskakipujen riskitekijät Epidemiologisten tutkimusten perusteella niskasairauksien riskitekijöitä ovat useat fyysiset kuormitustekijät, ikä, naissukupuoli ja ylipaino. Pitkäkestoinen niska etukumarassa työskentely lisää niskakipujen riskiä, kun taas muiden asentojen vaikutuksesta on niukasti näyttöä. KAULARANGAN NIVELRIKKO, NISKAKIPU JA YLÄRAAJAOIREET Kaularangan nivelrikko, niskakipu ja yläraajaoireet Nykyisilläkin tutkimusmenetelmillä vain pienelle osalle niskakipuja potevista potilaista voidaan asettaa tarkka diagnoosi. Kaularankarikko voi aiheuttaa paikallista ja säteilevää kipua sekä selkäydinpuristusta (kohdat 1, 2 ja 4). Niskahartiakipupotilaan ennuste on kuitenkin yleensä hyvä ja oireita voidaan hoitaa ilman spesifistä diagnoosia, jos vakavat sairaudet ja oireen taustalla mahdollisesti olevat yleissairaudet on suljettu pois. Niskan eteen tai taakse taipunut taikka kiertynyt asento lisää niskan biomekaanista kuormitusta. Oireen keston perusteella kaksi ensimmäistä ryhmää jaetaan akuutteihin (< 12 viikkoa) ja kroonisiin (> = 12 viikkoa). Biomekaanisen kuormituksen kannalta työasennoksi voidaan suosittaa niskan neutraalia eli keskiasentoa. Selkäydinpuristus 5. Säteilevä niskakipu 3. Niskakipujen riski lisääntyy, jos työskennellään pitkäkestoisesti yläraajat koholla tai työ on pääosin istumista. Piiskaniskuvammoissa kroonisen oireiston aikaraja on kuusi kuukautta. sien on arvioitu aiheuttavan noin 1 % kaikista terveydenhuollon kustannuksista. Paikallinen niskakipu 2. Muut niskakivut: yleissairauksiin ja kasvaimiin liittyvät niskakivut sekä kaularangan murtumien jälkitilat. Niskakivun esiintyvyys Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan 26 % yli 30-vuotiaista suomalaisista miehistä ja 40 % naisista on kokenut niskahartiakipua viimeksi kuluneen kuukauden aikana
ten tulosten perusteella pelkillä teknisillä parannuksilla on saavutettavissa kuitenkin määrällisesti ja ajallisesti rajallisia vaikutuksia. Lisääntynyt riski saattaa liittyä hartiaseudun staattiseen kuormitukseen. Ikänäkö ja moniteholasien käyttö tulee ottaa huomioon näyttöpäätteen sijoittelussa. Omatoimisella harjoittelulla (dynaamiset harjoitukset, venytykset, rentoutukset) on saatu aikaan myönteisiä vaikutuksia. Kaularangan rappeumaan liittyy sekä välilevyn että pikkunivelten nivelrikko. Pitkiin istumisrupeamiin ja pitkäkestoisiin, epäedullisesti kuormittaviin pään ja olkavarren asentoihin voidaan usein vaikuttaa tehokkaasti työn järjestelyllä, jossa otetaan huomioon työn määrä, jako, kesto ja tauotus. Interventiotutkimus- Niveltieto 2 / 2012 17. Parantamalla ergonomiaa sekä vaikuttamalla työvälineisiin ja työmenetelmiin voidaan vaikuttaa niskaoireisiin ja niistä aiheutuvaan haittaan. Taukovoimistelun myönteisiä vaikutuksia niskakipuun ei ole pystytty tieteellisesti osoittamaan. KAULARANGAN NIVELRIKKO, NISKAKIPU JA YLÄRAAJAOIREET Kaularankarikko Suurin osa akuuteista niskakivuista johtuu lihasjännitysperäisistä syistä tai kaularangan rappeumamuutoksista. Vartalon neutraalia asentoa työn aikana voidaan suosittaa niskasairauksien ehkäisyyn. jatkuu seuraavalla sivulla ja näiden asentojen on osoitettu lisäävän niskakipujen riskiä. Useasta työn psykososiaalisesta tekijästä ja stressin kokemisesta on jonkin verran näyttöä: työn suuren määrän, työtovereiden antaman vähäisen sosiaalisen tuen, heikkojen vaikuttamismahdollisuuksien ja huonon työtyytyväisyyden niskakipuja lisäävästä vaikutuksesta on jossain määrin näyttöä. Niskakipujen ehkäisy Niskasairauksien ehkäisemiseksi suunnattuja korkeatasoisia satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia on vähän. Työpisteen, työvälineiden ja työmenetelmien suunnittelulla tai muutoksilla voidaan fyysisiä kuormitustekijöitä minimoida. Kaularankarikosta johtuvat oireet alkavat keski-iässä ja yleistyvät myöhäiskeski-ikään saakka
Myös tällöin voi esiintyä yläraajaoireita ja tunto-, lihasvoima- ja refleksimuutoksia. Tällöin myös alaraajojen refleksit ovat vilkastuneet. Parasetamolin teho akuutissa kivussa on osoitettu ja se on tulehduskipulääkkeitä turvallisempi. Iholle siveltävien kipulääkevalmisteiden ja paikallisten puudute- tai kortisoniruiskeiden vaikutuksen tehosta niskahartiakivussa ei ole tieteellistä näyttöä. Lihasrelaksantin käyttöön liittyy usein haittavaikutuksia. Taudin äkillinen muoto on nikamavälilevyn tyrä eli prolapsi (kuvat yllä ja alla). Jos potilaalla todetaan huomattava tai etenevä lihasheikkous taikka sietämätön kiputila, hänet on syytä lähettää fysiatrin, neurokirurgin tai muun asiaan perehtyneen erikoislääkärin arvioon. Välilevytyristä suurin osa paranee välilevyn kuivumisella ja pienentymisellä itsestään. 18 Niveltieto 2 / 2012. Tulehduskipu- lääkkeen turvallisuus on harkittava: lihasrelaksantti voi olla vaihtoehto silloin, kun tulehduskipulääke ei sovi potilaalle. Luisen hermojuurikanavan ahtauden ja välilevytyrän aiheuttamat hermojuurikompressio-oireet ovat samankaltaiset ja leikkausaiheet ovat samanlaisia. KAULARANGAN NIVELRIKKO, NISKAKIPU JA YLÄRAAJAOIREET Krooninen niskakipu Hermojuuren ja selkäytimen ärsytystilassa oireiden eteneminen voi pysähtyä vuosiksi. Olkavarren kohottaminen ja käden pään päälle vieminen usein helpottavat oireita. Jos muutokset aiheuttavat selkäytimen puristusta, oireina voi olla yläraajojen oireiden lisäksi alaraajojen kömpelyyttä, jäykkyyttä ja heikkoutta. Äkillinen välilevytyrä aiheuttaa niskahartia- ja lapakipua sekä puutumista, tuntohäiriöitä ja yläraajan lihasheikkoutta. Liike- tai liikuntahoidosta akuutissa niskakivussa ei ole luotettavia vertailututkimuksia eikä niitä suositella. Pään kierto- ja taaksetaivutusliikkeet pahentavat yleensä oireita. Leikkausaiheen on oltava selkeä ja leikkauspäätöksen on perustuttava hyvään potilasinformaatioon ja potilaan leikkaushalukkuuteen. Myös 23 kuukautta kestänyt, huomattavaa haittaa aiheuttava yläraajaan säteilevä kipu edellyttää erikoislääkärin arviota. Joskus Ennuste ja hoito Kaularangan rappeumamuutosten ennuste ja spontaani paranemistaipumus ovat yleensä hyvät. Välilevy arpeutuu, nikamaväli kaventuu ja välilevyn reuna voi kalkkiutua. Välilevytyrä voi painaa hermojuurta tai selkäydintä. Nikamien reunoihin tulee luisia nokkaumia, jotka voivat kaventaa hermojuuriaukkoa (kuva viereisellä sivulla). Parasetamolia tulee käyttää ensisijaislääkkeenä erityisesti niille potilaille, jotka ovat yliherkkiä tulehduskipulääkkeille tai kuuluvat maha-suolihaittojen kannalta riskiryhmiin. Tulehduskipulääkkeiden teho akuutissa alaselkäkivussa on osoitettu. Parasetamolin ja tulehduskipulääkkeen tehoa voidaan parantaa yhdistämällä hoitoon heikko opioidi, kuten kodeiini tai tramadoli. Akupunktuurin sekä manipulaatio- ja mobilisaatiohoidon vaikuttavuudesta akuutissa niskakivussa ei ole olemassa korkeatasoisia tutkimuksia. Parasetamolin tehokas vuorokausiannos aikuisilla on 3 000 4000 mg jaettuna kolmeenneljään ottokertaan. Akuutissa säteilykipuoirevaiheessa potilaan tulee olla lääkärin säännöllisessä seurannassa. Tällä perusteella tulehduskipulääkettä voidaan käyttää myös akuutin niskakivun hoidossa
Kaularankarikossa oireet ovat vaihtelevia, aaltoilevia välillä on hyviä ja välillä huonompia aikoja. Toisaalta hyvinkin pitkälle edennyt kaularankarikko ei aiheuta mitään oireita ainoastaan kaularangan liikkeet saattavat olla rajoittuneita. Hoito Tavanomaisten toimien jatkaminen kivun sallimissa rajoissa on sallittua. Aktiivisesta lihasvoimaa tai -kestävyyttä lisäävästä intensiivisestä harjoittelusta on osoitettu olevan hyötyä kroonisissa niskahartiakivuissa. Neuropaattista kipua hoidetaan muun muassa trisyklisillä depressiolääkkeillä, gabapentiinilla, pregabaliinilla ja tramadolilla. oireet voivat edetä pikkuhiljaa ja siksi saman lääkärin seuranta näissä tapauksissa on tärkeää. Harjoittelu voidaan suorittaa fysioterapeutin ohjauksen jälkeen kotona vastuskumia käyttäen. Fysioterapeutin toteuttaman kaularangan liikkuvuutta parantavan mobilisaatiohoidon suotuisasta vaikutuksesta pitkittyneissä kivuissa on lievää näyttöä. Kaularangan vetohoidon, muiden fysikaalisten konehoitojen tai kaulurin vaikutuksesta kroonisen kipuun ei ole tutkimuksiin perustuvaa näyttöä. KAULARANGAN NIVELRIKKO, NISKAKIPU JA YLÄRAAJAOIREET Neuropaattinen kipu Krooninen yläraajaan säteilevä radikulaarinen kipu voi olla neuropaattista, mikä on tärkeää diagnostisoida. Transkutaanista hermostimulaatiota (TNS) on tutkittu kroonisessa niskakivussa ainoastaan muihin hoitoihin yhdistettynä. Kipua pahentaviin tai provosoiviin kuormitustekijöihin pitää puuttua. Heikkoa opioidia voidaan valikoiduissa tapauksissa kokeilla myös kroonisen niskakivun hoitoon. Potilasta on neuvottava tulemaan uudelleen, jos hänelle ilmaantuu yläraajasäteilykipua tai hänelle tulee vakavaan sairauteen viittaavia oireita. Kaularangan manipulaatioon liittyy vakavien komplikaatioiden riski erityisesti rotaatiomanipulaatiotekniikkaa käytettäessä, ja näistä syistä kaularangan manipulaa- tiota ei suositella niskakivun hoidoksi. Jos krooniseen niskakipuun liittyy unihäiriö ja ahdistuneisuus, asianmukainen hoito on aiheellista. Työergonomian ja myös vapaa-aikaan liittyvien altistavien tekijöiden arviointi ja epäkohtien korjaaminen on tarvittaessa aiheellista. Depressiolääkkeistä voivat hyötyä potilaat, joiden kivussa psyykkisillä tekijöillä on osuutta. Akupunktuurin vaikuttavuudesta kroonisen niskakivun hoidossa ei ole selkeää näyttöä. Fysioterapeutin ohjaamana potilas suorittaa myös liikkeitä ja liikeharjoituksia. Krooniselle neuropaattiselle kivulle on tyypillistä, että se jatkuu alkuperäisen kudosvaurion korjaannuttua. Trisyklisten masennuslääkkeiden tehosta kroonisessa niskakivussa ei ole tutkimusnäyttöä, mutta niistä on osoitettu olevan apua neuropaattisessa kivussa ja jännityspäänsäryssä, ja niistä saattaa olla hyötyä myös muussa kroonisessa kivussa. Steroidiruiskeet ovat tehottomia kroonisen niskakivun hoidossa. Tutkimuksia näiden lääkkeiden vaikuttavuudesta kroonisessa niskakivussa ei ole julkaistu. Timo Pohjolainen Dosentti, johtava ylilääkäri Kuntoutus ORTON Niveltieto 2 / 2012 19. Sen vaikuttavuudesta ei kuitenkaan ole toistaiseksi näyttöä. Hierontaa käytetään niskakivuissa yleisesti itsenäisenä hoitona tai yhdistettynä muihin hoitoihin. Manipulaatiohoidon vaikuttavuutta kroonisessa niskakivussa ei ole osoitettu. Moniammatillisia arviointeja ja toimenpiteitä suositellaan aloitettavaksi huomattavaa haittaa aiheuttavien kipujen jatkuttua kaksi kuukautta. Tulehduskipulääkkeitä ei suositella kroonisen niskakivun pitkäaikaishoitoon ja lihasrelaksanttien vaikuttavuudesta kroonisessa niskakivussa ei ole luotettavaa tietoa. Tämän vuoksi päätelmien tekeminen sen vaikuttavuudesta on vaikeaa
POLVEN NIVELRIKKO Tiivistelmä ylilääkäri Jyrki Niemisen luennosta Polven nivelrikko Polven nivelrikko -luentotilaisuudet täyttivät luentosalit Tampereella, Turussa, Jyväskylässä, Kuopiossa ja Helsingissä. Nivelruston ohella nivelrikko aiheuttaa muutoksia myös nivelsiteisiin ja koko niveleen. huonosti, vaikka sen osuus on merkittävä. Niemisen perusteellinen luento selvitti polvinivelrikon taustoja, taudin kehittymistä, diagnosointiin tarvittavia tutkimuksia sekä hoitomenetelmiä. Polvinivelrikon riskitekijöitä ovat ikä, naissukupuoli, ylipaino, polvivammat, geeniperimä ja joskus myös ammatilliset tekijät. Vammat käynnistävät nivelrikon etenkin nuorten vauhtilajeissa syntyvissä nivelalueen murtumissa ja polven nivelsidevammoissa. Usein siihen liittyy osteofyyttejä eli luukyhmyjä, luu saattaa tiivistyä rustonalaisosalta, ruston joustavuusominaisuudet heikentyvät, luuhun kasvaa kystia ja luurakenne pettää. Myös sähly ja salibandy ovat lajeja, joissa syntyy helposti kierukka- ja nivelrustovaurioita. Muita nivelrikkoa aiheuttavia sairauksia ovat hemofiliat ja eräät harvinaiset aineenvaihduntasairaudet. Nivelrikon syntyprosessi Nykykäsityksen mukaan nivelrikko on ensisijaisesti rustokudoksen sairaus. Kiinnostava ja ristiriitainen kysymys on liikunta nivelrikon aiheuttajana. Siltä osin tutkimustulokset ovat ristiriitaisia, onko ammatillinen kuormitus myös polven nivelrikon riskitekijä. Perimän osuus nivelrikon synnyssä tunnetaan devammojen aiheuttajia, mikä on puolestaan tavallinen alkusysäys vamman jälkeisen nivelrikon kehittymiseen. Jopa 4065 % nivelrikkotapauksista liittyy perintötekijöihin. Se on hidas tulehduksellinen prosessi, joka tuhoaa rustokudosta pysyvästi. Esimerkiksi reuma on nivelrustoa tuhoava sairaus, mutta nykyisin reuman aiheuttamat rustovauriot pystytään tehokkaasti ehkäisemään lääkityksellä. Lääkäriluennon ja fysioterapeutin luennon sisältävät tilaisuudet järjestettiin Suomen Nivelyhdistyksen, Respectan, MBT:n, Tekonivelsairaala Coxan ja Sairaala Ortonin yhteistyönä. Polven nivelrikko -luentokiertueen käynnisti LT, ylilääkäri Jyr ki Niemisen luento Tampereen yliopiston juhlasalissa 19.3.2012. Nivelrikko voi syntyä myös niveltulehduksen jälkitilana. Pehmytkudoksiin nivelrikko voi aiheuttaa nivelkalvon tulehdusta. Lonkan nivelrikon tunnettuja riskitekijöitä ovat ikä, nivelen kehityshäiriöt, geeniperimä, ammatilliset tekijät (raskas, yksipuolisesti niveliä kuormittava työ), joskus myös kuormittava liikunta tai ylipaino. Jalkapallo ja kumparelasku ovat kuitenkin tyypillisiä ristisi- Mistä nivelrikko aiheutuu? Kuten Nieminen totesi, nivelrikon aiheuttaja jää usein epäselväksi: hyvin harvoin voidaan osoittaa yksittäistä syytä tähän sairauteen, vaan taustalla on useita tekijöitä. Nivelensisäinen venytys johtaa nivelsidetasapainon häiriöihin, jolloin polvi ei ole enää 20 Niveltieto 2 / 2012. Nivelrustossa näkyviä muutoksia ovat ruston turpoaminen, rustopinnan hapsuuntuminen, rustohalkeamat, ruston ohentuminen ja ruston häviäminen. Voimakkain yksittäinen nivelrikon riskitekijä on ikääntyminen. Nivelrikko aiheuttaa myös luustomuutoksia. Ammatillinen, yksipuolinen kuormitus lisää todennäköisesti nivelrikkoesiintyvyyttä. Vaikka urheiluvammat altistavat nivelrikolle, on huomionarvoista, että urheilu ja liikunta vaikuttavat tuki- ja liikuntaelimistöön positiivisesti. Laajasti katsoen on kuitenkin tärkeintä muistaa, että kaikentyyppinen liikunta on edullista nivelille ja koko tuki- ja liikuntaelimistölle. Koska rustokudos ei enää aikuisiällä uusiudu, kaikki tuhoutunut kudos on pois tulevista elinvuosista. Tyypillisesti tällöin polviniveleen kertyy liikaa nivelnestettä nivelkalvon yrittäessä korjata muuttuneita kitkaominaisuuksia. Ylipaino on nivelrikon keskeinen riskitekijä erityisesti polvinivelessä, mutta myös käsinivelissä